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10.1016/B978-3-437-24950-1.00027-5
978-3-437-24950-1
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Diagnostische Ausbeuten bei bakteriellen Pneumonien.
Erregerdiagnostische Maßnahmen | Diagnostische Trefferquote für alle Fragestellungen [%] | Bemerkung |
Bakterielle Kultur aus Venenblut | 10–20 | Bei Sepsis bessere Trefferquote |
Sputumbakteriologie | 20–30 | Nur eitriges Sputum einschicken |
Bronchoskopie
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Offene Lungenbiopsie | > 90 | Hilfreich bei unklaren Differenzialdiagnosen und speziellen Fragen |
Der CRB65-Score zur Prognoseabschätzung der ambulant erworbenen Pneumonie. PneumonieEinteilung
Bewusstseinstrübung durch Pneumonie | Ja | 1 Punkt |
Atemfrequenz | ≥ 30/Min. | 1 Punkt |
Blutdruck |
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1 Punkt |
Alter | ≥ 65 J. | 1 Punkt |
Antibiotika zur Behandlung einer CAP (ambulant/stationär). Pneumonieambulant erworbene (CAP)
Antibiotika der 1. Wahl | Alternativ bei Allergie/Unverträglichkeit | |
Ambulant behandelte CAP | ||
Ambulant behandelte CAP ohne Risikofaktor für breites Keimspektrum | Amoxcillin 1 g/8 h p. o., 750 mg/8 h, wenn Körpergewicht < 60 kg |
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Ambulant behandelte CAP mit Risikofaktor für breites Keimspektrum |
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Stationär behandelte CAP | ||
Stationär behandelte CAP auf der Normalstation (CRB 0–2) |
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Stationär behandelte CAP auf der Intensivstation: Schwere CAP ohne Risikofaktor für Pseudomonas |
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Stationär behandelte CAP auf der Intensivstation: Schwere CAP mit Risikofaktor für Pseudomonas |
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Antibiotika zur Behandlung nosokomialer Pneumonien.
Kein erhöhtes Risiko für MRE | |
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Erhöhtes Risiko für MRE oder septischen Schock | |
Pseudomonaswirksames Betalaktam:
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Jeweils in Kombination mit:
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Klinik und Radiologie von Chemotherapie-zugänglichen Viruspneumonien.
Virus | Klinische Merkmale | Radiologische Infiltrate | Therapieoption |
Herpes-simplex-Virus | Simultan oral-genitaler Befall |
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Aciclovir |
Varicella-Zoster-Virus | Simultan kutaner Befall |
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Aciclovir |
Zytomegalie-Virus | Unproduktiver Husten, respiratorische Insuffizienz | Diffus mikronodulär, peripher betont | Valganciclovir/Ganciclovir |
Influenza-Virus A, B | Myalgie, hohes Fieber, Pharyngitis | Diffus mikronodulär | Oseltamivir |
Indikationen zur maschinellen Atemhilfe bei Pneumonien. PneumonieAtemhilfe, maschinelle
Akute respiratorische Insuffizienz |
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Akute Dekompensation einer chronischen Ventilationsinsuffizienz |
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Therapieresistente Pneumonie: Erregerspektrum und Therapiealternativen. Pneumonietherapierefraktäre
Vortherapie | Unwahrscheinliche Erreger | Mögliche Erreger | Alternativtherapie |
Aminopenicillin(Amoxicillin, Ampicillin) | Pneumokokken, Haemophilus influenzae | GNEB, Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen, Pseudomonas aeruginosa | Cephalosporin III (+ Makrolid), Fluorchinolon |
Aminopenicillin + BLI (Amoxicillin + Clavulansäure, Sultamicillin) | Staphylococcus aureus, Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Anaerobier | GNEB, Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen, Pseudomonas aeruginosa | Fluorchinolon (Makrolide) |
Cephalosporin I (z. B. Cefazolin) | Staphylococcus aureus, Pneumokokken | Haemophilus influenzae, GNEB, Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen, Pseudomonas aeruginosa | Fluorchinolon, Acylureidopenicillin (z. B. Piperacillin) + Makrolid |
Cephalosporin II–III (z. B. Cefixim, Cefpodoxim, Ceftriaxon, Cefuroxim) | Pneumokokken, Haemophilus influenzae, GNEB | Staphylococcus aureus, Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen, Pseudomonas aeruginosa | Fluorchinolon (Makrolid) |
Co-trimoxazol | Pneumokokken, Haemophilus influenzae, GNEB, Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen, Pseudomonas aeruginosa |
|
|
Makrolid (Azithromycin, Clarithromycin, Erythromycin, Roxithromycin) | Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen | Staphylococcus aureus, Pneumokokken, Haemophilus influenzae, GNEB, Pseudomonas aeruginosa | Cephalosporin II–III, Fluorchinolon (Aminopenicillin + BLI) |
Fluorchinolon II (Ciprofloxacin, Ofloxacin) | Haemophilus influenzae, GNEB, Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen, (Pseudomonas aeruginosa) | Staphylococcus aureus, Pneumokokken, Anaerobier | Aminopenicillin + BLI |
Fluorchinolon III/IV (Moxifloxacin) | Staphylococcus aureus, Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen | (GNEB, Pseudomonas aeruginosa) | (Cephalosporin III mit Pseudomonas-Wirksamkeit) |
Tetrazyklin (Doxycyclin) | Mykoplasmen, Chlamydien (Pneumokokken) | Staphylococcus aureus, Pneumokokken, Haemophilus influenzae, GNEB, Pseudomonas aeruginosa, Legionellen | Aminopenicillin + BLI, Cephalosporin II–III |
(…): mit Einschränkung
BLI: β-Laktamase-Inhibitor, GNEB: gramnegative Enterobakterien
Ätiologie und Therapie von Pneumonien im Kindesalter in Abhängigkeit vom Alter.
Alter | Erreger | Therapie |
Früh- und Neugeborene | Bakteriell: B-Streptokokken, E. coli; H. influenzae, S. aureus, Klebsiellen | Ampicillin + Gentamycin oder Ampicillin + Tobramycin |
Beatmung: zusätzlich Pseudomonas, Acinetobacter, Enterobacter | Ceftazidim, Meropenem und andere je nach MHK | |
Viral: häufig RSV, HSV | Für HSV: Aciclovir 3 × 20 mg/kg/d für 3 Wo. | |
Andere: Chlamydien, Ureaplasmen | Erythromycin | |
Mycobacterium tuberculosis | Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid für 2 Mon., Isoniazid und Rifampicin für weitere 4 Mon. | |
1.–3. Mon. | Viren: RSV, Adenoviren |
|
Andere: Chlamydien; Mykobakterien | Chlamydien: Erythromycin, Clarithromycin, Azithromycin | |
B-Streptokokken, A-Streptokokken, H. influenzae, Pneumokokken, Staph. aureus | s. o. | |
3.–12. Mon. | Viren: Häufig RSV | s. o. |
Bakteriell: H. influenzae, Pneumokkokken | Cefuroxim, Cefotaxim | |
B. pertussis, Staph. aureus, A-Streptokokken | Pertussis: Erythromycin, Azithromycin, Clarithromycin | |
Bei Patienten mit HIV-Infektion oder angeborenem Immundefekt: Pneumocystis jirovecii | Co-trimoxazol + Methylprednisolon | |
2–5 J. | Mit dem Alter zunehmend Mykoplasmen | Erythromycin-Estolat, Clarithromycin |
Bakteriell: Pneumokokken, A-Streptokokken, H. influenzae | Cefuroxim, Ampicillin oder Amoxicillin + Clavulansäure, Clarithromycin | |
Mycobacterium tuberculosis | s. o. | |
6–14 J. | Mykoplasmen | Erythromycin-Estolat, Clarithromycin, Doxycyclin ab dem 9. LJ |
Bakteriell: Pneumokokken; Staph. aureus | Cefuroxim-Axetil, Amoxicillin + Clavulansäure, initial evtl. i. v. Therapie | |
Bei Patienten mit zystischer Fibrose häufig Staphylococcus aureus und Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia und Stenotrophomonas maltophilia | Nach Austestung: Ceftazidim/Meropenem + Tobramycin, Ciprofloxacin, Colistin als Reserveantibiotikum (i. v./inhalativ); Tobramycin inhalativ | |
Bei Patienten mit Hypogammaglobulinämien häufig H. influenzae | Cefuroxim-Axetil, Cefpodoxim, Amoxicillin | |
Mycobacterium tuberculosis | s. o. |
Gängige Antibiotika zur Therapie der kindlichen Pneumonie. Pneumoniei. Kindesalter
Antibiotikum | Dosis/d |
Cefotaxim |
|
Cefuroxim | 100–150 mg/kg in 3 ED |
Ceftazidim | 100–200 mg/kg in 2–3 ED |
Ampicillin, Amoxicillin |
|
Tobramyci, Gentamicin |
|
Erythromycin-Estolat | 40 mg/kg in 2 ED für 10 d |
Clarithromycin | 15 mg/kg in 2 ED für 10 d |
Doxycyclin | > 9 J.: 1 × 4 mg/kg, dann 1 × 2 mg/kg |
Co-trimoxazol |
|
Pneumonien
-
27.1
Einführung, Definition und Ätiologie255
-
27.2
Diagnostik256
-
27.3
Therapie258
-
27.4
Pneumonien im Kindesalter U. Wintergerst265
Kernaussagen
-
•
PneumonienPneumonie sind entzündliche Reaktionen der kleinen Atemwege und des Lungenparenchyms auf verschiedene Erreger und auf unbelebte Noxen.
-
•
Ätiologisch sind Bakterien, Viren und Pilze Auslöser von Pneumonien.
-
•
Ätiologie, Pathogenese, Management, Verlauf und Prognose von außerhalb des Krankenhauses erworbenen Pneumonien unterscheiden sich wesentlich von anderen Pneumonien. Daher ist die wichtigste klinische Einteilung die der außerhalb des Krankenhauses (ambulant) erworbenen Pneumonie (Community Acquired Pneumonia, CAP) und der nosokomial erworbenen Pneumonie (Hospital Acquired Pneumonia, HAP). Weiterhin spielen die beatmungsassoziierte Pneumonie (Ventilator Associated Pneumonia, VAP) und Pneumonien des immunsupprimierten Patienten sowie weitere besondere Pneumonie-Formen eine Rolle.
-
•
Häufigste Erreger der CAP sind Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae und Haemophilus influenzae. Durch extensiven Gebrauch von Makroliden hat sich bei Pneumokokken eine Gruppenresistenz ausgebildet.
-
•
Bei der HAP spielen „Krankenhauserreger“ eine große Rolle. Gramnegative Enterobakterien, Staphylococcus aureus und Pseudomonas aeruginosa sind für die Mehrzahl dieser HAP-Infektionen verantwortlich.
-
•
Die Letalität der HAP ist schwer einzuschätzen und nicht gut untersucht; sie scheint aber besonders hoch zu sein. Für die beatmungsassoziierte Pneumonie (VAP) werden Sterblichkeiten zwischen 33 und 50% vermutet.
-
•
Wichtig für das Management ist die Identifikation von individuellen Risikofaktoren – Alter, chronische Grunderkrankungen, Drogenkonsum, Immunsuppression, Aspirationsgefahr – und die Erfassung des klinischen Schweregrads mittels CRB65-Score.
-
•
Pneumonien bei Neutropenie, HIV-Infektion und unter Behandlung mit Immunsuppressiva bekommen ein immer größeres Gewicht. Ihre Ätiologie umfasst das gesamte mikrobielle Spektrum. Die Prognose ist u. a. abhängig von der Grundkrankheit.
27.1
Einführung, Definition und Ätiologie
-
•
der außerhalb des Krankenhauses (ambulant) erworbenen Pneumonie (Community Acquired PneumoniaCommunity Acquired Pneumonia (CAP), CAP) und
-
•
der nosokomial erworbenen Pneumonie (Hospital Acquired PneumoniaHospital Acquired Pneumonia (HAP), HAP), also Pneumonien ab 48 h nach Beginn des Krankenhausaufenthalts.
-
•
Weiterhin spielen die beatmungsassoziierte Pneumonie (Ventilator Associated Pneumonia, VAP) und
-
•
Pneumonien des immunsupprimierten Patienten sowie weitere besondere Pneumonie-Formen eine Rolle.
27.2
Diagnostik
27.2.1
Klinik, Radiologie und Labor
-
•
die Anamnese (Fieber, Krankheitsgefühl, Husten, Auswurf, atemabhängige Schmerzen, Dyspnoe),
-
•
den klinischen Befund (inspiratorische Rasselgeräusche, Bronchialatmen, Klopfschalldämpfung),
-
•
das Röntgenbild (Nachweis von Infiltraten) und
-
•
den mikrobiologischen oder immunologischen Erregernachweis.
27.2.2
Bakteriologie, Sputum und spezielle Diagnostik
27.2.3
Beurteilung der Schwere
•
CRB65 = 0 einer Letalität von 1%,
•
CRB65 = 1–2 einer Letalität von 6%,
•
CRB65 = 3–4 einer Letalität von 23%.
•
Bei einem CRB65-Score-Wert von 0 ist die stationäre Behandlung meist entbehrlich; hier wird von einer ambulant behandelbaren CAP (aCAP) gesprochen.
•
Ab einem Wert von ≥ 1 ist i. d. R. eine stationäre Aufnahme indiziert.
•
Ab einem Wert von ≥ 2 besteht ein Notfall oder eine Hochrisikosituation, bei der eine intensivmedizinische Überwachung zu erwägen ist. Hier liegt eine schwere CAP (sCAP) vor.
•
Major-Kriterien:
–
Notwendigkeit einer Intubation und maschinellen Beatmung
–
Gabe von Vasopressoren (septischer Schock)
•
Minor-Kriterien:
–
Akute respiratorische Insuffizienz mit einem paO2/FiO2 ≤ 25
–
Atemfrequenz ≥ 30/Min.
–
Multilobäre Infiltrate im Röntgenbild
–
Neu aufgetretene Bewusstseinsstörung
–
Hypotension mit Notwendigkeit der intensiven Volumentherapie
–
Akutes Nierenversagen
–
Leukozytopenie (Leukozyten < 4.000 Zellen/mm3)
–
Thrombozytopenie (Thrombozyten < 100.000 Zellen/mm3)
–
Hypothermie (Temperatur < 36 °C)
27.2.4
Diagnostische Besonderheiten bei der nosokomialen Pneumonie (HAP)
-
•
neuem oder progredientem Infiltrat
-
•
in Kombination mit zwei von drei weiteren Kriterien:
-
–
Leukozyten > 10.000 oder < 4.000/µl
-
–
Fieber > 38,3 °C
-
–
Purulentes Sekret
-
27.3
Therapie
27.3.1
Allgemeine Maßnahmen
Mobilisation, stationäre Behandlung
Physikalische Maßnahmen
Antitussiva und Expektoranzien
-
•
Codeinphosphat, 30–50 mg bis zu 3–4 ×/d p. o., Tageshöchstdosis 180 mg
-
•
Dihydrocodein, 3 × 10 mg/d p. o.
Antipyretika
27.3.2
Antibiotikatherapie
Prinzipien und praktisches Vorgehen
-
•
frühzeitige, sofort nach Diagnosestellung,
-
•
ausreichend hoch dosierte und
-
•
ausreichend lange, jedoch i. d. R. nicht länger als 5–7 d,
Cave
-
!
Eine insuffiziente Therapie führt zur Selektion resistenter Erreger; eine zu spät begonnene Therapie erhöht die Sterblichkeit.
Cave
-
!
Die Ursache von milden Pneumonien bei jüngeren Patienten sind häufig atypische Erreger wie z. B. Mykoplasmen, gegen die Betalaktamantibiotika wie Penicilline nicht wirksam sind.
27.3.3
Ambulant erworbene Pneumonien (CAP)
Antibiotika
•
Die Therapiedauer beträgt, soweit nicht anders angegeben, 8 (–10) d.
•
Für die schwere CAP ist eine Sequenzialtherapie im Sinne einer Fortsetzung auf orale Gabe nicht zu empfehlen.
!
Moxifloxacin ist nur nach Versagen oder Unverträglichkeit der Ersttherapie zugelassen.
27.3.4
Nosokomiale Pneumonien (HAP)
Antibiotika
•
Die Therapie sollte nach klinischer Besserung nach 3–5 d auf eine Monotherapie deeskaliert werden.
•
Wegen seines mitunter schwierigen Nebenwirkungsprofils sollte das Aminoglykosid schnell beendet werden. Die Therapiedauer beträgt 8 d.
27.3.5
Lokale Antibiotikatherapie
27.3.6
Besondere Situationen
Antibiotische Therapie besonderer bekannter Erreger
Staphylokokken
Therapie
-
•
Methicillin-sensibler Staphylococcus aureus (MSSA): Isoxazolylpenicilline, z. B. Flucloxacillin 1 g/8 h i. v., max. 4 g/8 h i. v. bei schweren Pneumonien. Vancomycin sollte hier nicht eingesetzt werden, da es schlechter wirksam ist.
-
•
Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA):
-
–
Vancomycin, z. B. 1 g/12 h
-
–
Linezolid 600 mg/12 h
-
-
!
Besondere Hinweise zu den Toxizitäten und zur Verabreichung der Medikamente sind zu berücksichtigen.
Legionellen
Therapie
Alternative
Mykoplasmen
Therapie
Alternative
Chlamydien
Therapie
Alternative
Coxiellen (Q-Fieber)
Therapie
Alternative
Pneumocystis jirovecii
Therapie
Alternative
Viren
•
Zum Virustatikum Amantadin gibt es keinen hinreichenden Wirksamkeitsnachweis bei der Pneumonie (Hsu et al. 2012). Die Neuraminidasehemmer Zanamivir und Oseltamivir können, falls sie innerhalb der ersten zwei Erkrankungstage eingenommen werden, möglicherweise die Erkrankungssymptome der Influenza verkürzen; ein Effekt auf die Pneumonie ist nicht nachgewiesen (Jefferson et al. 2014).
Therapie
-
•
Indikation: schwere Infektionen (Enzephalitis, Pneumonie) mit HSV, VZV.
-
•
Dosierung: Kurzinfusion über 1 h, 5–10 mg/kg/8 h.
-
•
Nebenwirkungen: reversible Niereninsuffizienz. Dosisreduktion bei eingeschränkter Nierenfunktion! Zentralnervöse Symptome und Allergien.
-
•
Indikation: CMV-Infektion bei erworbener Immunschwäche (AIDS, Organtransplantation)
-
•
Dosierung: Initialdosis 5 mg/kg/12 h i. v. als Infusion über 1 h. Erhaltungsdosis zur Rezidivprophylaxe 6 mg/kg/d i. v. 5 ×/Wo. Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz!
-
•
Nebenwirkungen: häufig Neutropenie und Thrombozytopenie – anfangs alle 2 d Blutausstrich –, Fieber, Blutdruckschwankungen, Krämpfe, Bewusstseinsstörungen, Gastrointestinalbeschwerden, Allergie, Nieren- und Leberfunktionsstörung.
-
!
Ganciclovir ist potenziell mutagen und kanzerogen.
Therapie der respiratorischen Insuffizienz
Verlauf der Pneumonie
•
Herzfrequenz < 100/Min.
•
Atemfrequenz < 24/Min.
•
Systolischer Blutdruck > 90 mmHg
•
Temperatur < 37,8 °C
•
pO2 > 60 mmHg oder SaO2 > 90%
Therapierefraktäre Pneumonie
•
die Sarkoidose,
•
die Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, Morbus Wegener),
•
die eosinophile Pneumonie und
•
der systemische Lupus erythematodes.
Pneumonien immunsupprimierter Patienten
-
•
Hypo- und Agammaglobulinämien,
-
•
malignen hämatologischen Systemerkrankungen,
-
•
Tumoren der Hypophysen-Nebennieren-Achse,
-
•
HIV/AIDS oder einer
-
•
Therapie mit Immunsuppressiva oder Zytostatika.
-
•
Primär nicht pneumotrope Viren (Zytomegalie-Virus, Herpes-simplex-Virus, Varicella-Zoster-Virus)
-
•
Pilze wie Candida und Aspergillus sowie Pneumocystis jirovecii
Therapie
Akute Aspirationspneumonie
-
•
Chronische rezidivierende (Mikro-)Aspiration von bettlägerigen oder neurologischen Patienten
-
•
Aspiration von Erbrochenem bei Bewusstlosen sowie bei Vollnarkosen im Notfall
-
•
Aspiration von Fremdkörpern
-
•
Wasseraspiration bei Ertrinkenden
-
•
Kehlkopfoperation bzw. Radiotherapie
Therapie
Beatmung
Antibiotika
-
•
Initialtherapie nach Aspiration außerhalb des Krankenhauses:
-
–
Aminopenicillin + β-Laktamase-Inhibitor: Amoxicillin + Clavulansäure 2,2 g/8 h i. v., Ampicillin + Sulbactam 3 g/8 h i. v. oder
-
–
Cephalosporin 2–3a, z. B. Cefuroxim 1,5 g/8 h i. v. + Clindamycin 0,6 g/8 h i. v.
-
-
•
Nach nosokomialer Aspiration:
-
–
Cephalosporin Gruppe IV (Cefepim) + Clindamycin oder
-
–
Piperacillin + Tazobactam 4,5 g/8 h i. v. oder
-
–
Meropenem bzw. Imipenem + Cilastatin 1 g/8 h i. v.
-
Chronisch-rezidivierende Aspiration
-
•
Wenn möglich, ist die Grundkrankheit zu behandeln.
-
•
Antibiotika-Therapie nach Antibiogramm.
-
•
Gegebenenfalls muss eine gastrale Sondenernährung erfolgen.
-
•
Eine logotherapeutische Untersuchung und Therapie können den Schluckakt verbessern.
Strahlenpneumonie
Therapie
Antibakterielle Therapie
O2-Zufuhr
27.4
Pneumonien im Kindesalter
Pneumonien im Früh- und Neugeborenenalter
Pneumonien des Säuglingsalters
•
aus hohem Fieber,
•
Tachypnoe von 80–120/Min. und
•
trockenem Husten.
Prophylaxe
•
Kinder ≤ 2 J. zu Beginn der RSV-Saison, die wegen mittelschwerer oder schwerer bronchopulmonaler Dysplasie/chronischer Lungenerkrankung mit Sauerstoff behandelt werden (Bedarf der O2-Supplementation und/oder CPAP/Beatmung im Alter von 36 Wo. post menstruationem bis wenigstens 6 Mon. vor Beginn der RSV-Saison).
•
Kinder ≤ 1 J. zu Beginn der RSV-Saison mit hämodynamisch relevanter Herzerkrankung (vor allem operations- bzw. interventionsbedürftige Herzfehler mit pulmonalarterieller Hypertonie, pulmonal-venöser Stauung oder Zyanose sowie bei schwerer Herzinsuffizienz unter medikamentöser Therapie).
Pneumonien des Kleinkindesalters
Pneumonien im Schulkindalter
Literatur
American Thoracic Society, 2005
American Thoracic Society, 2005
AWMF-Leitlinie,
AWMF-Leitlinie: Prophylaxe von schweren RSV-Erkrankungen bei Risikokindern mit Palivizumab. Registernummer 048–012Chang et al., 2014
Dalhoff et al., 2012
Dalhoff and Ewig, 2013
Handbuch, 2013
Färber and Hahn, 2000
Höffken et al., 2010
Höffken et al., 2009
Hsu et al., 2012
Jefferson et al., 2014
Lorenz, 2007
Lorenz, 2009
Maschmeyer et al., 2009
Nosokomiale Pneumonie, 2003
Pletz et al., 2011
Red Book Report on the Committee on Infectious Diseases, 2012
Report of the Committee on Infectious Diseases (Redbook), 2003
W1 et al., 2014
S3-Leitlinie zum Management der ambulant erworbenen PneumoniePneumologie, 2005
S3-Leitlinie zum Management der ambulant erworbenen Pneumonie. Pneumologie (2005)Scholz et al., 2003
Stille et al., 2005