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B978-3-437-22107-1.50196-5

10.1016/B978-3-437-22107-1.50196-5

978-3-437-22107-1

Differenzialdiagnose des Postcholezystektomiesyndroms.

Diagnostischer und therapeutischer Algorithmus des Postcholezystektomiesyndroms.

Postcholezystektomiesyndrom

M. Neunbrand

T. Sauerbruch

Kernaussagen

  • Nach einer Cholezystektomie sind Gallengangsteine, Gallen-gangstrikturen und Gallelecks die häufigsten unmittelbar mit der Operation vergesellschafteten Ursachen des Postcholezystektomiesyndroms.

  • Die Sphincter-Oddi-Dysfunktion ist zwar ebenfalls eine biliäre Ursache, besteht aber häufig schon vor der Cholezystektomie.

  • Colon irritabile, Gastritis, Dyspepsie und Reflux sind eigenständige Krankheitsbilder, die mit Erkrankungen des biliären Systems nicht in Zusammenhang stehen.

Das Postcholezystektomiesyndrom ist eine Sammelbezeichnung für eine Symptom- und Befundkonstellation. Sie umfasst abdominelle Beschwerden, die im Anschluss einer Cholezystektomie auftreten und ist gekennzeichnet durch chronisch wiederkehrende Schmerzen, die abhängig von der Strenge der Definition der abdominellen Symptome bei 10–50% der cholezystektomierten Patienten auftreten. Bei der Mehrzahl der Patienten sind die Symptome mild und in der Regel nicht auf die Gallenblasenoperation zurückzuführen.

Dyspepsie und Blähungen treten am häufigsten auf. Sie sind nicht durch eine Veränderung der Physiologie der Verdauung bedingt, sondern möglicherweise Ausdruck einer unabhängig von den Gallensteinen und der Operation bestehenden Erkrankung, z.B. einer viszeralen Hyperalgesie.

Differenzialdiagnose

Die Differenzialdiagnose beinhaltet ein weites Spektrum biliopankreatischer, gastrointestinaler und extraintestinaler Störungen (Abb. 1).
In einem Drittel bis zur Hälfte der Patienten sind die Postcholezystektomiebeschwerden extrabiliopankreatischen Beschwerden zuzuordnen. Diese Symptome können Beschwerden sein, die schon vor der Operation bestanden und die zur Cholezystektomie geführt haben, z.B. irritables Darmsyndrom, Gastritis oder Refluxkrankheit. Sie können aber auch als Folge der Operation in Form von sensiblen Missempfindungen durch Narbenschmerzen entstanden sein.
Die biliopankreatischen Ursachen sind Folge der Operation, z.B. Gallengangsverletzungen mit narbiger Striktur oder durch einen verbliebenen Stein – meist ein Cholesterinstein – im Gallengang oder im Zystikusstumpf. Sie können aber auch nach Jahren durch neu entstandene Steine – meist Kalziumbilirubinatsteine – oder durch Mikrolithen im Gallengang verursacht sein. Nach Ausschluss extrabiliärer Ursachen sind gerade die biliären Ursachen einer spezifischen endoskopischen Therapie zugänglich.
Ein eigenständiges Krankheitsbild, das nicht auf die Operation zurückzuführen ist, stellt die Sphincter-Oddi-Dysfunktion dar.
Abbildung 2 zeigt einen diagnostischen und therapeutischen Algorithmus zur Abklärung des Postcholezystektomiesyndroms.

Biliäre Ursachen

Unmittelbar biliäre Ursachen für das Postcholezystektomiesyndrom sind:
  • Gallengangsteine: Mikrolithen, Rezidivsteine oder intraoperativ verbliebene Steine

  • postoperative Gallengangstriktur

  • postoperatives Galleleck.

Insgesamt sind organische biliäre Ursachen für das Postcholezystektomiesyndrom mit ca. 5% selten. Viel häufiger sind die extrahepatischen organischen Störungen, die aber mit der Cholezystektomie nicht in Zusammenhang stehen.

Postoperative Gallengangsteine

Der häufigste biliäre Grund für das Postcholezystektomiesyndrom sind Gallengangsteine, die entweder abgewanderte Residualsteine aus der entfernten Gallenblase sind oder seltener Rezidivsteine, die sich primär in den Gallengängen gebildet haben (1–3% aller P-Syndrome).
Im ersten Fall liegt in der Regel die Operation nicht mehr als 1 Jahr zurück. Der Stein hat die gleiche Konsistenz wie die Gallenblasensteine und besteht mit hoher Wahrscheinlichkeit hauptsächlich aus Cholesterin. Durch präoperativen endoskopischen Ultraschall oder MRCP kann die Rate der präoperativ übersehenen Steine reduziert werden. Diese Steine können durch eine ERCP – besser präoperativ, aber auch postoperativ – endoskopisch entfernt werden.
Prädispositionsfaktoren für postoperativ neu gebildete Gallengangsteine sind ein hohes Alter und juxtapapilläre Divertikel. Die Operation liegt dann meist mehr als 1 Jahr zurück, die Steine sind lehmig in ihrer Konsistenz und bestehen hauptsächlich aus Kalziumbilirubinseifen. Ursache für diese Rezidivsteine ist ein gestörter Galleabfluss mit Besiedelung durch Bakterien und sekundärer Ausfällung von Bilirubin und anderen organischen Substanzen in den Gallengängen.
Eine zweite Gruppe an Patienten mit Postcholezystektomiesyndrom sind Patienten mit Mikrolithiasis. Die biliäre Mikrolithiasis ist anerkannt als Ursache für rezidivierende idiopathische Pankreatitis bei Patienten mit intakter Gallenblase. Vermutlich wird sie durch eine intermittierende Obstruktion der Papille durch sogenannte Mikrolithen (Cholesterinmonohydratkristalle oder Kalziumbilirubinatgranulate), die aus der Gallenblase, in den Gallengang ausgeschwemmt werden, verursacht. Diese Mikrolithiasis wurde ebenfalls identifiziert bei cholezystektomierten Patienten mit wiederkehrenden abdominellen Schmerzen, die Gallenkoliken ähneln. Bei 10% der Patienten mit Postcholezystektomiesyndrom wurden Mikrolithen in der Galle gefunden. Die Gabe von Ursodesoxycholsäure reduzierte bei diesen Patienten die abdominellen Symptome signifikant.
In einer neueren Kohorten-Studie wurde gezeigt, dass bei einem Postcholezystektomiesyndrom der endoskopische Ultraschall sehr zuverlässig (Sensitivität 96% und Spezifität 89%) für die Diagnose einer postoperativen pankreatikobiliären Ursache ist. Dadurch konnten sowohl die postoperative Rate der ERCP-Dia-gnostik als auch die Post-ERCP-Komplikationen um 50% reduziert werden.
Eine dritte Gruppe der Postcholezystektomiepatienten mit verbliebenen Gallengangsteinen entfällt auf die Patienten mit Gallensteinen im Zystikusstumpf. Nach laparoskopischer Exzision des verbliebenen steinhaltigen Zystikusstumpfs wurden diese Patienten in einem Verlauf von 3 Monaten schmerzfrei. Die beste Methode, diese Zystikusstumpfsteine zu identifizieren, war die MRCP (92%), die somit dem endoskopischen Ultraschall überlegen (60%) ist.

Postoperative Gallengangstriktur

Eine weitere biliäre Ursache für das Postcholezystektomiesyndrom ist die benigne Gallengangstriktur, verursacht durch versehentliche intraoperative Durchtrennung/Verletzung des Ductus hepatocholedochus, die durch zu nahes Setzen von Clips oder Nähten im Bereich des Hauptgangs oder vor allem durch verstärkten Gebrauch von Laser oder HF-Stromapplikation zur intraoperativen Blutstillung bei der laparoskopischen Cholezystektomie entstanden ist. Diese Verletzungen können unbemerkt bleiben. Insgesamt treten die Gallengangsverletzungen bei der laparoskopischen Cholezystektomie allerdings mit ca. 0,5% nicht häufiger auf als bei der offenen Operation.
Bei 80% der Patienten mit Gallengangstenosen nach Cholezystektomie kann durch wiederholte Stentanlage und Ballondilatation die Operation vermieden werden. Die verbliebenen Patienten benötigen eine operative Revision. Die Mortalität dieser Operation beträgt in Abhängigkeit vom klinischen Zustand und Alter des Patienten bis zu 2%. Die langfristigen Ergebnisse der operativen Revision sind jedoch gut. 85–90% der Patienten können geheilt werden.

Postoperatives Galleleck

Eine relativ seltene, aber dennoch klinisch relevante biliäre Ursache für das Postcholezystektomiesyndrom ist das Galleleck (0,3–1%). Es verursacht allerdings nur bei etwa 20% der Patienten mit postoperativem Galleleck behandlungsbedürftige Symptome. In den meisten Fällen (ca. 85 %) der Patienten liegt das Leck am Zystikusstumpf und kann dann oft sonographisch durch Flüssigkeitsansammlungen im Gallenblasenbett diagnostiziert werden. Wird bei der anschließenden ERC ein Galleleck nachgewiesen, so kann durch Stentanlage über 1–6 Monate oder bei kleineren Lecks auch durch Einlage einer nasobiliären Verweilsonde das Leck zur Abheilung gebracht werden. Diese Verfahren sind bei über 95% der Patienten erfolgreich.

Funktionelle Ursachen

Die häufigsten funktionellen Ursachen sind:
  • Sphincter-Oddi-Dysfunktion

  • irritabler Darm

  • Durchfall.

Sphincter-Oddi-Dysfunktion

Die häufigste Ursache für ein Postcholezystektomiesyndrom ist die Sphincter-Oddi-Dysfunktion (G 12). Sie wird bei etwa 14% der Patienten mit Postcholezystektomiesyndrom als Ursache für die postoperativen Beschwerden identifiziert. Ist die Sphincter-Oddi-Dysfunktion durch veränderte Laborwerte, ERCP-Charakteristika – verlängerte Kontrastmittelverweildauer nach Kontrastmittelgabe in den Ductus choledochus – und erhöhte Druckwerte durch Manometrie gesichert, ist die Indikation zur endoskopischen Papillotomie gegeben.

Durchfall

Postoperativ tritt bei etwa 10% der cholezystektomierten Patienten mehr oder weniger starker Durchfall auf. Dies ist auf eine beschleunigte Dickdarmpassage des Stuhls zurückzuführen. Ob dies allein durch einen gesteigerten enterohepatischen Kreislauf mit Verlust von Gallensäuren in das Kolon und eine dadurch bedingte chologene sekretorische Stimulation bedingt ist oder durch eine direkte Wirkung der Gallensäuren auf die Motilität des Kolons, ist nicht geklärt. Therapeutisch kann ein Versuch mir Cholestyramin – 3 × 4 g vor den Mahlzeiten, einschleichend dosierend – gemacht werden.

Colon irritabile

Klagt der Patient nach der Operation über ähnliche Symptome wie präoperativ, so muss der weitaus größte Teil einem irritablen Darmsyndrom (F 17–4) zugeschrieben werden, das präoperativ bereits bestanden hat. Somit handelt es sich nicht um ein Postcholezystektomiesyndrom, sondern um ein eigenständiges Krankheitsbild.

Cholezystektomie und Kolonkarzinom

In der Literatur wird ein diskret erhöhtes Kolonkarzinomrisiko des proxymalen Kolons, vor allem bei Frauen, immer wieder berichtet. Das relative Risiko liegt bei einem Faktor von 1,16. Dies wird durch eine gesteigerte Exposition der Gallensäure mit der intestinalen bakteriellen Flora und Dehydroxylierung von Cholsäure zur potenziell karzinogenen Desoxycholsäure erklärt.

Kasuistiken

Kasuistik 1

Eine 51-jährige Patientin wird nach einer ersten Gallenkolik cholezystektomiert. Präoperativ waren γ-GT, ALT und AST sowie die alkalische Phosphatase leicht erhöht. Postoperativ hat die Patientin weiterhin Schmerzen im rechten Oberbauch.
Im Ultraschall des Abdomens findet sich Flüssigkeit im Gallenblasenbett. Die Gallengänge sind nicht erweitert. Die Laborwerte sind weiterhin leicht erhöht.
In der folgenden ERCP tritt Kontrastmittel aus einem aberrierenden Gallengang in das Gallenblasenbett aus. Durch eine Papillotomie und Stentanlage lassen die Schmerzen innerhalb von einem Tag nach, die Leberwerte normalisieren sich und nach 6 Wochen wird der Stent wieder gezogen. Bei der Kontrastmitteldarstellung tritt kein KM mehr aus dem aberrierenden Gallengang aus. Die Patientin fühlt sich wohl.

Kasuistik 2

Seit 2 Jahren verspürt eine 35-jährige Patientin rezidivierend leicht ziehende Schmerzen im rechten Oberbauch. Sie hat Kinder im Vorschulalter. Die Laborwerte beim Hausarzt zeigen immer wieder um das dreifache der Norm erhöhte γ-GT-Werte und Transaminasen. Die Pankreaswerte sind im Normbereich.
Im transabdominellen Ultraschall finden sich multiple kleine Gallenblasensteine in einer wandzarten Gallenblase. Die Gallengänge sind nicht erweitert. Die Gallenblase wird operativ entfernt und die Patientin beschwerdefrei entlassen. 2 Monate später treten erneut rechtsseitige Oberbauchschmerzen auf. Die Transaminasen sind erneut um das Doppelte der Norm erhöht. Im endoskopischen Ultraschall findet man einen steinfreien 6 mm weiten Ductus choledochus.
Zum Ausschluss einer Mikrolithiasis wird eine ERCP durchgeführt. Die Intubation des Gallengangs gestaltet sich schwierig. Nach Kontrastmittelgabe in den Ductus choledochus finden sich keine Kontrastmittelaussparungen. Das Kontrastmittel befindet sich 30 Minuten nach Gabe immer noch im Ducuts choledochus, sodass bei Verdacht einer Sphincter-Oddi-Dysfunktion eine Papillotomie durchgeführt wird.
Postinterventionell entwickelt die Patientin eine Pankreatitis, die nach 5 Tagen wieder abklingt.
In den folgenden Monaten bleibt die Patientin beschwerdefrei. Die Leberwerte bleiben konstant im Normbereich.

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