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B978-3-437-22107-1.50268-5

10.1016/B978-3-437-22107-1.50268-5

978-3-437-22107-1

Differenzialdiagnose und -therapie des primären Hyperaldosteronismus.: PAC = Plasma-Aldosteronkonzentration.: * Bei Verfügbarkeit eines Radiologen mit hoher Trefferquote (> 90%) im Nebennierenvenen-Katheter kann anstatt des Renin-Aldosteron-Orthostasetests auch die Katheterisierung als Goldstandard-Test durchgeführt werden.

Selektive Nebennierenvenen-Katheterisierung.: A: unauffälliges CT beider Nebennieren.: B: selektive Nebennierenvenen-Katheterisierung: 1) Kortisol in beiden Nebennierenvenen ist > 2-mal höher als in der Vena cava: Katheterisierung beidseits erfolgreich.: 2) Aldosteron-Kortisol-Quotient der linken Nebennierenvene ist > 4-mal höher als rechts, Aldosteron-Kortisol-Quotient der rechten Nebennierenvene ist gegenüber Vena cava supprimiert: Eindeutiger Beweis der unilateralen Aldosteron-Mehrsekretion links.

Patientengruppen, die bezüglich eines primären Hyperaldosteronismus zu screenen sind.

Tabelle 1
  • Hypertonie und Hypokaliämie < 3,8 mmol/l

  • Hypertonie Grad 2 (160-179/100-109 mmHg) und 3 (> 180/110 mmHg)

  • schwer einstellbare Hypertonie: ≥ 3 Medikamente und RR > 140/90 mmHg

  • Inzidentalom – zufällig entdeckter Nebennierentumor – mit Hypertonie

  • junger Hypertoniker < 30 Jahre mit positiver Familienanamnese

Klassifikation des primären Hyperaldosteronismus (PHA).

Tabelle 2
  • aldosteronproduzierendes Adenom (APA, Morbus Conn)*: ca. 30%, unilateral

  • idiopathischer Hyperaldosteronismus (IHA)*: ca. 60%, bilateral

  • makronoduläre Nebennierenrinden-Hyperplasie (MNH); 1-5%, uni-* oder bilateral**

  • aldosteronproduzierendes Karzinom**: adrenal oder ektop, z.B. ovariell, 1%

  • familiärer Hyperaldosteronismus (FHA): 1-5%, Typ I** (GSH), II** und III*

GSH = glukokortikoidsupprimierbarer Hyperaldosteronismus

* operative Therapie vorrangig

** medikamentöse Therapie vorrangig

Primärer Hyperaldosteronismus

S. Diederich

Kernaussagen

  • Die simultane Bestimmung von Aldosteron und Renin im Blut ist bei ausgewählten Hypertonikern eine für die Therapieentscheidung sehr wichtige Diagnostik.

  • Die frühzeitige Diagnose eines Aldosteron produzierenden Adenoms eröffnet eine effektive operative Therapiemöglichkeit eines Hypertonikers.

  • Das für die Therapie des PHA sehr effektive Spironolacton sollte bei Männern in der Dauertherapie nur in einer Dosis von maximal 50-100 mg/Tag eingesetzt werden.

  • Mit Eplerenon ist eine nebenwirkungsarme aldosteron-antagonistische Therapiealternative zum Spironolacton beim PHA verfügbar.

Der primäre Hyperaldosteronismus (PHA) ist mit Prävalenzraten zwischen 5 und 13% die häufigste sekundäre Hypertonieform und diagnostisch durch eine Erhöhung des Aldosteron-Renin-Quotienten eindeutig zu charakterisieren. Da die Diagnose eines PHA effektive und hinsichtlich Prognose und Kosten günstige Therapiemöglichkeiten eröffnet, sollte bei ausgewählten Hypertonikern (Tab. 1) eine entsprechende Diagnostik durchgeführt werden.

Diagnostische Voraussetzungen
✓ Für die Differenzialdiagnose und -therapie des primären Hyperaldosteronismus ist die Nebennierenvenen-Katheterisierung von entscheidender Bedeutung und sollte daher nur in radiologischen Zentren mit ausreichender diesbezüglicher Expertise durchgeführt werden.
Da ca. 90% der Patienten mit PHA ein normales Serum-Kalium haben, ist zur sensitiven Diagnostik des PHA die Bestimmung von Aldosteron und Renin im Blut die einzig zu empfehlende Screening-Methode.
In der Differenzialdiagnostik des PHA sind hauptsächlich zwei Formen zu unterscheiden:
  • das operativ zu behandelnde aldosteronproduzierende Adenom und

  • der nur medikamentös zu behandelnde idiopathische Hyperaldosteronismus (Tab. 2).

Da auch bei den selteneren Formen des PHA für die Therapieentscheidung die Differenzierung zwischen unilateraler und bilateraler Erkrankung essenziell ist, kommt im differenzialdiagnostischem Prozedere (Abb. 1) der Nebennierenvenen-Katheterisierung eine sehr wichtige Rolle zu.

Differenzialtherapie

Als Fausregel gilt:

Therapie der Wahl bei unilateraler Aldosteron-Mehrsekretion ist die laparoskopische Adrenalektomie, bei bilateraler Aldosteron-Mehrsekretion wird spezifisch medikamentös mit Aldosteron-Antagonisten behandelt und niemals operiert.

Generell ist bei allen Formen der Mineralokortikoidhypertonie eine Kochsalz-Restriktion < 2 g/Tag zur Minimierung des Kaliumverlusts und zur Blutdrucksenkung sinnvoll (Empfehlungsgrad B).
Behandlungsziele beim PHA sind die Normalisierung von Hypokaliämie und Hypertonie und die Reduktion kardiovaskulärer und renaler Komplikationen.
Da die Komplikationsrate bei Patienten mit PHA im Vergleich zu Patienten mit essenzieller Hypertonie bei vergleichbaren Blutdruckwerten erhöht ist, ist die Beseitigung oder Antagonisierung der Aldosteron-Übersekretion per se bei den Behandlungsoptionen als Zielsetzung zu berücksichtigen (Empfehlungsgrad C). Bei Patienten mit unilateraler Aldosteronübersekretion kann dieses sowohl durch unilaterale Adrenalektomie als auch durch medikamentöse Therapie mit Aldosteronantagonisten erreicht werden. Obwohl die unilaterale Adrenalektomie bei aldosteronproduzierenden Adenomen (APA) als wirtschaftlich günstiger im Vergleich zur dauerhaften medikamentösen Therapie belegt ist (Empfehlungsgrad C), sollte der Patient auch hier bei der Therapieentscheidung mit einbezogen werden.
Bei der Operationsaufklärung sollte erwähnt werden, dass es sich beim APA um keine bösartige Erkrankung handelt und dass die laparaskopische Operation nicht immer zur kompletten Heilung der Hypertonie führt und Komplikationsraten von bis zu 8 % hat.

Operative Therapie

Die möglichs frühzeitige Diagnose eines aldosteronproduzierenden Adenoms eröffnet eine effektive und prognostisch günstige operative Therapiemöglichkeit eines Hypertonikers und sollte insbesondere bei schwer einstellbarer Hypertonie nicht verpasst werden.
Für das aldosteronproduzierende Adenom (APA) ist die laparoskopische und transabdominale oder die retroperitoneoskopische und extraperitoneale unilaterale Adrenalektomie die Methode der 1. Wahl (Empfehlungsgrad B) (Abb. 2). Da für das laparoskopische Vorgehen eine geringere Operationszeit (Durchschnitt: 90 Min.), eine kürzere stationäre Verweildauer (Durchschnitt: 4 Tage) und eine geringere Morbidität belegt ist (Empfehlungsgrad B), ist eine offene Adrenalektomie nur bei der seltenen Verdachtsdiagnose eines aldosteronproduzierenden Karzinoms indiziert (Tab. 2).
Komplikationen des laparoskopischen Vorgehens – Umwandlung zur offenen Adrenalektomie, postoperatives Hämatom, Thromboembolie, Pneumo- oder Hämatothorax – sind meist gutartig, müssen aber bei der Therapieentscheidung des Patienten erwähnt werden. Bei bewiesenem unilateralem PHA wird eine komplette Adrenalektomie empfohlen, da auch bei in der Bildgebung eindeutig belegten isoliertem APA nach partieller Nebennieren-Operation (Adenom-Enukleation) eine Persistenz oder ein Rezidiv der Aldosteron-Mehrsekretion beschrieben sind. Eine organerhaltende Nebennierenoperation ist daher beim PHA allenfalls beim familiären Hyperaldosteronismus (FHA) Typ II sinnvoll, da hier neben bilateraler Aldosteron-Übersekretion auch unilaterale APA auftreten können. Beim neuerdings in einer Familie beschriebenen FHA Typ III war aufgrund einer massiven Aldosteron-Mehrsekretion aus bilateral vergrößerten Nebennieren eine bilaterale Adrenalektomie notwendig.
Obwohl in einer neueren retrospektiven Analyse die unilaterale Adrenalektomie auch bei bilateraler Aldosteron-Übersekretion gewisse Therapieerfolge brachte, ist ein operatives Vorgehen bei bilateraler Aldosteron-Mehrsekretion bis auf Sonderkonstellationen (FHA Typ III) definitiv abzulehnen.
Da die kontralaterale Nebenniere bei unilateraler Aldosteron-Übersekretion (APA) vorübergehend ihre Aldosteron-Sekretion eingestellt hat, können postoperativ Hyperkaliämie und Hypotonie auftreten. Dieses kann präoperativ durch die zu empfehlende Vorbehandlung mit Spironolacton (50-200 mg/Tag) verhindert oder postoperativ passager durch Gabe von 25-200 µg Fludrokortison (Astonin H®) pro Tag ausgeglichen werden. Das präoperativ gegebene Spironolacton sollte immer direkt nach der Operation abgesetzt werden.
Obwohl die unilaterale Adrenalektomie beim APA in nahezu 100% der Fälle zu einer verbesserten Blutdruckeinstellung und zur dauerhaften Normalisierung der Hypokaliämie führt, ist eine dauerhafte Heilung der Hypertonie nur bei 40-60% der Patienten mit APA zu erwarten. Da das postoperative Persistieren erhöhter Blutdruckwerte mit der Dauer der präoperativ bestehenden Hypertonie und mit dem Lebensalter des Patienten korreliert, sind durch das erweiterte PHA-Screening (Tab. 1) aufgrund einer frühzeitigeren Diagnose der APAs verbesserte Heilungsraten zu erwarten.
Prognostisch günstige Faktoren für einen guten Effekt der Operation auf postoperative Blutdruckwerte sind zudem präoperativ stark erhöhte Aldosteronwerte mit Hypokaliämie und Renin-Suppression und ein gutes Ansprechen der Blutdruckwerte auf die präoperative Spironolacton-Therapie. Inwiefern die unilaterale Adrenalektomie beim APA tatsächlich auch zu einer Verbesserung der Quality of life führt, muss in größeren Studien überprüft werden.

Medikamentöse Therapie

✓ Das für die Therapie des PHA sehr effektive Spironolacton sollte insbesondere bei Männern wegen Nebenwirkungen in der Dauertherapie nur in einer Dosis von maximal 50-100 mg/Tag eingesetzt werden.
Patienten mit idiopathischem Hyperaldosteronismus (IHA) werden nicht operiert, sondern gezielt mit dem Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten Spironolacton behandelt (Abb. 1) (Empfehlungsgrad B). Da dieses Medikament wegen unerwünschter Nebenwirkungen - antiandrogene und progestagene Wirkung, z.B. Gynäkomastie, abnehmende Libido, Zyklusstörungen und Mastodynie, gastrointestinale Beschwerden – insbesondere bei Männern in der Dauertherapie nur im submaximalen Dosisbereich von 12,5 bis höchstens 100 mg/Tag toleriert wird, sind meistens zusätzliche Antihypertensiva notwendig. An erster Stelle ist hier die zusätzliche Gabe der kaliumsparenden Diuretika Amilorid oder Triamteren sinnvoll, weil diese den vom Mineralokortikoid-Rezeptor induzierten luminalen Natriumkanal (ENaC) inhibieren und damit einen weiteren gezielten Therapieansatz bieten. Da diese Medikamente in Deutschland nur als Kombinationspräparate mit dem kaliumsenkenden Hydrochlorothiazid verfügbar sind, dürfen sie beim PHA in dieser Form nur bei paralleler Gabe von Spironolacton eingesetzt werden.
Da die blutdrucksenkende Wirkung dieser Medikamente relativ gering ist, sind häufig neben einer kochsalzbeschränkten Diät noch weitere Antihypertensiva notwendig. Aufgrund der derzeitigen Studienlage ist in diesen Fällen zunächst der zusätzliche Einsatz von Kalziumantagonisten zu empfehlen.
Da der IHA pathophysiologisch durch eine verstärkte Reaktivität auf Angiotensin II gekennzeichnet ist, könnten ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Antagonisten bei der Therapie dieser Entität von Nutzen sein. Da die Studienlage diesbezüglich unbefriedigend ist und in Kombination mit Spironolacton vermehrt Hyperkaliämien auftreten können, ist der Einsatz dieser Medikamentengruppen beim IHA nur in sehr erfahrenen Händen und unter kurzfristigen Kalium- und Kreatinin-Kontrollen zu empfehlen.
Der Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist Eplerenon (Inspra®) zeigt in vivo ca. 25-75% der Potenz des Spironolactons, verursacht aber durch stark verminderte progestagene und antiandrogene Eigenschaften deutlich weniger Nebenwirkungen. In der einzigen bisher bei Patienten mit IHA publizierten Studie war Eplerenon sowohl hinsichtlich Nebenwirkungen als auch hinsichtlich der klinischen Wirksamkeit dem Spironolacton überlegen. In dieser kleinen (je Behandlungsarm n = 17) prospektiven Studie waren 150 bzw. 200 mg Eplerenon/Tag genauso effektiv wie 200 bzw. 400 mg Spironolacton/Tag. In der Eplerenon-Gruppe war der Blutdruck mit einer Monotherapie bei 14 Patienten (82,4%), in der Spironolacton-Gruppe bei 13 Patienten (76,5%) zu normalisieren.
✓ Somit ist mit Eplerenon eine nebenwirkungsarme aldosteronantagonistische Therapiealternative zum Spironolacton beim PHA verfügbar (Empfehlungsgrad C).
Da in Deutschland die Zulassung nur für Patienten nach Herzinfarkt besteht, muss man den Patienten mit PHA hinsichtlich eines Off lable use aufklären und die Gefahr einer Regressforderung für dieses teure Medikament berücksichtigen.
Die Therapie des familiären Hyperaldosteronismus (FHA) Typ I (glukokortikoidsupprimierbarer Hyperaldosteronismus, s. Tab. 2) erfolgt aufgrund der Pathophysiologie mit niedrigen Dosen Dexamethason von 0,125-0,25 mg/Tag oder Prednisolon von 2,5-5 mg/Tag. Alternative und zusätzliche Therapieoptionen sind auch hier Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (Spironolacton, Eplerenon) oder EnaC-Inhibitoren (Amilorid, Triamteren).
Jegliche spezifische Therapie – OP oder medikamentös – des PHA kann zu einer Abnahme der glomerulären Filtrationsrate und zu einem leichten Kreatininanstieg führen. Dieses ist pathophysiologisch durch eine hypervolämiebedingte glomeruläre Hyperfiltration unter Aldosteron-Exzess erklärt, sodass sich nach Beseitigung dieses Aldosteron-Überschusses die eigentliche, wahre Nierenfunktion darstellt.
  • Dieser Zusammenhang ist bei der Therapie des PHA wichtig zu beachten und mit mitbehandelnden Ärzten und den Patienten selbst zu kommunizieren, da es ansonsten zur Diskreditierung dieser effektiven und spezifischen Therapieverfahren kommen kann.

Kasuistik

Anamnese
51-jähriger Patient, BMI 27, Nikotin negativ, seit 12 Jahren bekannte Hypertonie, vor 1 Jahr KHK mit Stent. Vormedikation: Valsartan 160 mg/Tag, HCT 25 mg/Tag, Amlodipin 10 mg/Tag, Bisoprolol 5 mg 2 × ½/Tag.
Vorbefunde
RR 150/90 mm Hg, Puls 64/Min. Serum-Kalium 4,0 mmol/l, -Kreatinin normal.
Diagnostik
Nach Umsetzen der Antihypertensiva auf Verapamil 2 × 240 mg/Tag und Doxazosin 2 × 4 mg:
  • PHA-Screenning: Aldosteron-Renin-Quotient erhöht

  • PHA-Bestätigungstest: NaCl-Infusionstest mit nicht adäquater Aldosteron-Suppression

  • PHA-Differenzialdiagnostik s. Abbildung 2.

Diagnose
Unilateraler PHA links bei V.a. APA, KHK. Schwer einstellbare Hypertonie.
Verlauf
Nach 4-wöchiger Vorbehandlung mit 50 mg/Spironolacton – höhere Dosis wegen Druckschmerz der Mamillen nicht akzeptiert – retroperitoneoskopische und extraperitoneale unilaterale Adrenalektomie links. Histologisch 4 mm großes Nebennierenadenom bestätigt. Postoperative Blutdruckeinstellung mit 2 × 2,5 mg Bisoprolol alleine suffizient.

Literatur

Amar et al., 2010

L. Amar P.F. Plouin O. Streichen Aldosterone-producing adenoma and other surgically correctable forms of primary aldosteronism. Orphamet Journal of Rare Diseases 5 2010 9

Catena et al., 2010

C. Catena G. Colussi A. Di Fabio M. Valeri L. Marzano A. Uzzau L.A. Sechi Mineralokortikoid antagonists treatment versus surgery in primary aldosteronism. Horm Metab Res 42 2010 440 445

Diederich et al., 2007

S. Diederich M. Bidlingmaier M. Quinkler M. Reincke Diagnostik des primären Hyperaldosteronismus. Med Klinik 102 2007 16 22

Funder et al., 2008

J. Funder R.M. Carey C. Fardella C.E. Gomez-Sanchez F. Mantero M. Stowasser W.F. Young V.M. Montori Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 93 2008 3266 3281

Jansen et al., 2009

P.M. Jansen A.H.J. Danser B.P. Imholz A.H. Meiracker Aldosterone-receptor antagonism in hypertension. J Hypertens 27 2009 680 691

Karagiannis et al., 2008

A. Karagiannis K. Tziomalos A. Papageorgiou A.I. Kakafika E.D. Pagourelias P. Anagnostis V.G. Athyros D.P. Mikhailidis Spironolactone versus eplerenone for the treatment of idiopathic hyperaldosteronism Expert Opin Pharmacother 9 2008 509 515

Reincke et al., 2009

M. Reincke L.C. Rump M. Quinkler S. Hahner S. Diederich R. Lorenz J. Seufert C. Schirpenbach F. Beuschlein M. Bidlingmaier C. Meisinger R. Holle S. Endres Risk factors associated with a low glomerular filtration rate in primary aldosteronism J Clin Endocrinol Metab 94 2009 869 875

Sukor et al., 2009

N. Sukor R.D. Gordon Y.K. Ku M. Jones M. Stowasser Role of unilateral adrenalectomy in bilateral primary aldosteronism: a 22-year single center experience. J Clin Endocrinol Metab 94 2009 2437 2445

Sukor et al., 2010

N. Sukor C. Kogovsek R.D. Gordon D. Robson M. Stowasser Improved Quality of life, blood pressure and biochemical status following laparoscopic adrenalectomy for unilateral primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 95 2010 1360 1364

Walz, 2008

M.K. Walz Nebennierentumoren Chirurg 79 2008 1087 1096

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