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B978-3-437-22107-1.50284-3

10.1016/B978-3-437-22107-1.50284-3

978-3-437-22107-1

Primärer Hyperparathyreoidismus – Chirurgische Therapie

H. Dralle

Kernaussagen

  • Die operative Behandlung des primären Hyperparathyreoidismus (pHPT) führt bei über 95% der Patienten zu einer Normalisierung des gestörten Kalzium- und Phosphatstoffwechsels und bei den meisten Patienten zu einer schnelleren und besseren Symptomkorrektur als nach allein medikamentöser Therapie.

  • Das Ausmaß der Nebenschilddrüsenresektion wird vor allem von der Art der zugrunde liegenden Nebenschilddrüsenerkrankung bestimmt: Bei der häufigen Ein-Drüsen-Erkrankung ist das Verfahren der Wahl die Entfernung des Adenoms, bei der sporadischen Mehr-Drüsen-Erkrankung die subtotale Parathyreoidektomie.

  • In den vergangenen Jahren wurden vermehrt minimalinvasive Verfahren zur Parathyreoidektomie beim primären Hyperparathyreoidismus eingesetzt, da bei ca. 80–90% der Patienten mit pHpT eine Ein-Drüsen-Erkrankung besteht, ektope, dem zervikalen Zugang nicht zugängliche Nebenschilddrüsenadenome selten sind und die intraoperative PTH-Schnellbestimmung eine hohe Sicherheit hinsichtlich der erfolgreichen Entfernung des hyperaktiven Nebenschilddrüsengewebes ermöglicht.

Vorbemerkungen

Die operative Behandlung des primären Hyperparathyreoidismus fuhrt bei über 95% der Patienten zu einer Normalisierung des gestörten Kalzium- und Phosphatstoffwechsels.
Eine präoperative Lokalisationsdiagnostik mit Sonographie und MIBI-Szintigraphie wird heute vor allem zur Entscheidungswahl hinsichtlich der Art des operativen Vorgehens – konventionell-offene oder minimalinvasive Parathyreoidektomie – und zum Ausschluss oder Nachweis gleichzeitig vorliegender Schilddrüsenveränderungen durchgeführt. Bei bildgebend nicht möglicher Lokalisation wird in der Regel eine konventionell-offene Parathyreoidektomie bevorzugt.
Präoperativ sollte darüber hinaus geklärt werden, ob eine sporadische (ca. 95%) oder möglicherweise familiäre Nebenschilddrüsenerkrankung (ca. 5%) im Rahmen eines familiären HPT, eines MEN1- oder MEN2-Syndroms oder eines genetisch bedingten HPT-Jaw-Tumor-Syndroms vorliegt.
Unabhängig vom Lokalisationsnachweis ist die Indikation zur Parathyreoidektomie beim pHPT unstrittig beim Vorliegen einer erkrankungsbezogenen klinischen Symptomatik und deutlich erhöhtem Serumkalzium > 2,8 mmol/l. Bei älteren Patienten mit geringer (Müdigkeit; neuropsychiatrische bzw. kognitive Symptome) oder fehlender klinischer Symptomatik und nur gering erhöhtem Serumkalzium < 2,8 mmol/l kann eine individuelle Therapieentscheidung getroffen werden.
Die chirurgische Anatomie der Nebenschilddrüsen ist im Gegensatz zu den endokrinen Ein-Organ-Systemen durch eine erhebliche, auf die Entwicklungsgeschichte zurückzuführende topische und z. T. auch zahlenmäßige Variabilität gekennzeichnet:
  • Während 80% der oberen Nebenschilddrüsen an normaler Position auffindbar sind, liegen nur ca. 50–60% der unteren Nebenschilddrüsen an der zu erwartenden Position.

  • Eine Rarität mit ca. 0,5–2% sind intrathyreoidale, im mediastinalen Anteil des Thymus oder extrathymisch (Karotisscheide; mittleres Mediastinum) liegende Nebenschilddrüsen.

  • Die meisten Menschen haben vier Nebenschilddrüsen. Weniger Nebenschilddrüsen sind wesentlich seltener (< 3%) als überzählige (15–20%).

Die klinisch wichtigsten primären Nebenschilddrüsen-Überfunktionserkrankungen sind:
  • Die Ein-Drüsen-Erkrankung (EDE): ca. 80–90%, pathohistologisch meist ein Nebenschilddrüsenadenom

  • Die Mehr-Drüsen-Erkrankung (MDE): 5–15%, diffuse oder noduläre Hyperplasien, selten sog. Doppeladenome

  • Das Nebenschilddrüsenkarzinom: 1–3%.

Das individuelle chirurgische Vorgehen und das Resektionsausmaß werden entscheidend von der intraoperativen Differenzierung in EDE oder MDE durch Makroskopie, Mikroskopie und Parathormonanalyse bestimmt.

Primäreingriff

Die Operation eines pHPT besteht aus zwei Schritten:
  • 1.

    Identifikation der hyperaktiven Nebenschilddrüse und ggf. Nachweis oder Ausschluss weiterer vergrößerter Nebenschilddrüsen, Definition der Nebenschilddrüsenerkrankung (Einoder Mehr-Drüsen-Erkrankung):

    • Obere Nebenschilddrüsen, vor allem Adenome, dislozieren nicht selten nach kaudodorsal und liegen dann vor der Wirbelsäule und neben dem Ösophagus.

    • Intrathyreoidale Nebenschilddrüsen, also vollständig von Schilddrüsengewebe umschlossene Nebenschilddrüsen, sind extrem seltene Dislokationen.

    • Untere Nebenschilddrüsen dislozieren meist in das zervikale Lig. thyreothymicum, selten in den mediastinalen Anteil dieses Ligaments. Raritäten der Dislokation unterer Nebenschilddrüsen sind die extraligamentäre Lage im Mediastinum im aortopulmonalen Fenster oder nach unzureichender Wanderung die Lage neben der Gabel der A. carotis.

  • 2.

    Resektion der pathologisch veränderten Nebenschilddrüse(n) und – im Fall einer Mehrdrüsenerkrankung – Belassen einer für eine Euparathyreose ausreichenden Menge Nebenschilddrüsengewebes in situ oder autotransplantiert.

Das Ausmaß der Nebenschilddrüsenresektion wird vor allem von der Art der zugrunde liegenden Nebenschilddrüsenerkrankung bestimmt.
Bei einer Ein-Drüsen-Erkrankung, der häufigsten Form des sporadischen pHPT, führt die Entfernung des Adenoms fast immer zur sicheren und dauerhaften Heilung des gestörten Kalziummetabolismus. Zur Abgrenzung von einer Mehr-Drüsen-Erkrankung dient der intraoperative Quick-PTH-Assay: Bei einer Mehr-Drüsen-Erkrankung sinkt das PTH nach Entfernung der vergrößerten Nebenschilddrüse nicht adäquat ab.
! Biochemisches Kriterium eines adäquaten PTH-Abfalls nach Parathyreoidektomie ist ein PTH-Spiegel im mittleren bis unteren Normbereich 15 Min. nach Parathyreoidektomie.
Bei sporadischer Mehr-Drüsen-Erkrankung, die alle oder auch nur zwei oder drei Nebenschilddrüsen einbeziehen kann, ist das Verfahren der Wahl die subtotale Parathyreoidektomie. Es werden die drei makroskopisch am auffälligsten veränderten Nebenschilddüsen komplett und die vierte Nebenschilddrüse subtotal entfernt. Ein ausreichend großer, mindestens 50 mg schwerer, gut vaskularisierter und möglichst wenig veränderter Teil der vierten Nebenschilddrüse wird belassen. Alternativ kann auch eine totale Parathyreoidektomie und Autotransplantation von Nebenschilddrüsengewebe in die Unterarmmuskulatur durchgeführt werden, vor allem bei erhöhter Rezidivgefahr. In jedem Fall wird gleichzeitig eine zervikale Thymektomie vorgenommen, um das Verbleiben von okkultem zervikalem Nebenschilddrüsengewebe bestmöglich auszuschließen.
Während sich die operative Vorgehensweise beim meist multiglandulären hereditären pHPT im Rahmen einer MEN1-Erkrankung nicht von derjenigen des sporadischen pHPT unterscheidet, sollte beim pHPT im Rahmen einer MEN2-Erkrankung die Parathyreoidektomie auf die Entfernung nur der vergrößerten Nebenschilddrüse(n) beschränkt werden. Der MEN2A-pHPT verläuft meist milde und erfordert daher keine über die makroskopisch erkennbar hyperplastischen Nebenschilddrüsen hinausgehende Parathyreoidektomie.
Die Vorteile der subtotalen Parathyreoidektomie gegenüber der totalen Parathyreoidektomie und Autotransplantation bei der Nebenschilddrüsenhyperplasie liegen vor allem in der schnelleren Rekompensation der Kalziumhomöostase. Bei adäquater Technik unterscheiden sich beide Operationsverfahren in ihren Langzeitergebnissen nur wenig.
Bei totaler Parathyreoidektomie wird eine Kryopräservation von Nebenschilddrüsengewebe durchgeführt, um bei postoperativ persistierender Hypokalzämie eine Autotransplantation durchführen zu können.
Etwa 1–3% der Patienten mit pHPT haben ein Nebenschilddrüsenkarzinom, das häufig erst postoperativ histologisch diagnostiziert wird. Klinische Hinweise sind stark erhöhte Serumkalzium- und Serumparathormonspiegel, die häufig mit entsprechend ausgeprägten klinischen Symptomen des pHPT einhergehen. Makroskopische Kriterien – mit der Umgebung verbackener Nebenschilddrüsentumor, strähnige Adhäsionen zur Schilddrüse und dem umgebenden Fettbindegewebe – geben den wichtigsten Hinweis und sollten zu einem primär radikalen Vorgehen veranlassen. Als adäquater Ersteingriff beim Nebenschilddrüsenkarzinom sind
  • die ipsilaterale Thyreoidektomie,

  • die Parathyreoidektomie und

  • die zentrale Lymphadenektomie anzusehen.

Die häufigste Komplikation nach Ersteingriffen ist die Rekurrenzparese mit < 1%.
Eine Normalisierung des Kalziumstoffwechsels wird in ca. 97% der Fälle bei der Ein-Drüsen-Erkrankung und in ca. 90% bei der Mehr-Drüsen-Erkrankung erreicht. Langzeitergebnisse nach erfolgreicher Parathyreoidektomie beim pHPT zeigen eine günstige Beeinflussung des zu erwartenden Spontanverlaufs, insbesondere der ossären und renalen Symptomatik sowie des Hyperkalzämiesyndroms.
Letale Spätverläufe sind vor allem durch die vaskulären Veränderungen des pHPT bedingt.

Minimalinvasive Parathyreoidektomie

Folgende Gründe haben in den vergangenen Jahren zur Entwicklung minimalinvasiver Verfahren zur Parathyreoideketomie beim pHPT geführt:
  • Bei ca. 80–90% der Patienten mit pHPT besteht eine Ein-Drüsen-Erkrankung.

  • Ektope, dem zervikalen Zugang nicht zugängliche Nebenschilddrüsenadenome sind selten. Sie können durch die heute zur Verfügung stehenden bildgebenden Verfahren in ca. 80% der Fälle lokalisiert werden; darüber hinaus sind mediastinale Nebenschilddrüsenadenome oft gut geeignet für ein thorakoskopisches Vorgehen.

  • Die intraoperative PTH-Schnellbestimmung ermöglicht eine hohe Sicherheit hinsichtlich der erfolgreichen Entfernung des hyperaktiven Nebenschilddrüsengewebes. Sie ist darin dem intraoperativen Schnellschnitt weit überlegen.

Die minimalinvasiven Techniken und Instrumentarien haben allgemein in der Chirurgie einen enormen Fortschritt erfahren.
Eine minimalinvasive Parathyreoidektomie kann unter folgenden Voraussetzungen durchgeführt werden:
  • Präoperativ bildgebender Nachweis und intraoperative Identifikation des Nebenschilddrüsenadenoms

  • Intraoperativer Nachweis der erfolgreichen Beseitigung des Nebenschilddrüsenadenoms durch PTH-Schnellbestimmung und ggf. zusätzlich pathohistologischen Schnellschnitt.

  • !

    Der HPT nach zervikalen Voroperationen ist in der Regel keine Indikation zum minimalinvasiven Vorgehen.

Rezidiveingriff

Ein Erkrankungsrezidiv des pHPT liegt vor, wenn nach zunächst normokalzämischem Verlauf sechs Monate postoperativ oder später eine erneute Hyperkalzämie auftritt.
Bei postoperativ anhaltender Hyperkalzämie ist von einer persistierenden Erkrankung aufgrund unzureichender Parathyreoidektomie auszugehen.
Der Befund einer postoperativen Hyperparathyrinämie in Verbindung mit einem Serumkalzium im unteren oder mittleren Normbereich ist in der Regel als regulatorische Reaktion der verbliebenen Nebenschilddrüsen anzusehen, die durch Kalzium- und ggf. Vitamin-D-Substitution behandelt wird.
! Bei Serumkalziumwerten im oberen Normbereich sind Kontrollen zum Ausschluss bzw. Nachweis einer pHPT-Persistenz angezeigt.
Bei 10–15% der postoperativ hyperkalzämischen Patienten liegt ein echtes Rezidiv vor. In den meisten Fällen sind die Ursachen zurückbelassene Adenome oder als uniglanduläre Erkrankung fehlinterpretierte primäre Mehr-Drüsen-Hyperplasien.
Aufgrund des erhöhten Komplikationsrisikos und der deutlich ungünstigeren Erfolgsrate von Rezidiveingriffen (80–90%) sollte vor Rezidiveingriffen der Operationsbericht und die Histologie der Voroperation im Detail bekannt sein, und zur Ermöglichung eines komplikationsarmen Vorgehens ein positiver Lokalisationsbefund vorliegen.

Literatur

Albuja-Cruz et al., 2013

M.B. Albuja-Cruz B.J. Allan P.P. Parikh J.I. Lew Efficacy of localization studies and intraoperative parathormone monitoring in the surgical management of hyperfunctioning ectopic parathyroid glands. Surgery 154 2013 453 460

Barczynski et al., 2009

M. Barczynski A. Konturek A. Hubalewska-Dydejczyk Evaluation of Halle, Miami, Rome, and Vienna intraoperative iPTH assay criteria in guiding minimally invasive parathyoirdectomy Langenbeck's Arch Surg 394 2009 843 849

Bergenfelz et al., 2002

A. Bergenfelz P. Lindblom S. Tibblin Unilateral versus bilateral neck exploration for primary hyperparathyroidism. A prospective randomized trial. Ann Surg 236 2002 543 551

Bergenfelz et al., 2009

A.O.J. Bergenfelz P. Hellmann B. Harrison Positional statement of the European Society of Endocrine Surgeons (ESES) on modern techniques in pHPT surgery. Langenbecks Arch Surg 394 2009 761 764

Bilezikian et al., 2002

J.P. Bilezikian J.T. Potts G.E. Fuleihan Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 21st century. J Clin Endocrinol Metab 87 2002 5353 5361

Carsello et al., 2012

C.B. Carsello T.W.F. Yen T.S. Wang Persistent elevation in serum parathyroid hormone levels in normocalcemic patients after parathyroidectomy: does it matter? Surgery 152 2012 575 583

Chen et al., 2010

H. Chen Wang Ts T.W.F. Yen Operative failure after parathyroidectomy for hyperparathyroidism. Ann Surg 252 2010 691 695

Dralle et al., 1999

H. Dralle K. Lorenz P. Nguyen-Thanh Minimally invasive video-assisted parathyroidectomy: selective approach to localized single gland adenoma. Langenbecks Arch Surg 384 6 1999 556 562

Goldfarb et al., 2011

M. Goldfarb S. Gondek G.L. Irvin J.I. Lew Normocalcemic parathormone elevation after successful parathyroidectomy: long-term analysis of parathormone variations over 10 years. Surgery 150 2011 1076 1084

Henry, 2010

J.F. Henry Reoperation for prinmary hyperparathyroidism: tips and tricks. Langenbecks Arch Surg 395 2010 103 109

Hughes et al., 2011

D.T. Hughes B.S. Miller G.M. Doherty P.G. Gauger Intraoperative parathyroid hormone monitoring in patients with recognized multiglandular primary hyperparathyroidism. World J Surg 35 2011 336 341

Keutgen et al., 2012

X.M. Keutgen D. Buitrago F. Filicori Calcimimetics versus parathyroidectomy for treatment of primary hyperparathyroidism. Ann Surg 255 2012 981 985

Mihai et al., 2009

R. Mihai M. Barczynski M. Iacobone A. Sitges-Serra Surgical strategy for sporadic primary hyperparathyroidism an evidence-based approach to surgical strategy, patient selection, surgical access, and reoperations. Langenbecks Arch Surg 394 2009 785 798

Mihai et al., 2009

R. Mihai D. Simon P. Hellman Imaging for primary hyperparathyroidism – an evidence-based analysis. Langenbecks Arch Surg 394 2009 765 784

Mitchell et al., 2008

J. Mitchell M. Milas G. Barbosa Avoidable reoperations for thyroid and parathyroid surgery: effect of hospital volume. Surgery 144 2008 899 907

Pietermann et al., 2012

C.R.C. Pietermann L.T. van Hulsteijin M. den Heijier Primary hyperparathyroidism in MEN1 patients. Ann Surg 255 2012 1117 1178

Randone et al., 2010

B. Randone R. Costi O. Scatton Thoracoscopic removal of mediastinal parathyroid glands. Ann Surg 251 2010 717 721

Riss et al., 2009

P. Riss C. Scheuba R. Asari Is minimally invasive parathyroidectomy without QPTH monitoring justified? Langenbecks Arch Surg 394 2009 874 880

Roy et al., 2013

M. Roy H. Mazeh H. Chen R.S. Sippel Incidence and localization of ectopic parathyroid adenomas in previously unexplored patients. World J Surg 37 2013 102 106

Schneider et al., 2013

D.F. Schneider H. Mazeh H. Chen R.S. Sippel Predictors of recurrence in primary hyperparathyroidism. Ann Surg 2013 1 6

Sosa et al., 1998

J.A. Sosa N.R. Powe M.A. Levine Profile of clinical practice. Thresholds for surgery and surgical outcomes for patients with primary hyperparathyroidism: a national survey of endocrine surgeons. J Clin Endocrinol Metab 83 1998 2658 2665

Talat and Schulte, 2010

N. Talat K.M. Schulte Clinical presentation, staging and long-term evolution of parathyroid cancer. Ann Surg Oncol 17 2010 2156 2174

Udelsman, 2011

R. Udelsman Approach to the patient with persistent or recurrent primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 96 2011 2950 2958

Weber et al., 2013

T. Weber C. Maier-Funk D. Ohlhauser Accurate preoperative localization of parathyroid adenomas with c-11 methionine PET/CT. Ann Surg 257 2013 1124 1128

Yeh et al., 2012

M.W. Yeh J.E. Wiseman P.H.G. Ituarte Surgery for primary hyperparathyroidism. Ann Surg 255 2012 1179 1183

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