© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22107-1.50064-9

10.1016/B978-3-437-22107-1.50064-9

978-3-437-22107-1

Prinzipien der Chemotherapie – antibakterielle Therapie

W. Rascher

Kernaussagen

  • Antibiotika gehören zu den wichtigsten Medikamenten, die Leben retten können.

  • Antibiotika werden zu häufig und zu unkritisch eingesetzt.

  • Zwischen dem Einsatz von Antibiotika und der Verbreitung antibiotikaresistenter Bakterien besteht ein Zusammenhang durch den dabei auftretenden Selektionsdruck.

  • Die Zunahme von mehrfach gegen Antibiotika resistenten Erregern hat ein bedrohliches Ausmaß angenommen und muss systematisch angegangen werden.

  • Nosokomiale Infektionen gehören zu den häufigsten Infekt ionen in entwickelten Industrieländern und weltweit zu den häufigsten Komplikationen medizinischer Behandlungen insgesamt.

Klinische Aspekte

Am Anfang jeder antibakteriellen Chemotherapie steht eine klare Indikationsstellung. Diese an sich banale und für jede Therapie gültige Forderung wird gerade bei der Verordnung von Antibiotika oft nicht beachtet. Viel zu häufig werden Antibiotika schon eingesetzt, wenn Krankheitssymptome eine Infektion ankündigen. Diese unkritische Antibiotikaanwendung wie auch der zu großzügige Einsatz von Antibiotika in der Tiermast haben uns ein gravierendes Problem mit therapieschwierigen Erregern beschert und zu einer Neueinschätzung des Umgangs mit antibakteriellen Chemotherapeutika geführt. Heute werden Antibiotika kritischer, gezielter auf den möglichen Erreger und weniger breit eingesetzt. Daneben ist zu bedenken, dass Antibiotika häufig unerwünschte Arzneimittelwirkungen hervorrufen und damit – vor allem bei nichtindizierter Gabe – die Beschwerden der Patienten verlängern.
Antibiotika sind wirksame Medikamente, die der Bekämpfung und Abtötung von Bakterien dienen. Für den Einsatz von Antibiotika müssen die Diagnosekriterien (Falldefinitionen) einer bakteriellen Infektion erfüllt sein, bzw. eine behandlungsbedürftige bakterielle Infektionskrankheit muss mit hoher Wahrscheinlichkeit vorliegen. Dies setzt die klinische Diagnose und möglichst auch die bakteriologische Erregerdiagnose voraus.

MERKE

Antibiotika sind nicht zur symptomatischen Therapie bei einer Infektion, wie z. B. Antipyretika, geeignet.

Klinische Symptome

Klinisch weisen Fieber, Schüttelfrost, aber auch Tachykardie und niedriger Blutdruck auf eine schwerwiegende Infektion hin. Neben einer Leukozytose mit Linksverschiebung und Thrombopenie, bei gramnegativen Keimen auch eine Leukopenie und Thrombopenie, sind ein Anstieg des CRP und Procalcitonin Zeichen einer schwerwiegenden Infektionskrankheit.
Nicht selten zeigen organspezifische Symptome wie Tachydyspnoe, Dysurie, Weichteilschwellung, Abwehrspannung und Meningismus an, von welchem Organ die generalisierte bakterielle Infektion ihren Ursprung nahm. Mit gezielten Untersuchungen – Röntgen, Urinprobe, Lumbalpunktion etc. – kann rasch die klinisch vermutete Diagnose bestätigt werden.
Bei den klassischen und häufigen Symptomen eines Virusinfekts der Atemwege mit Fieber, Konjunktivitis, Rhinitis, Kopfschmerzen, Rachenrötung, gefäßinjizierten Trommelfellen, Schleimproduktion und Husten ist die Gabe eines Antibiotikums nicht indiziert, eine symptomatische Therapie mit Antipyretika/Antiphlogistika ist ausreichend. Auch ist ein moderater Anstieg des Entzündungsmarkers CRP nicht ausreichend für eine Antibiotikaverordnung. Erst bei einem Symptomwechsel, z. B. erneuter Fieberanstieg oder Tachydyspnoe, muss erneut evaluiert werden, ob die Symptome zum Verlauf der Virusinfektion gehören oder sich sekundär eine bakterielle Infektion entwickelt hat, die einer antibiotischen Therapie bedarf.

Bakteriologische Diagnostik

Die klinische Diagnose einer bakteriellen Infektion sollte grundsätzlich durch einen bakteriologischen Erregernachweis gesichert werden. Daher muss vor Beginn der Chemotherapie gezielt Material zu bakteriologischen Untersuchung gewonnen werden. Dazu gehören Blutkulturen (aerob und anaerob), Wundabstriche, Punktionsmaterial, Urinproben, Trachealsekret und andere Körperflüssigkeiten, aber auch Biopsate, operativ gewonnenes Material und Katheterspitzen. Neben der Materialentnahme ist der fachgerechte Probentransport entscheidend.

Planung der Antibiotischen Therapie

Die Therapie mit Antibiotika kann entweder gezielt erfolgen, d. h. nach Erregernachweis und Resistenztestung, oder kalkuliert (empirisch), d. h. nach der Wahrscheinlichkeit des verursachenden Erregers.
Nach der klinischen Indikationsstellung und der Probenentnahme muss die Therapie sofort unter Berücksichtigung der zu erwartenden Erreger und ihrer wahrscheinlichen Empfindlichkeit begonnen werden. Beim Eintreffen der mikrobiologischen Befunde, die wahrscheinlich auf den die Infektion verursachenden Erreger hinweisen, wird die Therapie angepasst.
Für den Fall, dass die antibiotische Therapie bei liegenden Kathetern, z. B. ventrikulo-peritonealer Shunt, Hickman- oder Broviac-Kathetern, Herzklappen, Schrittmacherelektroden oder Tenckhoff-Katheter bei Peritonealdialyse, nicht erfolgreich ist, müssen die Fremdmaterialien entfernt oder ausgetauscht werden.
Auch Eigenschaften der Antibiotika, wie die Gewebepenetration am Infektionsort, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und unerwünschte Arzneimittelwirkungen, sowie die Organfunktionen des Patienten (Nieren-, Leberfunktion) müssen bei der Auswahl der Antibiotika berücksichtigt werden. Neben der klinischen Symptomatik und dem Risiko bekannter Vorerkrankungen orientiert sich die empirische Therapie am typischen Erregerspektrum für die jeweilige Infektion, dem Wirkungsspektrum der Antibiotika und der lokalen Resistenzsituation. Gelingt der Erregernachweis, sollte die Therapie mit weniger breit wirksamen Antibiotika fortgeführt werden.

Erregerspektrum

Das Erregerspektrum ist davon abhängig, wo sich der Patient infiziert hat – ambulant oder nosokomial im Krankenhaus. Während das Erregerspektrum und die Empfindlichkeit gegen Antibiotika bei ambulant erworbenen Infektionen gut kalkulierbar sind, spielen bei nosokomial erworbenen Infektionen nicht selten resistente Problemkeime eine wichtige Rolle. Die Wirksamkeit von Antibiotika gegenüber nosokomialen Erregern hängt auch vom lokalen Resistenzspektrum ab, das jeder Klinik bekannt sein muss. Gerade bei nosokomial erworbenen Infektionen ist der Erregernachweis dringend nötig. Die Kenntnis der lokalen Resistenzlage dient auch der Früherkennung und der Eradikation multiresistenter Keime. Aus diesem Grund muss ein Klinikum heute lokale Erreger- und Resistenzstatistiken führen.

CAVE

Bei der kalkulierten antibiotischen Therapie nosokomial erworbener Infektionen muss das lokale Erreger- und Resistenzspektrum beachtet werden!

Multiresistente Bakterien

Mehrfach gegen Antibiotika resistente Erreger haben ein bedrohliches Ausmaß angenommen. Nosokomiale Infektionen gehören zu den häufigsten Infektionen in entwickelten Industrieländern und weltweit zu den häufigsten Komplikationen medizinischer Behandlungen. Basierend auf Hochrechnungen des Nationalen Referenzzentrums für die Überwachung nosokomialer Infektionen (KISS-Surveillancesystem) ergaben sich 2008 bei 17,5 Millionen vollstationären Krankenhausaufenthalten in Deutschland etwa
  • 28.000 primäre, nosokomiale Septikämien

  • 126.000 katheterassoziierte Harnweginfektionen

  • 225.000 postoperative Wundinfektionen

  • 80.000 Infektionen der unteren Atemwege.

Während die Verbreitung von Resistenzen bei grampositiven Keimen zwar therapeutisch schwierig ist, geben die Resistenzen bei gramnegativen Enterobakterien einschließlich der dabei zu beobachtenden Dynamik in den letzten Jahren Anlass zur Sorge, da die Therapieoptionen bei Mehrfachresistenz hier noch stärker eingeschränkt sind als bei den grampositiven Bakterien.
Derzeit besteht die Problematik der Mehrfachresistenz insbesondere bei methicillin-/oxacillinresistenten Staphylococcus aureus (MRSA) sowie bei vancomycinresistenten Enterokokken (VRE), außerdem bei Escherichia-coli-Stämmen und Klebsiella-Stämmen mit Betalaktamasen mit erweitertem Wirkspektrum (ESBL). Das Auftreten von Carbapenem-Resistenzen bei bereits mehrfach resistenten Enterobacteriaceae sowie bei multiresistenten Stämmen von Pseudomonas spp. und Acinetobacter species ist in Deutschland im Vergleich zu süd- und osteuropäischen Ländern noch selten, aber trotzdem als hoch problematisch anzusehen. Ein weiteres Problem durch den Einsatz von Antibiotika ist die Zunahme von Infektionen mit toxinbildenden Clostridium difficile.
Die Zunahme der Resistenzen erfordert neue Therapiestrategien. MRSA haben sich in Krankenhäusern, aber auch im ambulanten Bereich sowie in Pflege- und Altenheimen ausgebreitet. Reservoir sind kolonisierte Personen (meist Nase, Rachen, Haut), die nur dann erkranken, wenn Wunden, Katheter, Beatmung oder Dialyse sowie andere Maßnahmen eine invasive Infektion ermöglichen. Eine Übertragung auf andere Patienten ist nur durch Einhaltung strikter Hygienemaßnahmen, Isolation und einer konsequenten Händedesinfektion zu vermeiden.
Risikopatienten sollten vor der stationären Aufnahme auf Besiedelungen mit multiresistenten Keimen getestet werden – auf MRSA mit Nasen und Rachenabstrichen, auf ESBL und VRE mit Analabstrichen oder Stuhl. Der Infektionsprophylaxe und einem kritischen, rationalen Antibiotikaeinsatz muss hohe Aufmerksamkeit gezollt werden.

Charakterisierung der antibakteriellen Therapeutika

Bei der Auswahl der Antibiotika sind heute aufgrund der Resistenzentwicklung kritische Maßstäbe anzuwenden und vorliegende Leitlinien müssen berücksichtigt werden wie auch das lokale Erregerspektrum in einem Krankenhaus. In der folgenden Übersicht werden die Antibiotika und Antibiotikagruppen dargestellt, die heute in der praktischen und klinischen Medizin eingesetzt werden. Neben Wirkungsspektrum, Indikationsgebieten, Dosierungen und Nebenwirkungen werden Besonder- heiten dargestellt.
Die wichtigsten Daten werden zusätzlich in Übersichtstabellen zusammengefasst. Wegen der großen Anzahl der zur Verfügung stehenden Chemotherapeutika musste eine Auswahl erfolgen, die sich an der Bedeutung der Substanzen orientiert, aber natürlicherweise auch die subjektive Meinung des Autors widerspiegelt. Die angegebenen Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene. Dosisangaben für Kinder sind besonders ausgewiesen. Bei der Dosierung muss selbstverständlich die jeweilige individuelle Situation des Patienten (Körpergewicht und evtl. Körperoberfläche) berücksichtigt werden.

Penicilline (Dosierung nach Fachinformation, Kinderdosierung auch nach DGPI-Handbuch 2009).

Tabelle 1
Wirkstoff Dosierung Dosierung Kinder
Benzylpenicilline
Benzylpenicillin (Penicillin G) normale Dosis: 1–3 Mio. IE/d in 4 ED, hohe Dosis: 18.24 Mio. IE /d in 4 ED
  • Kinder > 12 Jahre:

  • normale Dosis: 1–3 Mio. IE/d in 4 ED

  • hohe Dosis: 18–24 Mio. IE /d in 4 ED

  • Kinder < 12 Jahre: 30.000–500.000 IE/kg/d in 4 ED

Benzathin-Benzylpenicillin 1,2 Mio. IE/alle 2 Wochen i.m.
  • 2–17 Jahre: 1,2 Mio. IE/1–2 ×/Monat i.m.

  • 1–2 Jahre: 0,6 Mio. IE/1–2 ×/Monat i.m.

Oral-Penicilline
Phenoxymethylpenicillin (Penicillin V) 3–12 E/d in 3–4 ED
  • Jugendliche > 12 Jahre: 1,5–3–6 Mio. E/d in 2–3 ED

  • Kinder 1–11 Jahre: 0,05–0,1 Mio. E/kg/d in 2–3 ED

  • Säuglinge: 1–11 Monate: 0,1 Mio. E/kg/d in 2–3 ED

Isoxazolyl-Penicilline
Flucloxacillin (oral) 3–4–8 g/d in 3–4 ED
  • Jugendliche > 12 Jahre: 3–4–8 g/d in 3–4 ED

  • Kinder 1–11 Jahre: 1–3 g/d in 3–4 ED

  • Säuglinge 1–11 Monate: 40–100 mg/kg/d in 3–4 ED

Flucloxacillin (intravenös) 3–8–12 g/d in 3–4 ED
  • Jugendliche > 12 Jahre: 3–8–12 g/d in 3–4 ED

  • Kinder 1–11 Jahre: 2–6 g/d in 3–4 ED

  • Säuglinge 1–11 Monate: 40–100 mg/kg/d in 3–4 ED

Aminopenicilline
Amoxicillin (oral) 1,5–6 g/d in 2–3 ED
  • Jugendliche > 12 Jahre:1,5–6 g/d in 2–3 ED

  • Kinder 1–11 Jahre: 50–90 mg/kg/d in 2–3 ED

  • Säuglinge 1–11 Monate: 50–90 mg/kg/d in 2–3 ED

Ampicillin (intravenös) 3–6–15 g/d in 3 ED
  • Jugendliche > 12 Jahre:3–6–15 g/d in 3 ED

  • Kinder 1–11 Jahre: 100–300 mg/kg/d in 3 ED

  • Säuglinge 1–11 Monate: 100–300 mg/kg/d in 3 ED

Acylaminopenicilline
Mezlocillin (intravenös) 6–12–15 g/d in 3 ED
  • Jugendliche > 12 Jahre: 6–12–15 g/d in 3 ED

  • Kinder 1–11 Jahre: 200 mg/kg/d in 3 ED, max. 8 g

  • Säuglinge 1–11 Monate: 200 mg/kg/d in 3 ED

Piperacillin (intravenös) 6–12–16 g/d in 3 ED
  • Jugendliche > 12 Jahre: 6–12–16 g/d in 3 ED

  • Kinder 1–11 Jahre: 200 mg/kg/d in 3 ED, max. 12 g

  • Säuglinge 1–11 Monate: 150 mg/kg/d in 3 ED

Penicilline

Die Penicilline sind Derivate der 6-Aminopenicillansäure und sind eine große Gruppe wichtiger Substanzen für die antibakterielle Chemotherapie.

Benzylpenicilline (Penicillin G)

Wirkungsspektrum
Das Wirkungsspektrum von Penicillin G richtet sich gegen α- und β-hämolysierende und anhämolysierende Streptokokken, Pneumokokken, Meningokokken, Gonokokken, nicht penicillinasebildende Staphylokokken, Clostridien, Corynebacterium diphtheriae, Erysipelothrix rhusiopathiae, mikroaerophile Streptokokken und Peptococcaceae.

Applikation und Pharmakokinetik

Das klassische Penicillin G ist säurelabil und kann deshalb nur in Form seiner Salze parenteral appliziert werden. Die Applikation sollte bei höherer Dosierung grundsätzlich in Kurzinfusionen erfolgen. Aufgrund der Pharmakokinetik sind Gaben alle 6 h erforderlich. Bei entzündeten Meningen ist Penicillin G gut liquorgängig.

Nebenwirkungen

Bei hoher Dosierung wird die Zufuhr von Natrium und Kalium bedeutsam und muss in der Bilanz berücksichtigt werden. Nicht selten sind bei der Gabe von Penicillin G allergische Reaktionen, sowohl vom Früh- als auch vom Spättyp. Eine besondere Nebenwirkung ist die Herxheimer-Reaktion: Bei der Therapie bestimmter bakterieller Infektionen, z. B. Lues, kommt es durch vermehrte Freisetzung von Endotoxin zu einer toxisch bedingten Herz-Kreislauf-Reaktion. Hier ist deshalb ausnahmsweise eine einschleichende Dosierung geboten. Weitere Nebenwirkungen wie Neurotoxizität von Hyperreflexie bis hin zu Krampfanfällen und interstitielle Nephritis treten nur selten und bei extrem hohen Dosen von Penicillin G auf.

Depotformen von Benzylpenicillin

Die längste Depotwirkung hat Benzathin-Benzylpenicillin, das ca. alle 2 Wochen i.m. appliziert werden muss. Die i. m. Injektion ist z. T. jedoch sehr schmerzhaft. Dieses Depot-Penicillin wird heute nur noch sehr begrenzt angewendet, z. B. zur Rezidivprophylaxe bei rheumatischem Fieber, wenn die Compliance des Patienten als schlecht beurteilt werden muss.

Oral-Penicilline

Das Penicillinderivat Phenoxymethylpenicillin (Penicillin V) ist säurestabil und kann deshalb oral appliziert werden. Der Wirkungsbereich gleicht dem von Penicillin G. Die primäre Gabe von oralen Penicillinen sollte sich auf leichtere Infektionsverläufe beschränken. Ein weiterer Indikationsbereich liegt in der Folgetherapie einer primär parenteralen Penicillin-G-Gabe.
Klassische Anwendungsgebiete sind z. B. die Therapie der eitrigen Streptokokkenangina und die Rezidivprophylaxe nach rheumatischem Fieber. Die möglichen Nebenwirkungen sind ähnlich denen bei parenteraler Penicillin-G-Gabe. Allergische Reaktionen sind etwas seltener, dafür treten gelegentlich gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen und Durchfall auf.

Isoxazolyl-Penicilline

Wirkungsspektrum
Die Isoxazolyl-Penicilline Methicillin, Oxacillin, Dicloxacillin – in Deutschland nicht bzw. nicht mehr im Handel – und Flucloxacillin sind penicillinasefest. Ihr Wirkungsbereich ist auf penicillinasebildende und damit Penicillin-G-resistente Staphylokokken beschränkt. Vermehrt kommt es zum Auftreten von methicillinresistenten S. aureus-Stämmen (MRSA) in örtlich sehr unterschiedlichem Ausmaß (Ausbrüche!). Koagulasenegative Staphylokokken im Krankenhaus sind bereits sehr häufig methicillinresistent. Gegen diese Stämme sind sämtliche Betalaktam-Antibiotika unwirksam!
Applikation und Pharmakokinetik
Da alle Substanzen zusätzlich säurestabil sind, können sie neben der parenteralen Gabe auch per os gegeben werden. Dabei werden Dicloxacillin und Flucloxacillin bei oraler Gabe noch akzeptabel resorbiert. Die orale Gabe von Oxacillin ist heute obsolet. Diese Substanzen zeigen ebenfalls bei der parenteralen Gabe die bessere Pharmakokinetik: höhere und länger anhaltende Serumspiegel und geringere Verstoffwechselung zu Penicilloylsäure.
Nebenwirkungen
Die Hauptnebenwirkungen entsprechen denen von Penicillin G. Bei oraler Gabe können dazu intestinale Beschwerden auftreten. Bei der Gabe von Oxacillin kommt es in seltenen Fällen zu einer Cholestasesymptomatik. Bei der parenteralen Gabe von Dicloxacillin können Phlebitiden auftreten.

Aminopenicilline

Wirkungsspektrum
Die Aminopenicilline Ampicillin und Amoxicillin haben ein gegenüber Penicillin G erweitertes Spektrum. Ein Teil der Stämme von E. coli, Proteus mirabilis sowie Salmonellen und Shigellen werden erfasst. Bezogen auf die heutige Resistenzlage muss jedoch davon ausgegangen werden, dass bei Harnweginfektionen E. coli und Proteus mirabilis in einem hohen Prozentsatz bis ca. 30% als ampicillinresistent angesehen werden müssen. Dementsprechend ergibt sich heutzutage für die Aminopenicilline überwiegend ein spezieller Indikationsbereich: Sie sind Mittel der Wahl bei Infektionen durch Streptokokken, Enterokokken, Haemophilus influenzae und Listerien. Amoxicillin liegt auch als fixe Kombination mit dem Betalaktamase-Inhibitor Clavulansäure vor (Augmentan®, Amoclav® i. v.). Dadurch ergibt sich eine Erweiterung des Spektrums insbesondere auf Betalaktamase-produzierende Stämme von Klebsiella-Spezies, Haemophilus influenzae, Staphylokokken und Anaerobier (Bacteroides). Dies gilt auch für die Kombination von Ampicillin mit Sulbactam, einem weiteren Betalaktamase-Inhibitor (Unacid®, Unacid® PD oral). Die Kombination Amoxicillin mit Clavulansäure ist in ihrer Resistenzlage in den letzten Jahren recht stabil gewesen.
Applikation und Pharmakokinetik
Ampicillin und Amoxicillin zeigen bei parenteraler Gabe keine wesentlichen pharmakokinetischen Unterschiede. Bei oraler Gabe zeigt Amoxicillin eine bessere Resorption als Ampicillin. Die orale Gabe von Ampicillin ist daher heute obsolet.
Nebenwirkungen
Neben den bei allen Penicillinen in gleicher Weise möglichen Nebenwirkungen tritt bei der Gabe von Aminopenicillinen besonders häufig ein makulöses Exanthem der Haut auf. Diese Hautreaktion ist aminopenicillintypisch, tritt üblicherweise am 8.–10. Behandlungstag auf und bedeutet nicht unbedingt, dass eine generelle Penicillinallergie vorliegt. Bei oraler Gabe können gastrointestinale Beschwerden auftreten.

Acylaminopenicilline

Wirkungsspektrum
Die Acylaminopenicilline Mezlocillin und Piperacillin haben ein z. T. stark erweitertes Wirkspektrum, vor allem im gramnegativen Bereich, und bilden damit die Gruppe der Breitbandpenicilline, die auch gegen Pseudomonas aeruginosa wirksam sind. Mezlocillin ist ein Acylaminopenicillin mit einer breiten Wirkung im Bereich der Enterobacteriaceae. Die meisten Stämme von E. coli, Proteus mirabilis, Citrobacter und Klebsiella werden erfasst. Im grampositiven Bereich ist die Wirkung ähnlich wie die des Ampicillins: Aktivität gegen Streptokokken, Enterokokken, nicht penicillinasebildende Staphylokokken, Listerien und H. influenzae.
Nebenwirkungen
Als Nebenwirkung können wiederum allergische Reaktionen auftreten, unter hoch dosierter Therapie intermittierende Diarrhöen.

Beachte:

Für alle Acylamlnopenlcllllne gilt, dass sie nicht zusammen mit Aminoglykoslden in einer Injektionslösung gegeben werden dürfen, da diese über Komplexbildungen inaktiviert werden.

Cephalosporine

Wirkungsspektrum

Cephalosporine sind, ebenso wie die Penicilline, Betalaktam-Antibiotika degenerativ-bakterizid wirksam. Sie haben als Grundgerüst die 7-Aminocephalosporansäure und werden überwiegend als Natriumsalze oder als Hydrate appliziert. Inzwischen gibt es eine große Anzahl von Cephalosporinderivaten, die oral und parenteral applizierbar sind. Der Indikationsbereich für die „klassischen” oralen Cephalosporine wie Cefazolin und Cefaclor ist stark begrenzt. Cephalosporine mit einem etwas breiteren antibakteriellen Wirkungsspektrum stehen für die orale Therapie zur Verfügung. Dies sind einmal Cephalosporine, die z. T. in ihrer parenteralen Applikationsform bereits in Gebrauch und in einer neuen Esterbindung („Pro-Drug”) enteral resorbierbar sind: Cefuroximaxetil und Cefpodoximproxetil.
Eine andere Gruppe sind schon primär enteral resorbierbare Cephalosporine, darunter Cefixim und Ceftibuten. Ihr Spektrum im gramnegativen Bereich ist z. T. stark erweitert und kommt damit den Reserve-Cephalosporinen wie z. B. Cefotaxim gleich. Dagegen ist ihre Staphylokokken-Wirksamkeit deutlich schwächer oder gar nicht vorhanden (Ceftibuten). Die einzelnen Cephalosporine unterscheiden sich z. T. stark in ihren pharmakokinetischen Eigenschaften. Die meisten Cephalosporine sind nicht in ausreichender Weise liquorgängig. Ausnahmen sind Cefotaxim, Ceftriaxon und Ceftazidim.

Cefazolin

Cefazolin ist ein oral wirksames Cephalosporin, das heute einen eingeschränkten Indikationsbereich besitzt. Es ist gegen hämolysierende Streptokokken und Staphylokokken wirksam und kann deshalb als Alternativsubstanz bei Penicillinallergie angewandt werden. Bei Staphylokokken kommen auch Kreuzresistenzen mit Penicillinen vor, sie müssen jedoch nicht auftreten. So liegt auch ein großer Teil der penicillinasebildenden Staphylokokken im Wirkungsbereich von Cefazolin. Es ist zusätzlich gegen einen Teil der Stämme von E. coli und Proteus mirabilis wirksam. Das gleiche Wirkungsspektrum zeigt Cefaclor.

Cefuroxim

Cefuroxim dagegen besitzt ein erweitertes Wirkungsspektrum im gramnegativen Bereich, insbesondere bei Enterobacteriaceae. So wird ein großer Teil der Stämme von E. coli, Klebsiella neumoniae und Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis und Citrobacter von diesem Cephalosporin gehemmt. Die Wirksamkeit im grampositiven Bereich, vor allem gegen Staphylokokken, ist der von Cefazolin vergleichbar. Cefuroxim wird auch zur perioperativen Prophylaxe eingesetzt.

Cefotaxim

Cefotaxim hat im Bereich der Enterobacteriaceae ein gegenüber den anderen Cephalosporinen erheblich erweitertes Wirkungsspektrum. Bei E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, indolpositiven Proteus-Spezies, Citrobacter, Enterobacter aerogenes und Serratia kommen aber zunehmend, bei Enterobacter cloacae gehäuft, resistente Stämme vor. Die Wirksamkeit im grampositiven Bereich ist in vitro ebenfalls gut, allerdings bei Staphylokokken schwächer als die der Basis-Cephalosporine. Cefotaxim ist, wie alle Cephalosporine, unwirksam gegen Enterokokken, wenn auch einzelne Stämme in vitro empfindlich sein können. Die Wirksamkeit gegen Pseudomonaden ist gering. Wegen des breiten Wirkungsspektrums und der z. T. großen Wirkungsaktivität muss Cefotaxim als Antibiotikum kalkuliert und gezielt bei schweren Infektionsverläufen, z. B. bei bakterieller Meningitis, eingesetzt werden. Ceftriaxon ist im Wirkungsspektrum ähnlich zu bewerten, besitzt eine längere Halbwertszeit und braucht nur einmal pro Tag verabreicht zu werden.

Ceftazidim und Cefepim

Ceftazidim und Cefepim besitzen das Wirkungsspektrum der Cefotaximgruppe aber mit einer deutlich besseren Wirksamkeit gegenüber Pseudomonas spp. Sie sollten auch in dieser Indikation eingesetzt werden.
Nebenwirkungen
Wie die Penicilline können auch Cephalosporine allergische Reaktionen auslösen. Eine weitere Nebenwirkung aller Cephalosporine ist die potenzielle Nephrotoxizität, wobei es jedoch bei den einzelnen Derivaten Unterschiede gibt. Für alle Cephalosporinderivate gilt, dass bei eingeschränkter Nierenfunktion Dosisreduzierungen vorgenommen werden müssen.
Alle Cephalosporine können weiterhin unerwünschte Wirkungen wie Granulozytopenie und Thrombozytopenie sowie einen vorübergehenden Anstieg der Transaminasen und der alkalischen Phosphatase hervorrufen. Diese Nebenwirkungen kommen jedoch selten vor.

Monobactame

Aztreonam ist ein Monobactam (Betalaktam-Struktur). Es wirkt gegen Enterobacteriaceae sowie gegen Pseudomonas aeruginosa. Gegen alle anderen Bakterien ist die Substanz nicht wirksam. Ihr Indikationsbereich liegt damit in der gezielten (Mono-)Therapie von Enterobacteriaceae-Infektionen. Es wird heute auch zur inhalativen Therapie bei Pseudomonasbefall der Lunge bei Patienten mit Mukoviszidose eingesetzt.

Carbapeneme

Imipenem gehört zur Gruppe der Carbapeneme (Betalaktam-Struktur) und wird zusammen mit Cilastatin (500 mg/500 mg), einem Hemmer der renalen Dihydropeptidase I, verabreicht. Cilastatin hemmt die Hydrolyse von Imipenem in der Niere (höhere Spiegel) und setzt die Nephrotoxizität von Imipenem, vor allem bei höherer Dosierung, herab. Das Wirkungsspektrum von Imipenem ist sehr breit: grampositive Kokken, H. influenzae, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Nonfermenter und Anaerobier. Diese Substanz sollte daher nur in der Reservetherapie schwerster Infektionen bei Intensiv- und abwehrgeschwächten Patienten eingesetzt werden.
Das Spektrum potenzieller Nebenwirkungen ist dem der Cephalosporine vergleichbar, möglicherweise treten etwas häufiger ZNS-Nebenwirkungen auf. Zu beachten ist auch die durch die Breite des Spektrums bedingte größere Gefahr biologischer Nebenwirkungen, z. B. sekundäre Mykose, vor allem bei längerer Therapiedauer (> 10 Tage). Meropenem besitzt ein dem Imipenem nahezu identisches Spektrum, es wird aber nicht renal hydrolysiert.

Cephalosporine (Dosierung nach Fachinformation, Kinderdosierung auch nach DGPI-Handbuch 2009).

Tabelle 2
Wirkstoff Dosierung Dosierung Kinder
Oral-Cephalosporine
Cefaclor 1,5–4 g/d in 3 ED
  • Jugendliche > 12 Jahre: 1,5–4 g/d in 3 ED

  • Kinder 1 Monat-11 Jahre: 50–100 mg/kg/d in 2–3 ED

Cefuroxim-Axetil 0,5–1g/d in 2 ED
  • Jugendliche > 12 Jahre: 0,5–1 g/d in 2 ED

  • Kinder 1 Monat-11 Jahre: 20–30 mg/kg/d in 2 ED

Cefpodoxim-Proxetil 400 mg/d in 2 ED
  • Jugendliche > 12 Jahre: 400 mg/d in 2 ED

  • Kinder 1 Monat-11 Jahre: 8–10 mg/kg/d in 2 ED

Cefixim 400 mg/d in 1–2 ED
  • Jugendliche > 12 Jahre: 400 mg/d in 1–2 ED

  • Kinder 1 Monat-11 Jahre: 8–12 mg/kg/d in 1–2 ED

Ceftibuten 400 mg/d in 1–2 ED
  • Jugendliche > 12 Jahre: 400 mg/d in 1–2 ED

  • Kinder 1 Monat-11 Jahre: 9 mg/kg/d in 1–2 ED

parenterale Cephalosporine
Cefazolin 2–6–8 g/d in 2–3 ED
  • Jugendliche > 12 Jahre: 2–6–8 g/d in 2–3 ED

  • Kinder 1–11 Jahre: 50–100 mg/kg/d in 2–3 ED

Cefuroxim 2,25–4,5–6 g/d in 3 ED
  • Jugendliche > 12 Jahre: 2,25–4,5–6 g/d in 3 ED

  • Kinder 1 Monat -11 Jahre: 75–1 50 mg/kg/d in 3 ED

Cefotaxim 3–6–12 g/d in 2–3 ED
  • Jugendliche > 12 Jahre: 3–6–12 g/d in 2–3 ED

  • Kinder 1 Monat-11 Jahre: 75–1 50–200 mg/kg/d in 2–3 ED

Ceftriaxon 1–2–4 g/d in 1 ED
  • Jugendliche > 12 Jahre: 1–2–4 g/d in 1 ED

  • Kinder 1 Monat-11 Jahre: 50–100 mg/kg/d in 1 ED

Ceftazidim 2–6 g/d in 2–3 ED
  • Jugendliche > 12 Jahre: 2–6 g/d in 2–3 ED

  • Kinder 1 Monat-11 Jahre: 100–150 mg/kg/d in 2–3 ED

Cefepim 4–6 g/d in 2 ED
  • Jugendliche > 12 Jahre: 4–6 g/d in 2 ED

  • Kinder 1 Jahr-11 Jahre: 100–150 mg/kg/d in 2–3 ED

Aminoglykoside

Aminoglykoside sind Antibiotika mit breitem Wirkungsspektrum, die bei entsprechender Dosierung bakterizid wirken. Sie sind nur parenteral zu applizieren.

Wirkungsspektrum

Gentamicin und Tobramycin wirken vergleichbar gut gegen Enterobacteriaceae, einen großen Teil der Pseudomonaden und Staphylokokken. Resistente Stämme kommen vor. Tobramycin zeigt zusätzlich eine größere Wirkung gegen Pseudomonas aeruginosa. Enterokokken sind grundsätzlich resistent, ebenso die meisten hämolysierenden Streptokokken. Mit diesem Wirkungsspektrum sind die genannten Aminoglykoside die entsprechenden Partner bei Kombinationstherapien mit einem Betalaktam-Antibiotikum, d. h. einem Penicillin oder Cephalosporin, bei schweren Infektionen.
Amikacin ist das Aminoglykosid mit der umfassendsten Wirkungsbreite im gramnegativen Bereich. Sämtliche Enterobacteriaceae und Pseudomonaden, zusätzlich Nonfermenter, sog. Nicht fermentierende Stäbchen, werden gehemmt. Resistente Stämme sind dagegen selten. Aufgrund dieses Wirkungsbereichs kann Amikacin als Reserve-Aminoglykosid eingestuft werden, das nur bei schweren Infektionsverläufen kalkuliert oder gezielt eingesetzt werden sollte.

Nebenwirkungen

Wichtige Nebenwirkungen sind die Otovestibulotoxizität und die Nephrotoxizität. Entscheidend für die toxische Schädigung – z. T. irreversibel – des Hör- und Gleichgewichtsorgans ist die in einer bestimmten Zeiteinheit applizierte Gesamtdosis (kumulative Toxizität; Therapiedauer!). Dagegen wird die Relevanz kurz andauernder hoher Serumspiegel (Spitzenspiegel) heute als gering eingestuft. Dennoch sollte im Normalfall für die i. v. Applikation die Form der Kurzinfusion gewählt werden. Auch die einmalige Applikation der täglichen Gesamtdosis ist möglich. Vorher ist sorgfältig zu dokumentieren, ob bereits eine Hör- oder Gleichgewichtsorganschädigung vorliegt und unter der Therapie klinische Zeichen dafür neu auftreten. Bei langer Therapiedauer besteht außerdem die Gefahr der Nephrotoxizität, wobei es besonders zu Schädigungen der proximalen Tubuli kommt. Diese Schädigungen sind nach Absetzen der Therapie überwiegend reversibel. Die ersten Zeichen einer Nierenschädigung sind Einschränkung der Kreatinin-Clearance und Anstieg von Kreatinin und Harnstoff im Serum. Die Gefahr der Nierenschädigung wird durch die gleichzeitige Gabe von Diuretika, insbesondere Furosemid und Etacrynsäure, gesteigert. Infolge der Nierenschädigung und der damit verminderten Ausscheidung von Aminoglykosiden ist zusätzlich die Gefahr der Otovestibulotoxizität erhöht. Aminoglykoside werden rein renal eliminiert und kumulieren bei Niereninsuffizienz.

Aminoglykoside (Dosierung nach Fachinformation, Kinderdosierung auch nach DGPI-Handbuch 2009).

Tabelle 3
Wirkstoff Dosierung Dosierung Kinder
Gentamkcin 3–5 mg/kg/d in 1–3 ED
  • Jugendliche > 12 Jahre: 3–5 mg/kg/d in 1–3 ED

  • Kinder 1–11 Jahre: 5 mg/kg/d in 1–3 ED

  • Säuglinge 1–11 Monate: 5–7,5 mg/kg/d in 1–3 ED

Tobramycin 3–5 mg/kg/d in 1–3 ED
  • Jugendliche > 12 Jahre: 3–5 mg/kg/d in 1–3 ED

  • Kinder 1–11 Jahre: 5 mg/kg/d in 1–3 ED

  • Säuglinge 1–11 Monate: 5–7,5 mg/kg/d in 1–3 ED

Amicacin 10–15 mg/kg/d in 1–3 ED, max. 1,5 g
  • Jugendliche > 12 Jahre: 10–15 mg/d in 1–3 ED, max. 1,5 g

  • Kinder 1–11 Jahre: 10–15 mg/kg/d in 1–3 ED

  • Säuglinge 1–11 Monate: 15 mg/kg/d in 1–3 ED

Paromomycin (oral) Darmsterilisation: 1–2 g/d, bei intestinalem Amöbenbefall 15–25 (bis 100) mg/kg/d in 3 ED (max. 3 g) bei intestinalem Amöbenbefall: 1 Monat −17 Jahre: 25–35 mg/kg/d in 3 ED
Routinemäßig und v. a. bei Anzeichen eingeschränkter Nierenfunktion müssen Aminoglykosid-Serumspiegelkontrollen erfolgen (Probenentnahme am Ende des Applikationsintervalls). Insbesondere der Talspiegel am Ende des Applikationsintervalls zeigt die möglicherweise beginnende Kumulation frühzeitig an. Die potenziellen Gefahren der Aminoglykosid-Therapie dürfen jedoch nicht dazu verleiten, von vornherein unter zu dosieren. Auch sollte die gleichzeitige Gabe anderer otovestibulotoxischer oder nephrotoxischer Substanzen vermieden werden. Mit Ausnahme vitaler Indikationen ist die Gabe in der Gravidität und bei Frühgeborenen kontraindiziert. Die gleichzeitige Gabe von Muskelrelaxanzien kann wegen der neuromuskulär blockierenden Eigenschaften der Aminoglykoside zu schweren Komplikationen führen.
Allergische Reaktionen (auch Exantheme), Granulozytopenien, Thrombozytopenien und Anämien sind seltene Nebenwirkungen der Aminoglykosid-Therapie. Bei der Applikation von Aminoglykosiden ist zu beachten, dass sie nicht in der gleichen Lösung mit Penicillinen und Cephalosporinen gegeben werden dürfen, da sie über Komplexbildung inaktiviert werden.

Nicht resorbierbare orale Aminoglykoside

Paromomycin wird als oral zu applizierendes, nicht resorbierbares Aminoglykosid zur Darmsterilisation gegeben. Indikationen sind präoperative Reduktion der Darmflora sowie Therapie und Prophylaxe der portosystemischen Enzephalopathie. Außerdem ist es zur Therapie des nichtinvasiven Amöbenbefalls des Darmlumens – auch bei Kindern – zugelassen. Bei zu hoher Dosierung oder Entzündung des Darms können auch toxisch wirksame Serumspiegel erreicht werden. Weiterhin sollte die Therapiedauer auf wenige Tage begrenzt werden.

Chinolone (Gyrasehemmer)

Chinolone hemmen die Gyrase bestimmter Bakterienspezies mit bakterizider Wirkung.

Wirkungsspektrum

Norfloxacin erreicht nur geringe Serum- und Gewebespiegel und ist daher nur für die Therapie von Harnweginfektionen zugelassen. Ofloxacin und Ciprofloxacin haben dagegen ein breites Wirkungsspektrum und eine hohe Aktivität (z. T. sehr niedrige MHK-Werte). Bei gramnegativen Bakterien werden neben Enterobacteriaceae, Pseudomonaden und Nonfermentern auch H. influenzae und Gonokokken erfasst. Von den grampositiven Bakterien liegen Staphylokokken und Streptokokken mit Ausnahme der Pneumokokken im Spektrum. Zusätzlich sind diese Chinolone auch gegen fakultativ oder obligat intrazelluläre Bakterien wie Brucellen, Yersinien, Mykoplasmen, Rickettsien und Chlamydien sowie Legionellen und Mykobakterien wirksam. Levofloxacin und Moxifloxacin haben zusätzlich eine sichere Aktivität im grampositiven Bereich, vor allem gegen Pneumokokken, Moxifloxacin auch gegen Anaerobier.

Nebenwirkungen

Das Spektrum der möglichen Nebenwirkungen unterscheidet sich nach den bisher vorliegenden Erfahrungen in der Gesamtinzidenz nicht von dem anderer Antibiotika, auffallend ist allerdings die Priorität von bestimmten Nebenwirkungen bezogen auf Einzelsubstanzen. An wichtigen Nebenwirkungen sind bisher beschrieben: Psychosyndrome und zentrale wie periphere neurologische Ausfälle, Leukopenie, Vaskulitis, Transaminasenerhöhung, Kristallurie, Photodermatose, Verstärkung der Theophyllin- und Coffeinwirkung sowie bei Moxifloxacin Lebertoxizität.
Wegen der Breite des Spektrums sowie der hohen Aktivität, aber auch unter Berücksichtigung der potenziellen Nebenwirkungen, sollten diese Chinolone sowohl in der ambulanten als auch klinischen Therapie nur als Reservesubstanzen eingesetzt werden.

Chinolone (Dosierung nach Fachinformation, Kinderdosierung auch nach DGPI-Handbuch 2009).

Tabelle 4
Wirkstoff Dosierung Dosierung Kinder
Norfloxacin (oral) 800/d in 2 ED
Ciprofloxacin (oral) 500–1400 mg/d in 2 ED Kinder und Jugendliche 2–17Jahre: 30–40 mg/kg/d in 2 ED, max. 1,5 g
Ciprofloxacin (intravenös) 800–1200 mg/d in 2–3 ED Kinder und Jugendliche 2–17Jahre: 20–30 mg/kg/d in 2 ED, max. 1,2 g
Ofloxacin (oral) 200–800 mg/d in 2 ED < 18 Jahre: Kontraindikation
Levofloxacin (oral, intravenös) 250–500–1.000 mg/d in 2 ED
  • Jugendliche 12–17Jahre: 250–500–1.000 mg/d in 1–2 ED

  • Kinder 2–11Jahre: 10–20 mg/kg/d in 2 ED

Moxifloxacin 400 mg/d in 1 ED < 18 Jahre: Kontraindikation
Gyrasehemmer verursachen beim wachsenden Organismus bei Tieren Gelenkknorpelveränderungen. Diese Nebenwirkung wurde bisher beim Menschen jedoch nicht beobachtet. Deswegen kann Ciprofloxacin und Levofloxacin bei entsprechender Indikation ab einem Alter von 2 Jahren eingesetzt werden.

Makrolidantibiotika

Erythromycin ist ein „Schmalspektrum”-Antibiotikum, das sowohl oral als auch parenteral eingesetzt werden kann. Sein Spektrum umfasst in erster Linie Streptokokken (ausgenommen Enterokokken), Staphylokokken, Chlamydien, Mykoplasmen und Bartonellen. Hier gilt es als Reserve-Antibiotikum. Nebenwirkungen treten nur sehr selten auf, aber viele Wechselwirkungen durch die Hemmung des Abbaus über CYP3A4. Es ist Mittel der 1. Wahl in der Therapie von Pertussis (Keimelimination) und von Legionellosen. Bei der Anwendung gegen Staphylokokken ist zu beachten, dass sich unter der Therapie Resistenzen entwickeln können.
Zwei weitere Makrolidantibiotika mit deutlich verbesserten pharmakokinetischen Eigenschaften für die orale Applikation (Bioverfügbarkeit, Serum- und Gewebsspiegel etc.) sind Roxythromycin und Clarithromycin. Wirkungsspektrum und antibakterielle Aktivität sind denen von Erythromycin vergleichbar, z. T. sogar überlegen. Vor allem Clarithromycin hat eine gute Aktivität gegen Mycobacterium avium und intracellulare sowie gegen schnell wachsende Mykobakterien (M. chelonae, M. fortuitum). Clarithromycin ist auch das Makrolid der Wahl in der Eradikationstherapie von H. pylori.
Azithromycin hat ein dem Clarithromycin ähnliches Spektrum, aber eine sehr lange Serumhalbwertszeit.

Antibiotika aus verschiedenen Substanzklassen

Tetrazykline

Tetrazykline sind Derivate des Naphthacens. Wegen ihres breiten Wirkungsspektrums im grampositiven und gramnegativen Bereich wurden Tetrazykline früher sehr häufig als Breitbandantibiotika angewendet. Durch die Entwicklung neuerer bakterizid wirkender Antibiotika (Acylureidopenicilline, moderne Cephalosporine, Aminoglykoside) sind die bakteriostatisch wirksamen Tetrazykline heute zunehmend auf spezielle Indikationsgebiete wie Infektionen mit Mykoplasmen, Rickettsien, Chlamydien, Borrelien, Yersinien und Brucellen beschränkt. In der Therapie anderer Infektionen sollten sie nur noch in Ausnahmefällen zur Anwendung kommen.

Makrolide (Dosierung nach Fachinformation, Kinderdosierung auch nach DGPI-Handbuch 2009).

Tabelle 5
Wirkstoff Dosierung Dosierung Kinder
Erythromycin (oral) 1–2 g/d in 3–4 ED, max. 4 g
  • Jugendliche > 14 Jahre: 1,5–2 g/d, max. 4 g

  • 8–14 Jahre: 1–2 g/d in 3–4 ED

  • 0–7 Jahre: 30–50 mg/kg/d in 3–4 ED

Erythromycin (intravenös) 1–4 g/d in 4 ED als Kurzinfusion bzw. 15–20 mg/kg/d, max. 4 g
  • Jugendliche 12–17Jahre: 15–20 mg/kg/d in 3–4 ED, max. 4 g

  • Kinder 0–11Jahre: 15–20 mg/kg/d in 3–4 ED

Roxithromycin (oral) 300 mg/d in 1–2 ED
  • Jugendliche > 12Jahre: 0,3 g/d in 1–2 ED

  • Kinder 1–11 Jahre: 5–7,5 mg/kg/d in 1–2 ED

  • Säuglinge 1–11 Monate: 5–7,5 mg/kg/d in 1–2 ED

Clarithromycin (oral) 500–1.000 mg/d in 2 ED
  • Jugendliche > 12 Jahre: 0,5–1 g/d in 2 ED

  • Kinder 1–11 Jahre: 15 mg/kg/d in 2 ED, max. 1 g/d

  • Säuglinge 1–11 Monate: 10–15 mg/kg/d in 2 ED

Azithromycin (oral) 500 mg/d 1 ED am 1. Tag, dann 250 mg/d am Tag 2–5
  • 3-Tage-Therapie: > 12 Jahre: 500–1.000 mg in 1 ED

  • 3-Tage-Therapie: 4 Monate-11 Jahre: 10 mg/kg /d in 1 ED

  • 5-Tage-Therapie: > 12 Jahre: 500 mg, in 1 ED am 1. Tag, dann 250 mg/d Tag 2–5

  • 5-Tage-Therapie: 4 Monate-11 Jahre: 10 mg/kg /d 1 ED am 1. Tag, dann 5 mg/kg/d in 1 ED am Tag 2–5

Das am häufigsten verwendete Doxycyclin kann oral und parenteral appliziert werden. Da Tetrazykline durch di- und trivalente Metall-Kationen über Chelatbindungen inaktiviert werden, sollte die orale Gabe getrennt von der Nahrungsaufnahme erfolgen und die gleichzeitige Gabe von Antazida, Calcium-, Kalium- und Eisenpräparaten vermieden werden. Bei der parenteralen Gabe gilt entsprechendes für eine gleichzeitig laufende Infusionstherapie. Auch bei intravenöser Gabe von Doxycyclin und gleichzeitiger oraler Eisentherapie kommt es im Darmlumen zur Bildung von Chelaten. Die enterale Reabsorption von Doxycyclin findet dann nicht statt. Dies resultiert in einer erheblichen Verkürzung der Eliminationshalbwertszeit von über 12 auf etwa 4 h und dadurch in einer Verminderung der Plasmakonzentration mit eventueller Wirkungslosigkeit.

Nebenwirkungen

Tetrazykline passieren die Plazenta und werden in der Muttermilch angereichert. Im Knochen werden sie in Form von mikrobiologisch inaktiven Calcium-Chelat-Komplexen gespeichert. Die Elimination erfolgt über die Niere (glomeruläre Filtration) und über die Leber. Doxycyclin kann zusätzlich direkt in das Darmlumen ausgeschieden werden, sodass keine Kumulation bei Niereninsuffizienz eintritt. Bei allen anderen Tetrazyklinen kann es bei schweren Leberfunktionsstörungen und/oder Niereninsuffizienz zur Kumulation kommen. Eine besondere Nebenwirkung der Tetrazyklin-Therapie beruht auf der reversiblen Anreicherung im Knochen. Die Folge sind Hemmung der Knochenverkalkung und damit Verzögerung des Knochenwachstums. Durch die Einlagerung von Tetrazyklinen in Dentin und Zahnschmelz kommt es zu einer irreversiblen Gelb- bis Braunfärbung der Zähne, verbunden mit einer Hypomineralisierung. Die Gabe von Tetrazyklinen ist deshalb bei Kindern vor Beendigung von Knochenwachstum und Zahnwechsel kontraindiziert. Weitere Nebenwirkungen sind gastrointestinale Beschwerden, allergische Reaktionen, Photodermatosen (selten), Fanconi-Syndrom (reversibel, selten), intrakranielle Druckerhöhung (selten), Serumharnstoff- und Serumstickstoff-Erhöhung (antianabole Wirkung) und Leberschädigung (bei Überdosierung).

Diverse Antibiotika (Dosierung nach Fachinformation, Kinderdosierung auch nach DGPI-Handbuch 2009).

Tabelle 6
Wirkstoff Dosierung Dosierung Kinder
Doxycyclin (oral) 200 mg/d in 1 ED am 1. Tag, dann 100–200 mg/d in 1 ED
  • Jugendliche > 12 Jahren: 100–200 mg/d in 1–2 ED

  • Kinder 8–12 Jahre: 2–4 mg/kg/d in 1 ED

Doxycyclin (intravenös) 200 mg/d in 1 ED am 1. Tag, dann 100–200 mg/d in 1 ED
  • Jugendliche >12 Jahre: 200 mg/d in 1ED am 1. Tag, dann 100–200 mg/d in 1 ED

  • Kinder 8–12 Jahre: 4 mg/kg/d in 1 ED am 1. Tag, dann 2–4 mg/kg/d in 1 ED

Clindamycin (oral) 0,6–1,8 g/d in 3–4 ED
  • Jugendliche > 12 Jahren: 0,6–1,8 g/d in 3–4 ED

  • Kinder 1 Monat-11 Jahre: 20–40 mg/kg/d in 3 ED

Clindamycin (intravenös) 1,8–2,7 g/d in 3–4 ED als Kurzinfusion
  • Jugendliche > 12 Jahren: 1,8–2,7 g/d in 3–4 ED

  • Kinder 1 Monat-11 Jahre: 20–40 mg/kg/d in 3 ED

Fosfomycin (intravenös) 6–15–20 g/d in 2–3 ED
  • Jugendliche > 12 Jahre: 6–15–20 g/d in 2–3 ED

  • Kinder 1 Jahr -11 Jahre: 200–300 mg/kg/d in 2–3 ED

  • Kinder 1 Jahr-11 Monate: 200 mg/kg/d in 2–3 ED

Metronidazol (oral) 1–2 g/d in 2–3 ED • Jugendliche > 12 Jahre: 1–2 g/d in 2–3 ED
Metronidazol (intravenös) 1–2 g/d in 2–3 ED als Kurzinfusion
  • Jugendliche > 12 Jahre: 1–2 g/d in 2–3 ED

  • Kinder 1 Monat-11 Jahre: 15–30 mg/kg/d in 3 ED

Vancomycin (intravenös) 2–4 g/d in 2–3 ED als Kurzinfusion
  • Jugendliche > 12 Jahre: 2–4 g/d in 2–3 ED

  • Kinder 1 Monat-11 Jahre: 40–60 mg/kg/d in 2–3 ED

Teicoplanin (intravenös) 400 mg/d als Initialdosis, dann 200–400 mg/d als 1 ED, max. 800 mg als Kurzinfusion
  • Jugendliche 6 mg/kg als Initialdosis, dann 3–6 mg/kg als 2 ED

  • Kinder 2 Monate-11 Jahre: am 1. Tag 20 mg/kg/d in 2 ED, dann 6–10 mg/kg/d in 1 ED

  • Neugeborene und Säuglinge < 2 Monate: 16 mg/kg als Initialdosis, dann 8 mg/kg/d in 1 ED

Imipenem/Cilastatin (intravenös) 2–4 g/d in 3–4 ED
  • Jugendiche >12 Jahre: 2–4 g/d in 3–4 ED

  • Kinder 3 Monate bis 11 Jahre: 60–100 mg/kg/d in 4 ED

Meropenem (intravenös) 1,5–3–6 g/d in 3 ED
  • Jugendiche >12 Jahre: 1,5–3–6 g/d in 3 ED

  • Kinder 3 Monate bis 11 Jahre: 30–60 (120) mg/kg/d in 3 ED

Medikamenteninteraktionen

Tetrazykline können die Wirkung von Cumarin-Präparaten (Marcumar®-Einstellung!) verstärken und die Sicherheit einer oralen hormonellen Kontrazeption vermindern. Bei zu schneller i. v. Gabe kann es am Reizleitungssystem des Myokards zu neuromuskulären Blockaden kommen, vor allem bei gleichzeitiger Digitalis- und/oder Antiarrhythmikagabe.

Clindamycin

Clindamycin hat eine gute Wirksamkeit gegen sporenlose anaerobe gramnegative Stäbchen, z. B. Bacteroides und Fusobakterien, sowie gegen anaerobe grampositive Kokken, z. B. Peptococcaceae. Resistente Stämme sind sehr selten. Deshalb gehört Clindamycin bei Anaerobier-Infektionen zu den Antibiotika der 1. Wahl. In anderen Fällen ist es ein Reserve-Antibiotikum, z. B. bei Staphylokokken-Infektionen, insbesondere bei der S. aureus-Osteomyelitis und -Pneumonie. Zu beachten ist jedoch, dass ein Teil der Staphylokokken-Stämme clindamycinresistent ist. Zu den seltenen Nebenwirkungen zählen Leukopenie, Allergie und Diarrhö. Bei der zu raschen i. v. Gabe kann es zu Kreislaufdysregulationen kommen.

Chloramphenicol

Wirkungsspektrum
Chloramphenicol besitzt ein breites antibakterielles Spektrum (grampositive Kokken, Enterobacteriaceae und Bacteroides-Spezies). Als kleines Molekül hat es eine sehr gute Liquorgängigkeit, auch bei nichtentzündeten Meningen. Deshalb hatte es seinen Stellenwert in der kalkulierten Therapie der Meningitis, wie auch als Reservesubstanz bei schweren systemischen Salmonellen- und Shigellen-Infektionen. Es ist derzeit auf dem deutschen Markt nicht mehr verfügbar.
Nebenwirkungen
Chloramphenicol ist mit einer hohen Nebenwirkungsrate behaftet, insbesondere kann sich eine aplastische Anämie ausbilden. Weitaus häufiger jedoch ist die dosisabhängige Knochenmarkdepression (Leukopenie, Thrombopenie) zu beobachten. Andere Nebenwirkungen wie periphere Neuritiden, Optikusneuritis, Geschmacks- und Akkommodationsstörungen, Allergien und gastrointestinale Störungen, sind seltener und zudem völlig reversibel. Auch bei der Gabe von Chloramphenicol kann es durch ausgeprägte Endotoxinfreisetzung zur Herxheimer-Reaktion kommen, z. B. bei der Therapie von Salmonellen-Infektionen.
Neben der Hämatotoxizität ist auch die Hepatotoxizität zu beachten (Cholestasesyndrom, Manifestation einer akuten hepatischen Porphyrie). Neben dem Auftreten von Phlebitiden bei i. v. Applikation können nach einer versehentlichen intraarteriellen Gabe schwere Nekrosen entstehen. Somit erfordert die Therapie mit Chloramphenicol eine strenge Indikationsstellung sowie die strenge Beachtung von Tages- und Gesamthöchstdosen. Außerdem müssen unter der Therapie kontinuierlich Nierenfunktion, Leberfunktion und peripheres Blutbild kontrolliert werden.

Fosfomycin

Fosfomycin ist eine Substanz von niedrigem Molekulargewicht, das nicht in eine der bekannten Antibiotika-Klassen eingeordnet werden kann. Es ist ein Reserve-Antibiotikum bei der Therapie von Staphylococcus-aureus-Infektionen. Bei den koagulasenegativen Staphylokokken ist ein Teil der Stämme resistent. Gegen Enterobacteriaceae und Pseudomonas aeruginosa kann Fosfomycin nur in Ausnahmefällen nach erfolgter In-vitro-Testung eingesetzt werden.
Die notwendige hoch dosierte parenterale Gabe von Fosfomycin ist mit einer gleichzeitig hohen Natriumzufuhr belastet. Dies kann bei bestimmten Patienten (Intensivmedizin) zu Elektrolytimbalancen mit einer möglichen neurologischen Symptomatik (Hyperreflexie, Krampfanfälle) führen. Der Elektrolythaushalt muss unter der Therapie kontrolliert werden. An sonstigen Nebenwirkungen sind gastrointestinale Beschwerden, in seltenen Fällen allergische Hautreaktionen und Geschmacksirritationen beschrieben worden.

Nitroimidazole

Nitroimidazole – z. B. Metronidazol – wurden ursprünglich nur zur Therapie von bestimmten Protozoen-Infektionen eingesetzt (Trichomonaden, Amöben). Im bakteriellen Bereich hat es eine spezifische Wirksamkeit gegen gramnegative sporenlose Anaerobier wie Bacteroides-Spezies und Fusobakterien. Bei diesen Infektionen gehört es mittlerweile zu den Antibiotika der 1. Wahl. Metronidazol hat eine gute Gewebegängigkeit und ist anscheinend nicht mit der antibiotikaassoziierten pseudomembranösen Kolitis als Nebenwirkung behaftet. Bei der Behandlung von Anaerobier-Infektionen ist Metronidazol dann Clindamycin vorzuziehen, wenn schon Vorerkrankungen des Darms vorliegen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Divertikulitis).
Nebenwirkungen sind sehr selten, es kann zum Auftreten peripherer Nervenstörungen sowie zu Leukopenie und gastrointestinalen Beschwerden kommen. Im Tierversuch konnten bei lang dauernder Gabe in hoher Dosierung teratogene und kanzerogene Nebenwirkungen festgestellt werden, bisher ohne Korrelat beim Menschen. Eine lang dauernde hoch dosierte Gabe sollte jedoch vermieden werden.

Nitrofurantoin

Nitrofurantoin wird seit über 60 Jahren zur Therapie und Reinfektionsprophylaxe von Harnweginfektionen eingesetzt und zeigt gegenüber E. coli (> 95%) und andere uropathogene Keime eine sehr gute antimikrobielle Aktivität. Der Vorteil von Nitrofurantoin im Vergleich zu anderen, in der Reinfektionsprophylaxe in Deutschland zugelassenen Antibiotika wie Trimethoprim und Cotrimoxazol liegt in der geringen Resistenzrate gegenüber dem Haupterreger Escherichia coli.
Zu den Risiken der therapeutischen Anwendung von Nitrofurantoin über einen längeren Zeitraum zählt insbesondere das mögliche Auftreten von Lungenfibrosen und Leberschäden, die jeweils dann tödlich enden können, wenn sie nicht rechtzeitig erkannt und behandelt werden. Sehr selten treten periphere Neuropathien, Panzytopenie, eine hämolytische Anämie oder ein Stevens-Johnson-Syndrom auf. Auch wenn diese unerwünschten Wirkungen sehr selten sind, muss dennoch die Langzeitgabe sehr kritisch gesehen werden. Unter Berücksichtigung der genannten Einschränkung wird jedoch das Nutzen-Risikoverhältnis von Nitrofurantoin nach wie vor als günstig angesehen.

Glykopeptid-Antibiotika, Vancomycin und Teicoplanin

Vancomycin
Vancomycin ist ein hochwirksames bakterizides Glykopeptid-Antibiotikum mit uneingeschränkter Wirksamkeit im grampositiven Bereich. Im gramnegativen Bereich ist es nicht wirksam. Es ist daher Reserve-Antibiotikum bei schweren Infektionen mit Streptokokken und Staphylokokken, insbesondere auch bei isoxazolylpenicillinresistenten Staphylokokken, und in der Endokarditistherapie. Vancomycin ist ebenfalls Therapie der Wahl bei der Behandlung der antibiotikaassoziierten pseudomembranösen Kolitis (orale Gabe, nicht resorbierbar).
Zu den (seltenen) potenziellen Nebenwirkungen – vor allem bei längerer Therapiedauer – gehören Neurotoxizität, Nephrotoxizität und Leukopenie. Vancomycin wird renal eliminiert und kaum anderweitig (z. B. biliär) ausgeschieden. Bei Niereninsuffizienz kommt es daher rasch zur Kumulation. Eine Vancomycin-Therapie bei Niereninsuffizienz kann somit nur unter entsprechender Serumspiegelkontrolle durchgeführt werden. Bei Hämodialyse-Patienten ist eine wöchentliche Gabe von 0,5–1,5 g ausreichend (Kontrolle durch Serumspiegelbestimmungen!).
Teicoplanin
Teicoplanin ist ein Glykopeptid-Antibiotikum mit einem generell dem Vancomycin vergleichbaren Wirkungsspektrum. Seine Wirksamkeit gegen koagulasenegative Staphylokokken ist jedoch deutlich geringer, die gegenüber Enterokokken besser.

Fusidinsäure

Das Steroid-Antibiotikum Fusidinsäure ist ein Reservetherapeutikum bei Staphylokokken-Infektionen. Es ist jedoch zu beachten, dass bei der Therapie Resistenzen auftreten können. Die parenterale Gabe von Fusidinsäure ist mit einer hohen Hämolyse- und Phlebitisrate behaftet.

Rifampicin

Rifampicin hat neben seiner Bedeutung als Tuberkulostatikum die Funktion eines Staphylokokken-Reserve-Antibiotikums. Als solches wird es nur in Kombinationstherapie eingesetzt. Ein weiteres spezielles Indikationsgebiet sind schwere Verläufe einer Legionellose (in Kombination mit Makroliden). Besonders zu beachten ist auch das breite Spektrum an Nebenwirkungen (Hepatotoxizität).

Sulfonamide und Sulfonamid-Trimethoprim-Kombinationen

Sulfonamide

Sulfonamide sind Amide der Sulfanilsäure und werden vollsynthetisch ohne biologische Vorstufen hergestellt. Bezogen auf das Applikationsintervall unterscheidet man Kurzzeit-, Mittelzeit-, Langzeit- und Ultralangzeit-Sulfonamide. Da die parenterale Gabe z. T. nur sehr schlecht vertragen wird, werden Sulfonamide per os appliziert. In der primären Therapie bakterieller Infektionen ist der Indikationsbereich der Sulfonamide heute gegenüber früher stark eingeschränkt. Auf eine weitergehende Besprechung der Sulfonamide wird deshalb an dieser Stelle verzichtet.

Trimethoprim

Trimethoprim hemmt die Reduktion der Folsäure-Dihydro- und Tetrahydrofolsäure. Es ist daher schon als Monosubstanz bakteriostatisch wirksam. Durch die Kombination mit Sulfonamiden resultiert eine Sequentialblockade der Ribonukleinsäuresynthese: Sulfonamide interferieren mit der p-Aminobenzoesäure und blockieren dadurch die Folsäuresynthese. Ob die Kombination wirksamer ist als die Monotherapie mit Trimethoprim konnte nicht überzeugend gezeigt werden. Trimethoprim kann mit mehreren Sulfonamiden kombiniert werden. Die bekannteste Kombination ist die mit Sulfamethoxazol (Co-trimoxazol).

Co-trimoxazol

Co-trimoxazol ist auch parenteral applizierbar, z. B. bei einer Pneumocystis-carinii-Pneumonie bei abwehrgeschwächten Patienten. Bei der oralen Gabe beträgt die Erwachsenendosierung für Co-trimoxazol 80–160 mg Trimethoprim und 400–800 mg Sulfamethoxazol alle 12 h. Initial sollte bei beiden Präparationen die doppelte Dosis, also 160–320 mg Trimethoprim und 800–1.600 mg Sulfamethoxazol, gegeben werden. Der praktische Anwendungsbereich der Trimethoprim-Sulfonamid-Kombinationen ist auf leichtere Infektionen mit sensiblen Keimen, besonders unkomplizierte Harnwegsinfekte begrenzt, wird aber wegen der hohen Resistenz gegenüber E. coli nicht mehr uneingeschränkt empfohlen. Eine weitere spezielle Indikation für die Gabe von Co-trimoxazol ist die Pneumocystis-carinii-Pneumonie (AIDS!). Hier ist eine wesentlich höhere Dosierung erforderlich: 160 mg Trimethoprim und 800 mg Sulfamethoxazol jeweils alle 6 h.

Nebenwirkungen

Infolge des Eingriffs in den Folsäurestoffwechsel können Störungen der Hämatopoese auftreten. Exantheme und gastrointestinale Beschwerden kommen vor. Bei starker Funktionseinschränkung von Niere und/oder Leber, Störungen des hämatopoetischen Systems, Gravidität und bei Früh- und Neugeborenen ist die Gabe kontraindiziert.

Tigecyclin

Tigecyclin gehört zur Klasse der Glycylcyclinen. Es ist ein neues, den Tetrazyklinen ähnliches Antibiotikum mit breitem Wirkungsspektrum. Es umfasst multiresistente grampositive Erreger wie MRSA und vancomycinresistente Enterokokken, und ist auch gegen multiresistente gramnegative Erreger mit erweitertem Spektrum der Betalaktamase-Bildung (Extended Spectrum Betalaktamase = ESBL) wirksam. ESBL-bildende Bakterien zeichnen sich dadurch aus, dass sie bestimmte Antibiotika unwirksam machen können. Zudem wirkt Tigecyclin auch gegen Anaerobier, Chlamydien, Mykoplasmen und Legionellen. Tigecyclin ist nicht wirksam gegen P. aeruginosa und Proteus spp.
Die Elimination erfolgt über Galle, Fäzes sowie den Urin. Die Substanz ist nur eingeschränkt bei komplizierten Haut- und Weichgewebsinfektionen und komplizierten intraabdominellen Infektionen zugelassen und sollte nur angewendet werden, wenn andere Alternativen nicht verfügbar sind. Tigecyclin hat viele Nebenwirkungen, darunter eine verlängerte aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT), Hypoglykämie, Schwindel, Phlebitis, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Leberfunktionsstörungen und analog der Tetrazykline Gelbfärbung der Zähne und Photosensibilität.

Linezolid

Linezolid gehört in die Gruppe der Oxazolidinone und ist nur gegenüber grampositiven Erregern, wie grampositive Staphylokokken, einschließlich methicillinresistenter Stämme, und Enterokokken, einschließlich vancomycinresistenter Enterokokken (VRE) wirksam. Die Elimination erfolgt hauptsächlich renal. Linezolid ist nur für die Behandlung ambulant erworbener und nosokomialer Pneumonien sowie komplizierter Haut- und Weichgewebeinfektionen zugelassen. Während der Therapie müssen Blutbildkontrollen wegen der möglichen Ausbildung einer Thrombozytopenie erfolgen. Die Therapiedauer sollte 28 Tage nicht überschreiten.
Die Nebenwirkungsrate ist hoch, darunter Myelosuppression, Laktatazidose, eingeschränkte Funktionsfähigkeit der Mitochondrien und Neuropathie. Da Linezolid bei Infektionen durch gramnegative Erreger nicht wirksam ist, muss bei Verdacht auf einen gramnegativen Erreger gleichzeitig eine spezifische Therapie gegen gramnegative Erreger eingeleitet werden.

Literatur

Bodmann et al., 2010

K-F Bodmann B Grabein die Expertenkommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e. V. Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2010 2010 Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e. V. 1 91

DART Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie, 2011

DART Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie 2011 Bundesministerium für Gesundheit Berlin 1 108

Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie, 2009

Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie Infektionen bei Kindern und Jugendlichen 5. Auflage 2009 Thieme Verlag Stuttgart

Europäischer Antibiotikatag, 2011

Europäischer Antibiotikatag 2011 Antibiotikaresistenz und nosokomiale Infektionen Epidemiologisches Bulletin 45 2011 409 414

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen