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B978-3-437-24950-1.00053-6

10.1016/B978-3-437-24950-1.00053-6

978-3-437-24950-1

Stadieneinteilung der Hämorrhoiden.

Tab. 53.1
Hämorrhoiden Beschreibung
I. Grades Nur proktoskopisch sichtbare Hämorrhoidalpolster im Analkanal
II. Grades Prolabieren unter Defäkation, reponieren sich jedoch spontan
III. Grades Prolaps aus dem Analkanal beim Pressen, der manuell reponiert werden muss
IV. Grades Analprolaps, der nicht mehr reponiert werden kann

Einteilung der Inkontinenzgrade.

Tab. 53.2
Inkontinenz Beschreibung
I. Grades
  • Leichte Form

  • Gelegentliches unkontrolliertes Abgehen von Darmgasen und /oder geringe Verschmutzung der Unterwäsche (Schmieren)

II. Grades Flüssiger Stuhl
III. Grades
  • Schwere Form

  • Totale Stuhlinkontinenz (auch für festen Stuhl)

Proktologie

K. Caca

P. Frühmorgen

M. Sailer

  • 53.1

    Vorbemerkung K. Caca, P. Frühmorgen und M. Sailer405

  • 53.2

    Hämorrhoiden K. Caca, P. Frühmorgen und M. Sailer405

  • 53.3

    Perianalvenenthrombose K. Caca, P. Frühmorgen und M. Sailer407

  • 53.4

    Marisken K. Caca und P. Frühmorgen407

  • 53.5

    Rektumprolaps, Analprolaps K. Caca, P. Frühmorgen und M. Sailer407

  • 53.6

    Analfissur K. Caca, P. Frühmorgen und M. Sailer408

  • 53.7

    Anorektale Fisteln und Abszesse K. Caca, P. Frühmorgen und M. Sailer409

  • 53.8

    Anorektale Inkontinenz K. Caca, P. Frühmorgen und M. Sailer411

  • 53.9

    Proktitis K. Caca und P. Frühmorgen411

  • 53.10

    Proctalgia fugax K. Caca und P. Frühmorgen412

  • 53.11

    Kokzygodynie K. Caca und P. Frühmorgen412

  • 53.12

    Pruritus ani K. Caca und P. Frühmorgen412

  • 53.13

    Pilonidalsinus und Acne inversa M. Sailer413

  • 53.14

    Analkarzinom K. Caca, P. Frühmorgen und M. Sailer413

  • 53.15

    Rektumkarzinom K. Caca, P. Frühmorgen und M. Sailer414

  • 53.16

    Rektumpolyp K. Caca und P. Frühmorgen415

  • 53.17

    Hypertrophierte Analpapillen K. Caca und P. Frühmorgen416

Kernaussagen

  • Ziel der Therapie von Hämorrhoiden sollte die Beseitigung von Symptomen sein, nicht die Beseitigung des gesamten Hämorrhoidalplexus.

  • !

    Die Indikation zur Hämorrhoidektomie ist bei symptomatischen prolabierenden Hämorrhoiden, also Hämorrhoiden III. und IV. Grades gegeben. Bei Hämorrhoiden Grad III ist die Stapler-Hämorrhoidopexie eine effektive Alternative zu konventionellen Verfahren. Bei nicht reponiblem Analprolaps (Hämorrhoiden Grad IV) sollte konventionellen bzw. rekonstruktiven Verfahren der Vorzug gegeben werden.

  • Perianalvenenthrombosen werden bevorzugt mittels einer radiären Stichinzision mit Expression des Thrombus in Lokalanästhesie entfernt. Ist dies nicht möglich, erfolgt die chirurgische Exzision in toto.

  • Kleine Marisken erfordern im Allgemeinen keine Therapie, größere können, wenn sie bei der Analhygiene Probleme verursachen, abgetragen werden.

  • Ein Rektumprolaps ist häufig Folge einer langjährigen chronischen Obstipation mit Beckenbodendysfunktion. Verschiedene Operationsverfahren sind beim manifesten Prolaps möglich, darunter laparoskopische Verfahren und die transanale Staplerresektion. Letztere kann auch bei der Entleerungsstörung mit innerem Rektumprolaps angewandt werden.

  • Therapieziele bei der Behandlung einer akuten Analfissur, die in der Regel nach 6–8 Wo. abheilt, sind die Linderung der Schmerzen und die Verbesserung der Blutzufuhr durch Behebung der Sphinkterspasmen. Verschiedene konservative Verfahren werden erfolgreich angewandt, eine Fissurektomie ist nur in Ausnahmefällen indiziert. Bei Persistenz nach 8–12 Wo. spricht man von der chronischen Analfissur. Sie ist gekennzeichnet durch eine sog. Vorpostenfalte im Bereich des Anoderms, der eigentlichen Fissur, die letztlich einem Analulkus mit freiliegenden Fasern des M. sphincter ani internus entspricht und intern der hypertrophen Analpapille. Die chronische Fissur bedarf in der Regel einer operativen Korrektur, i.S. einer sparsamen Fissurektomie.

  • Abszess und Fistel entsprechen dem akuten bzw. der chronischen Verlaufsform der gleichen Erkrankung. In der überwiegenden Mehrheit sind sie kryptoglandulären Ursprungs, d.h. sie enstehen aufgrund einer Entzündung der Proktodealdrüsen, die in den Analkrypten gelegen sind. Der Abszess muss immer operativ saniert werden. Primäres Ziel jeder Art von Fistelverschluss ist die Heilung mit bestmöglichem Erhalt der Kontinenzleistung.

  • In der Behandlung der anorektalen Inkontinenz kommen primär konservative Methoden zum Einsatz. Entscheidend ist eine konsequente Stuhlregulierung, z.B. mit Flohsamen-Präparaten. Weitere konservative Maßnahmen inkludieren u.a. Biofeedback, Elektrostimulation und Beckenbodentraining. Nur bei Persistenz und deutlich eingeschränkter Lebensqualität kommen chirurgische bzw. interventionelle Verfahren zum Einsatz. Hierbei spielt die sakrale Nervenstimulation (SNS) eine zunehmend wichtige Rolle. Bei einem morphologischen Defekt, z.B. aufgrund eines Geburtstraumas, erscheint eine Sphinkterkonstruktion sinnvoll. Implantierbare Schließmuskelsysteme und die dynamische Grazilisplastik sind Verfahren mit einer hohen Komplikationsdichte und werden immer seltener indiziert.

  • Eine Proktitis kann unterschiedlichste Ursachen haben. Dies muss diagnostisch abgeklärt werden. Die Behandlung der Grundkrankheit steht dann im Vordergrund.

  • Proctalgia fugax und Kokzygodynie – spontan auftretende Schmerzzustände – können nur symptomatisch behandelt werden. Auch bei diesen Symptomkomplexen gilt es, durch eine fundierte proktologische Untersuchung kausal therapierbare Ursachen (z.B. intersphinkterer Abszess) auszuschließen.

  • Die Therapie eines Pruritus ani, der auf unterschiedlichsten Auslösern beruhen kann, darf nicht symptomorientiert sein, sondern muss sich an der Ursache des Pruritus ausrichten.

  • Pilonidalsinus und Acne inversa sind Entzündungen von Haarfollikeln im perianalen Bereich. Der akute Pilonidalsinus wird durch Inzision des Abszesses behandelt, sekundär erfolgt die radikale Exzision. Im subakuten Stadium können auch plastisch-rekonstruktive Verfahren zum Einsatz kommen. Bei der Acne inversa wird das gesamte betroffene Gebiet großzügig chirurgisch entfernt.

  • Beim Plattenepithelkarzinom sowohl des Analrands als auch des Analkanals hat sich die Radiochemotherapie als Erstbehandlungsverfahren durchgesetzt. Sehr kleine Befunde können primär in sano exzidiert werden. Bei den weitaus selteneren Adenokarzinomen ist die abdominoperineale Rektumexstirpation indiziert.

  • Die inzwischen entwickelte differenzierte chirurgische Therapie des Rektumkarzinoms erlaubt bei den meisten Patienten eine kurative Resektion. Bei gut differenzierten T1-Karzinomen ohne Lymphangiosis carcinomatosa mit niedrigem Metastasierungsrisiko (sog. Low-risk-Karzinom) und histologischer Abtragung im Gesunden genügt die alleinige transanale Vollwandexzision, bei Infiltration der Submukosa < 1000 µm die endoskopische Resektion. Alle weiteren Karzinome müssen onkologisch reseziert werden. Dies inkludiert die sog. totale mesorektale Exzision (TME). Fortgeschrittene Tumoren werden vor der onkologischen Resektion einer neoadjuvanten Radio-(Chemo-)Therapie zugeführt.

Vorbemerkung

K. Caca, P. Frühmorgen und M. Sailer
Die Proktologie hat durch Fortschritte in der Funktionsdiagnostik und durch neue Therapieansätze sowohl konservativer als auch operativer Art eine breite Fortentwicklung und Spezialisierung erfahren.
Prinzipiell gilt, dass eine gezielte Therapie erst nach differenzierter Diagnostik erfolgen soll, da bei den proktologischen Erkrankungen die Symptomatik – Schmerzen, Blutabgang, Pruritus, Nässen, Inkontinenz oder Obstipation – vielfältig ist.

Hämorrhoiden

K. Caca, P. Frühmorgen und M. Sailer
HämorrhoideWichtig scheint zunächst der Hinweis, dass dem gesunden Hämorrhoidalplexus eine wichtige physiologische und anatomische Funktion im Rahmen der Feinkontinenz zukommt. Krankheitswert erlangen die Hämorrhoiden bei entsprechenden Symptomen, typischerweise Blutung, Juckreiz, Nässen und Stuhlschmieren. Korrekterweise spricht man dann vom Hämorrhoidalleiden. Schmerzen sind selten und dann am ehesten Ausdruck einer akuten Exazerbation, z.B.bei Thrombosierung oder Inkarzeration.
Beim Hämorrhoidalleiden kommt es infolge einer multifaktoriellen Genese zu einer Vergrößerung des Corpus cavernosum recti, die zu Blutung, Kongestion oder Prolaps führen kann.
  • Der Plexus haemorrhoidalis wird vorwiegend aus Ästen der A. rectalis superior gespeist. Diese Arterien bedingen die Prädilektionsstellen bei 3, 7 und 11 Uhr (Steinschnittlage).

Für die Therapie hat sich eine Einteilung in vier Stadien bewährt (Tab. 53.1).
In der Therapie des Hämorrhoidalleidens steht ein Spektrum konservativer und operativer Maßnahmen zur Verfügung.

Als Faustregel gilt

Ziel jeder Therapie sollte die Beseitigung von Symptomen sein, nicht die Beseitigung des gesamten Hämorrhoidalplexus, der in der Kontinenzleistung eine wichtige Funktion einnimmt.

Konservative Therapie

K. Caca, P. Frühmorgen
Die Basistherapie besteht in einer Optimierung der Ernährungsgewohnheiten und des Defäkationsverhaltens. Eine symptomatische Behandlung mit Salben oder Suppositorien sollte lediglich kurzfristig und nur im Akutstadium eines Hämorrhoidalleidens im Rahmen der Schmerzlinderung erfolgen, da hierdurch eine kausale Therapie nicht möglich ist.
Günstige Allgemeinmaßnahmen sind
  • eine sorgfältige Analhygiene ohne Seifenzusätze

  • eine ballaststoffreiche Kost

  • die Vermeidung bzw. Behandlung einer Obstipation und

  • das Vermeiden von längerem Sitzen und starkem Pressen bei der Defäkation.

  • Rein symptomatisch wirksame und temporär zu begrenzende Lokaltherapeutika sind Lokalanästhetika, Adstringenzien und Antiphlogistika als Salben, Cremes oder Suppositorien.

Als Faustregel gilt

Die früher häufig angewandte Infrarotbehandlung kann wegen ihrer oberflächlichen und damit geringen Wirksamkeit heute nicht mehr empfohlen werden.

Hämorrhoiden I. Grades
Die noch immer am weitesten verbreitete kausale und effektive Behandlungsmethode von Hämorrhoiden I. Grades ist die SklerosierungSklerosierungHämorrhoiden:
  • Von den verschiedenen Techniken und Sklerosierungsmitteln werden die Methoden von Blanchard und die nach Blond am meisten angewandt.

  • Mit streng submukös injiziertem Sklerosierungsmittel, z.B. PhenolmandelölPhenolmandelölHämorrhoiden, Sklerosierung (Blanchard) oder chininhaltiger Lösungen (Blond), wird eine umschriebene Entzündung hervorgerufen, die zu einer Vermehrung des Bindegewebes führt. Gleichzeitig kommt es dadurch zu einer Verminderung der arteriellen Versorgung des Corpus cavernosum recti sowie zu einer Rückverlagerung und Fixierung der Hämorrhoidalpolster in den oberen Analkanal. Hierdurch kann insbesondere die Hämorrhoidalblutung in 70–80% der Fälle beseitigt werden.

  • !

    Allerdings sind Rezidive häufig.

Hämorrhoiden II. Grades
Die Therapie der ersten Wahl bei Hämorrhoiden II. Grades ist die Gummibandligatur nach BarronGummibandligaturHämorrhoiden:
  • Unter proktoskopischer Sicht wird mittels eines speziellen Saug-Applikators ein Gummiring an die Basis des Hämorrhoidalknotens gelegt und dieser dadurch stranguliert.

  • Alternativ kann bei größeren Hämorrhoidalknoten die Ligaturtherapie mittels Aufsatztligaturset auf ein flexibles Endoskop (analog Ösophagusvarizenligatur) in Inversion durchgeführt werden.

  • Nach wenigen Tagen stößt sich das nekrotische Gewebe ab.

Cave

Die Gefahr einer, auch stärkeren Blutung besteht für etwa 14 d nach dem Eingriff.

  • !

    Die Einnahme von oralen Antikoagulanzien gilt als fakultative Kontraindikation und muss daher besonders beachtet werden.

Chirurgische Therapie

M. Sailer

Als Faustregeln gilt

  • Die Indikation zur Hämorrhoidektomie ist das symptomatische prolabierende Hämorrhoidalleiden (III. und IV. Grades).

  • Die HämorrhoidektomieHämorrhoidektomie wird überwiegend stationär durchgeführt.

Operationstechniken
Neben den bekannten und bewährten Operationen
  • nach Milligan-Morgan (keilförmige radiäre Exzision der Hämorrhoidalknoten mit tiefer Ligatur unter Belassen eines externen Drainagedefekts),

  • nach Parks (submuköse Hämorrhoidektomie) oder

  • nach Ferguson (geschlossene Hämorrhoidektomie mit primärem Verschluss der Inzisionen)

sind neue Operationstechniken in den Vordergrund gerückt:
  • die Stapler-Hämorrhoidopexie sowie

  • die Doppler-gesteuerte Hämorrhoidalarterien-Ligatur.

Stapler-Hämorrhoidektomie
Stapler-HämorrhoidektomieIm Gegensatz zur konventionellen Hämorrhoidektomie wird bei der Stapler-Hämorrhoidopexie eine Mukosektomie durchgeführt, eine Exzision der Hämorrhoidalkonvolute in toto erfolgt bewusst nicht. Vor allem bei multiplen Lokalisationen (> 2) ist diese Methode zu bevorzugen.
  • In zahlreichen randomisierten Studien konnte gezeigt werden, dass die Stapler-Hämorrhoidopexie kürzere OP-Zeiten und Klinikverweildauern im Vergleich zu konventionellen Hämorrhoidektomien aufzeigt.

  • !

    Hauptvorteil ist die reduzierte Schmerzsymptomatik postoperativ.

    Dieser Vorteil hat sich mittlerweile in mehreren Cochrane-Analysen bestätigt, sodass die Stapler-Hämorrhoidopexie bei zirkulären Hämorrhoiden Grad III als Methode der Wahl anzusehen ist.

  • Die Morbidität – 3,7% intraoperative und 5,1% postoperative Komplikationen bei 4.635 Stapler-Hämorrhoidektomien (Umfrage bei 224 Kliniken) – ist nicht höher als nach konventionellen Hämorrhoidektomien. Schwere Komplikationen waren meist auf technische Fehler im Rahmen der Lernkurve oder auf die inkorrekte Indikationsstellung zurückzuführen.

Multizentrische Erfahrungen zeigen, dass die Stapler-Hämorrhoidopexie eine effektive Ergänzung im chirurgischen Armamentarium und in Zentren mittlerweile das häufigste OP-Verfahren ist.
Hämorrhoidalarterien-Ligatur
HämorrhoideLigaturDie Doppler-sonographisch gesteuerte Hämorrhoidalarterien-Ligatur (HAL) ist ebenfalls eine vielversprechende Methode, bei der mithilfe eines Proktoskops mit integrierter Doppler-Sonde eine Umstechungsligatur der drei Hauptäste der A. rectalis superior durchgeführt wird.
Doppler-gestützte Recto-Anal-Repairs
Recto-Anal-RepairsDer therapeutische Effekt der als Weiterentwicklung der HAL geltenden Doppler-gestützten Recto Anal Repairs (RAR) scheint sich am ehesten auf die Raffung der Schleimhaut in diesem Bereich zurückführen zu lassen, sodass die Indikation vor allem bei Hämorrhoiden Grad II–III gestellt wird.
Eine abschließende Bewertung ist noch nicht möglich, da Langzeitergebnisse nicht vorliegen und nur wenige Zentren über ausreichende Erfahrung verfügen.
Zusammenfassung
  • Die chirurgische Therapie des Hämorrhoidalleidens erfolgt stadienadaptiert.

  • Bei Hämorrhoiden Grad III ist die Stapler-Hämorrhoidopexie eine effektive Alternative zu konventionellen Verfahren, insbesondere wenn es sich nicht um singuläre Befunde handelt.

  • !

    Bei nicht reponiblem Analprolaps (Hämorrhoiden Grad IV) sollte konventionellen bzw. rekonstruktiven Verfahren der Vorzug gegeben werden (Kap. 53.2.2).

Perianalvenenthrombose

K. Caca, P. Frühmorgen und M. Sailer
PerianalvenenthromboseBei den häufig ektatisch erweiterten Analvenen, die anatomisch nicht in Zusammenhang mit dem Plexus haemorrhoidalis stehen, kommt es nicht selten zu sehr schmerzhaften intravasalen Thrombosierungen mit Knotenbildung, der akuten Perianalvenenthrombose.
  • Unbehandelt ist mit einer Spontanrückbildung der Perianalvenenthrombose innerhalb von 1–2 Wo. zu rechnen.

  • Ist die Thrombose nicht älter als max. 4 d, besteht die Therapie der Wahl in einer radiären Stichinzision mit Expression des Thrombus in Lokalanästhesie. Die Patienten sind i.d.R. sofort nach Inzision schmerzfrei. Die Behandlung ist ambulant, zusätzlich erfolgt eine analgetische und abschwellende Therapie.

  • Sofern die Inzision wegen bereits eingesetzter Fibrosierung nicht mehr möglich erscheint, oder bei Rezidiven, erfolgt eine chirurgische Exzision in toto.

  • !

    In Einzelfällen kann es infolge von Drucknekrosen auch zu einer Spontanperforation der Perianalvenenthrombose kommen.

Als Faustregel gilt

In der Akutphase ist eine suffiziente proktologische Untersuchung nicht möglich und sollte auch nicht erzwungen werden. Nach Abheilen einer Perianalvenenthrombose ist den Patienten eine Proktorektoskopie zum Ausschluss anderer Erkrankungen zu empfehlen.

Marisken

K. Caca, P. Frühmorgen
MariskeMarisken sind läppchenartige Hautfalten im Bereich des äußeren Analrings, die sich beim Pressen nicht füllen. Hierbei handelt es sich meistens um harmlose Folgezustände eines Hämorrhoidalleidens oder abgelaufener Entzündungen, z.B. nach einer Perianalvenenthrombose.
In der Regel verursachen sie keine Beschwerden. Größere Marisken können die Analhygiene beeinträchtigen und damit zu Juckreiz oder entzündlichen Veränderungen führen bzw. diese verstärken.
  • Kleine Marisken bedürfen neben einer gezielten Analhygiene keiner besonderen Therapie.

  • Bei größeren Marisken oder entzündlichen Veränderungen mit Beschwerden ist eine Abtragung möglich.

Rektumprolaps, Analprolaps

K. Caca, P. Frühmorgen und M. Sailer
Unter einem Rektumprolaps versteht man eine partielle oder komplette Einstülpung (Intussuszeption) sämtlicher Wandschichten des Rektums. Gehäuft tritt er bei Kindern vor dem 3. Lebensjahr und bei Erwachsenen oberhalb des 5. Lebensjahrzehnts auf.
Im Gegensatz zum Analprolaps, bei dem eine radiär gefaltete Schleimhaut zu sehen ist (sternförmiges Aussehen), zeigt der Rektumprolaps typische zirkulär verlaufende Schleimhautfalten.

Rektumprolaps

RektumprolapsJe nach Ausmaß können unterschiedliche Formen definiert werden:
  • Der Rektumprolaps I. Grades (innerer Prolaps) wird nur proktorektoskopisch dargestellt.

  • Der Rektumprolaps II. Grades wird beim Pressen sichtbar.

  • Der Rektumprolaps III. Grades (manifester externer Rektumprolaps) wird infolge einer Protrusion der zirkulären Schleimhaut vor dem Anus sichtbar.

Die unterschiedlichen Prolapsstadien sind häufig Folgezustände chronischer Obstipation. Drei Viertel der Fälle betreffen weibliche Patienten.
Die primäre Obstipation führt bei langjährigem Pressen zu sekundären Veränderungen des Beckenbodens. Dies wiederum ruft weitere Schädigungen hervor, die dann als Rektozele mit
  • meist ausgeprägter Intussuszeption,

  • tief ausgewalztem Douglas,

  • Ulcus simplex recti,

  • Descensus perinei,

  • Outlet-Obstruktion und schließlich als

  • anale Inkontinenz infolge einer Sphinkterinsuffizienz klinisch auffällig werden.

Prinzipiell kann der Rektumprolaps kombiniert mit jeder anderen Störung des Beckenbodens auftreten. Begleitsymptome aus dem urogynäkologischen Formenkreis (Zystozele, Harninkontinenz, Uterus- oder Vaginalprolaps) sind ebenfalls häufig vergesellschaftet. Insofern hat es sich bewährt, diese Patienten in einem interdisziplinären Ansatz zu evaluieren.
Letztendlich lässt sich die anorektale Beckenbodendysfunktion auf zwei Leitsymptome zurückführen:
  • die anale Inkontinenz und

  • die Outlet-Obstipation.

Hierbei kann die Ursache der Dysfunktion entweder im Beckenboden selbst oder in den vorgeschalteten Kolonabschnitten liegen. Dies resultiert entweder in rein funktionellen Störungen oder in morphologisch definierten Organläsionen.
Konservative Therapie
K. Caca, P. Frühmorgen
In günstigen, leichteren Fällen (Grad I und II) führen Stuhlregulierung, Schließmuskelübungen, Beckenbodengymnastik und/oder eine elektrische Muskelstimulation zu einer Besserung der Beschwerden. Bleiben diese Maßnahmen erfolglos sind chirurgische Maßnahmen indiziert.
Chirurgische Therapie
M. Sailer
Rektumprolaps Grad II
Im Gegensatz zum manifesten Rektumprolaps wird die operative Behandlung bei Patienten mit Entleerungsstörung infolge eines inneren Rektumprolapses – Rektumprolaps Grad II, häufig kombiniert mit ventraler Rektozele – kontrovers diskutiert.
Die transanale Stapler-ResektionStapler-Resektion, transanale des distalen Rektums (STARR-OperationSTARR-Operation) scheint hierbei bei geeigneter Patientenselektion eine sichere und effektive Operationsmethode darzustellen, wobei grundsätzlich – wie bei nahezu allen operativen Eingriffen, die einen Funktionszustand korrigieren sollen – zwischen (sehr) guten Frühergebnissen und eher moderaten Langzeitergebnissen unterschieden werden muss. Die STARR-Operation ist letztlich einer tubulären Rektumresektion gleichzusetzen. Sie beeinträchtigt, wie neuere, statistisch noch nicht gesicherte Angaben wahrscheinlich machen, die Compliance des Rektums erheblich und ein nicht zu unterschätzender Prozentsatz der Patienten tauscht die primären Beschwerden, die durch den Rektumprolaps verursacht sind, gegen sekundäre Beschwerden wie Druckgefühl, Schmerzen, imperativer Stuhldrang ein. Die Ergebnisse des STARR-Verfahrens müssen also mit großer Vorsicht und unter objektiven wissenschaftlichen Kriterien beurteilt werden.
Rektumprolaps Grad III
Die chirurgische Therapie des manifesten Rektumprolapses (Rektumprolaps Grad III) ist seit Jahrzehnten von einer Diskussion über die beste Operation gekennzeichnet. Hierbei konkurrieren abdominale mit perinealen Verfahren, mit oder ohne Resektion, mit oder ohne Fremdmaterial sowie unzählige Kombinationen.
  • Prinzipiell werden perineale Eingriffe, z.B. die Delorme-Operation (transanale Mukosaresektion mit anschließender zieharmonikaartiger Raffung der verbleibenden Muskularis) oder perineale Rektosigmoidresektion, bei älteren Patienten mit erhöhtem Narkoserisiko bevorzugt, obwohl die Rezidivraten sowie eine persistierende Inkontinenz höher sind als bei den transabdominalen Verfahren, z.B. Resektionsrektopexie.

  • In den 1990er-Jahren sind zusätzlich laparoskopische Verfahren und transanale Stapler-Resektionen in den Vordergrund getreten.

Als Faustregel gilt

Die beste Operation des Rektumprolapses sollte

  • minimalinvasiv,

  • ohne Komplikationen und Mortalität,

  • in gleicher Weise kontinenzverbessernd und obstipationsvermeidend sowie

  • ohne Rezidiv

sein.

Die Frage, welche Operation letztendlich die beste ist, bleibt jedoch so lange offen, bis allgemeingültige Definitionskriterien, standardisierte Diagnostikprotokolle sowie Indikationsstellungen zur Operation akzeptiert werden können.

Als Faustregel gilt

Je invasiver ein Eingriff zur Korrektur des Rektumprolapses ist, umso geringer ist die Rezidivwahrscheinlickeit. Naturgemäß steigt dafür die Rate an Major- und Minor-Komplikationen.

Analprolaps

AnalprolapsEin Analprolaps liegt vor, wenn eine Ausstülpung des hyperplastischen analen Schwellkörpers vor dem Anallumen zu sehen ist. Dabei wird zwischen einem partiellen, einem semizirkulären und einem totalen Prolaps unterschieden.
  • Bei den meisten Patienten kann der Analprolaps problemlos reponiert werden, in einzelnen Fällen ist der Prolaps bereits fixiert oder inkarzeriert.

  • Bei einem rezidivierend auftretenden unkomplizierten und noch nicht fixierten Analprolaps kann eine Sklerosierungsbehandlung nach Blond versucht werden.

  • Liegt bereits ein stark fibrosierter oder inkarzerierter Analprolaps vor, muss dieser operativ behandelt werden.

  • !

    Bei Obstipation ist in jedem Fall auf eine Stuhlregulierung zu achten.

Analfissur

K. Caca, P. Frühmorgen und M. Sailer
AnalfissurDie Analfissur ist durch einen Einriss des Anoderms im Bereich der hinteren Kommissur – typischerweise 6-Uhr-SSL – gekennzeichnet.
Hauptsymptome sind intensiver Schmerz bei oder nach Defäkation und peranaler Blutabgang.
  • Die akute Analfissur heilt i.d.R. unter konservativer Therapie innerhalb von 6 Wochen aus.

  • Bei fehlender Heilung kann sich jedoch eine chronische unkomplizierte Fissur mit tief reichender Ulzeration ausbilden, die selten auch zu einer komplizierten Fissur mit Ausbildung einer hypertrophen Analpapille, Abszedierung oder sogar Fistelbildung im Bereich der Vorpostenfalte führen kann.

Die primäre Anodermverletzung wird am häufigsten durch harten Stuhlgang oder auch hartnäckige Diarrhö hervorgerufen.
Die fehlende Spontanheilung wird durch eine Minderperfusion der hinteren Kommissur (mangelnde arterielle Versorgung und/oder dorsale Sphinkterhypertonie) erklärt. Darüber hinaus zeigen manometrische Studien, dass bei der Mehrzahl der Patienten mit Analfissur ein erhöhter Sphinktertonus vorliegt, der sich reziprok zur anodermalen Perfusion verhält. Unklar bleibt jedoch, ob der Spasmus des Sphincter ani internus Ursache oder Folge der Fissur ist.
Konservative Therapie
K. Caca, P. Frühmorgen
Ziele der Therapie einer akuten Analfissur, die i.d.R. innerhalb von 6 Wochen abheilt, sind die Linderung der Schmerzen und die Relaxation der Sphinkterspasmen.
  • !

    LokalanästhetikaLokalanästhetikumAnalfissur in Form von Salben und Tampons vermindern die Schmerzen und den Spasmus.

  • Zusätzlich ist neben einer guten Analhygiene mit lauwarmem Wasser eine ballaststoffreiche Ernährung bei reichlicher Flüssigkeitszufuhr erforderlich, um eine weiche und geformte Stuhlsäule zu erreichen, da diese weitere Einrisse der Analschleimhaut verhindert.

  • Die lokale Applikation von Glycerolnitratsalbe (0,2–0,4%) oder Diltiazemsalbe (2%) hat sich als sehr effektiv erwiesen und stellt heute die Standarttherapie dar (langfristige Abheilungsraten 50-70%).

  • !

    Des Weiteren hat die lokale Injektion von BotulinumtoxinBotulinumtoxinAnalfissur unmittelbar neben die Fissur Einzug in die konservative Behandlung der Analfissur gefunden (Abheilungsraten bis 90%). Vorteilhaft ist die einmalige Injektion bzw. sind Injektionen im längeren Intervall.

  • !

    Eine Botoxinjektion ist invasiver und v.a. wesentlich teurer. Insofern sollte primär der Salbenbehandlung der Vorzug gegeben werden.

  • Alle genannten topischen Medikamente führen zu einer Herabsetzung des für die Entstehung der Fissur wesentlichen erhöhten Sphinktertonus (sog. medikamentöse Sphinkterotomie) und dadurch zu einer Verbesserung der lokalen Durchblutung und so zu einer Abheilung der Analfissur.

Die chronische Analfissur bedarf der chirurgischen Therapie, sofern neben der Stuhlregulation die topische Therapie oder Botoxinjetion nicht innerhalb von 6 Wochen zur Abheilung führen.
  • !

    Analdehner sind obsolet.

Chirurgische Therapie
M. Sailer
  • Die operative Therapie (FissurektomieFissurektomieAnalfissur) ist in der Regel infolge der hohen Effizienz der konservativen Therapie nur noch in Ausnahmefällen, z.B. Rezidivfissur bei frustraner konservativer Therapie gerechtfertigt.

  • Hingegen ist bei der primären komplizierten chronischen Analfissur die lokale Fissurektomie mit Exzision des entzündlichen Gewebes das beste kausale Vorgehen.

  • Die in angelsächsischen Ländern weitverbreitete Operationsmethode der lateralen Sphinkterotomie mit Teildurchtrennung des inneren Schließmuskels gilt – aufgrund des signifikanten Inkontinenzrisikos – im deutschsprachigen Raum als obsolet.

Anorektale Fisteln und Abszesse

K. Caca, P. Frühmorgen und M. Sailer
FistelanorektaleAbszessanorektalerAnorektale Abszesse und Fisteln sind i.d.R: Erscheinungsbilder einer kryptoglandulären Infektion der Proktodealdrüsen, die sich in den Analkrypten befinden.
  • Die akute Verlaufsform ist der Abszess.

  • Die Analfistel stellt das chronische Stadium dar, wenngleich nicht jeder Fistel ein Abszess vorangehen und nicht jedem Abszess eine Fistel folgen muss.

Da die Proktodealdrüsen hauptsächlich dorsalseitig lokalisiert sind, finden sich 70% der Fisteln im Bereich der hinteren Zirkumferenz.
Die Einteilung der anorektalen Abszesse sollte sich an die anatomisch-morphologische Klassifikation von Parks anlehnen (Parks 1961).
  • Demnach unterscheidet man subanodermale sowie inter-, trans-, extra- oder suprasphinktäre Fisteln.

  • Nach Bacon werden

    • einfache (innere Öffnung ist mit einer äußeren Mündung durch einen Gang verbunden) von

    • komplexen (mehrere Abzweigungen des Fistelgangs) und

    • komplizierten Fisteln (Verbindung des Fistelgangs zu anderen Organen) unterschieden.

  • Eine Sonderstellung nimmt die Crohn-Fistel ein.

Konservative Therapie
K. Caca, P. Frühmorgen

Als Faustregel gilt

Asymptomatische, d.h. unkomplizierte anorektale Fisteln sollten in der Regel nicht therapiert werden, notwendig ist lediglich eine gute Analhygiene.

Eine konservative Therapie ist lediglich bei Patienten möglich, deren Fistel zum Beispiel im Rahmen eines Morbus Crohn aufgetreten ist. In diesen Fällen kann eine medikamentöse Behandlung des Grundleidens zu einer Besserung, selten zu einer Ausheilung der Fistelbildung führen.
  • !

    Der Einsatz von Antibiotika (Metronidazol, Ciprofloxacin), Azathioprin/6-Mercaptopurin und/oder eines Anti-TNFα-Antikörpers zeigen positive Ergebnisse hinsichtlich der Besserung oder des Verschlusses von Fisteln im Rahmen eines Morbus Crohn.

  • Bei gegebener Indikation können Analfisteln, zumindest passager, mit einer Fadendrainage therapiert werden.

In der Regel erspart diese Therapie aber trotzdem nicht ein lokal chirurgisches Vorgehen. Kryptoglanduäre Analfisteln und Abszesse erfordern primär eine chirurgische Behandlung.
Chirurgische Therapie
M. Sailer
Im akuten Stadium eines Abszesses ist die unverzügliche Entlastung durch Exzision die Therapie der Wahl.
  • Alle Fisteln, die maximal das untere Drittel der Sphinktermuskulatur durchdringen oder submukös verlaufen, können ohne Verlust der Kontinenz komplett gespalten werden. Die Wunde heilt sekundär.

  • Besondere Aufmerksamkeit bezüglich einer postoperativen Kontinenzstörung erfordern insbesondere ventral gelegene transsphinktere Fisteln bei der Frau, da in dieser anatomischen Lokalisation eine nur geringe Sphinktermasse zu erwarten ist.

  • Liegt ein akuter PerianalabszessAbszessperianalerPerianalabszess mit transsphinktärer AnalfistelAnalfisteltranssphinktäre vor, sollte primär eine Fadendrainage bzw. eine Vessel-Loop-Markierung der Fistel erfolgen, um so eine Konsolidierung zu erreichen, die nach 6 Wo. eine definitive Fistelsanierung ermöglicht.

Generell orientiert sich die Therapie von Analfisteln an der anatomisch-morphologischen Parks-Klassifikation:
  • Distale Analfisteln – submukös, subkutan oder distal-transsphinktär – können komplett gespalten werden, ohne ein signifikantes Risiko für die Kontinenz darzustellen.

  • Hingegen sind die proximalen, transsphinktären Analfisteln auch heute noch eine chirurgische Herausforderung.

Primäres Ziel jeder Art von Fistelverschluss muss hierbei die Heilung und Vermeidung eines Rezidivs mit bestmöglichem Erhalt der Kontinenzleistung sein, wobei unter den traditionellen Therapiemöglichkeiten sowohl Heilungsraten als auch Inzidenzen postoperativer Kontinenzleistung von der Invasivität des Verfahrens abhängen. Somit ist nachvollziehbar, dass die primäre Heilungsrate nach kompletter Fistelspaltung mit primärem Muskelaufbau von allen Verfahren am höchsten, jedoch die Gefahr einer Minderung der Kontinenzleistung nicht unerheblich ist.
  • !

    In diesem Zusammenhang muss betont werden, dass der Fistelverschluss mit Fibrinkleber zu enttäuschenden Ergebnissen hinsichtlich der Heilungsrate geführt hat und deshalb nicht mehr als sinnvolle Option angesehen werden kann.

Vorgehen
Bei der Fistelexzision wird der Fistelgang vollständig mit Granulations- und Narbengewebe entfernt. Die Wunde heilt entweder sekundär oder es erfolgt der Defektverschluss durch eine transanale Verschiebelappenplastik (Läppchenplastik), wobei reine Mukosaläppchen (Mucosal Flap) von myomukosalen Läppchen oder Vollwandläppchen (Advancement Flap) unterschieden werden.
In Zentren mit entsprechender Erfahrung in der Fistelchirurgie hat sich zudem auch bei proximalen, hoch transsphinktären Fisteln die komplette Spaltung mit primärer Muskelrekonstruktion als effektive Alternative zur Fistelexzision etabliert.
Auf der Suche nach bioprothetischen Materialien zur Versorgung von Analfisteln stellt der Anal Fistula PlugAnal Fistula Plug eine neue Technik dar. Hierbei wird eine biologische Matrix aus lyophilisierter Dünndarmmukosa vom Schwein zur Unterstützung der Heilung von Eigengewebe eingesetzt. Die Kegelform des Plugs und seine Vernähbarkeit sollen einen effektiven Fistelverschluss ohne Gefahr einer postoperativen Inkontinenz ermöglichen, da der Sphinkter bei der Operation unversehrt bleibt. Alternativ gibt es auch einen Plug aus resorbierbarer Polyglykolsäure, ein Material, das auch in zahlreichen chirurgischen Nähten verwendet wird. Auch hierbei beruht das Wirkprinzip auf einem graduellen Ersatz des synthetischen Materials durch körpereigenes Gewebe.
  • Die ersten Publikationen zeigten hierbei Heilungsraten von > 80% sowohl für kryptoglanduläre als auch Crohn-assoziierte hohe Analfisteln.

  • Bezüglich der Erstergebnisse wurden von anderen Autoren bei kryptoglandulären Analfisteln die initial berichteten Resultate nicht erreicht. In randomisierten Untersuchungen zeigten sich Heilungsraten deutlich < 50%.

  • Nichtsdestotrotz stellt der Fistelplug bei hohen oder komplexen Fisteln, die viel Sphinktermasse inkludieren, eine wertvolle Alternative dar, da eine Kontinenzstörung nicht befürchtet werden muss.

  • Wiederholungseingriffe sind möglich. Ebenso Kombinationseingriffe, z.B. mit einer Läppchenplastik.

  • Nachteilig sind die hohen Kosten.

Analfisteln bei Morbus Crohn
AnalfistelMorbus CrohnMorbus CrohnAnalfistelPrimäres Ziel der Behandlung einer Crohn-assoziierten Analfistel ist die Symptomfreiheit.

Als Faustregel gilt

Aufgrund des dynamischen Krankheitsverlaufs gilt der allgemeine Grundsatz „So viel wie nötig, so sparsam wie möglich.“ auch für perianale Crohn-Manifestationen.

Folglich bedürfen asymptomatische Analfisteln keiner chirurgischen Therapie, hier steht die medikamentöse Crohn-Therapie im Vordergrund.
Oberflächliche, distale Analfisteln werden analog der allgemeinen Prinzipien der Fistelchirurgie gespalten.
Proximale Analfisteln sollten bei Vorliegen eines Abszesses bzw. bei allgemeiner Krankheitsaktivität primär mit einer Fadendrainage versorgt werden.
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    Definitive Fistelverschlüsse dürfen nur nach interdisziplinärer Behandlung (Chirurg und Gastroenterologe) und Ausschluss einer allgemeinen Crohn-Aktivität bzw. eines rektalen Crohn-Befalls durchgeführt werden.

Ano- und rektovaginale Fisteln
FistelanovaginaleFistelrektovaginaleAno- und rektovaginale Fisteln stellen eine beträchtliche Herausforderung dar und können ebenfalls mittels Flap-Plastik oder bei erheblichen Substanzdefekten bzw. Rezidivfisteln durch plastischen Fistelverschluss mit Transposition des Grazilismuskels oder Teilen der Labia majora (sog. Martius-Flap) therapiert werden.
In den letzten Jahren findet sich in der Literatur eine Reihe von Kasuistiken, die nach bis zu zwölf vergeblichen Therapieversuchen im Bereich rekto- und anovaginaler Fisteln einen Fistelverschluss durch einen minimalinvasiven, linksgestielten, durch das Spatium rectovaginale geführten und in die Vagina gezogenen Omentum-majus-Lappen bei gleichzeitiger Naht der Rektumwand berichten.
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    Je nach Höhenlokalisation und Komorbidität (z.B. Morbus Crohn) muss primär über die Anlage eines protektiven Stomas nachgedacht und aufgeklärt werden. In der Rezidivsituation ist dies i.d.R. unumgänglich.

Anorektale Inkontinenz

K. Caca, P. Frühmorgen und M. Sailer
InkontinenzanorektaleDie Inkontinenz ist definiert als Unfähigkeit, den Stuhlgang willentlich bis zur gewünschten Defäkation zurückzuhalten. Die Einteilung der Inkontinenzgrade ist in Tab. 53.2 dargestellt.
Zur genauen Stadieneinteilung, aber auch zur Verlaufskontrolle sind Inkontinenzscores eine wertvolle Hilfe und im Rahmen von Studien unerlässlich.
Zahlreiche Erkrankungen können Ursache einer Inkontinenz sein. Dazu zählen entzündliche, degenerative, neurologische, metabolische und psychische Erkrankungen, aber auch traumatische Analläsionen und Folgezustände nach schweren Geburten, koloproktologischen Operationen und Bestrahlungen. Wichtig ist auch eine umfassende Medikamentenanamnese.
Konservative Therapie
K. Caca, P. Frühmorgen
Die konservative Therapie beschränkt sich auf die Therapie möglicher Grundkrankheiten, z.B. medikamentöse Therapie einer chronisch-entzündlichen Erkrankung, oder versucht durch Biofeedback-Training, Elektrostimulation und Beckenbodengymnastik die Schließmuskelfunktion wieder zu verbessern. In jedem Fall sollte eine Stuhlregulierung stattfinden. Besonders hilfreich können Quellmittel, z.B. Plantago ovata, sein, welche die Stuhlkonsistenz erhöhen. Bei leichten Formen und selektierten Patienten können Erfolgsraten von bis zu 80% erreicht werden. Zudem kann auch Loperamid erfolgreich eingesetzt werden.
Chirurgische Therapie
M. Sailer
In der Behandlung ist eine Vielzahl von Operationen beschrieben worden – z.B. direkte Sphinkternaht, Preanal Repair, Postanal Repair, Total-Pelvic-Floor-Repair –, die jedoch nur bei rein muskulärer Insuffizienz – z.B. geburtstraumatisch, iatrogene Sphinkterverletzung – primäre Erfolgsraten > 70% aufweisen, die aber nach 3–5 J. auf 20–50% fallen, wenn sie nicht durch zusätzlich durchgeführte Therapien wie die Sakralnervenstimulation (SNS)Sakralnervenstimulation augmentiert werden.
  • Grundsätzlich sind operative Sphinkterrekonstruktionen meist dadurch limitiert, dass häufig multifaktorielle Ursachen bestehen.

  • Zusätzlich bleibt zu betonen, dass die chirurgische Differenzialtherapie erst nach ausgiebiger Funktions- und Inkontinenzdiagnostik durchgeführt werden kann.

  • Konservative Behandlungsformen treten immer mehr in den Vordergrund, z.B. Biofeedback, Beckenbodentraining, Elektrostimulation, und sind immer primär durchzuführen. Supportiv ist eine Stuhlregulierung obligat.

Die geringe Anzahl kompetenter chirurgischer Optionen beim Sphinkterersatz bei idiopathischer Inkontinenz oder Therapieversagern nach Sphinkterrekonstruktion resultiert daraus, dass nur eine Komponente des komplexen Zusammenspiels aus Perzeption, Reflexmechanismen, aktiver und passiver Kontraktion ersetzt wird. Hierbei werden im Wesentlichen drei Techniken durchgeführt:
  • der Sphinkterersatz durch aktiv füllbare Implantate: implantierbare Schließmuskelsysteme, sog. Artificial Bowel Sphincter.

  • der Sphinkterersatz durch quer gestreifte, konditionierte Muskulatur: dynamische GrazilisplastikGrazilisplastikInkontinenz, anorektale.

  • Verschiedene Techniken der Sphinkteraugmentation durch gezielte Injektionen von sog. Bulking Agents.

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    Auf jeden Fall erfordern alle Verfahren eine hohe Patientencompliance. Insbesondere die implantatierten Kunstoffsysteme, aber auch die Grazilisplastik haben sehr hohe Komplikationsraten und werden daher im Vergleich zu früher deutlich weniger indiziert.

In zahlreiche Studien konnte hingegen in den letzten Jahren die Bedeutung der SNS in der Behandlung der analen Inkontinenz untermauert werden. Sie wird im modernen Therapiealgorithmus der Inkontinenz wesentlich früher und häufiger eingesetzt.
Nicht unerwähnt bleiben sollte die Irrigationsmethode, mit der passager für eine leere Rektumampulle gesorgt wird, ebenso die Möglichkeit einer antegraden Darmspülung über ein eigens dafür angelegtes Appendikostoma (sog. Malone-Operation) und schließlich als Ultima Ratio die Anlage eines endständigen Kolostomas. Häufig führt letztere Maßnahme zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität und zu einer Beendigung der psychosozialen Isolation, unter der die Patienten sehr häufig enorm leiden.

Proktitis

K. Caca, P. Frühmorgen
ProktitisEntzündliche Veränderungen im Rektum können vielfältige Ursachen haben:
  • Infektionskrankheiten,

  • Infektionen infolge sexueller Übertragung,

  • unspezifische Reizung durch mechanische Manipulation,

  • lokale sowie systemische Medikamentennebenwirkungen und

  • eine vorangegangene Strahlentherapie können ebenso verantwortlich sein wie

  • chronisch-entzündliche Veränderungen im Rahmen einer Colitis ulcerosa oder eines Morbus Crohn.

Die Entzündung kann sich auf das Rektum beschränken, aber auch proximale Abschnitte des Kolons betreffen.
Leitsymptome der Proktitis sind
  • Tenesmen,

  • häufiger Stuhldrang mit kleinen Stuhlvolumina sowie

  • Blut- und Schleimabgang.

Für die Diagnosesicherung sind erforderlich:
  • eine sorgfältige Anamnese (auch Medikamentenanamnese),

  • eine Rektosigmoidoskopie mit Biopsie sowie

  • Abstriche und mikrobiologische Untersuchungen von Stuhl und Serum.

Besteht der Verdacht auf eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung oder erstreckt sich die Entzündung nach proximal über den rektosigmoidoskopischen Bereich hinaus, so ist immer eine Ileokoloskopie indiziert.
Therapie
Der therapeutische Ansatz besteht in der gezielten Behandlung der Grunderkrankung.
In den Fällen, in denen eine solche nicht diagnostiziert werden kann, ist es gerechtfertigt, befristet eine antientzündliche Therapie mit Mesalazin-SuppositorienMesalazinProktitis, -Klysmen oder einem Rektalschaum-Präparat durchzuführen. Der Therapieerfolg sollte anschließend endoskopisch kontrolliert werden.
Der Einsatz lokal applizierter SteroideGlukokortikoidProktitis setzt den Ausschluss einer infektiösen Genese voraus.

Proctalgia fugax

K. Caca, P. Frühmorgen
Proctalgia fugaxSchmerzanorektalerSchmerzProctalgia fugaxBei der Proctalgia fugax (perinealer SpasmusSpasmus, perinealer, paroxysmale Proktalgie) bestehen ohne Organbefund stärkste und unvermittelt auftretende krampfartige Schmerzen im anorektalen Bereich, die wenige Sekunden bis Minuten anhalten.
Die Ätiologie dieses Krankheitsbilds ist ungeklärt.
Als Auslöser werden Spasmen im Bereich des Analsphinkters, des rektosigmoidalen Übergangs und der Beckenbodenmuskulatur und/oder auch eine Kompression des N. pudendus diskutiert.
Nicht selten leiden die Patienten auch an anderen vegetativen Störungen. Bei einem Häufigkeitsgipfel zwischen dem 40. und 50. Lj. nehmen im weiteren Verlauf Dauer, Intensität und Frequenz der Symptomatik ab.
Therapie
Eine kausale Behandlung existiert nicht.
Empirisch eingesetzt werden:
  • Nitroglyzerin NitroglyzerinProctalgia fugaxtopisch oder sublingual,

  • Nifedipin oder Diltiazem,

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    ein inhalatives β-Mimetikum (Albuterol),

  • Pudendusblockade,

  • Botulinustoxininjektion und, so vorhanden,

  • die Behandlung von Hämorrhoiden.

Krampflösend wirkende lokale Wärmeanwendungen und Entspannungsübungen.
Evidenzbasierte Daten sind nicht verfügbar.

Kokzygodynie

K. Caca, P. Frühmorgen
KokzygodynieSchmerzSteißbeinPeriodisch auftretende und häufig lang anhaltende Schmerzepisoden im Bereich des Steißbeins, die in die Analregion ausstrahlen und vorwiegend beim Sitzen, bei der Defäkation, aber auch nachts auftreten können, werden als Kokzygodynie bezeichnet.
Neben den charakteristischen Beschwerden findet sich bei der digitalen Untersuchung gelegentlich ein druckschmerzhaftes Steißbein.
Neben idiopathischen Formen gibt es traumatische Ursachen, z.B. Fraktur, Luxation, Subluxation und Bänderzerrung im Bereich des Steißbeins.
Therapie
Sofern die Beschwerden nicht spontan sistieren, ist eine symptomatische Therapie zu empfehlen. Dazu gehören
  • physikalische Maßnahmen: Entlastung beim Sitzen (Donut-Kissen), Sitzbäder;

  • Analgetika, Spasmolytika, Sedativa;

  • bei Vorliegen einer Depression Antidepressiva.

Die lokale präkokzygeale Injektion eines Lokalanästhetikums, evtl. in Kombination mit Kortikosteroiden, lindert ebenfalls die Symptomatik.
Eine chirurgische Entfernung des Steißbeins kann lediglich bei traumatischer Ursache der Beschwerden als Ultima Ratio diskutiert werden.

Pruritus ani

K. Caca, P. Frühmorgen
Pruritus aniZahlreiche anorektale Erkrankungen können mit einem akuten oder chronischen Pruritus ani einhergehen.
Meist wird er durch toxische oder allergische Kontaktekzeme hervorgerufen. Weitere mögliche Ursachen sind
  • Trichteranus,

  • Mykose,

  • atypische Dermatitis,

  • Psoriasis,

  • Ektoparasiten sowie

  • übertriebene oder auch mangelhafte Analhygiene.

Ebenso gelten Hämorrhoiden, eine Sphinkterinsuffizienz, entzündliche oder tumoröse Rektum- und Analprozesse sowie systemische Erkrankungen, z.B. Diabetes mellitus, und vorausgegangene medikamentöse Therapien, z.B. mit Kortikoiden oder Antibiotika, als auslösende Faktoren.
Bleibt die Genese unklar, wird von einem idiopathischen Pruritus gesprochen.
Der Pruritus bedarf in jedem Fall einer eingehenden Abklärung durch gezielte Anamnese, Inspektion, mikrobiologische Untersuchung und Proktorektoskopie, ggf. ergänzt durch eine Epikutantestung.
Therapie

Als Faustregel gilt

Die Therapie darf nicht symptomorientiert sein, sondern muss sich an der Ursache des Pruritus ausrichten, da durch deren Beseitigung, z.B. Hämorrhoiden oder einer anderen Grundkrankheit, auch eine Besserung des Pruritus erreicht werden kann.

An Allgemeinmaßnahmen sind zu empfehlen:
  • eine ausreichende Analhygiene: Wasser ohne Seife oder sonstige Zusätze, keine feuchten Reinigungstücher.

  • die Vermeidung

    • von sehr trockener Haut im Analbereich.

    • von Kontakt mit zur Hautirritation führenden Stoffen.

    • scharf gewürzter Speisen.

  • ein regelmäßiger weicher Stuhlgang.

  • Baumwollunterwäsche.

Topische, eventuell auch Kortison enthaltende Salben sind zeitlich befristet anzuwenden und auf den Einzelfall beschränkt.

Pilonidalsinus und Acne inversa

M. Sailer
PilonidalsinusAcne inversaDer Pilonidalsinus tritt vornehmlich in der proximalen Rima ani auf und stellt eine akut oder chronisch verlaufende Entzündung dar, wobei ein in das subkutane Fettgewebe eindringendes Haar ein Fremdkörpergranulom bedingt, das nicht spontan heilt (asymptomatische Form), sich jedoch infizieren kann (chronische oder abszedierende Form).
Differenzialdiagnostisch ist der Pilonidalsinus von einer Acne inversa (Pyodermia fistulans sinificaPyodermia fistulans significa) abzugrenzen, bei der es ätiopathogenetisch in ähnlicher Weise zu einer chronisch rezidivierenden Entzündung der intertriginösen, terminalen Haarfollikel (perianal, inguinal, genitofemoral) mit Ausbildung subkutaner Knoten, Abszesse oder Fisteln kommt.
Für beide Krankheitsbilder gilt, dass die Diagnose klinisch gestellt wird, keine Spontanheilung zu erwarten ist und dass konservative Therapieformen ohne kurativen Ansatz bleiben.
Therapie
Pilonidalsinus
Beim akut abszedierten Pilonidalsinus ist die Inzision des Abszesses die Methode der Wahl. Die radikale Exzision sollte sekundär erfolgen, da sonst die Rezidivrate bei 40% liegt.
  • Ist die akute Entzündung nach primärer Abszessdrainage abgeklungen oder liegt primär ein chronisch-infizierter Pilonidalsinus vor, ist die wetzsteinförmige komplette Exzision des Herdes (En-bloc-Exzision mit allen Seitengängen) bis auf die Sakralfaszie die Therapie der Wahl.

Die Wundränder werden abgeschrägt, damit eine möglichst große Narbe und haarfreie Zone im Hinblick auf die erwünschte Sekundärheilung entsteht.
  • Nach einer Exzision wird die Wunde entweder primär mit Naht oder mittels plastisch-rekonstruktiver Eingriffe versorgt oder sie bleibt zur Sekundärheilung offen. Die differenzialtherapeutischen Optionen hängen von diversen Faktoren ab, u.a. Alter des Patienten, Compliance, Größe des Befunds etc.

Generell wird bei radikaler Exzision mit sekundärer Wundheilung die geringste Rezidivquote (0–13%) erzielt.
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    Injektionsbehandlungen mit Phenollösung sind wegen der hohen Toxizität und möglichen Resorption obsolet.

Acne inversa
Das chirurgische Therapiekonzept der Acne inversa beinhaltet
  • die radikale Operation: Exzision der betroffenen Hautareale inklusive Subkutis und Hautanhangsgebilde mit einem mind. 1 cm weiten Sicherheitsabstand zur gesunden Haut.

  • die passagere Stuhldeviation durch Stomaanlage bei schwerem perianalen Befall.

Anschließend können
  • eine Sekundärheilung, u.a. mit Vakuumtherapie,

  • eine Wundverkleinerung durch Sekundärnaht und

  • die Defektdeckung durch Spalthauttransplantationen oder Lappenplastiken

erfolgen.
Kontrollierte Studien zur Frage, ob perianal eine Defektdeckung vorteilhafter ist als die Sekundärheilung, liegen nicht vor. Da mit einer Lappenplastik wiederum haartragende Haut an die vormals erkrankte Lokalisation kommt, von der erneut eine Acne inversa ausgehen kann, rechnet man mit einer höheren Rezidivrate. Die Skepsis gegenüber der Defektdeckung scheint jedoch eher theoretischer Natur zu sein, weil auch nach radikaler Exzision mit Sekundärheilung in bis zu 37% der Fälle Rezidive auftreten.
Die Rezidivfreiheit ist das entscheidende Erfolgskriterium und Patienten müssen auf eine optimierte Hygiene hingewiesen werden.

Analkarzinom

K. Caca, P. Frühmorgen und M. Sailer
AnalkarzinomMaligne Tumoren im Analbereich sind mit etwa 1–5% aller kolorektalen Karzinome selten.
Histologisch überwiegen dabei die PlattenepithelkarzinomePlattenepithelkarzinomanales mit 90%. Selten kommen auch Adenokarzinome vor. Etwa 85% neu entdeckter Plattenepithelkarzinome sind mit einer HPV-Infektion (humane Papillomaviren) assoziiert.
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    Da die Symptome des Analkarzinoms den Beschwerden anderer proktologischer Erkrankungen ähneln und häufig andere Analleiden zusätzlich bestehen, ist die Diagnosestellung häufig verzögert.

Therapie
K. Caca, P. Frühmorgen und M. Sailer
Plattenepithelkarzinom
Als Therapieverfahren beim Plattenepithelkarzinom des Analkanals stehen die Operation – lokale Exzision, abdominoperineale Exstirpation – sowie die StrahlentherapieAnalkarzinomRadiatio oder Radiochemotherapie zur Verfügung. Ein standardisiertes und professionelles Staging ist vor der Therapieentscheidung, die interdisziplinär (Tumorboard) erfolgen sollte, sehr wichtig.

Derzeit gilt

Obwohl keine prospektiv-randomisierten Studien zum Vergleich Operation versus Radiochemotherapie bestehen, hat sich die Radiochemotherapie in prospektiven Studien als wirksames Erstbehandlungsverfahren durchgesetzt.

Bei kleinen, gut differenzierten Karzinomen (< 2 cm, pT1), sofern die Linea dentata nicht erreicht wird, ist eine alleinige operative Exzision im Gesunden vertretbar und zielführend. Alle weiteren Analkarzinome werden i.d.R. der kombinierten Radiochemotherapie zugeführt, wobei Mitomycin C und 5-FU kombiniert zum Einsatz kommen sollten, falls keine Kontraindikationen bestehen. Die alleinige Bestrahlung ist bezüglich der Heilungsrate im Vergleich mit dem kombinierten Therapieansatz deutlich unterlegen.
Bei In-situ- oder mikroinvasiven Karzinomen wird die komplette Exzision bei engmaschiger Nachsorge als ausreichend angesehen.
  • Eine Rektumexstirpation ist bei histologisch gesichertem, trotz initialer Radiochemotherapie persistierendem Tumor oder lokoregionärem Rezidiv indiziert. Wichtig ist der Hinweis, dass vitale Tumorzellen bis zu 4–6 Mon. nach Abschluss der Radiochemotherapie nachgewiesen werden können und dies nicht zwingend einem Therapieversagen entsprechen muss. Daher sind regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen obligat.

  • Bei Patienten mit hochgradig stenosierendem Tumor (Ileus) ist vor einer Radiochemotherapie eine Kolostomie notwendig.

Adenokarzinom
AdenokarzinomanalesHingegen ist beim Adenokarzinom des Analkanals die radikale Operation (abdominoperineale Rektumexstirpation) indiziert.
Daten zu adjuvanter oder neoadjuvanter Therapie liegen nicht vor. Allerdings wird bei lokaler Inoperabilität häufig eine neoadjuvante Radio(chemo)therapie eingesetzt.

Rektumkarzinom

K. Caca, P. Frühmorgen und M. Sailer
RektumkarzinomEtwa 50% aller kolorektalen Karzinome befinden sich im rektosigmoidalen Bereich und sind bei der Sigmoidoskopie zu diagnostizieren.

Als Faustregeln gilt

  • Tenesmen, Blut- oder Schleimauflagerungen auf dem Stuhl sowie Stuhlunregelmäßigkeiten können klinische Hinweise auf ein Rektumkarzinom sein.

  • Wenn nicht bereits primär geschehen, so muss bei einem Rektumkarzinom immer eine hohe Koloskopie durchgeführt werden, um ein simultanes Zweitkarzinom und/oder neoplastische Polypen (Adenome) auszuschließen.

Konservative, endoskopische Therapie
K. Caca, P. Frühmorgen
Eine Besonderheit unter den ektomierten Rektumpolypen sind die Adenome mit Anteilen eines invasiven Karzinoms im pT1-Stadium. Wurde ein solcher Polyp endoskopisch abgetragen, hängt das weitere therapeutische Vorgehen von der histologischen Begutachtung ab.
  • Bei Polypen mit niedrigem Risiko der Metastasierung (Low-risk) und histologischer Abtragung im Gesunden (R0) genügt die alleinige endoskopische Entfernung bzw. alternativ eine transanale Tumorresektion in submuköser Dissektionstechnik (ESD) oder als Vollwandresektion (EFTR, TEM oder TEO).

Neuere Untersuchungen beschränken diese Aussage auf jene Fälle, bei denen das Karzinom auf die oberen ⅔ der Submukosa (sm1, sm2) bzw. auf eine Submukosainvasion von ≤ 1.000 µm mit einem Lymphknoten-Metastasierungsrisiko von 0–6% beschränkt ist.
  • Eine Low-risk-Situation liegt immer dann vor, wenn das Gewebe gut (G1) oder mäßig (G2) differenziert ist und keine Einbrüche in Lymphgefäße (L0) vorliegen. Wird einer dieser genannten Punkte bei der histologischen Beurteilung nicht erfüllt, so handelt es sich – auch wenn der Polyp komplett entfernt wurde – um eine High-risk-Situation und eine chirurgische Nachresektion ist zwingend erforderlich.

Chirurgische Therapie
M. Sailer
Die differenzierte chirurgische Therapie des Rektumkarzinoms hat in den letzten Jahren dazu geführt, dass bei 80% der Patienten eine kurative Resektion möglich wurde. Die totale mesorektale Exzision (TME) hat dazu beigetragen, dass eine bessere lokale Tumorkontrolle erreicht wird. Etwa 85% der Rektumkarzinome werden somit ohne Kompromisse an die onkologische Radikalität oder Kontinenzleistung einer sphinktererhaltenden tiefen Resektion zugeführt.
Ein suffizientes prätherapeutisches Staging und die Besprechung jedes einzelnen Patienten innerhalb eines interdisziplinären Tumorboards sind heutzutage obligat. Zur Beurteilung der Fernmetastasierung dient eine CT-Untersuchung von Abdomen, Becken und Thorax. Letzteres vor allem beim tief sitzenden Rektumkarzinom, das primär pulmonal metastasieren kann. Für das lokale Staging werden eine hochauflösende Kernspintomographie (MRT) und/oder eine rektale Endosonographie gefordert. In Abhängigkeit des ermittelten Stadiums kann eine neoadjuvante Therapie indiziert sein. Diese kann als alleinige Bestrahlung (sog. Kurzzeitradiatio) oder als kombinierte Radiochemotherapie, sog. Langzeitbehandlung, durchgeführt werden. Differenzialtherapeutisch müssen hierbei Aspekte wie Alter des Patienten, Komorbiditäten, Lokalisation des Tumors, Compliance etc. berücksichtigt und individuell diskutiert werden.
Die Operation in kurativer Absicht beinhaltet
  • die Absetzung der A. mesenterica inferior aortennah, aber unter Schonung der autonomen Nerven unmittalbar periaortal sowie der V. mesenterica inferior am Pankreasunterrand,

  • die komplette Entfernung des Mesorektums (TME) bei Karzinomen der unteren zwei Rektumdrittel,

  • die Einhaltung eines angemessenen Sicherheitsabstands von mind. 1 cm distal des Tumorunterrands im unteren Rektumdrittel,

  • die En-bloc-Resektion von tumoradhärenten Organen (multiviszerale Resektion) sowie

  • den Erhalt der autonomen Nervenstränge (Plexus hypogastricus, Plexus pudendus) im kleinen Becken zur Minimierung von postoperativen Sexual- und Miktionsstörungen.

Derzeit gilt für Karzinome des oberen Rektumdrittels die anteriore Resektion mit intrapelviner kolorektaler Anastomose als chirurgischer Standard mit partieller TME. Ein aboraler Sicherheitsabstand in der Rektumwand von 5 cm in situ und eine ebenso weit nach aboral reichende Entfernung des Mesorektums sind erforderlich. Bei der mesorektalen Präparation muss darauf geachtet werden, dass im resezierten Bereich das gesamte Mesorektum entfernt wird, somit Vermeidung eines sog. Conings.
Bei Karzinomen des mittleren und unteren Rektumdrittels wird eine tiefe oder ultratiefe (intersphinktäre) Resektion mit kompletter Entfernung des Mesorektums bis zur Puborektalisschlinge durchgeführt. Hierbei wird die Anastomose (kolorektal bzw. koloanal) unterhalb von 6 cm ab Anokutanlinie angelegt. Ein aboraler Sicherheitsabstand von 1 cm in situ ist erforderlich. Bei diesen tiefen Anastomosen ist regelhaft ein protektives Stoma, entweder als doppelläufiges Ileo- oder Kolostoma, anzulegen. In zahlreichen Studien konnte gezeigt werden, dass dadurch sowohl weniger Anastomoseninsuffizienzen auftreten als auch die daraus resultierenden Probleme signifikant geringer sind. Weiterhin sollte eine koloanale End-zu-End-Anastomose aus funktionellen Gründen vermieden werden. Die Konstruktion eines sog. Pouches, sei es als J-Pouch oder als Koloplastie-Pouch, oder aber eine Seit-zu-End-Anastomose (sog. Baker-Technik) führt zu einer deutlichen Reduktion der Intensität des tiefen anterioren Resektionssyndroms. Dieses beinhaltet eine Vielzahl von Symptomen, u.a. einen imperativen Stuhldrang, Tenesmen, erhöhte Stulfrequenz, Inkontinenzepisoden etc. Je tiefer die Anastomose, umso höher die Wahrscheinlichkeit einer funktionellen Störung. Eine prä- oder postoperative Radiatio kann die Symptomatik erheblich aggravieren.
Eine abdominoperineale Rektumexstirpation wird dann notwendig, wenn der Tumor in den Analkanal eingewachsen ist, d.h. Sphinkteren und Beckenboden infiltriert. Im letzteren Fall wird zunehmend das operative Verfahren nach Holm empfohlen, welches insbesondere die Beckenbodenmuskulatur am Präparat belässt und somit die Taillierung unterhalb des Mesorektums verhindert. Der große Defekt muss ggf. durch eine Muskelplastik aus dem Gluteus maximus geschlossen werden.
Eine lokale chirurgische Tumorexzision beim Rektumkarzinom mit Vollwandexzision ist unter kurativer Zielsetzung vertretbar bei Low-risk-Kriterien: guter bis mäßiger Differenzierungsgrad, G1–2, keine Lymphgefäßinvasion, < 3 cm Durchmesser. Geeignete Operationsmethoden sind
  • die transanale endoskopische Operation (TEO) oder

  • die endoskopische mikrochirurgische Tumorabtragung (TEM).

Mittlerweile haben sich für das laparoskopische Verfahren auch beim Rektumkarzinom in kontrollierten randomisierten Studien gleichwertige Langzeitüberlebenszeiten gezeigt, sodass bei geeigneter Expertise und korrekter Selektion auch ein minimalinvasives Vorgehen statthaft ist. Vorteile dieser Methode sind insbesondere in der früh-postoperativen Phase zu erwarten, v.a. wenn das gesamte perioperative Management mit dem modernen multimodalen Therapieansatz kombiniert wird. Bei dieser sog. Fast-Track-Chirurgie, wird auf eine frühzeitige Mobilisation und orale Nahrungsaufnahme Wert gelegt. Dies gelingt u.a. durch den Einsatz von schonenden Anästhesieverfahren und der Vermeidung von unnötigen Kathetern und Drainagen. Kontrollierte Studien haben gezeigt, dass dadurch die postoperative Homöostase weniger negativ beeinflusst und dadurch die Morbidität signifikant gesenkt werden kann.

Rektumpolyp

K. Caca, P. Frühmorgen
RektumpolypBei den Rektumpolypen handelt es sich wie bei den Kolonpolypen um nicht neoplastische – hyperplastisch, entzündlich, juvenil, benigne lymphoid – und neoplastische – konventionelle Adenome, serratierte Adenome (TSA/SSA), Adenome mit Adenokarzinom – Formen. Den neoplastischen Läsionen (Adenomen) kommt als Präkanzerosen wegen der Adenom-Dysplasie-Karzinom-Sequenz eine besondere Bedeutung zu.
  • Handelt es sich um Polypen mit einer Größe < 5 mm, sollten diese durch Zangenektomie entfernt und der histologischen Begutachtung zugeführt werden.

  • Bei Polypen ≥ 5 mm muss immer die endoskopische Polypektomie mit der Schlinge oder eine endoskopische Mukosaresektion (EMR) in toto angestrebt werden.

Als Faustregeln gilt

  • Die Ektomie ist primär eine diagnostische Maßnahme.

  • Das Ergebnis der histologischen Aufarbeitung des ektomierten Polypen entscheidet, ob es sich um neoplastische oder nicht neoplastische Formen handelt und wann eine Kontrollendoskopie erfolgen soll.

  • Finden sich bei einer Rektoskopie Adenome, so ist anschließend immer eine hohe Koloskopie durchzuführen, um weiter proximal gelegene Adenome nachzuweisen bzw. auszuschließen.

  • Rektumpolypen, deren Abtragung aufgrund ihrer Größe videoendoskopisch nicht möglich ist, müssen chirurgisch entfernt werden. Besonders für sehr große oder breitbasige Polypen bietet sich dabei die transanale endoskopische Ektomie an.

Therapie
  • Handelt es sich bei dem pathohistologischen Befund um einen nicht neoplastischen Polypen oder um ein in toto abgetragenes Adenom mit niedriger oder hochgradiger intraepithelialer Neoplasie, so ist die primär diagnostische Polypektomie sogleich die adäquate therapeutische Maßnahme.

  • Erfolgte die Ektomie eines benignen Adenoms nicht oder nicht sicher im Gesunden, so ist die Restpolypektomie indiziert. Dies gilt in aller Regel auch für das im Gesunden entfernte Adenom mit Adenokarzinom, sofern eine Low-risk-Situation – gut oder mäßig differenziert und keine Lymphgefäßeinbrüche – und eine sm1- oder sm2-Situation vorliegen. Im Falle der lediglich endoskopischen Abtragung von neoplastischen Rektumpolypen sind endoskopische Nachsorgemaßnahmen notwendig.

Bei Adenomen mit Adenokarzinom, bei denen eine High-risk-Situation – schlecht oder undifferenziert und/oder Lymphgefäßeinbrüche – vorliegt, sowie bei Adenomen mit Adenokarzinom, die nicht im Gesunden entfernt werden können, erfolgt die chirurgische Resektion mit Lymphadenektomie (Kap. 53.15)

Hypertrophierte Analpapillen

K. Caca, P. Frühmorgen
Analpapille, hypertrophierteBei den stets von der Linea dentata ausgehenden hypertrophierten Analpapillen, die auch als Drachenzähne bezeichnet werden, handelt es sich um durch einen chronischen Entzündungsprozess entstehende gutartige Fibrome, die mit Plattenepithel überzogen sind.
  • Kleine hypertrophierte Analpapillen verursachen in der Regel keine Beschwerden.

  • Bei größeren oder lang gestielten Analpapillen können Blutungen, Schmerzen und Tenesmen, Einnässen und ein ständiges Fremdkörpergefühl auftreten. Perianaler Pruritus, Kontaktekzeme und Mykosen können daraus resultieren.

Therapie
Lediglich bei Beschwerden oder beim Auftreten von Folgeerscheinungen sollten die hypertrophierten Analpapillen in Lokalanästhesie abgetragen werden.

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