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B978-3-437-22107-1.50240-5

10.1016/B978-3-437-22107-1.50240-5

978-3-437-22107-1

Metastasensuspektes Skelettszintigramm (A, Pfeil) bei einem 72-jährigen Patienten mit einem klinisch lokal begrenzten Tumor (cT1c) mit einem Gleason-Score von 6 und einem PSA von 16 ng/ml. Im MRT (B, Pfeil) konnte ein Enchondrom als Ursache der Mehranreicherung im rechten Oberschenkel identifiziert werden. Nach der radikalen Prostatektomie fiel das PSA unter die Nachweisgrenze.

Transrektales Ultraschallbild (links) und zugehöriges Prostatektomiepräparat mit einem rechtsseitig die Prostatakapsel vorwölbenden und Infiltrierenden, diese jedoch nicht perforierenden Tumorknoten. Trotz des klinisch und sonographisch (Pfeil) bestehenden hochgradigen Verdachts auf Kapseldurchbruch handelte es sich um einen organbegrenzten Tumor, der vollständig entfernt werden konnte. Auf dem Prostatektomiepräparat rechts ist ein Gewebesaum auf dem Tumorknoten zu erkennen, der durch die Resektion des tumornahen neurovaskulären Bündels entstand.

Prostatakarzinombedingte Sterblichkeit nach radikaler Prostatektomie im eigenen Krankengut (n = 2131, Therapiezeitraum 1.12.1992–31.12.2005, mit 95%-Konfidenzintervallen) stratifiziert nach dem Tumorstadium im Prostatektomiepräparat (mit freundlicher Genehmigung durch Prof. Dr.-Ing. habil. Rainer Koch (em.), Radebeul).

Prostatakarzinombedingte Sterblichkeit nach radikaler Prostatektomie im eigenen Krankengut (n = 2131, Therapiezeitraum 1.12.1992–31.12.2005, mit 95%-Konfidenzintervallen) stratifiziert nach dem Gleason-Score im Prostatektomiepräparat (mit freundlicher Genehmigung durch Prof. Dr.-Ing. habil. Rainer Koch (em.), Radebeul).

Operationsroboter “da Vinci” im Einsatz bei der radikalen Prostatektomie.

Neoadjuvante Hormontherapie als Bestandteil eines multivariaten Therapieansatzes bei einem 62-jährigen Patienten mit lokal weit fortgeschrittenem Prostatakarzinom (MRT-Aufnahmen, klinisches Stadium T4, punktierte Linie [A]). Nach vier Monaten Hormontherapie ist eine deutliche Abnahme der Tumorinfiltration zu erkennen (punktierte Linie, [B]), jedoch erschien eine komplette Resektion weiterhin nicht möglich. Weitere drei Monate Hormontherapie wurden empfohlen.

Überleben nach radikaler Prostatektomie im eigenen Krankengut 1992–2004: Competing-Risk-Analyse (n = 1910 [Froehner et al. 2009]).

Tabelle 1
Todesursache 10-Jahres-Sterberate (in %)
alle Ursachen 16
Prostatakarzinom 5
konkurrierende Ursachen insgesamt 10
Komorbidität (kein Tumorleiden) 6
Zweittumor 4

Prostatakarzinom

M. Wirth

M. Fröhner

Kernaussagen

  • Das Prostatakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung beim Mann in Deutschland.

  • Es ist bei früher Erkennung in den meisten Fällen durch Operation und/oder Strahlentherapie heilbar. In ausgewählten Fällen ist auch eine aktive Überwachung möglich.

  • Fortgeschrittene Tumoren können mittels Androgenentzugstherapie behandelt werden.

  • Für kastrationsresistente Tumoren steht mittlerweile eine Vielzahl weiterer systemischer Therapieoptionen zur Verfügung. Dennoch ist eine Heilung in diesen Stadien bisher nicht möglich.

  • Trotz der insgesamt guten Therapiemöglichkeiten bestehen wegen der Häufigkeit des Krankheitsbildes besonders im fortgeschrittenen Alter und der langsamen Progression vieler Tumoren beträchtliche Kontroversen bezüglich des optimalen Managements.

Vorbemerkungen

Epidemiologie

Das Prostatakarzinom ist in Deutschland wie in vielen Ländern der westlichen Welt der häufigste bösartige Tumor beim Mann. Die Zahl der Neuerkrankungen lag im Jahr 2010 in Deutschland bei rund 66.000, etwa 13.000 Männer verstarben. Das Prostatakarzinom ist somit nach dem Bronchialkarzinom und dem kolorektalen Karzinom der dritthäufigste zum Tod führende Tumor beim Mann. Das Prostatakarzinom ist eine ausgesprochene Alterserkrankung. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 69 Jahren, vor dem 50. Lebensjahr ist das Prostatakarzinom selten (Robert Koch-Institut 2012). Besonders häufig ist das Prostatakarzinom in Mittel- und Nordeuropa, den USA und Australien, selten jedoch bislang in Ostasien (Robert Koch-Institut 2012).

Prävention

Obwohl zwei randomisierte Studien zeigen konnten, dass die Inzidenz des Prostatakarzinoms durch die Einnahme von 5-?-Reduktaseinhibitoren (Finasterid oder Dutasterid) vermindert werden kann (Thompson et al. 2003, Andriole et al. 2010), sind die aktuellen Leitlinien (Deutsche Gesellschaft für Urologie 2014, National Institute for Health and Clinical Excellence 2014, American Urological Association 2011, Mottet et al. 2014) hier sehr zurückhaltend. So erwähnt die deutsche S3-Leitlinie (Konsultationsfassung aus dem Jahr 2014) diese Tatsache, betont aber, dass diese Substanzen in Deutschland für diese Indikation nicht zugelassen sind (Deutsche Gesellschaft für Urologie 2014). Die Leitlinie der American Urological Association (AUA, validiert 2011 [American Urological Association 2011]) und die National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, publiziert 2014 [National Institute for Health and Clinical Excellence 2014]) geben ebenfalls keine Empfehlungen zur Chemoprävention des Prostatakarzinoms. Die 2014 aktualisierte Leitlinie der European Association of Urology (EAU) verweist auf die randomisierten Studien, verzichtet aber aufgrund der unzureichenden Datenlage ebenfalls auf eine Empfehlung (Mottet et al. 2014). Hinsichtlich ernährungsbedingter Faktoren existieren Kohorten und Fall-Kontrollstudien, die eine protektive Wirkung von Phytoöstrogenen (beispielsweise in Soja) und von Lycopen (Inhaltsstoff von Tomaten) möglich erscheinen lassen (Deutsche Gesellschaft für Urologie 2014). Die deutsche S3-Leitlinie empfiehlt bisher jedoch lediglich allgemein eine Beratung über gesunde Lebensweise (Deutsche Gesellschaft für Urologie 2014).

Früherkennung

Durch eine Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA) im Serum ist eine Früherkennung des Prostatakarzinoms und eine Reduktion der tumorbedingten Sterblichkeit möglich (Hugosson et al. 2010, Schröder et al. 2012). Zu dieser Frage läuft gegenwärtig unter anderem eine große europäische Langzeitstudie (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer, ERSPC) mit 182.000 Teilnehmern (Schröder et al. 2012). In einer Substudie aus Schweden lag die Zahl der zur Verhinderung eines Prostatakarzinom-Todesfalls einem Screening zuzuführenden Männer bei 293 und die Zahl der zu behandelnden Erkrankungsfälle bei zwölf (Hugosson et al. 2010). Diesem Befund steht jedoch eine beträchtliche Rate an Überdiagnostik (unerwünschte Entdeckung von zu Lebzeiten asymptomatischen frühen Tumoren) gegenüber. In einer Studie aus den USA (Andriole 2009) konnte dagegen kein Vorteil für das PSA-Screening gezeigt werden, möglicherweise aufgrund der hohen Prävalenz opportunistischen Screenings in der Kontrollgruppe.
Eine Reduktion dieser Überdiagnostik bleibt eine wichtige Aufgabe (Wirth und Froehner 2010). Gegenwärtig ist noch nicht sicher, ob die möglichen Nebenwirkungen eines PSA-basierten Screenings (Überdiagnostik und Übertherapie) durch eine Lebensverlängerung aufgewogen werden (Deutsche Gesellschaft für Urologie 2014).
Die aktuelle deutsche S3-Leitlinie empfiehlt, Männern mit Wunsch nach Früherkennung die Bestimmung des PSA und eine rektale Tastuntersuchung der Prostata nahezulegen. Kandidaten hierfür sind Männer ab dem 45. Lebensjahr (Risikopatienten fünf Jahre eher) mit einer mutmaßlichen Lebenserwartung von zehn Jahren (Deutsche Gesellschaft für Urologie 2014).

Diagnostik

Entsprechend der deutschen S3-Leitlinie ist eine Prostatabiopsie bei einem (kontrollierten) PSA-Wert von ≥ 4 ng/ml beziehungsweise dem Vorliegen eines karzinomsuspekten rektalen Tastbefunds angezeigt. Auch ein auffälliger PSA-Anstieg wird als Biopsiekriterium genannt (Deutsche Gesellschaft für Urologie 2014). Demgegenüber betonen die EAU-Leitlinien aus dem Jahr 2010, dass es keinen universell anerkannten PSA-Grenzwert gibt (Mottet et al. 2014). Auch bei PSA-Werten unterhalb des traditionellen Grenzwertes von 4 ng/ml werden bei Biopsien bei bis zu einem Viertel der Probanden Prostatakarzinome gefunden (Thompson et al. 2003).
Frühe Prostatakarzinome mit günstigen Risikofaktoren bedürfen keiner routinemäßigen Ausbreitungsdiagnostik. Die deutsche S3-Leitlinie hält die Durchführung eines MRT des Beckens als Option (“sollte”) bei Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen Tumor (klinisches Stadium T3–4) oder einem Gleason-Score von ≥ 8 für angemessen. Hierbei sollte bei der Indikationsstellung sorgfältig abgewogen werden, ob eventuelle Befunde auch tatsächlich die Therapie ändern. Eindeutiger sind die Empfehlungen hinsichtlich einer Skelettszintigraphie. Sie gilt als Standard (“soll”) bei Patienten mit einem PSA > 10 ng/ml, einem lokal fortgeschrittenen Tumor oder einem Gleason-Score > 8 (Deutsche Gesellschaft für Urologie 2014). Bei asymptomatischen Patienten mit klinisch lokal begrenztem Prostatakarzinom ist jedoch mit einer recht hohen Rate falsch positiver Befunde zu rechnen (▸ Abb. 1). Eine weitergehende Diagnostik erfolgt symptomorientiert, zur Planung einer eventuellen Strahlentherapie oder im Rahmen von Studien.

Stadieneinteilung

Am gebräuchlichsten ist hierbei die TNM-Klassifikation (Deutsche Gesellschaft für Urologie 2014). Im klinischen Alltag werden häufig die Kategorien
  • organbegrenztes (T1–2),

  • lokal fortgeschrittenes (T3–4),

  • lymphknotenpositives(N1)und

  • metastasiertes Prostatakarzinom (M1)

als für die Therapieplanung wichtige Gruppen unterschieden. Die Gradeinteilung des Prostatakarzinoms wird überwiegend mithilfe des Gleason-Scores vorgenommen, welcher sich aus der Summe der beiden häufigsten (von fünf möglichen) Wachstumsmustern zusammensetzt. Dabei ist der Gleason-Score 2 der niedrigste und prognostisch günstigste, der Gleason-Score 10 der höchste und prognostisch ungünstigste. Häufig werden die prognostischen Gruppen Gleason-Score 2–6, 7 und 8–10 unterschieden.

Therapie

Kurative Therapie

Traditionell wird für eine kurative Therapie einer Prostatakarzinomerkrankung eine weitere Lebenserwartung von mindestens zehn Jahren gefordert (Deutsche Gesellschaft für Urologie 2014). Die Heilungschancen des Prostatakarzinoms sind stadienabhängig und nur in frühen Stadien gut. Beim klinisch lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom liegt die Heilungswahrscheinlichkeit nur noch bei etwa 25–50 % (Deutsche Gesellschaft für Urologie 2014). Eine präoperative klinische Klassifikation ist jedoch nicht sicher möglich. Auch scheinbar organüberschreitende Tumoren können histopathologisch organbegrenzt sein (▸ Abb. 2). Optionen für eine kurative Therapie des klinisch lokal begrenzten Prostatakarzinoms sind
  • die radikale Prostatektomie,

  • die externe Strahlentherapie,

  • die interstitielle Brachytherapie und

  • die aktive Überwachung.

Bei der aktiven Überwachung, für die nur Patienten mit günstigen Tumorkriterien infrage kommen (PSA ≥ 10 ng/ml, Gleason-Score ≥ 6, klinisches Tumorstadium bis T2a, Tumorbefall von maximal zwei Biopsiezylindern und nicht mehr als 50% in einem Zylinder [Deutsche Gesellschaft für Urologie 2014]), wird eine definitive Behandlung erst im Fall eines Tumorprogresses oder auf Wunsch des Patienten vorgenommen. Bei guter Patientenselektion werden hierbei hohe tumorspezifische 10-Jahres-Überlebensraten berichtet (van den Bergh et al. 2009).
Die radikale Prostatektomie ist in großen Zentren eine sehr sichere Operation. Schwere perioperative Komplikationen sind selten. Auch bei der externen Strahlentherapie sind – wenn auch ebenfalls selten – schwere akute Nebenwirkungen möglich (Ataman et al. 2004).
Die genannten Therapieoptionen unterscheiden sich in ihrem langfristigen Nebenwirkungsspektrum, wobei die radikale Prostatektomie das Risiko von Impotenz und Inkontinenz birgt, Risiken, die auch der externen Strahlentherapie (wenn auch verzögert) zu eigen sind (Resnick et al. 2013). Großer Bedeutung kommt auch der Erfahrung und dem Können des Operateurs zu (Vickers et al. 2011). Bei der externen Strahlentherapie haben strahlenbedingte Rektumschäden und möglicherweise Zweittumoren eine Bedeutung, bei der Brachytherapie obstruktive und irritative Miktionsbeschwerden. Keine der drei genannten Therapieoptionen wurde bisher in aussagefähigen randomisierten Studien gegeneinander getestet. Lediglich für die radikale Prostatektomie ist eine Überlegenheit über eine rein symptomatisch-palliative Therapie sicher belegt (Bill-Axelson et al. 2011). Beim klinisch lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom sind – wenn auch begrenzte – Heilungschancen nur durch die radikale Prostatektomie und die externe Strahlentherapie (bei Letzterer in Kombination mit neoadjuvanter und/oder adjuvanter Hormontherapie) gegeben (Deutsche Gesellschaft für Urologie 2014).
Die tumorspezifische 10-Jahres-Überlebensrate nach radikaler Prostatektomie liegt in heutigen Serien bei über 90% (> Tabelle 1).
Auch beim lymphknotenpositiven oder schlecht differenzierten Tumor überleben die Mehrzahl der Patienten mehr als zehn Jahre nach der Operation (> Abb. 3, > Abb. 4). Etwas ungünstiger erscheinen die Überlebensraten trotz Korrektur hinsichtlich verschiedener prognostischer Faktoren nach externer Strahlentherapie (Sooriakumaran et al. 2014). Ein aussagefähiger Vergleich wäre aber nur in randomisierten Studien möglich, da retrospektive Vergleiche beim frühen Prostatakarzinom stets für Selektionsfehler anfällig sind (Froehner et al. 2014).
Die radikale Prostatektomie kann offen chirurgisch, konventionell-laparoskopisch oder robotergestützt (▸ Abb. 5) vorgenommen werden. Die konventionell-laparoskopische Operation ist mit einer sehr langen Lernkurve verbunden, die funktionellen und onkologischen Ergebnisse sind demzufolge ungünstiger als die der offenen Operation (Touijer et al. 2008, Vassil et al. 2010). Sehr populär wurde in den letzten Jahre die robotergestützte radikale Prostatektomie, bei der in hoch spezialisierten Zentren gute Resultate erzielt werden, die ähnlich denjenigen der offenen Operation sind, welche der Goldstandard ist (Froehner und Wirth 2014). Ob sich die Ergebnisse der Roboter-Prostatektomie jedoch beim breit gestreuten Einsatz dieser Technologie betätigen, ist noch unklar (Froehner et al. 2013, Wirth und Froehner 2010). Problematisch sind die sehr hohen Zusatzkosten der roboterassistierten radikalen Prostatektomie, welche sich auf mehrere Tausend Euro pro Fall belaufen.

Adjuvante und neoadjuvante Therapie

Vor der radikalen Prostatektomie ist eine neoadjuvante Hormontherapie nicht indiziert. Die aktuelle S3-Leitlinie lässt lediglich beim klinisch lokal fortgeschrittenen Tumor diese Option offen (Deutsche Gesellschaft für Urologie 2014). Sie kann im individuellen Fall als Bestandteil multimodaler Therapieansätze zum Einsatz kommen (▸ Abb. 6). Eine adjuvante Hormontherapie ist nach radikaler Prostatektomie als eine Option lediglich beim lymphknotenpositiven Tumor empfohlen (Deutsche Gesellschaft für Urologie 2014). Alternativ kann die Therapie hier auch im Falle des Nachweises eines biochemischen Rezidivs (Wiederanstieg des PSA über 0,2 ng/ml) erfolgen, wobei jedoch nicht sicher ist, ob damit dieselbe Effektivität erzielt werden kann (Froehner et al. 2014). Die Verzögerung der Hormontherapie bis zum Auftreten klinischer Tumorsymptome ist jedoch mit einem verkürzten Überleben assoziiert. Eine adjuvante Strahlentherapie nach radikaler Prostatektomie ist beim lokal fortgeschrittenen Tumor mit positivem Absetzungsrand Standard, beim lokal fortgeschrittenen Tumor mit negativem Absetzungsrand sowie beim lokal begrenzten Tumor mit positivem Absetzungsrand ist sie Option. Beachtet werden muss dabei, dass bei zunächst nicht durchgeführter adjuvanter Strahlentherapie diese im Falle eines biochemischen Rezidivs begonnen werden muss, wenn das PSA unter 0,5 ng/ml ist (Deutsche Gesellschaft für Urologie 2014).
Wird eine definitive Strahlentherapie gewählt, so ist eine neoadjuvante und/oder adjuvante Hormontherapie bei hohem Risiko Standard, bei intermediärem Risiko ist sie Option. Bei Patienten mit niedrigem Risiko ist eine neoadjuvante und/oder adjuvante Hormontherapie nicht indiziert (Deutsche Gesellschaft für Urologie 2014, Wirth et al. 2007, 2008, Hakenberg et al. 2006).

Palliative Therapie

Auch wenn keine Heilung mehr möglich ist (oder aufgrund hohen Alters oder bedeutenden Begleiterkrankungen nicht mehr angestrebt wird), kann das Prostatakarzinom im Sinne einer chronischen Erkrankung über viele Jahre verlaufen, sodass die in der Regel betroffenen älteren Patienten oft mit und nicht an ihrer Tumorerkrankung versterben.
Die klassische Form der palliativen Therapie des Prostatakarzinoms ist der Entzug der männlichen Sexualhormone. Diese kann durch chirurgische oder medikamentöse Kastration sowie durch Antiandrogene erfolgen. Tumorbedingte Symptome können dadurch gelindert oder verzögert werden.
Wegen der Nebenwirkungen einer langfristigen Hormontherapie muss der Therapiebeginn und damit die Therapiedauer sorgfältig abgewogen werden. In fortgeschrittenen Stadien mit hoher Tumorlast ist eine frühzeitige hormonelle Therapie einer verzögerten Behandlung hinsichtlich der Vermeidung progressionsbedingter Komplikationen und der Verlängerung des Überlebens zu überlegen. Alle Prostatakarzinome werden jedoch nach individuell unterschiedlich langen Zeiträumen kastrationsresistent und schreiten auch unter Kastrationsbedingungen fort. Für das kastrationsresistente Prostatakarzinom liegen mittlerweile eine Vielzahl von Optionen vor, die sich etwas in ihrer Indikation sowie im Nebenwirkungsprofil unterscheiden (Deutsche Gesellschaft für Urologie 2014). Neben
  • der Docetaxel-basierten Chemotherapie,

  • dem Testosteronsynthesehemmer Abiraterone und

  • dem Radionuklid Radium-223

kommen nach initialer Chemotherapie
  • der Androgensignalkaskade-Inhibitor Enzalutamid oder

  • eine Zweitlinientherapie mit Cabazitaxel infrage (Deutsche Gesellschaft für Urologie 2014).

  • !

    Weitere therapeutische Fortschritte und Indikationserweiterungen sind beim kastrationsresistenten Prostatakarzinom in den kommenden Jahren zu erwarten. Erste vielversprechende Daten aus einer randomisierten Studie sprechen für eine Chemotherapie mit Docetaxel bereits beim hormonsensitiven metastasierenden Prostatakarzinom (Sweeney et al. 2014).

Bei Patienten mit ossär metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakarzinom (nicht jedoch beim hormonsensitiven Tumor) ist die Gabe von Bisphosphonaten (oder alternativ Denosumab) zur Prävention von Skelettkomplikationen zu empfehlen. Schmerzhafte ossäre Metastasen sind einer palliativen Bestrahlung zur Schmerzreduktion zugänglich (Deutsche Gesellschaft für Urologie 2014).

Nachsorge und Prognose

Nach kurativer Therapie wird die erste Nachsorgeuntersuchung innerhalb von zwölf Wochen empfohlen. Bei asymptomatischen Patienten sollten die Folgeuntersuchungen innerhalb der ersten zwei Jahre vierteljährlich, im dritten und vierten Jahr halbjährlich und ab dem fünften Jahr jährlich erfolgen (Deutsche Gesellschaft für Urologie 2014). Die Nachsorge stützt sich dabei bei asymptomatischen Patienten auf die Bestimmung des PSA-Werts im Serum. Ein klinisches Rezidiv ohne nachweisbaren PSA-Anstieg ist extrem ungewöhnlich, in einer Serie von fast 2000 Patienten wurde kein derartiger Fall beobachtet (Pound et al. 1999). Wenn das PSA unterhalb der Nachweisgrenze liegt, ist eine routinemäßige rektale Tastuntersuchung nicht indiziert. Der Einsatz bildgebender Verfahren soll auf Patienten mit Symptomen und mit verbleibenden therapeutischen Optionen beschränkt bleiben (Deutsche Gesellschaft für Urologie 2014). Wenn eine palliative Hormontherapie erfolgt, sollten die Kontrolluntersuchungen alle drei bis sechs Monate vorgenommen werden und Anamnese, körperliche Untersuchung sowie eine Bestimmung des PSA-Werts beinhalten (Deutsche Gesellschaft für Urologie 2014).

Ausblick

Das Prostatakarzinom wird durch den demographischen Wandel und die steigende Lebenserwartung in Deutschland in den kommenden Jahrzehnten weiter an Bedeutung gewinnen. Seine große Häufigkeit, die meist langsame Progredienz und die Möglichkeit zur Früherkennung durch Bestimmung des Tumormarkers PSA mit der Aussicht auf exzellente Heilungsraten in frühen Stadien bei jedoch möglichen relevanten therapiebedingten Einschränkungen der Lebensqualität geben dem Prostatakarzinom eine Sonderstellung unter den malignen Tumoren und sorgen für beträchtliche Kontroversen. Neben der Verbesserung der Therapiemöglichkeiten fortgeschrittener Tumorstadien sind Forschungsanstrengungen auch zur Vermeidung von Überdiagnose und Übertherapie erforderlich. Beim metastasierten Prostatakarzinom sind angesichts der Dynamik in diesem Feld und der vielen in jüngerer Zeit zugelassenen innovativen Therapieansätze mittelfristig weitere Verbesserungen zu erwarten.

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