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B978-3-437-22142-2.50100-2

10.1016/B978-3-437-22142-2.50100-2

978-3-437-22142-2

Therapieschema bei pränataler Toxoplasmose.

Tabelle 1
Präparat Dosis Handelsname
Bis zum Ende der 15. SSW Spiramycin 3 × 3 mIU/d Rovamycine®-500
Selectomycin®
Ab der 16. SSW Sulfadiazin 4 × 0,5–1 g/d (50 mg/kg KG/d bis 4 g) Sulfadiazin-Heyl®
Pyrimethamin 1 × 25 mg/d (am 1. d 50 mg) Daraprim®
Ergänzungstherapie Folinsäure 10 mg/d Lederfolat
Bei Bestätigung der Diagnose Fortführung der obigen Kombinationstherapie im 4-wöchigem Wechsel mit Spiramyin bis zum Ende der Schwangerschaft

Protozoenerkrankungen – Toxoplasmose

A. Gingelmaier

K. Friese

Kernaussagen

  • Hauptwirt des Erregers sind Katzen und katzenartige Raubtiere.

  • Eine Infektion der Schwangeren bedeutet eine große Gefahr für Fehlbildungen beim ungeborenen Kind.

  • Bei Verdacht auf Infektion des Kindes muss eine Pränataldiagnostik durchgeführt werden, der PCR-Nachweis aus Fruchtwasser ist verhältnismäßig komplikationsarm.

  • Mittel der Wahl bis zur 15. SSW ist Spiramycin, danach Sulfadiazin + Pyrimethamin, ergänzt durch Folinsäure.

  • Schwangere Frauen müssen unbedingt auf mögliche Präventionsmaßnahmen hingewiesen werden.

Vorbemerkungen

Der Erreger der Toxoplasmose, Toxoplasma gondii, der zu den Sporozoen gehört, tritt beim Menschen in zwei Formen auf – als Trophozoit und als Zyste. Der Parasit weist eine geschlechtliche und ungeschlechtliche Entwicklungs- bzw. Vermehrungsphase auf, die im Darm von Katzen und katzenartigen Raubtieren (Hauptwirt) verläuft.
Die pränatale Infektion entsteht durch eine erstmalige Infektion einer Schwangeren.
Die Patientin hat häufig keinerlei Symptome oder nur allgemeine Beschwerden im Sinne eines grippalen Infekts ggf. mit Lymphknotenschwellung. Die Schwere der Symptomatik beim Fetus ist abhängig vom Zeitpunkt der Infektion: Bei früher Infektion kann es zu einem Abort kommen oder es können schwerste Fehlbildungen hervorgerufen werden wie z. B. zerebrale Schädigung einhergehend mit mentaler Retardierung, Hydrozephalus, Chorioretinitis (Retionochorioiditis) etc.

Als Faustregel gilt:

  • Je früher in der Schwangerschaft die Infektion auftritt, desto geringer ist das Risiko für eine Übertragung von der Mutter auf ihr Kind.

  • Aber: Je früher der Fetus in der Schwangerschaft mit Toxoplasmose infiziert wird, desto schwerwiegender sind die Folgen (Abort, schwere Schädigungen).

Diagnostische Voraussetzungen

In der Labordiagnostik der Toxoplasma-Infektion in der Schwangerschaft müssen zwei Bereiche unterschieden werden:
  • die Diagnostik bei der schwangeren Frau und

  • die pränatale Diagnostik.

  • !

    So werden im Rahmen der Mutterschaftsvorsorgeuntersuchung ausschließlich serologische Methoden angewendet.

Ein positiver IgM-Test bei der ersten Untersuchung der Schwangeren darf ohne weitere kritische Abklärung nicht als Zeichen für eine akute schwangerschaftsrelevante Infektion gewertet werden, da bekannt ist, dass IgM-Antikörper regelmäßig mind. 1 J., zum Teil auch länger, persistieren können.

Als Faustregel gilt:

Der direkte Erregernachweis mithilfe der PCR aus peripherem Blut ist im Normalfall nicht indiziert, weil auch ein negativer PCR-Befund eine akute oder kürzliche Infektion mit Toxoplasma gondii nicht grundsätzlich ausschließen kann.

Pränatale Diagnostik

Der sonographische Verdacht auf eine kindliche Schädigung bei einer akuten Toxoplasma-Infektion der Schwangeren stellt eine anerkannte Indikation zur Pränataldiagnostik dar. In der Praxis liegt in den meisten Fällen aber eine relative Indikation vor: Bei wahrscheinlicher oder gesicherter akuter Toxoplasma-Infektion der Mutter soll geklärt werden, ob die Infektion auf das sonographisch unauffällige Kind übergegangen ist.

CAVE

  • !

    Die Tatsache, dass der Nachweis der fetalen Infektion nicht zwangsläufig eine Schädigung des Kindes bedeutet, erschwert die Indikationsstellung für die invasive Diagnostik.

  • Früher war die relativ risikoreiche Nabelschnurpunktion im Rahmen der Pränataldiagnostik der Toxoplasmose üblich.

  • Hohlfeld et al. haben 1994 nachgewiesen, dass eine PCR-Diagnostik aus Fruchtwasser (FW) zu besseren Ergebnissen bei niedrigeren Komplikationsraten führen kann. Die PCR-Diagnostik aus FW stellt sicher einen medizinischen Fortschritt dar, vorausgesetzt, es gelingt, einen hohen Qualitätsstandard sicherzustellen.

CAVE

  • !

    Ein negativer PCR-Befund kann umgekehrt aber auch nicht grundsätzlich ausschließen, dass nicht nach der Punktion (oder vielleicht gerade durch den Eingriff bedingt) die Infektion doch noch auf das Kind übergeht, sodass bisher auch bei negativem Ergebnis eine Antibiotikatherapie angeschlossen wird.

  • Wollen die Eltern des ungeborenen Kindes nach ausführlichen Beratungsgesprächen mit dem betreuenden Frauenarzt das (wenn auch geringe) Restrisiko einer Amniozentese zur Klärung der Situation in Kauf nehmen oder ist aufgrund einer sonographischen Auffälligkeit eine Fruchtwasserpunktion geplant, sollten folgende Punkte berücksichtigt werden.

    • Die Infektion sollte älter als 4 Wo. sein (erkennbar an der serologischen Befundkonstellation und der Verlaufskontrolle), weil bei einer zu frühen Punktion der Erreger möglicherweise das Fruchtwasser noch gar nicht erreicht hat und es so zu einem falsch negativen Befund kommen könnte.

    • Die Schwangere sollte sich mindestens in der 16. Schwangerschaftswoche befinden.

    • Es sollte keine Kombinationstherapie mit Pyrimethamin und Sulfadiazin vorausgegangen sein. Bislang kann nicht ausgeschlossen werden, dass eine derartige Therapie zu falsch negativen PCR-Befunden führen könnte. Diese Gefahr scheint nach vorliegenden Studien nach einer vorausgegangenen Rovamycin-Behandlung nicht zu bestehen.

Als Faustregeln gelten:

  • Wurde eine fetale Toxoplasma-Infektion nachgewiesen und bestehen gleichzeitig sonographische Anzeichen für eine Schädigung des Kindes, muss die Möglichkeit eines Schwangerschaftsabbruchs mit den Eltern besprochen werden.

  • !

    Bei unauffälligem Schwangerschaftsverlauf sollten sicher infizierte Kinder intrauterin bis zur Geburt über eine Therapie der Mutter und darüber hinaus postpartal mindestens bis zum 12. Lebensmonat antibiotisch behandelt werden (4-wöchige Kombinationstherapie mit Pyrimethamin/Sulfadiazin/Folinsäure im Wechsel mit einer 4-wöchigen Spiramycin-Therapie).

Therapie

Bei hochgradigem Verdacht oder sicherem Hinweis auf eine pränatale Toxoplasmose sollte frühzeitig mit der Behandlung der Schwangeren und damit des Fetus begonnen werden (▸ Tabelle 1).
  • Bis zum Ende der 15. Schwangerschaftswoche empfiehlt sich die Gabe von Spiramycin 3 g/d (= 9 mIU [Milli-International Units]) in 3 Teildosen.

  • Ab der 16. Schwangerschaftswoche wird – unabhängig von der zuvor durchgeführten Spiramycin-Therapie – Sulfadiazin 50 mg/kg KG/d bis 4 g p. o. in 4 Teildosen appliziert.

    • Zusätzlich erhält die Patientin 50 mg Pyrimethamin am 1. d und 25 mg an den Folgetagen p. o. als Einmaldosis.

    • Diese Behandlung sollte über 4 Wo. durchgeführt werden.

    • Um eine Hemmung der Hämatopoese und besonders eine Thrombopenie zu verhindern, empfiehlt sich zusätzlich die Gabe von Folinsäure (10–15 mg/d).

CAVE

  • !

    Bei bekannter Sulfonamid-Allergie oder bei allergischen Reaktionen muss statt mit Sulfadiazin mit Spiramycin therapiert werden. Da Letzteres kaum plazentagängig ist, dient es mehr zur Supprimierung der mütterlichen Parasitämie und Verhinderung des Transports der Toxoplasmen via Plazenta zum Fetus.

Weder für Spiramycin noch für die Kombinationstherapie von Sulfonamid mit Pyrimethamin besteht ein gesichertes teratogenes Medikamentenrisiko.
Zur Risikoschätzung wird ggf. zum gegenwärtigen Zeitpunkt nach Beendigung der Therapie mit Spiramycin eine Fruchtwasser-PCR auf Toxoplasma durchgeführt (▸ Pränatale Diagnostik S 8.3 – 2.1). Es erscheint sinnvoll, die Fruchtwasserdiagnostik mit einem Drugmonitoring auf antiparasitäre Medikamente zu kombinieren.
Die Kommission „Toxoplasmose und Schwangerschaft” des Robert Koch-Instituts geht aufgrund der langjährigen Erfahrung in der Bundesrepublik (sowie in der ehem. DDR) und in Österreich in ihren Empfehlungen davon aus, dass nur bei einer Bestätigung der pränatalen Toxoplasmose-Infektion oder eines begründeten Verdachts eine Fortführung der Therapie erforderlich ist.
Wenn durch eine pränatale Diagnostik die Infektion des Fetus nachgewiesen wurde, ist eine Antibiotikatherapie bis zum Ende der Schwangerschaft (4-wöchiger Pyrimethamin-Sulfadiazin-Folinsäure-Zyklus im Wechsel mit 4-wöchigem Spiramycin-Zyklus) angebracht. Bei bestehender Immunität ist für eine weitere Schwangerschaft nicht mit einer Infektionsgefahr für den Fetus zu rechnen.

Prävention

Als Faustregel gilt:

Von ganz entscheidender Bedeutung ist, dass die Schwangere mit fehlender Toxoplasma-Immunität eindringlich auf Präventionsmaßnahmen hingewiesen wird.

Falls auf ein Toxoplasma-Antikörperscreening verzichtet wird, gehen der betreuende Arzt und damit auch die Schwangere das Risiko ein, dass eine suffiziente Behandlung unterbleibt. Aber auch dann sollte der betreuende Frauenarzt durch Präventionshinweise das Risiko für die Schwangere und damit für ihr ungeborenes Kind vermindern.

CAVE

  • !

    Eine sofortige serologische Kontrolle auf Toxoplasma-Antikörper muss bei jeder Schwangeren in jedem Fall vorgenommen werden, wenn eine Lymphknotenschwellung bzw. eine grippale Symptomatik auftritt.

Auf folgende Präventionsmaßnahmen sollte ein Frauenarzt jede Schwangere hinweisen, die Toxoplasma-Antikörper-negativ ist bzw. deren Toxoplasma-Antikörpertiter er nicht kennt.
  • Nur gut gekochte und gut durchgebratene Fleisch- und Wurstwaren essen (besondere Vorsicht bei Schweine-, Lamm- und Ziegenfleisch bzw. -produkten).

  • Gemüse, Salat und Früchte vor dem Essen gut waschen.

  • Hände mit Seife waschen; dies ist besonders wichtig nach Garten- und Küchenarbeit, insbesondere nach der Zubereitung von Fleisch und vor jedem Essen.

  • Wird eine Katze gehalten, so braucht sie nicht aus der Umgebung der Schwangeren entfernt zu werden. Das Tier ist jedoch nur mit Dosen- und/oder Trockenfutter zu ernähren. Ist dies nicht möglich, sollte die Schwangere sich von der Katze fernhalten. Kotkästen sind täglich von anderen Personen mit heißem Wasser (> 70 °C) zu reinigen.

CAVE

  • !

    Aufgrund der neuen Risikoerhebung aus Österreich bezüglich einer pränatalen Toxoplasmose durch direkten Katzenkontakt sollte jede Schwangere, die eine Katze in ihrem häuslichen Wohnbereich hat bzw. die 3 Mon. vor oder während der Schwangerschaft Katzenkontakt hatte, auf Toxoplasma-Antikörper hin untersucht werden.

Kasuistik

Anamnese
Eine 36-jährige Schwangere stellte sich in der 14. Schwangerschaftswoche mit einer im Rahmen eines vom Frauenarzt durchgeführten Routinescreenings auf Toxoplasmose nachgewiesenen Serokonversion zur Beratung vor.
  • Die Patientin hat keinerlei Symptome bemerkt und hat auch keine Katze als Haustier.

  • Der sonographische Befund des Fetus ist unauffällig.

Therapie
  • Nach Aufklärung wird eine medikamentöse Therapie mit Spiramycin begonnen.

  • In der 17. Schwangerschaftswoche wird eine Amniozentese durchgeführt.

Die PCR des Fruchtwassers auf Toxoplasmose erweist sich als negativ.
  • Der sonographische Befund ist ebenfalls weiterhin unauffällig, sodass eine Fortführung der Therapie bis zum Ende der Schwangerschaft nicht erforderlich scheint.

    • Postpartal kann erfreulicherweise auch keine Toxoplasmose-Infektion des Neugeborenen nachgewiesen werden.

WEITERFÜHRENDE LITERATUR

Hohlfeld, 1994

Hohlfeld Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis with the Polymerase Chain Reaction test in amnion fluid N. Engl. J. Med. 331 1994 695 699

Friese et al., 2003

K Friese A Schäfer H Hof Infektionskrankheiten in Gynäkologie und Geburtshilfe 2003 Springer Berlin, Heidelberg, New York

Robert-Koch-Institut

Robert-Koch-Institut: Toxoplasmose bei Mutter und Kind – Merkblatt für Ärzte.

http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/T/Toxoplasmose/Toxoplasmose.html?cms_lv2=2390222&cms_box=1&cms_current=Toxoplasmose

http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/T/Toxoplasmose/Toxoplasmose.html?cms_lv2=2390222&cms_box=1&cms_current=Toxoplasmose

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