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10.1016/B978-3-437-22142-2.50101-4
978-3-437-22142-2
Elsevier GmbH
Protozoenerkrankungen – Trypanosomiasis
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Chagas-Krankheit (amerikanische Trypanosomiasis) S 8.4 – 1
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Vorbemerkungen S 8.4 – 1.1
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Diagnostik S 8.4 – 1.2
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Therapie S 8.4 – 1.3
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Schlafkrankheit (afrikanische Trypanosomiasis) S 8.4 – 2
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Vorbemerkungen S 8.4 – 2.1
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Diagnostik S 8.4 – 2.2
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Therapie S 8.4 – 2.3
Kernaussagen
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Bei der Chagas-Krankheit kann es nach Jahren bis Jahrzehnten zu den Manifestationen des chronischen Krankheitsstadiums kommen. Dies sind vor allem Kardiomyopathie und gastrointestinale Dilatationen (Megaösophagus, Megakolon).
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Mittel der Wahl im akuten Krankheitsstadium der Chagas-Krankheit sind Benznidazol und Nifurtimox.
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□
Die Schlafkrankheit verläuft in Stadien: Dem akuten Trypanosomenschanker folgt ein hämatolymphatisches Stadium, das schließlich – nach variabler Latenzzeit – in ein meningoenzephalitisches Stadium übergeht. Die Prognose ist ohne Behandlung überwiegend infaust.
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Ein möglichst frühzeitiger Therapiebeginn ist bei der Schlafkrankheit von großer Bedeutung.
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Mittel der Wahl im hämatolymphatischen Stadium sind Pentamidin und Suramin.
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□
Bei T.-gambiense-Infektion im meningoenzephalitischen Stadium wird die Kombination aus Nifurtimox und Eflornithin eingesetzt, bei Infektion mit T. rhodesiense Melarsoprol. Zu beachten ist die hohe Toxizität von Melarsoprol.
S 8.4 – 1
Chagas-Krankheit (amerikanische Trypanosomiasis)
S 8.4 – 1.1
Vorbemerkungen
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schmerzhafte Hautschwellung (Chagom) oder
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Konjunktivitis an der Eintrittspforte,
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Fieber,
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Lymphadenopathie,
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Hepatosplenomegalie sowie
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•
besonders bei Kleinkindern akute Myokarditis und Meningoenzephalitis.
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•
dilatativer Kardiomyopathie (chronische Myokarditis) oder
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•
denervierungsbedingter Dilatation des Gastrointestinaltrakts (Megaösophagus, Megakolon) kommen.
S 8.4 – 1.2
Diagnostik
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Eine Diagnose durch Parasitennachweis im Blut (Blutausstrich, Dicker Tropfen, verschiedene Anreicherungsmethoden, Hämokultur) ist meist nur im akuten Stadium möglich.
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Im chronischen Stadium ist die Serologie (IFT, ELISA, Immunoblot) in der Regel positiv und der Erregernachweis im Blut gelingt am ehesten mittels PCR oder Xenodiagnose.
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Gelegentlich werden intrazelluläre Erregerformen auch in Biopsien gefunden (Ösophagus, Kolon, Myokard, Hirnabszesse).
S 8.4 – 1.3
Therapie
Als Faustregel gilt:
Benznidazol und Nifurtimox sind die wirksamsten Mittel, insbesondere im akuten Stadium (Evidenzgrad A).
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Dosierung:
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Benznidazol (Radanil) 1 × 5 mg/kg KG/d (Kinder: 10 mg/kg KG) p. o. über 60 d
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Nifurtimox (Lampit®) 8–10 mg/kg KG/d (Kinder: 15–20 mg/kg KG) in 3 Tagesdosen p. o. über mind. 50 d, bei chronischen Infektionen über 3–4 Mon.
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Nebenwirkungen:
–
Benznidazol: Exantheme, periphere Neuropathie, Hämatotoxizität.
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Nifurtimox: häufig Übelkeit und Erbrechen, Anorexie und periphere Neuropathien (meist reversibel), gelegentlich psychotische Reaktionen.
Chronisches Krankheitsstadium
Kardiale Manifestationen
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Bei Bradyarrhythmien und höhergradiger AV-Blockierung kann eine Schrittmacherversorgung,
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bei schwerwiegenden ventrikulären Rhythmusstörungen die Implantation eines Kardioversionsdefibrillators angezeigt sein.
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Im Endstadium der Chagas-Kardiomyopathie ist die Herztransplantation meist die einzige Therapiemöglichkeit.
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Dabei ist mit Reaktivierungen aufgrund der Immunsuppression zu rechnen (prophylaktische Chemotherapie mit Nifurtimox).
Gastrointestinale Manifestationen
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Die Therapie bei Megaösophagus entspricht der bei Achalasie (wiederholte Ballondilatation der Kardia, ggf. Ösophagokardiomyektomie),
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•
bei Komplikationen des Megakolons (Ileus, Volvulus) können rektosigmoidale Resektionen erforderlich sein.
S 8.4 – 2
Schlafkrankheit (afrikanische Trypanosomiasis)
S 8.4 – 2.1
Vorbemerkungen
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initialer Trypanosomenschanker,
•
akutes hämatolymphatisches Stadium sowie
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meningoenzephalitisches Stadium nach sehr variabler Latenz (wenige Tage bis mehrere Jahre).
S 8.4 – 2.2
Diagnostik
S 8.4 – 2.3
Therapie
Hämatolymphatisches Stadium (febril-glandulär)
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Dosierung: 4 mg/kg KG/d per infusionem (über ca. 2 h) oder i. m. 10 d lang
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Nebenwirkungen:
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Hypotension, v. a. nach rascher Injektion (Bettruhe, Überwachung während und nach Infusion),
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Hypo- und Hyperglykämien,
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gelegentlich persistierender Diabetes mellitus,
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Gewebenekrosen (bei i. m. Applikation),
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–
selten Nephrotoxizität, Kardiotoxizität, Hämatotoxizität und Polyneuropathie.
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•
Applikation: jeweils frisch bereitete 10-prozentige Lösung langsam i.v.
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•
Dosierung: Beginn mit Testdosis von 100 mg, dann 1 × 1 g (Kinder: 20 mg/kg KG) an den Tagen 1, 3, 7, 14 und 21
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Nebenwirkungen:
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Selten Idiosynkrasie (Testdosis!) sowie
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exfoliative Dermatitis, Polyneuropathie, Hämatotoxizität.
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Häufig benigne reversible Proteinurie.
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Cave: Bei Zeichen von Nephrotoxizität (Hämaturie, Zylinderurie, Anstieg der Retentionswerte) Abbruch der Behandlung!
Als Faustregel gilt:
Bei allen Patienten muss eine Liquoruntersuchung (3–4 d nach Therapiebeginn) zum Ausschluss einer zerebralen Beteiligung erfolgen.
CAVE
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!
Suramin und Pentamidin sind unwirksam gegen Trypanosomen im ZNS.
Meningoenzephalitisches Stadium (ZNS-Invasion)
Infektion mit T. gambiense
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Dosierung: 4 × 100 mg/kg KG/d per infusionem über 2 Wo. gefolgt von 4 × 75 mg/kg KG/d p. o. über 4 Wo.
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Nifurtimox (Lampit®) 8–10 mg/kg KG/d (Kinder: 15–20 mg/kg KG) in 3 Tagesdosen p. o. über mind. 50 d, bei chronischen Infektionen über 3–4 Mon.
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Nebenwirkungen Eflornithin:
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Anämie,
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Thrombopenie,
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Durchfälle,
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selten Krampfanfälle.
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Nebenwirkungen Nifurtimox: häufig Übelkeit und Erbrechen, Anorexie und periphere Neuropathien (meist reversibel); gelegentlich psychotische Reaktionen.
Infektion mit T. rhodesiense
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Dosierung: 3,6 mg/kg KG/d (Kinder: 1,8 mg/kg KG) in 3 Tagesdosen sehr langsam i. v., 3 d lang. Eine 3- bis 4-malige Wiederholung dieser Kur nach jeweils 7- bis 10-tägigen Pausen ist angezeigt.
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•
Nebenwirkungen:
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!
Melarsoprol hat eine hohe Toxizität!
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!
In 2–10% der Fälle kommt es zum Auftreten einer reaktiven Enzephalopathie (Letalität 1–5%).
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Fieber.
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Übelkeit, Erbrechen und abdominale Schmerzen.
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Nekrosen an der Injektionsstelle.
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Nephro-, Hepato-, Kardio- und Hämatotoxizität.
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Als Faustregel gilt:
Aufgrund der hohen Toxizität von Melarsoprol ist auch bei Infektion mit T. rhodesiense eine initiale Therapie mit Eflornithin in o. g. Dosierung zu empfehlen (Empfehlungsgrad B).
CAVE
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!
Bei hohen Parasitämien und/oder schlechtem Allgemeinzustand sollte mit einer einschleichenden Therapie (Beginn mit 0,36 mg/kg KG und Dosissteigerung über mehrere Tage) begonnen werden, aufgrund der Gefahr einer reaktiven Enzephalopathie.
Nachbehandlung
WEITERFÜHRENDE LITERATUR
Bern et al., 2007
Chappuis, 2007
Kennedy, 2013
Maudlin, 2006
Priotto et al., 2007
Rocha et al., 2007