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B978-3-437-22142-2.50101-4

10.1016/B978-3-437-22142-2.50101-4

978-3-437-22142-2

Protozoenerkrankungen – Trypanosomiasis

T. Jelinek

Kernaussagen

  • Bei der Chagas-Krankheit kann es nach Jahren bis Jahrzehnten zu den Manifestationen des chronischen Krankheitsstadiums kommen. Dies sind vor allem Kardiomyopathie und gastrointestinale Dilatationen (Megaösophagus, Megakolon).

  • Mittel der Wahl im akuten Krankheitsstadium der Chagas-Krankheit sind Benznidazol und Nifurtimox.

  • Die Schlafkrankheit verläuft in Stadien: Dem akuten Trypanosomenschanker folgt ein hämatolymphatisches Stadium, das schließlich – nach variabler Latenzzeit – in ein meningoenzephalitisches Stadium übergeht. Die Prognose ist ohne Behandlung überwiegend infaust.

  • Ein möglichst frühzeitiger Therapiebeginn ist bei der Schlafkrankheit von großer Bedeutung.

  • Mittel der Wahl im hämatolymphatischen Stadium sind Pentamidin und Suramin.

  • Bei T.-gambiense-Infektion im meningoenzephalitischen Stadium wird die Kombination aus Nifurtimox und Eflornithin eingesetzt, bei Infektion mit T. rhodesiense Melarsoprol. Zu beachten ist die hohe Toxizität von Melarsoprol.

Chagas-Krankheit (amerikanische Trypanosomiasis)

Vorbemerkungen

Trypanosoma cruzi (Verbreitung in Süd- und Mittelamerika) wird durch Raubwanzen (Triatoma-Arten), Bluttransfusion und diaplazentar übertragen.
Klinische Manifestationen des akuten Krankheitsstadiums sind
  • schmerzhafte Hautschwellung (Chagom) oder

  • Konjunktivitis an der Eintrittspforte,

  • Fieber,

  • Lymphadenopathie,

  • Hepatosplenomegalie sowie

  • besonders bei Kleinkindern akute Myokarditis und Meningoenzephalitis.

Nach jahre- bis jahrzehntelanger Latenz kann es zu Manifestationen des chronischen Krankheitsstadiums mit
  • dilatativer Kardiomyopathie (chronische Myokarditis) oder

  • denervierungsbedingter Dilatation des Gastrointestinaltrakts (Megaösophagus, Megakolon) kommen.

Bei immunsupprimierten Patienten (z. B. HIV-Infizierte, Transplantierte) sind Reaktivierungen mit disseminierter Infektion, Hirnabszessen und Hautinfiltrationen möglich.

Diagnostik

  • Eine Diagnose durch Parasitennachweis im Blut (Blutausstrich, Dicker Tropfen, verschiedene Anreicherungsmethoden, Hämokultur) ist meist nur im akuten Stadium möglich.

  • Im chronischen Stadium ist die Serologie (IFT, ELISA, Immunoblot) in der Regel positiv und der Erregernachweis im Blut gelingt am ehesten mittels PCR oder Xenodiagnose.

  • Gelegentlich werden intrazelluläre Erregerformen auch in Biopsien gefunden (Ösophagus, Kolon, Myokard, Hirnabszesse).

Therapie

Als Faustregel gilt:

Benznidazol und Nifurtimox sind die wirksamsten Mittel, insbesondere im akuten Stadium (Evidenzgrad A).

  • Dosierung:

    • Benznidazol (Radanil) 1 × 5 mg/kg KG/d (Kinder: 10 mg/kg KG) p. o. über 60 d

    • Nifurtimox (Lampit®) 8–10 mg/kg KG/d (Kinder: 15–20 mg/kg KG) in 3 Tagesdosen p. o. über mind. 50 d, bei chronischen Infektionen über 3–4 Mon.

  • Nebenwirkungen:

    • Benznidazol: Exantheme, periphere Neuropathie, Hämatotoxizität.

    • Nifurtimox: häufig Übelkeit und Erbrechen, Anorexie und periphere Neuropathien (meist reversibel), gelegentlich psychotische Reaktionen.

Während und nach der Behandlung sind mehrfache Kontrollen der Parasitämie erforderlich, da Therapieversager (z. T. durch Resistenzen bedingt) nicht selten sind.
Allopurinol, Itraconazol, Fluconazol und die zusätzliche Gabe von Interferon-γ (zu Nifurtimox) zeigten in begrenzten klinischen Studien ebenfalls einen antiparasitären Effekt und können bei Therapieversagen versucht werden.
Chronisches Krankheitsstadium
Die Wirksamkeit der Chemotherapie im chronischen Stadium ist umstritten, sowohl hinsichtlich der Eradikation der Parasiten als auch der Verhinderung einer Progression der Organschädigungen.
Kardiale Manifestationen
  • Bei Bradyarrhythmien und höhergradiger AV-Blockierung kann eine Schrittmacherversorgung,

  • bei schwerwiegenden ventrikulären Rhythmusstörungen die Implantation eines Kardioversionsdefibrillators angezeigt sein.

  • Im Endstadium der Chagas-Kardiomyopathie ist die Herztransplantation meist die einzige Therapiemöglichkeit.

  • Dabei ist mit Reaktivierungen aufgrund der Immunsuppression zu rechnen (prophylaktische Chemotherapie mit Nifurtimox).

Gastrointestinale Manifestationen
  • Die Therapie bei Megaösophagus entspricht der bei Achalasie (wiederholte Ballondilatation der Kardia, ggf. Ösophagokardiomyektomie),

  • bei Komplikationen des Megakolons (Ileus, Volvulus) können rektosigmoidale Resektionen erforderlich sein.

Schlafkrankheit (afrikanische Trypanosomiasis)

Vorbemerkungen

Die beiden Erreger Trypanosoma brucei gambiense (Erreger der westafrikanischen Trypanosomiasis in Zentral- und Westafrika) und Trypanosoma brucei rhodesiense (ostafrikanische Trypanosomiasis, nur in Ostafrika) werden durch Tsetsefliegen übertragen und verursachen akute und chronische Krankheitsverläufe mit verschiedenen Stadien:
  • initialer Trypanosomenschanker,

  • akutes hämatolymphatisches Stadium sowie

  • meningoenzephalitisches Stadium nach sehr variabler Latenz (wenige Tage bis mehrere Jahre).

Unbehandelt ist der Verlauf meist fatal.

Diagnostik

Die Serologie (IFT, ELISA, Card-Agglutinations-Test) ist außer im Initialstadium in der Regel positiv.
Für die definitive Diagnose und Indikation zur Therapie sind jedoch der Erregernachweis im Blut (Anreicherungsmethoden), Lymphknotenpunktat und Liquor (im meningoenzephalitischen Stadium) erforderlich.

Therapie

Diese ist abhängig vom Krankheitsstadium und von der Erregerart.
Wegen der ernsten Prognose im zerebralen Stadium ist ein möglichst frühzeitiger Therapiebeginn bedeutsam.
Hämatolymphatisches Stadium (febril-glandulär)
Pentamidin (Pentacarinat 300®) ist wirksam bei Infektion mit T. gambiense (Wirkung bei T. b. rhodesiense unsicher; Empfehlungsgrad A).
  • Dosierung: 4 mg/kg KG/d per infusionem (über ca. 2 h) oder i. m. 10 d lang

  • Nebenwirkungen:

    • Hypotension, v. a. nach rascher Injektion (Bettruhe, Überwachung während und nach Infusion),

    • Hypo- und Hyperglykämien,

    • gelegentlich persistierender Diabetes mellitus,

    • Gewebenekrosen (bei i. m. Applikation),

    • selten Nephrotoxizität, Kardiotoxizität, Hämatotoxizität und Polyneuropathie.

Suramin (Germanin®, Antrypol®) ist wirksam bei Infektion mit T. rhodesiense und gambiense (Empfehlungsgrad A).
  • Applikation: jeweils frisch bereitete 10-prozentige Lösung langsam i.v.

  • Dosierung: Beginn mit Testdosis von 100 mg, dann 1 × 1 g (Kinder: 20 mg/kg KG) an den Tagen 1, 3, 7, 14 und 21

  • Nebenwirkungen:

    • Selten Idiosynkrasie (Testdosis!) sowie

    • exfoliative Dermatitis, Polyneuropathie, Hämatotoxizität.

    • Häufig benigne reversible Proteinurie.

    • Cave: Bei Zeichen von Nephrotoxizität (Hämaturie, Zylinderurie, Anstieg der Retentionswerte) Abbruch der Behandlung!

Als Faustregel gilt:

Bei allen Patienten muss eine Liquoruntersuchung (3–4 d nach Therapiebeginn) zum Ausschluss einer zerebralen Beteiligung erfolgen.

CAVE

  • !

    Suramin und Pentamidin sind unwirksam gegen Trypanosomen im ZNS.

Meningoenzephalitisches Stadium (ZNS-Invasion)
Infektion mit T. gambiense
Mittel der Wahl ist die Kombination von Nifurtimox (Lampit®) und Eflornithin (Difluoromethylornithin, DFMO; Empfehlungsgrad A).
  • Dosierung: 4 × 100 mg/kg KG/d per infusionem über 2 Wo. gefolgt von 4 × 75 mg/kg KG/d p. o. über 4 Wo.

  • Nifurtimox (Lampit®) 8–10 mg/kg KG/d (Kinder: 15–20 mg/kg KG) in 3 Tagesdosen p. o. über mind. 50 d, bei chronischen Infektionen über 3–4 Mon.

Eflornithin ist auch im hämolymphatischen Stadium wirksam, hat aber keine zuverlässige Wirkung bei Infektion mit T. rhodesiense.
  • Nebenwirkungen Eflornithin:

    • Anämie,

    • Thrombopenie,

    • Durchfälle,

    • selten Krampfanfälle.

  • Nebenwirkungen Nifurtimox: häufig Übelkeit und Erbrechen, Anorexie und periphere Neuropathien (meist reversibel); gelegentlich psychotische Reaktionen.

Infektion mit T. rhodesiense
Mittel der Wahl ist Melarsoprol (Arsobal®, Melarsen®, MelB®; Empfehlungsgrad A).
  • Dosierung: 3,6 mg/kg KG/d (Kinder: 1,8 mg/kg KG) in 3 Tagesdosen sehr langsam i. v., 3 d lang. Eine 3- bis 4-malige Wiederholung dieser Kur nach jeweils 7- bis 10-tägigen Pausen ist angezeigt.

Melarsoprol ist auch bei Infektion mit T. gambiense wirksam.
  • Nebenwirkungen:

    • !

      Melarsoprol hat eine hohe Toxizität!

    • !

      In 2–10% der Fälle kommt es zum Auftreten einer reaktiven Enzephalopathie (Letalität 1–5%).

    • Fieber.

    • Übelkeit, Erbrechen und abdominale Schmerzen.

    • Nekrosen an der Injektionsstelle.

    • Nephro-, Hepato-, Kardio- und Hämatotoxizität.

Als Faustregel gilt:

Aufgrund der hohen Toxizität von Melarsoprol ist auch bei Infektion mit T. rhodesiense eine initiale Therapie mit Eflornithin in o. g. Dosierung zu empfehlen (Empfehlungsgrad B).

CAVE

  • !

    Bei hohen Parasitämien und/oder schlechtem Allgemeinzustand sollte mit einer einschleichenden Therapie (Beginn mit 0,36 mg/kg KG und Dosissteigerung über mehrere Tage) begonnen werden, aufgrund der Gefahr einer reaktiven Enzephalopathie.

Bei hoher Parasitämie ist zudem eine Vorbehandlung mit 1–2 Dosen von Suramin oder Pentamidin indiziert.
Nachbehandlung
Wegen der Möglichkeit von Therapieversagern (z. T. aufgrund von Resistenzen) bzw. Rezidiven sollten Patienten vor allem im meningoenzephalitischen Stadium über 2 Jahre nachkontrolliert werden (parasitologische Untersuchung von Blut und Liquor, Liquor-Zellzahl und -Proteingehalt).

WEITERFÜHRENDE LITERATUR

Bern et al., 2007

C Bern SP Montgomery B L Herwaldt Evaluation and treatment of chagas disease in the United States: a systematic review JAMA 298 2007 2171 2181

Chappuis, 2007

F Chappuis Melarsoprol-free drug combinations for second-stage Gambian sleeping sickness: the way to go Clin Infect Dis 45 2007 1443 1445

Kennedy, 2013

PG Kennedy Clinical features, diagnosis, and treatment of human African trypanosomiasis (sleeping sickness) Lancet Neurol 12 2013 186 194

Maudlin, 2006

I Maudlin African trypanosomiasis Ann Trop Med Parasitol 100 2006 679 701

Priotto et al., 2007

G Priotto S Kasparian D Ngouama Nifurtimox-eflornithine combination therapy for second-stage Trypanosoma brucei gambiense sleeping sickness: a randomized clinical trial in Congo Clin Infect Dis 45 2007 1435 1442

Rocha et al., 2007

MO Rocha MM Teixeira AL Ribeiro An update on the management of Chagas cardiomyopathy Expert Rev Anti Infect Ther 5 2007 727 743

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