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B978-3-437-22107-1.50379-4

10.1016/B978-3-437-22107-1.50379-4

978-3-437-22107-1

Psychogene Körperstörungen: Dissoziative und somatoforme Störungen

D. Ebert

Kernaussagen:

  • Dissoziative und somatoforme Störungen sind definitionsgemäß psychogen, d. h. es werden körperliche Symptome erlebt oder dargeboten ohne entsprechende organische pathogenetische Grundlage.

  • Die Diagnose einer somatoformen oder dissoziativen Störung ist immer eine Ausschlussdiagnose, mögliche somatische oder andere psychische Erkrankungen (insbesondere depressive Episoden) müssen sorgfältig ausgeschlossen werden. Der psychische Befund alleine reicht nur in wenigen Ausnahmefällen zur sicheren Diagnosestellung.

  • Therapie der Wahl ist die Psychotherapie.

  • Bei pseudoneurologischen dissoziativen Störungen gelten Verhaltenstherapie und Biofeedback als wirksam, bei den somatoformen Störungen kognitiv-verhaltenstherapeutische Programme.

  • Bei somatoformen und dissoziativen Störungen sind die beschriebenen Psychotherapieverfahren im akuten Stadium und bei zeitlichem Zusammenhang mit einer Belastungssituation häufig wirksam mit Vollremission.

Vorbemerkungen

Traditionelle Bezeichnungen für die hier beschriebenen Störungen sind
  • Hysterie und Konversionsreaktion bei den dissoziativen Störungen und

  • psychogene Körper- oder Schmerzstörungen bei den somatoformen Störungen.

Die Krankheitsentitäten werden heute in der ICD-10 phänomenologisch beschrieben ohne Rückgriff auf ätiologisch-psychodynamische Theorien. Sie sind definitionsgemäß psychogen, d. h. es werden körperliche Symptome erlebt oder dargeboten ohne entsprechende organische pathogenetische Grundlage und es wird zumindest für die dissoziativen Störungen postuliert, dass sie durch psychische Mechanismen entstehen. Nach der ICD-10 z. B. soll entsprechend bei den dissoziativen Störungen in der unmittelbaren Vorgeschichte des Symptoms ein seelisches Trauma explorierbar sein.
Auch wenn beiden Störungen die körperlichen Symptome ohne entsprechende organische pathogenetische Grundlage gemeinsam sind, unterscheiden sie sich in ihrer Klinik.
  • Für die somatoformen Störungen charakteristisch sind Beschwerden bezüglich der inneren Organsysteme, des Vegetativums und des Schmerzempfindens mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen und Eingriffen trotz wiederholter negativer Ergebnisse und trotz Versicherung der Ärzte, dass die Symptome nicht ausreichend körperlich begründbar sind.

  • Die dissoziativen Störungen täuschen hingegen eine neurologische Erkrankung vor, d. h. sie haben pseudoneurologische Symptome, ohne dass ein entsprechendes organisches Korrelat zu finden ist. Betroffen sind entweder die Motorik und/oder Sensorik oder die normalerweise integrierten Funktionen Bewusstsein und Gedächtnis.

Auch wenn damit eine Abgrenzung der beiden Störungsgruppen nach den vorherrschenden Körpersymptomen möglich ist, können auch Überschneidungen vorkommen, und die Gemeinsamkeiten, wie die sozialen Einschränkungen, die durch Vermeidung und Konzentration auf Körpersymptome entstehen, machen eine gemeinsame Betrachtung für den klinischen Gebrauch sinnvoll. Zur detaillierteren Darstellung der somatoformen Störungen vgl. auch Kapitel Q 5.5.

Klinisches Bild

Das klinische Erscheinungsbild der beiden Störungen ähnelt grundsätzlich der von körperlichen Erkrankungen, auch wenn ungewöhnliche Symptomkonstellationen bei der Untersuchung bereits den Verdacht auf eine psychische Störung lenken können.

Somatoforme Störungen

Somatisierungsstörung
Bei der zu den somatoformen Störungen gezählten Unterform der Somatisierungsstörung klagen die Patienten über multiple körperliche Beschwerden, die
  • seit Jahren bestehen,

  • häufig wechseln und

  • in der Regel bereits mehrfach organmedizinisch abgeklärt oder gar behandelt wurden.

Erklärungen des Arztes, dass organische Erkrankungen ausgeschlossen werden können, bedingen nur eine kurzzeitige Beruhigung, ansonsten weigern sich die Patienten, einen Ausschluss von organischen Erkrankungen zu akzeptieren.
Typische Beschwerden sind
  • gastrointestinale Beschwerden wie

    • Bauchschmerzen,

    • Übelkeit,

    • Meteorismus,

    • schlechter Geschmack im Mund,

    • Klagen über Erbrechen oder Regurgitation von Speisen,

    • Klagen über häufigen Durchfall;

  • kardiovaskuläre Beschwerden wie

    • Atemlosigkeit ohne Belastung,

    • Thoraxschmerzen;

  • urogenitale Beschwerden wie

    • Dysurie oder

    • Klagen über die Miktionshäufigkeit,

    • unangenehme Empfindungen im Genitalbereich;

  • Klagen über Flecken oder Farbveränderungen der Haut;

  • „rheumatische” Schmerzen an den Extremitäten oder Gelenken.

Die Beschwerden werden schnell zum Lebensinhalt und beeinträchtigen alle sozialen Aktivitäten mit dem Argument, dass diese zwar erwünscht, aber körperlich nicht möglich seien.
Somatoforme Schmerzstörung
Bei der zweiten klinisch relevanten Untergruppe der somatoformen Störungen, der somatoformen Schmerzstörung, klagen die Patienten über einen seit Monaten anhaltenden, kontinuierlichen, belastenden Schmerz in verschiedensten Körperregionen, der organisch nicht begründet ist und die Aufmerksamkeit des Patienten bindet.
Häufig lassen sich zwar gleichzeitig auch organische Ursachen für Schmerzen nachweisen, sie erklären aber nicht das Ausmaß der Beeinträchtigung und auch nicht die ausgeprägte Konzentration auf die Beschwerden.

Dissoziative Störungen

Die dissoziativen Störungen lassen sich klinisch am zweckmäßigsten nach ihren pseudoneurologischen Ausfallserscheinungen subtypisieren.
Dissoziative Bewegungsstörung
Bei der dissoziativen Bewegungsstörung geben die Patienten Lähmungen einzelner Extremitäten bis hin zum Querschnittssyndrom an, auch die Unfähigkeit zu stehen, kann hierzu gezählt werden.
  • Anders als bei echten Paresen können unwillkürliche Mitbewegungen der betroffenen Extremität beobachtet werden, z. B. beim Ankleiden.

  • Bei der klinischen Untersuchung fällt die unbewusste Anspannung in antagonistischen Muskelgruppen auf.

  • Die Reflexe sind erhalten.

  • Andere Ausdrucksformen dieses Subtyps sind Zittern oder Schütteln (historisch nach dem Ersten Weltkrieg als „Kriegszitterer” bekannt) oder Zustände, die bekannten neurologischen Symptomen ähneln können wie Apraxie, Aphonie, Dysarthrie und Dyskinesie.

Dissoziative Sinnes- und Sensibilitätsstörung
Bei den dissoziativen Sinnes- und Sensibilitätsstörungen werden z. B. Gefühllosigkeit des gesamten Rumpfes oder scharfe Begrenzungen, die nicht den Dermatomen entsprechen, angegeben. Sie sind meistens anatomisch-pathologisch unwahrscheinlich.
  • Häufig ist für solche Sensibilitätsstörungen die Mittellinie eine solche Grenze, ohne dass die Ausbreitung der einzelnen peripheren Nerven berücksichtigt wird.

  • Die für Polyneuorpathien häufige graduelle Zunahme der Störung von proximal zu distal fehlt, und es sind oft alle sensorischen Qualitäten (Schmerz, Druck, Temperatur) gleichzeitig betroffen.

  • Auch psychogene Erblindung, Taubheit oder Geschmacksverlust werden hier eingeordnet, die apparativ leicht als solche identifiziert werden können.

Bei der dissoziativen Amnesie fallen die Patienten durch einen Erinnerungsverlust für meist wichtige, oft traumatische Ereignisse auf. Anders als bei organischen Gedächtnisstörungen ist der Gedächtnisverlust meist unvollständig, variiert im Ausmaß bei wiederholter Anamneseerhebung, und es zeigt sich eine Diskrepanz zwischen vollständigem Verlust einzelner Gedächtnisinhalte und dem Erhalt des restlichen Gedächtnisses oder sonstigen kognitiven Funktionen.
Die dissoziativen Krampfanfälle können manchmal vom Anfallsmuster von „echten” epileptischen Anfällen schwer zu unterscheiden sein, besonders wenn die Patienten intermittierend auch echte Anfälle haben.
  • Statt eines Bewusstseinsverlusts finden sich oft stuporöse oder tranceähnliche Bilder oder den komplex-partiellen Epilepsien ähnelnde Bilder.

  • Inkontinenz und Zungenbiss sind fast nie zu beobachten, das Anfallsbild wechselt.

  • Im Anfall sind keine epilepsietypischen EEG-Potenziale und keine Prolaktinerhöhung nachweisbar.

Beim dissoziativen Stupor gleicht das klinische Bild dem katatonen Syndrom.
  • Die willkürlichen Bewegungen, die Sprache und die normalen Reaktionen auf Licht, Berührung und Geräusche sind beträchtlich verringert.

  • Der normale Muskeltonus ist erhalten.

  • Die Patienten können sich noch uneingeschränkt bewegen, wenn sie das Bett verlassen.

Wegweisend ist ein schweres, akutes, belastendes Ereignis in der unmittelbaren Vorgeschichte. Typischerweise wird auf die Umgebung nicht reagiert, das Bewusstsein ist auf innere Vorgänge eingeengt und retrospektiv bestehen Spannungszustände oder starke Emotionen während der Dissoziation.

Diagnose

Als Faustregel gilt:

Wesentlich für die Diagnose einer psychogenen Störung ist der intensive Ausschluss organischer Störungen.

Auch wenn die oben genannten Auffälligkeiten bei der klinischen Untersuchung für eine dissoziative Störung sprechen und auch bei den somatoformen Störungen die Schmerzen und Symptome oft übertrieben und untypisch, passend zu keiner somatischen Erkrankung, vorgetragen werden, darf nie vergessen werden, dass auch eine atypische und „hysterische” Darstellung körperlicher Symptome einer real vorhandenen somatischen Erkrankung nicht selten ist oder eine somatische und eine psychische Störung kombiniert sein können. Es ist dann der folgenschwerste Fehler, die somatische Erkrankung zu übersehen.
Letztendlich ist damit die Diagnose der somatoformen und dissoziativen Störungen eine Ausschlussdiagnose. Allein aufgrund eines psychischen Befundes oder einer Darbietung können die Störungen allenfalls in wenigen Ausnahmefällen positiv bewiesen werden.

CAVE:

! Besondere Vorsicht ist geboten, da v. a. frühe Stadien progressiver Erkrankungen mit neurologischen Symptomen wie Multiple Sklerose, systemischer Lupus erythematodes oder Porphyrie mit einer dissoziativen Störung verwechselt werden können.

Das dissoziative Syndrom oder somatoforme Syndrom ist immer ein vordergründiges Symptom, hinter dem sich viele andere Störungen verbergen können. Dies gilt nicht nur aus somatischer, sondern auch aus psychiatrischer Sicht:
  • psychische Störungen durch psychotrope Substanzen,

  • Schizophrenien,

  • vor allem aber affektive Störungen weisen oft gleiche Symptome auf bei einer allerdings völlig anders zu behandelnden Grunderkrankung.

  • Unter dem Begriff der pseudohysterischen Depression und der larvierten Depression werden z. B. die Depressionen beschrieben, bei denen depressive Symptome zurücktreten und körperliche Symptome, wie Schmerzen, hysterische Darstellung oder vegetative Symptome ganz im Vordergrund des Klagens stehen.

Therapie

Mehr noch als bei anderen psychischen Störungen gilt für die psychogenen Körperstörungen, dass die richtige Diagnose der Schlüssel zur Therapie ist. Der schwerste Fehler ist sicher, eine behandelbare somatische oder psychische Erkrankung zu übersehen, und die Symptome fälschlich als psychogen einzustufen.
Die richtige Diagnose einer psychogenen Genese und die Klarstellung gegenüber dem Patienten ist aber auch andererseits dadurch bereits Therapie, wenn – dies gilt v. a. für die somatoformen Störungen – der Teufelskreis von diagnostischen Abklärungen, Zweifeln, Verstärkung von Symptomen und erneuten organmedizinischen Abklärungen unterbrochen wird und zumindest in der Arzt-Patient-Beziehung Klarheit über das weitere Vorgehen für die Betroffenen besteht.
Auch unter therapeutischen Gesichtspunkten muss deswegen darauf hingewiesen werden, dass sich auch somatische Erkrankungen atypisch darstellen können oder atypisch dargestellt werden können.

Als Faustregel gilt:

Der häufigste Fehler bleibt das Verkennen einer somatischen Störung – z. B. bei demonstrativ dargestellten Schmerzen – oder einer anderen psychischen Störung.

Letzteres gilt v. a. für die wahrscheinlich häufigste Ursache „somatoformer psychischer” Beschwerden oder „dissoziativer” Darbietungen, die depressive Episode. Selbst bei V. a. eine depressive Störung muss immer nach den Regeln der Depressionsbehandlung medikamentös behandelt werden (vgl. Kapitel Q 4.1).

Als Faustregel gilt:

Depressive Episoden dürfen nur dann ausgeschlossen werden, wenn auch auf die eingeschränkte affektive Schwingungsfähigkeit im Vergleich zu früheren Zeiten und auf diskrete Antriebsstörungen geachtet wird.

Durch diese Maßnahme könnte die Chronifizierung vieler depressiver Störungen verhindert werden und es würde auch verhindert, dass viele depressive Störungen fälschlich als somatoforme Störung oder dissoziative Störung bezeichnet, ohne Medikamente behandelt werden und zunehmend chronifizieren und schließlich zur Frühberentung führen.

Erst in einem zweiten Schritt kann dann zur Therapie der psychischen Störungen übergegangen werden. Mittel der Wahl ist dann die Psychotherapie.
Es empfiehlt sich dabei folgendes Vorgehen:
  • Aufklärung des Patienten (Psychoedukation), dass mit hoher Wahrscheinlichkeit psychische Geschehnisse verlaufsmodifizierenden, teilursächlichen oder ursächlichen Einfluss auf die derzeitige Symptomatik haben.

    Dabei soll nachdrücklich betont werden, dass dem Untersucher die Schwere der Symptomatik, der damit verbundene Leidensdruck und die resultierenden psychosozialen Konsequenzen im persönlichen und beruflichen Umfeld durchaus bewusst sind und er nicht davon ausgeht, dass der Patient „nichts hat”.

  • Einleitung einer symptomorientierten Behandlung, die die Symptompräsentation und den somatischen Beschwerdedruck des Patienten respektiert, z. B. Krankengymnastik bei motorischen Störungen oder Schmerzen, logopädische Therapie bei Sprachund Sprechstörungen, kognitive Verfahren bei Amnesien. Zur Akzeptanz körperlicher Beschwerden kann gehören, dass auch eine symptomorientierte Pharmakotherapie, z. B. mit β-Blockern, Spasmolytika oder auch vorübergehend Analgetika durchgeführt wird.

  • Angebot suggestiver und entspannender psychotherapeutischer Verfahren, etwa progressive Muskelrelaxation, die in ein suppportiv-psychotherapeutisches Angebot eingebettet sein sollten. Dem Patienten soll initial ein eher passiv rezeptiver Zugang gestattet werden, wird er zu früh zur aktiven Teilnahme im Rahmen einer Verhaltenstherapie oder zu konfliktbearbeitenden psychotherapeutischen Verfahren aufgefordert, wird die Therapie meist abgebrochen oder nicht begonnen.

  • Auf der Grundlage der hierdurch gewonnen Behandlungserfahrung kann dann die differenzielle Indikation zu einer konfliktbearbeitenden und/oder verhaltenstherapeutischen Therapie gestellt werden.

Systematische Therapiestudien zu einzelnen Psychotherapieverfahren liegen nur wenige vor.
  • Verhaltenstherapeutische Verfahren und Biofeedback wurden bei pseudoneurologischen dissoziativen Störungen als wirksam angesehen,

  • kognitiv-verhaltenstherapeutische Programme bei den somatoformen Störungen.

Sowohl bei den somatoformen als auch bei den dissoziativen Störungen sind die beschriebenen Psychotherapieverfahren im akuten Stadium und bei zeitlichem Zusammenhang mit einer Belastungssituation häufig wirksam mit Vollremission. Die Prognose verschlechtert sich deutlich bei längeren Verläufen (nach einem Jahr ist nur noch selten mit einer Vollremission zu rechnen, dies gilt für beide Störungen).
Das Ziel der Therapie kann dann meist nicht die völlige Beseitigung der körperlichen Symptome bzw. der Schmerzen sein, jedoch können mit dem Patienten Möglichkeiten zur Bewältigung und Maßnahmen zur Steigerung der Lebenszufriedenheit, trotz evtl. weiter bestehender körperlicher Beschwerden, erarbeitet werden.

Verhaltenstherapie

Als Faustregel gilt:

Verhaltenstherapeutische Interventionen sind immer dann psychodynamischen Therapien vorzuziehen, wenn sich

  • die individuelle Konfliktdynamik mit dem Patienten nicht angemessen herausarbeiten lässt,

  • aus intellektuellen oder kognitiven Gründen eine Konflikt bearbeitende Therapie nicht in Frage kommt oder

  • angesichts eines hohen Chronifizierungsgrades Therapieziele vor allem auf symptomatologischem Niveau anzusiedeln sind bzw. eine direkte und unmittelbare Beeinflussung der Symptomatik im Vordergrund steht.

Bei der Verhaltenstherapie sind die folgenden Grundprinzipien zu beachten:
Da viele Patienten eine psychiatrische Genese ablehnen und einer Behandlung entsprechend kritisch gegenüberstehen, können die Symptome zunächst als körperliche akzeptiert werden.
  • Mit dem Patienten werden zuerst die Symptomatik, ihre Folgen und die damit verbundenen Kognitionen, Befürchtungen besprochen.

  • Durch die Verhaltensanalyse können dann negative Kognitionen/Stressoren identifiziert und Modelle der psychophysischen Kopplung erarbeitet werden.

Manchmal gelingt es, vor diesem Hintergrund ein individuelles kognitives Modell der Entstehung der Beschwerden zu entwerfen. Hierzu ist es im Allgemeinen erforderlich, dass der Patient selbst seine Symptome nicht nur als medizinische dysfunktionale Krankheitszeichen versteht, sondern im Therapieverlauf ein weiter gefasstes Beschwerdemodell entwickelt, das sowohl somatische als auch psychische Aspekte einschließt. Behilflich können dazu z. B.
  • Verhaltensexperimente,

  • Symptomtagebücher und

  • Biofeedback-Methoden sein.

In dieser Psychotherapiephase sollten somatomedizinische Maßnahmen auf ein vertretbares Minimum reduziert werden, z. B. durch
  • Vereinbarungen mit Zeitkontingenten der ärztlichen Versorgung,

  • Reduktion des Medikamentenkonsums auf medizinisch notwendige Mittel,

  • möglichst Vermeidung ärztlicher Rückversicherungen.

Dazu sollte inadäquates Schon- und Vermeidungsverhalten abgebaut werden, z. B. parallel zum
  • Aufbau von körperlichen oder sportlichen Aktivitäten,

  • Übernahme von Verantwortung in Familie und Beruf.

Darüber hinaus sucht die kognitive Verhaltenstherapie auch nach individuellen Problemlösungen in anderen Lebensbereichen, um Querverbindungen äußerer Faktoren mit der Symptomänderung zu verdeutlichen.

Suggestive Verfahren

Bei den dissoziativen Störungen sind direktive suggestive Verfahren in der Anfangsphase wahrscheinlich am wirksamsten. Oft sind sie mit Vollremission verbunden.

CAVE:

! Auch wenn die psychosozialen Belastungsfaktoren und Konflikte für Außenstehende offensichtlich sein können, darf keinesfalls zu früh auf die Zusammenhänge zwischen der Situation und den Symptomen hingewiesen werden, dem Patienten muss das Gefühl vermittelt werden, dass er mit seinen körperlichen Symptomen ernst genommen wird.

Wichtig ist es, dem Patienten eine Lösung der Krise ohne Gesichtsverlust anzubieten:
  • eine symptomatische Therapie mit Medikamenten oder körperorientierten übenden Verfahren kann in der Akutphase bereits zur Rückbildung der dissoziativen Symptome führen.

  • Unabhängig davon werden parallel dazu die psychosozialen Probleme besprochen oder Lösungen gesucht und evtl. konfliktzentrierte Psychotherapien begonnen.

Psychopharmaka

Psychopharmaka spielen eher eine adjuvante Rolle in der Therapie:
  • Bei der somatoformen Störung ist Opipramol zur Behandlung zugelassen,

  • für Schmerzsymptome ist der analgetische Effekt von trizyklischen Antidepressiva durch eine Metaanalyse belegt.

  • Wahrscheinlich wirksam sind auch Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren und Noradrenalin-Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren.

Literatur

Ebert 2005

Ebert D Psychiatrie Systematisch. 6. 2005 Aufl. UNI-MED, Bremen

Rief et al., 1992

Rief W Hiller W Somatoforme Störungen. 1992 Huber, Bern

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