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B978-3-437-22107-1.50419-2

10.1016/B978-3-437-22107-1.50419-2

978-3-437-22107-1

Q-Fieber

U. Wintergerst

Kernaussagen

  • Das Q-Fieber wird im Wesentlichen über Aerosole von Lochien infizierter Farmtiere und peroral über infizierte Milchprodukte übertragen.

  • Es handelt sich um eine systemische Infektion, die in 50–60% asymptomatisch verläuft und bei symptomatischen Patienten mit hohem Fieber und Allgemeinsymptomen und bei einer Minderheit von ca. 5% mit schweren Organsymptomen einhergehen kann.

  • Die Diagnose wird serologisch über einen vierfachen Anstieg von spezifischen IgG-Antikörpern gesichert.

  • Antibiotika der Wahl sind Doxycyclin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Rifampicin und Chinolone.

Ätiologie

Das Q-Fieber ist eine fieberhafte Erkrankung, die durch das gramnegative intrazelluläre Bakterium Coxiella burnetii aus der Gruppe der Legionellaceae verursacht wird. Aufgrund seiner hohen Resistenz gegenüber Hitze, Austrocknung und Desinfektionsmittel kann es für lange Zeit auf Umgebungsgegenständen überleben. Das Q-Fieber ist eine zoonotische Infektion, die gehäuft bei Besuchen von Farmen in der Zeit der Geburt von Lämmern, aber auch Schafen, Ziegen und Kühen übertragen wird.
Die wichtigsten Infektionsquellen für den Menschen sind dabei die Lochien infizierter Tiere, vor allem Schaf, Rind, Ziege, seltener Katze, Hund und andere Tiere. Es genügen 1–10 Erreger für eine Infektion.
Für die Diagnose ist eine gezielte Anamneseerhebung mit der Frage nach Tierkontakt wichtig. Während bei Tieren die Infektion meist durch Zecken übertragen wird, infizieren sich Menschen meist durch Inhalation von Coxiella-burnetii-haltigen Aerosolen oder Verzehr von unpasteurisierten Milchprodukten. Die Inkubationszeit beträgt ca. 2–3 Wochen mit einer Spannweite von 9–39 Tagen.

Klinische Manifestation

50–60% der Infektionen verlaufen asymptomatisch, ca. 5% sind so schwerwiegend, dass die Patienten stationär aufgenommen werden müssen. Das symptomatische Q-Fieber kommt in einer akuten und chronischen Form vor.
Die akute Form beginnt bei Kindern typischerweise mit
  • abruptem, hohem Fieber mit Schüttelfrost,

  • Kopfschmerzen,

  • Schwäche,

  • Husten,

  • und weiteren unspezifischen, z. B. gastrointestinalen, Symptomen in ca. 50–80 % der Fälle.

Bei Übertragung durch Aerosole herrscht eine milde lymphoidinterstitielle Pneumonitis vor. Ebenso kann ein Exanthem auftreten. Schwerwiegendere Komplikationen sind selten, aber können sich als
  • Hepatitis,

  • hämolytisch-urämisches Syndrom,

  • Myokarditis,

  • Perikarditis,

  • Cerebellitis,

  • Enzephalitis,

  • Meningitis,

  • Hämophagozytose,

  • Lymphadenitis,

  • Cholezystitis und als

  • Rhabdomyolyse manifestieren.

Die chronische Form des Q-Fiebers ähnelt einer blutkulturnegativen Endokarditis und verläuft mit chronisch intermittierenden Fieberschüben. Der chronische Verlauf kommt gehäuft bei immunkompromittierten Patienten und die Endokarditis bei Patienten mit dysplastischen bzw. prosthetischen Herzklappen vor. Q-Fieber wurde bei Patienten mit chronisch-rekurrierender Osteomyelitis beschrieben. Bei Schwangeren kann es zu Fehl- oder Frühgeburten kommen.

Diagnose

Q-Fieber sollte bei V. a. “Fieber unklaren Ursprungs” bei Patienten mit atypischer Pneumonie, Myokarditis, Meningoenzephalitis, kulturnegativer Endokarditis oder rekurrierender Osteomyelitis, die engen Kontakt zu parturierenden Farmtieren hatten, in die diagnostischen Überlegungen einbezogen werden.
Die Diagnose wird in der Regel virologisch gestellt. Ein vierfacher Titeranstieg von IgG innerhalb von 2–4 Wochen mit indirekter Immunfluoreszenz sichert die Diagnose, ein einzelner hoher IgG-Titer (> 1 : 128) spricht für eine mögliche Infektion. Beim chronischen Q-Fieber ist der IgG-Titer typischerweise > 1 : 800. Eine PCR-Untersuchung ist derzeit noch nicht allgemein verfügbar.
Differenzialdiagnostisch kommen allgemein Influenza, Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen, Psittakose und EBV-Infektionen infrage.
Bei granulomatöser Hepatitis müssen Infektionen mit Mtb, Salmonellen, Leishmanien, Ehrlichien, Brucellen, Bartonellen und autoimmune Erkrankungen (Sarkoidose), bei kulturnegativer Endokarditis ebenfalls Brucellen, Bartonellen und Keime aus der HACEK-Gruppe bedacht werden.

Therapie

Das akute Q-Fieber ist normalerweise selbstlimitierend. Bei schwerem Verlauf ist Doxycyclin 2 × 2 mg/kg KG/Tag das Medikament der Wahl und sollte nach Möglichkeit in den ersten 3 Tagen nach Beginn der Symptomatik über 14 Tage gegeben werden.
Kinder < 8 Jahre sollten nur bei schwerem Verlauf Doxycyclin erhalten. Das Risiko der Zahnverfärbung ist bei Doxycyclin auch bei Kindern < 8 Jahre bei der angegeben Therapiedauer sehr gering und kann nach neueren Empfehlungen im Sinne einer Nutzen-Risiko-Abwägung gegeben werden. Bei milderen Verläufen sollte Trimethoprim-Sulfamethoxazol zum Einsatz kommen. Schwangere sollten mit TMP-SMZ behandelt werden.
Das chronische Q-Fieber ist deutlich schwieriger zu therapieren als die akute Form. Es kommen Krankheitsdurchbrüche trotz adäquater Therapie vor. Für die Q-Fieber-Endokarditis wird eine Kombination von Doxycyclin und Hydroxychloroquin für eine minimale Dauer von 18 Monaten empfohlen. Selten erfordert die Infektion auch einen Ersatz der Herzklappen.
Bei Q-Fieber-Meningoenzephalitis kommen Rifampicin und/oder ein Chinolon zum Einsatz.
Bei der Q-Fieber-Hepatitis ist neben der antibiotischen Therapie eine 3-tägige adjuvante Gabe von Steroiden indiziert.
Coxiella burnetii ist in vitro empfindlich gegen Tetrazyklin, Rifampicin, Cotrimoxacol und gegen manche Chinolone, z. B. Ciprofloxacin.
Des Weiteren wurden Chloramphenicol und Erythromycin erfolgreich eingesetzt.
Die Letalität ohne Behandlung liegt bei ca. 1% und in bis zu 1% der Fälle mit akuter Form findet ein Übergang in eine chronische Form statt. Eine Endokarditis tritt vor allem bei vorbestehender Herzerkrankung auf.

Prophylaxe

Screening von Viehherden auf Coxiellen können das Erkrankungsrisiko reduzieren, ebenso wie gute Handhygiene bei gebärenden Tieren und Pasteurisieren von Milch und Milchprodukten.
In Australien wurde ein Totimpfstoff für empfängliche Tierherden entwickelt. Der Impfung von Risikopatienten, z. B. Patienten mit künstlichen Herzklappen, sind aufgrund der Nebenwirkungen des derzeitigen Impfstoffs und der fehlenden Zulassung in Deutschland noch enge Grenzen, z. B. nur im Rahmen von Studien, gesetzt.

Literatur

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DGPI-Handbuch, 2009

DGPI-Handbuch 5. Auflage 2009 Thieme Verlag Stuttgart

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Reller and Dumler, 2011

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