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B978-3-437-22142-2.50069-0

10.1016/B978-3-437-22142-2.50069-0

978-3-437-22142-2

Das basale TSH ist endogen supprimiert, daher zeigt sich keine Anreicherung des Radiopharmakons im gesunden, nicht autonomen rechten Schilddrüsenlappen.

Abb. 1b: Z. n. Radiojodtherapie mit 600 MBq 131I mit nun normwertigen TSH, sodass auch der rechte Schilddrüsenlappen sowie physiologische Schilddrüsenareale links unauffällig zur Darstellung kommen.

Ganzkörperszintigraphie unter Radiojodtherapie:

(A) Nachweis von Uptake in der Schilddrüsenloge

(B) Radiojoddiagnostik mit 370 MBq 131I nach 8 Mon., kein pathologischer Uptake nachweisbar.

Indikationen und Therapieziele bei der Radiojodtherapie benigner Schilddrüsen-Erkrankungen (nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin).

Tabelle 1
Indikation Therapieziel
Manifeste Hyperthyreose bei
Funktioneller Autonomie Beseitigung der Hyperthyreose und Autonomie
Morbus Basedow Beseitigung der Hyperthyreose
Latent Hyperthyreose bei Autonomie Beseitigung der Autonomie
Struma (auch Rezidivstruma) mit und ohne funktionell relevante Autonomie Volumenreduktion der Struma

Differenzialindikationen für die Radiojodtherapie benigner Schilddrüsenerkrankungen.

Tabelle 2
Pro Radiojodtherapie Pro Operation Pro thyreostatische Medikation
• Struma < 100 ml
• Kein Malignomverdacht
• Erhöhtes Operationsrisiko
• Rezidiv- bzw. Restautonomie nach erfolgter Operation
• Unverträglichkeit von Thyreostatika
• Große Struma > 100 ml
• Malignomverdacht bei kalten Knoten
• Kompressionssymptome
• Notwendigkeit eines sofortigen Therapieeffekts
Morbus Basedow mit geringem Rezidivrisiko:
• Struma < 50 ml
• TSH-Rezeptor-Antikörper nicht persistierend stark erhöht

Standardhalbwertszeiten verschiedener Zentren.

Tabelle 3
Krankheitsentität Nüchel et al. 1993 Marburger Daten Kobe et al. 2010
Unifokale Autonomie 4,7 d 5,4 d 5,7 d
Multifokale Autonomie 4,7 d 5,5 d 6,6 d
Disseminierte Autonomie 5,5 d 6,4 d 6,6 d
Morbus Basedow 4,1 d 5,0 d 5,4 d

Indikationen und Therapieziele bei der Radiojodtherapie maligner Schilddrüsenerkrankungen (nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin).

Tabelle 4
Indikationen Therapieziele
Postoperativ verbliebenes Restschilddrüsengewebe Adjuvante Ablation als optimale Voraussetzung zur Tumornachsorge mit Radiojodszintigraphie und Thyreoglobulinbestimmung
Lokalrezidive, Lymphknoten- und Fernmetastasen, inoperable sowie nicht vollständig operable Tumoren Kurative oder palliative Therapie radiojodspeichernden Tumorgewebes
Papilläres Mikrokarzinom pT1a,
N0, M0 mit Tumordurchmesser < 1 cm nach eingeschränkt radikaler Operation
Keine Indikation zur Radiojodtherapie

Frühe und späte Nebenwirkungen der Radiojodtherapie differenzierter Schilddrüsenkarzinome.

Tabelle 5
Nebenwirkungen Häufigkeit
Früh
Lokale schmerzhafte Schwellung der Restschilddrüse, des Tumors bzw. der Metastasen 10–20%
Passagere Gastritis 30%
Passagere Knochenmarkveränderungen mit Thrombo-/Leukopenie bis zu 70%
Radiogene Sialadenitis 30%
Spät
Sicca-Syndrom 10–20%
Knochenmarkdepression Selten
Leukämie 1%
Lungenfibrose 1%
Azoospermie Sehr selten

Radiojodtherapie bei Schilddrüsenerkrankungen

A. Pfestroff

M. Luster

Kernaussagen

  • Die Radiojodtherapie (RJT) ist eine lang etablierte, sichere und zuverlässig wirkende Behandlungsform bei gut- und bösartigen Erkrankungen der Schilddrüse.

  • Häufigste Indikation für die Durchführung der RJT im Jodmangelgebiet Deutschland ist die Eliminierung einer funktionellen Autonomie (unifokal, multifokal, disseminiert).

  • Die Indikation zur definitiven Therapie mittels Radiojod besteht bei manifest hyperthyreoter Stoffwechsellage sowie bei latenter Hyperthyreose, insbesondere beim Auftreten entsprechender Krankheitssymptome wie Herzrhythmusstörungen.

  • Weitere sinnvolle Therapieoptionen einer Radiojodtherapie sind die Behandlung der Hyperthyreose in der Folge eines Morbus Basedow sowie die Strumaverkleinerung.

  • Nach Radiojodtherapie sind eine langfristige Nachsorge mit regelmäßigen Kontrollen der Stoffwechsellage und ggf. eine medikamentöse Rezidivprophylaxe erforderlich.

  • Ziele der Radiojodtherapie beim Schilddrüsenkarzinom sind die Ablation von Restgewebe nach Operation sowie die kurative oder palliative Therapie von Tumorresten, -rezidiven, Lymphknoten- und/oder Fernmetastasen.

Vorbemerkung

Die Indikation zur Radiojodtherapie ist sowohl bei gut- als auch bei bösartigen Erkrankungen der Schilddrüse gegeben und unterscheidet sich in ihrem Wirkprinzip nicht. Hierbei wird das radioaktive Jodisotop 131I bereits seit mehr als 50 Jahren erfolgreich eingesetzt. Einige Millionen Schilddrüsenpatienten sind weltweit mit diesem Therapieverfahren behandelt worden, seitdem ab 1946 das in Kernreaktoren gewonnene und häufig als Radiojod bezeichnete Jodisotop 131I zur Verfügung stand. Mit dem β- und γ-Strahlung emittierenden 131I, das bei der systemischen Therapie durch orale oder intravenöse Applikation in Form von Natriumjodid angewandt wird, lassen sich hohe intrathyreoidale Strahlendosen bei der Behandlung von benignen und malignen Schilddrüsenerkrankungen erzielen.
Interdisziplinär abgestimmte Leitlinien zur Radiojodtherapie bei benignen und malignen Schilddrüsenerkrankungen werden von der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin publiziert (http://nuklearmedizin.de/leistungen/leitlinien/leitlinien.php?navId=53).

Physikalische und biologische Aspekte der Behandlung mit 131I

Radiojod wird üblicherweise p.o. als Kapsel verabreicht. Die Aufnahme des vollständig dissoziierten 131I in den Blutkreislauf erfolgt sehr schnell innerhalb von 30–60 Min. im oberen Gastrointestinaltrakt. Anschließend wird das 131I in der Schilddrüse konzentriert bzw. teilweise wieder über die Nieren ausgeschieden. Der intrathyreoidal aufgenommene Anteil wird in der Folge in Schilddrüsenhormone eingebaut, die an Thyreoglobulin gebunden intrafollikulär im Kolloid gespeichert werden.
Der therapeutische Effekt von 131I beruht zu etwa 95% auf der Emission geladener Teilchen (Elektronen, β-Strahlung). Dabei wird bei jedem radioaktiven Zerfall im Mittel 0,2 MeV als Strahlungsenergie im umgebenden Gewebe deponiert.
Aufgrund der geringen Reichweite der Teilchen im Gewebe fällt die Dosis durch die β-Strahlung außerhalb der Schilddrüse in 0,3 mm Abstand rasch auf etwa 1/10 ab, wodurch die Halsweichteile weitgehend von der Strahlung verschont bleiben. Den Durchmesser der Schilddrüsenfollikel überschreitet die mittlere Reichweite allerdings deutlich. Das im Follikel gespeicherte 131I erreicht mit seiner Strahlung sowohl das Zytoplasma als auch die Zellkerne der zum Follikel gehörenden Schilddrüsenzellen und bestrahlt darüber hinaus auch benachbarte Zellen und Follikel.
Etwa 5% der Schilddrüsendosis wird durch γ-Strahlung verursacht, deren wichtigste Komponente mit einer Energie von 364 keV in etwa 82% der Zerfälle emittiert wird. Nur ein Teil dieser Strahlung gibt ihre Energie an das umliegende Gewebe ab, der Rest verlässt den Körper unbeeinflusst und wird besonders bei malignen Schilddrüsenerkrankungen für die Bildgebung genutzt.

Effekte

Die histologischen und funktionellen Effekte der Bestrahlung von Schilddrüsengewebe mit 131I sind vielfältig. Innerhalb von 2 Mon. nach Verabreichung einer therapeutischen Aktivität von 131I beobachtet man hauptsächlich
  • Kernpyknosen,

  • Zellnekrosen,

  • Follikelzusammenbrüche,

  • Entwicklung bizarrer Zellformen

  • sowie Thrombosen von Kapillaren und kleiner Blutgefäße mit begleitendem Stromaödem.

Die autoradiographisch nachgewiesene Verteilung sowohl des 131I als auch der Gewebsveränderungen ist sehr heterogen. Chronische Strahleneffekte können viele Jahre lang persistieren, wobei die Fähigkeit der Schilddrüsenzellen, sich zu teilen und zu erneuern, erheblich reduziert ist. Abhängig von der erzielten Strahlendosis werden so die Therapieziele, nämlich
  • die Reduktion der Schilddrüsenhormonproduktion und

  • die Strumaverkleinerung bei benignen Erkrankungen bzw.

  • die Zerstörung von Schilddrüsengewebe und jodspeichernden Metastasen bei malignen Erkrankungen der Schilddrüse erreicht.

Radiojodtherapie gutartiger Schilddrüsenerkrankungen

Indikationen

Funktionelle Autonomie
Bei der funktionellen Autonomie mit manifest hyperthyreoter Stoffwechsellage ist die Indikation zur definitiven Therapie mittels Operation oder Radiojodbehandlung zweifelsfrei gegeben. Ausnahmen sind lediglich Patienten in sehr hohem Lebensalter, mit kurzer Lebenserwartung oder nicht hospitalisierbare Patienten; hier ist alternativ eine thyreostatische Dauermedikation in Betracht zu ziehen.
Die Radiojodtherapie hat gegenüber der Operation den Vorteil, selektiv alle funktionell autonomen Zellen im Sinne einer kausalen Behandlung zu erreichen. Demnach ist die Therapie mit 131I bei der multifokalen und disseminierten Autonomie, die zusammen etwa 75% aller Autonomieformen ausmachen, als Therapiemodalität der 1. Wahl anzusehen (▸ Tabelle 1).
Dies gilt insbesondere bei Kontraindikationen für eine Operation, bei erhöhtem OP-Risiko sowie bei Rezidiv- bzw. Rest-Autonomien nach chirurgischer Therapie (▸ Tabelle 2).
Die funktionelle Autonomie mit latenter Hyperthyreose stellt, insbesondere beim Auftreten entsprechender Krankheitssymptome wie Herzrhythmusstörungen, ein weiteres therapiebedürftiges Krankheitsbild dar.
Morbus Basedow
In den USA wird 131I auch bei Patienten mit Morbus Basedow als Standardtherapieform eingesetzt, während in Europa der Anteil radiojodbehandelter Basedow-Patienten aus den in ▸ Tabelle 2 aufgeführten Indikationen nur etwa 35% beträgt. Indikationen für die definitive Therapie der Basedow-Hyperthyreose sind
  • die Rezidivhyperthyreose nach thyreostatischer Vorbehandlung bzw.

  • Unverträglichkeitsreaktionen nach Gabe von Thyreostatika.

Im Einzelfall ist die RJT auch als Primärtherapie zu erwägen, insbesondere bei erhöhtem Rezidivrisiko (Struma > 40 ml, Raucher mit hohem TSH-Rezeptor-Antikörpertiter) oder bei dringendem Therapiewunsch des Patienten.
Sonstige Indikationen
Zunehmend werden auch ältere oder multimorbide Patienten mit euthyreoter Knotenstruma behandelt, bei denen die Organverkleinerung im Vordergrund steht. Volumenreduktionen von ≥ 50% sind erreichbar. Oft empfiehlt sich hier eine prophylaktische Gabe nichtsteroidaler Antiphlogistika zur Vermeidung lokaler Kompressionserscheinungen.

Kontraindikationen

CAVE

  • !

    Absolut kontraindiziert ist die RJT bei Schwangeren und Stillenden.

Vor der Applikation von 131I muss deshalb wegen der hohen Strahlenexposition des Fetus, die besonders nach Beginn der Schilddrü-senanlage in der 12. SSW auftreten würde, eine Gravidität sicher ausgeschlossen werden (ggf. Schwangerschaftstest bei Frauen im gebärfähigen Alter). Man beachte auch den ausreichend langen Zeitabstand einer Radiojodtherapie zum Zeitpunkt des Abstillens, denn neben dem Strahlenschutz für den Säugling ist die Exposition durch Radiojodspeicherung einer noch kürzlich laktierenden Mamma zu minimieren.
Das Lebensalter stellt im Gegensatz zum früher praktizierten Vorgehen keine absolute Kontraindikation mehr dar, allerdings sollte bei Patienten < 20 J. die Indikation zur RJT bei benignen Schilddrüsenerkrankungen streng gestellt werden.

Patientenvorbereitung

Bei manifester Hyperthyreose

Als Faustregel gilt:

Generell ist eine peripher euthyreote Stoffwechsellage (Schilddrüsenhormonkonzentrationen für T3 und T4 im Normbereich) vor RJT anzustreben.

Bei hyperthyreoter Stoffwechsellage mit klinisch ausgeprägter Symptomatik ist eine thyreostatische Vorbehandlung (z. B. Als Monotherapie mit 10–20 mg/d Thiamazol) bis zum Radiojodtest erforderlich. Neuere Studien zeigen, dass der Erfolg der RJT durch die Fortführung der Thyreostase während der Behandlung beeinträchtigt werden kann. Die Thyreostatika-Medikation sollte daher, falls klinisch vertretbar, spätestens 1–2 d vor Beginn der 131I-Therapie abgesetzt werden.
Bei funktioneller Autonomie ohne endogene TSH-Suppression
In diesem Fall nimmt unbehandelt auch das funktionell intakte Schilddrüsengewebe Radiojod auf. Deshalb sollte die RJT, sofern neben der Beseitigung der Autonomie nicht auch eine Strumaverkleinerung vorgesehen ist, zur Schonung der nicht autonomen Zellen in der Regel unter exogener TSH-Suppression erfolgen.
Die Senkung des basalen TSH-Spiegels kann durch die Gabe von Schilddrüsenhormonen erreicht werden, die Dosierung erfolgt körpergewichtsbezogen bzw. in Abhängigkeit vom Autonomiegrad bzw. initialen TSH-Wert. Typische Medikationen sind:
  • 150 μg (1,5–2 μg/kg KG/d) Levothyroxin (T4) über 4–6 Wo.,

  • bei kardial vorbelasteten Patienten sollte ggf. Levothyroxin zurückhaltend dosiert werden.

Bei endokriner Orbitopathie (eO)
Vermeidbare Risikofaktoren (nichtadäquat behandelte Hyperthyreose vor Radiojodtherapie, nichtadäquat behandelte Hypothyreose nach Radiojodtherapie, Rauchen) sowie die fehlende Glukokortikoidgabe während der Radiojodtherapie können bei Patienten mit vorbestehender eO im Rahmen eines Morbus Basedow durch immunmodulierende Effekte der RJT zu einer Exazerbation der eO führen.
Bei diesen Patienten sollte präventiv eine Glukokortikoidbehandlung beginnend mit der Applikation des Radiojods erfolgen Therapie-Handbuch, August 2015 (Prednisolon 0,4–0,5 mg/kg KG/d für 4–6 Wo.). Bei Exazerbation der Augensymptomatik ist ggf. eine höhere Dosierung bzw. eine längere Kortisongabe erforderlich.

Prätherapeutische Aktivitätsbestimmung

Bei der RJT sollte die therapeutische Wirkung unter Einsatz der geringstmöglichen Aktivität an Radiojod erreicht werden, um eine unnötige Strahlenexposition des Patienten zu vermeiden. Außer der regelrechten medikamentösen Vorbereitung ist daher durch eine prätherapeutische Dosimetrie die für den Patienten benötigte Therapieaktivität individuell zu bestimmen.
Die „Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin“ schreibt diese Aktivitätsbestimmung zwingend vor. Dabei wird die Aktivität A berechnet, durch die das Gewebe der Masse M im sonographisch bestimmten Zielvolumen die notwendige Energiedosis D erhält.
Als Zieldosen werden folgende empirisch optimierte krankheitsspezifische Werte angestrebt (Dietlein et al. 2007).
  • Bei Autonomie mit/ohne Hyperthyreose (funktionsoptimiertes Konzept):

    • Unifokale Autonomie: etwa 300–400 Gy Herddosis

    • Multifokale und disseminierte Autonomie: ca. 150 Gy Herddosis

  • Bei Morbus Basedow:

    • Ablatives Konzept zur Beseitigung der Hyperthyreose (lebenslange Substitution mit Levothyroxin erforderlich): ca. 200–300 Gy Herddosis

    • Funktionsoptimiertes Konzept, sofern der Patient dies wünscht (bevorzugt bei niedrigem Rezidivrisiko): ca. 150 Gy Herddosis

  • Verkleinerung der Struma und der Rezidivstruma: ca. 120–150 Gy Herddosis

  • Abzulehnen sind

    • Standardaktivitäten

    • Regelhafte Durchführung einer fraktionierten RJT

Eine zu bestimmende Größe ist das Zeitintegral der Radiojodspeicherung im sogenannten Radiojodtest.

Radiojodtest

Hier wird prätherapeutisch nach Verabreichung einer geringen Menge 131I oder 123I die Zeitaktivitätskurve über der Schilddrüsenloge gemessen. Idealerweise wird dabei über einen längeren Zeitraum immer wieder die Jodspeicherung bestimmt. Unter Annahme eines monoexponenziellen Abfalls der Aktivität im Zielvolumen kann das Integral aus der effektiven Halbwertszeit des Abfalls und der maximalen Speicherung berechnet werden.
In vereinfachten Verfahren kann das Zeitintegral durch Messung der Speicherung nach 24 h und Annahme eines krankheitsspezifischen Mittelwerts (sogenannte Standardhalbwertszeit) für die effektive Halbwertszeit abgeschätzt oder aus einem Messwert nach 5–8 d in guter Näherung berechnet werden.
Bei Daten von 401 konsekutiven Patienten, die sich von 2008–2012 aufgrund einer gutartigen Schilddrüsenerkrankung am Universitätsklinikum Marburg einer Radiojodtherapie unterzogen haben, zeigten sich die in ▸ Tabelle 3 aufgeführten Standardhalbwertszeiten für die vier Krankheitsentitäten.
Durchführung
In Deutschland muss die RJT aus Gründen des Strahlenschutzes stationär durchgeführt werden, ein mind. 48-stündiger Aufenthalt auf einer speziellen Therapiestation ist obligat.
Die Entlassung erfolgt nach Unterschreiten eines festgelegten Grenzwerts. Hierbei darf die Dosis bei Daueraufenthalt in 2 m Abstand 1 mSv nicht überschreiten. Dies ist gewährleistet, wenn die Dosisleistung in 2 m Abstand < 3,6 Sv/h bzw. die Restaktivität zum Entlassungszeitpunkt < 250 MBq beträgt. Die Dauer des stationären Aufenthalts liegt bei durchschnittlich 3–4 d.
Nebenwirkungen
Eine seltene (< 10%) frühe Nebenwirkung beruht meist auf einer durch 131I induzierten Schilddrüsenentzündung, der sogenannten Strahlenthyreoiditis. Der Schweregrad dieser schmerzhaften Reaktion hängt von der applizierten Aktivitätsmenge und der Größe der Schilddrüse ab. Das Anlegen einer Eiskrawatte bzw. die Gabe von nichtsteroidalen Antiphlogistika sind in der Regel ausreichend, um die Entzündungsreaktion zu kontrollieren.
Bei vorbestehender endokriner Orbitopathie kann die RJT bei fehlendem Glukokortikoidschutz zur Verschlechterung der Symptomatik führen.
Eine Hypothyreose ist bei der Anwendung eines ablativen Therapiekonzepts bei Morbus Basedow beabsichtigt und nicht als unerwünschte Nebenwirkung zu betrachten.
  • Mögliche Entwicklung einer immunogenen Hyperthyreose nach RJT wegen funktioneller Autonomie (ca. 1%, insbesondere bei initialer Erhöhung des TPO-Autoantikörpertiters).

  • Sogenannte Späthypothyreosen treten oft erst nach Jahren ein, was eine regelmäßige konsequente Nachsorge nach RJT unverzichtbar macht.

Risiken
Somatische und genetische Folgen der Behandlung mit Strahlen stellen zumindest theoretisch potenzielle Risiken für den Patienten dar.
Karzinomrisiko
Die Frage der Karzinogenese nach RJT benigner Schilddrüsenerkrankungen wurde besonders in den USA und in Schweden untersucht. Diese Studien schließen mehrere 100.000 Patientenjahre ein.
Im Vergleich zu den Kontrollgruppen konnte bei den mit 131I therapierten Patienten kein signifikant erhöhtes Karzinomrisiko z. B. für Leukämie oder für ein Schilddrüsenkarzinom gefunden werden, sodass die Radiojodtherapie auch diesbezüglich ein sicheres Therapieverfahren darstellt.
Genetisches Risiko
Die Gonadendosis bei der RJT gutartiger Schilddrüsenerkrankungen liegt in der Größenordnung von 0,05 mGy/MBq 131I. Sie bewegt sich größenordnungsmäßig im Bereich von üblichen, häufig praktizierten radiologischen Verfahren wie z.B. intravenöses Urogramm oder Computertomographie des Beckens. Es gibt keine Hinweise darauf, dass bei derartig niedrigen Expositionen ein gesteigertes Risiko für genetische Anomalien besteht.

Als Faustregel gilt:

Aus strahlenhygienischer Sicht wäre es nicht erforderlich, Schwangerschaften in den Monaten nach RJT zu vermeiden. Allerdings sollte das Eintreten des Therapieeffekts der RJT abgewartet werden, da bei einer Rest- oder Rezidivhyperthyreose mit Schwangerschaftskomplikationen gerechnet werden muss. Deshalb sollte nach RJT zur Sicherheit eine 6-monatige Karenz eingehalten werden.

Ergebnisse
Der Wirkungseintritt der RJT vollzieht sich meist in den ersten 3 Mon. nach durchgeführter Therapie. Die häufig gewünschte Strumaverkleinerung ist im Verlauf über bis zu 2 J. zu beobachten. Die Erfolgs- und Nebenwirkungsraten sind an die Dosis-Wir-kungs-Beziehung geknüpft:
  • Das funktionsoptimierte Konzept für die funktionelle Autonomie beseitigt diese mit einer RJT in etwa 90% der Fälle bei einer Hypothyreoserate von ca. 10–20%.

  • Das ablative Konzept beim Morbus Basedow führt in > 90% der Fälle zur Beseitigung der Hyperthyreose mit einer Hypothyreosefrequenz von ebenfalls ca. 90% im Langzeitverlauf.

  • Bei der Strumatherapie mit Radiojod erzielt man in der Regel Volumenreduktionen in der Größenordnung von 30–50%.

Fallbeispiel
Ein 65-jähriger, männlicher Patient mit unifokaler Autonomie der Schilddrüse links (▸ Abb. 1a und ▸ Abb 1b).

Radiojodtherapie bösartiger Schilddrüsenerkrankungen

Einleitung

Ziel der Radiojodtherapie differenzierter Schilddrüsenkarzinome ist die selektive Bestrahlung von jodspeicherndem Schilddrüsenrest- und/oder Schilddrüsenkarzinomgewebe mittels Applikation von 131I. Obwohl differenzierte Schilddrüsenkarzinome generell wenig strahlensensibel sind, stellt die RJT aufgrund der hohen erzielbaren Strahlendosen dennoch eine sehr effiziente Methode zur Behandlung dieser Tumoren dar.
Schilddrüsenmalignome, die sich vom Follikelepithel ableiten, wie papilläre und follikuläre Karzinome, exprimieren die für die Radiojodaufnahme entscheidende Zellstruktur, den Natriumjo-did-Symporter. Tumordosen von > 500 Gy können so bei der systemischen Therapie mit 131I erzielt werden (zum Vergleich: maximale Tumordosen bei externer Radiatio ca. 70 Gy).
Die adjuvante Ablation schafft somit optimale Voraussetzungen für die weitere Tumornachsorge (Thyreoglobulin-Bestimmung, diagnostische 131I-Szintigraphie).

Indikationen

Grundsätzlich gibt es bei der RJT der Schilddrüsenkarzinome zwei unterschiedliche Ansätze und entsprechende Indikationen, die in ▸ Tabelle 4 zusammengestellt sind. Die Stadieneinteilung der Tumoren erfolgt anhand der histopathologischen Tumorklassifikation nach UICC, 7. Auflage (2009).

Patientenvorbereitung

Voraussetzung für die Durchführung der RJT zur Ablation von postoperativ verbliebenem Schilddrüsenrestgewebe ist die totale bzw. fast totale Thyreoidektomie.
Die Radikalität der Thyreoidektomie wird ggf. sonographisch und ggf. mit einem Radiojodtest (ca. 5–10 MBq 131I p.o.) 3–4 Wo. nach dem Ersteingriff überprüft: Sollte der 131I-Uptake nach 24 h einen Wert > 20% ergeben, ist die Reoperation zu diskutieren.
Bis zur RJT sollte i. d. R. eine Schilddrüsenhormonsubstitution erfolgen, dann die exogene TSH-Stimulation, insbesondere bei nicht tolerierter hypothyreoter Stoffwechsellage nach Schilddrüsenhormonentzug oder bei hypophysärer Insuffizienz mit ungenügendem endogenem TSH-Anstieg durch den Einsatz von rekombinantem humanem TSH (rhTSH, Thyrogen®), um eine TSH-Stimulation (> 30 mU/l) zu erzielen.
Die Applikation jodhaltiger Medikamente oder Röntgenkontrastmittel ist kontraindiziert.
Zur Metastasentherapie ist rhTSH derzeit nicht zugelassen, sodass bei kurativer oder palliativer Radiojodtherapie von Lokalrezidiven, Lymphknoten- und Fernmetastasen sowie inoperablen bzw. nicht vollständig operablen Tumoren eine Schilddrüsenhormonmedikation (T4, Halbwertszeit ca. 1 Wo.) 4 Wo. vor RJT abgesetzt werden müsste. Eine 14-tägige überbrückende Gabe von Trijodthyronin (T3, Halbwertszeit 1 d) zur Verkürzung der hypothyreoten Phase ist bis 2 Wo. vor 131I-Applikation möglich.

Durchführung

Nach der Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin ist die Durchführung der RJT in Deutschland grundsätzlich nur unter stationären Bedingungen möglich.
Bei den zu verabreichenden Aktivitätsmengen orientiert man sich sowohl an den Indikationen und Therapiezielen als auch am Ergebnis der Speichermessung im prätherapeutischen Radiojodtest.
Standardaktivität mit 2–3,7 GBq 131I oder individuelle Aktivitätsabschätzung für eine Herddosis > 300 Gy. Höhere Standardaktivitäten bis 7,4 GBq I-131 sind bei Hochrisikopatienten möglich.
Begleitende Maßnahmen
Nahrungskarenz 6 h vor und 1 h nach oraler Applikation von 131I in Kapselform, reichlich Flüssigkeitszufuhr sowie Stimulation der Speicheldrüsen z. B. mit Kaugummi, sauren Drops und/oder Zitronensaft.

CAVE

  • !

    Nicht abschließend geklärt ist, wann der Speichelflussstimulus optimal einzusetzen ist. Unmittelbar nach Applikation der Therapieaktivität scheint er kontraproduktiv zu sein. Ab 24 h nach der Applikation dann eher protektiv.

Vor der Ganzkörperszintigraphie ist eine Laxanziengabe bei Obstipation sinnvoll, bei Strahlenthyreoiditis das Anlegen einer Eiskrawatte bzw. Gabe von Antiphlogistika, ggf. in Kombination mit Magenschleimhautschutz durch Protonenpumpeninhibitoren.
Beim Vorliegen zerebraler oder spinaler Metastasen mit lokaler Kompressionsgefahr sollten Kortikosteroide verabreicht werden.
Die posttherapeutische Ganzkörperszintigraphie erfolgt in der Regel am Entlassungstag, jedoch nicht früher als 48 h nach Applikation der Therapieaktivität.
Nebenwirkungen und Risiken
Bei den Nebenwirkungen nach hoch dosierter RJT maligner Schilddrüsentumoren ist zwischen Früh- und Spätfolgen zu unterscheiden (▸ Tabelle 5).
Frühfolgen
Die frühen Nebenwirkungen beruhen meist auf einer i.d.R. leicht zu beherrschenden Strahlenthyreoiditis mit lokaler Schwellung und leichten Schmerzen. Weitere unerwünschte Effekte sind
  • eine passagere Myelodepression (Thrombo-/Leukopenie) bei bis zu 70% der Patienten,

  • eine vorübergehende Gastritis (ca. 30%) sowie

  • eine Sialadenitis (ca. 30%).

Spätfolgen
Eine seltene Spätfolge der Radiojodtherapie des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms ist die strahleninduzierte Leukämie. Diese tritt bei etwa 1% der Karzinompatienten, insbesondere nach mehrfacher hoch dosierter RJT mit daraus resultierenden hohen Knochenmarkdosen, durchschnittlich 5 J. nach der Therapie auf. Aktuelle Untersuchungen geben zudem Hinweise auf eine geringe Erhöhung der Häufigkeit anderer Malignome nach hoch dosierter Radiojodtherapie, sodass aus strahlenhygienischen Gründen möglichst niedrige Therapieaktivitäten anzustreben sind.
Zu den Spätkomplikationen der RJT zählen darüber hinaus
  • das ebenfalls dosisabhängig auftretende Sicca-Syndrom (10–20%),

  • die Induktion einer Lungenfibrose bei disseminierter pulmonaler Metastasierung und hohen kumulativen 131I-Aktivitäten (1%) sowie

  • eine dauerhafte Knochenmarkdepression (sehr selten).

Die Gonadendosis liegt selbst nach hohen kumulativen 131I-Aktivitäten von ca. 30 GBq, die bei Patienten mit metastasierten Karzinomen in Einzelfällen zur Tumorkontrolle erforderlich sind, mit durchschnittlich 0,5 Gy deutlich unterhalb der Sterilisationsschwellendosis, die beim Mann etwa 1,5 Gy und bei der Frau 3 Gy beträgt.
In Abhängigkeit von der kumulativen Therapieaktivität (ab etwa 50 GBq) kann es in seltenen Fällen beim Mann zur Azoospermie kommen.
Zahlreiche Studien, bei denen die Nachkommen von radiojodtherapierten Patienten untersucht wurden, haben gezeigt, dass kein erhöhtes genetisches Risiko nach RJT besteht.

Grundsätzlich gilt:

Schilddrüsenkarzinompatienten mit Kinderwunsch sollten nach RJT dennoch eine Karenz von 6 Mon. einhalten.

Ergebnisse der Radiojodtherapie differenzierter Schilddrüsenkarzinome
Bei Anwendung standardisierter Therapieprotokolle bestehend aus Thyreoidektomie, RJT und TSH-suppressiver Schilddrüsenhormongabe ist die Prognose von Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkarzinom mit 10-Jahres-Überlebensraten von 80–90% bei papillären und 70–80% bei follikulären Karzinomen ausgesprochen gut.

Kasuistik

Eine 28-jährige Patientin mit papillärem Schilddrüsenkarzinom links pT2 pN1b (2/22) mit Z. n. Thyreoidektomie und selektiver zervikaler Lymphadenektomie zentral und lateral links und Z. n. Radiojodtherapie mit 3,4 GBq 131I. ▸ Abb. 2 zeigt die 131I-Ganzkörperszintigraphie unter Radiojodtherapie (A) mit Nachweis von Uptake in der Schilddrüsenloge sowie die Radiojoddiagnostik (B) mit 370 MBq 131I nach 8 Mon., in der kein pathologischer Uptake nachweisbar ist. Der Tumormarker Thyreoglobulin ist ebenfalls negativ. Damit regelrechte Radiojodablation.

WEITERFÜHRENDE LITERATUR

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