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10.1016/B978-3-437-22142-2.50069-0
978-3-437-22142-2
Elsevier GmbH
Das basale TSH ist endogen supprimiert, daher zeigt sich keine Anreicherung des Radiopharmakons im gesunden, nicht autonomen rechten Schilddrüsenlappen.
Abb. 1b: Z. n. Radiojodtherapie mit 600 MBq 131I mit nun normwertigen TSH, sodass auch der rechte Schilddrüsenlappen sowie physiologische Schilddrüsenareale links unauffällig zur Darstellung kommen.


Ganzkörperszintigraphie unter Radiojodtherapie:
(A) Nachweis von Uptake in der Schilddrüsenloge
(B) Radiojoddiagnostik mit 370 MBq 131I nach 8 Mon., kein pathologischer Uptake nachweisbar.

Indikationen und Therapieziele bei der Radiojodtherapie benigner Schilddrüsen-Erkrankungen (nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin).
Indikation | Therapieziel |
Manifeste Hyperthyreose bei | |
Funktioneller Autonomie | Beseitigung der Hyperthyreose und Autonomie |
Morbus Basedow | Beseitigung der Hyperthyreose |
Latent Hyperthyreose bei Autonomie | Beseitigung der Autonomie |
Struma (auch Rezidivstruma) mit und ohne funktionell relevante Autonomie | Volumenreduktion der Struma |
Differenzialindikationen für die Radiojodtherapie benigner Schilddrüsenerkrankungen.
Pro Radiojodtherapie | Pro Operation | Pro thyreostatische Medikation |
• Struma < 100 ml • Kein Malignomverdacht • Erhöhtes Operationsrisiko • Rezidiv- bzw. Restautonomie nach erfolgter Operation • Unverträglichkeit von Thyreostatika |
• Große Struma > 100 ml • Malignomverdacht bei kalten Knoten • Kompressionssymptome • Notwendigkeit eines sofortigen Therapieeffekts |
Morbus Basedow mit geringem Rezidivrisiko: • Struma < 50 ml • TSH-Rezeptor-Antikörper nicht persistierend stark erhöht |
Standardhalbwertszeiten verschiedener Zentren.
Krankheitsentität | Nüchel et al. 1993 | Marburger Daten | Kobe et al. 2010 |
Unifokale Autonomie | 4,7 d | 5,4 d | 5,7 d |
Multifokale Autonomie | 4,7 d | 5,5 d | 6,6 d |
Disseminierte Autonomie | 5,5 d | 6,4 d | 6,6 d |
Morbus Basedow | 4,1 d | 5,0 d | 5,4 d |
Indikationen und Therapieziele bei der Radiojodtherapie maligner Schilddrüsenerkrankungen (nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin).
Indikationen | Therapieziele |
Postoperativ verbliebenes Restschilddrüsengewebe | Adjuvante Ablation als optimale Voraussetzung zur Tumornachsorge mit Radiojodszintigraphie und Thyreoglobulinbestimmung |
Lokalrezidive, Lymphknoten- und Fernmetastasen, inoperable sowie nicht vollständig operable Tumoren | Kurative oder palliative Therapie radiojodspeichernden Tumorgewebes |
Papilläres Mikrokarzinom pT1a, N0, M0 mit Tumordurchmesser < 1 cm nach eingeschränkt radikaler Operation |
Keine Indikation zur Radiojodtherapie |
Frühe und späte Nebenwirkungen der Radiojodtherapie differenzierter Schilddrüsenkarzinome.
Nebenwirkungen | Häufigkeit |
Früh | |
Lokale schmerzhafte Schwellung der Restschilddrüse, des Tumors bzw. der Metastasen | 10–20% |
Passagere Gastritis | 30% |
Passagere Knochenmarkveränderungen mit Thrombo-/Leukopenie | bis zu 70% |
Radiogene Sialadenitis | 30% |
Spät | |
Sicca-Syndrom | 10–20% |
Knochenmarkdepression | Selten |
Leukämie | 1% |
Lungenfibrose | 1% |
Azoospermie | Sehr selten |
Radiojodtherapie bei Schilddrüsenerkrankungen
-
Vorbemerkung M 16 – 1
-
Physikalische und biologische Aspekte der
-
Behandlung mit 131I M 16 – 2
–
Effekte M 16 – 2.1
-
Radiojodtherapie gutartiger Schilddrüsenerkrankungen M 16 – 3
–
Indikationen M 16 – 3.1
–
Kontraindikationen M 16 – 3.2
–
Patientenvorbereitung M 16 – 3.3
–
Prätherapeutische Aktivitätsbestimmung M 16 – 3.4
–
Radiojodtest M 16 – 3.5
-
Radiojodtherapie bösartiger Schilddrüsenerkrankungen M 16 – 4
–
Einleitung M 16 – 4.1
–
Indikationen M 16 – 4.2
–
Patientenvorbereitung M 16 – 4.3
–
Durchführung M 16 – 4.4
–
Begleitende Maßnahmen M 16 – 4.5
-
Kasuistik M 16 – 5
Kernaussagen
-
□
Die Radiojodtherapie (RJT) ist eine lang etablierte, sichere und zuverlässig wirkende Behandlungsform bei gut- und bösartigen Erkrankungen der Schilddrüse.
-
□
Häufigste Indikation für die Durchführung der RJT im Jodmangelgebiet Deutschland ist die Eliminierung einer funktionellen Autonomie (unifokal, multifokal, disseminiert).
-
□
Die Indikation zur definitiven Therapie mittels Radiojod besteht bei manifest hyperthyreoter Stoffwechsellage sowie bei latenter Hyperthyreose, insbesondere beim Auftreten entsprechender Krankheitssymptome wie Herzrhythmusstörungen.
-
□
Weitere sinnvolle Therapieoptionen einer Radiojodtherapie sind die Behandlung der Hyperthyreose in der Folge eines Morbus Basedow sowie die Strumaverkleinerung.
-
□
Nach Radiojodtherapie sind eine langfristige Nachsorge mit regelmäßigen Kontrollen der Stoffwechsellage und ggf. eine medikamentöse Rezidivprophylaxe erforderlich.
-
□
Ziele der Radiojodtherapie beim Schilddrüsenkarzinom sind die Ablation von Restgewebe nach Operation sowie die kurative oder palliative Therapie von Tumorresten, -rezidiven, Lymphknoten- und/oder Fernmetastasen.
M 16 – 1
Vorbemerkung
M 16 – 2
Physikalische und biologische Aspekte der Behandlung mit 131I
M 16 – 2.1
Effekte
-
•
Kernpyknosen,
-
•
Zellnekrosen,
-
•
Follikelzusammenbrüche,
-
•
Entwicklung bizarrer Zellformen
-
•
sowie Thrombosen von Kapillaren und kleiner Blutgefäße mit begleitendem Stromaödem.
-
•
die Reduktion der Schilddrüsenhormonproduktion und
-
•
die Strumaverkleinerung bei benignen Erkrankungen bzw.
-
•
die Zerstörung von Schilddrüsengewebe und jodspeichernden Metastasen bei malignen Erkrankungen der Schilddrüse erreicht.
M 16 – 3
Radiojodtherapie gutartiger Schilddrüsenerkrankungen
M 16 – 3.1
Indikationen
Funktionelle Autonomie
Morbus Basedow
-
•
die Rezidivhyperthyreose nach thyreostatischer Vorbehandlung bzw.
-
•
Unverträglichkeitsreaktionen nach Gabe von Thyreostatika.
Sonstige Indikationen
M 16 – 3.2
Kontraindikationen
CAVE
-
!
Absolut kontraindiziert ist die RJT bei Schwangeren und Stillenden.
M 16 – 3.3
Patientenvorbereitung
Bei manifester Hyperthyreose
Als Faustregel gilt:
Generell ist eine peripher euthyreote Stoffwechsellage (Schilddrüsenhormonkonzentrationen für T3 und T4 im Normbereich) vor RJT anzustreben.
Bei funktioneller Autonomie ohne endogene TSH-Suppression
•
150 μg (1,5–2 μg/kg KG/d) Levothyroxin (T4) über 4–6 Wo.,
•
bei kardial vorbelasteten Patienten sollte ggf. Levothyroxin zurückhaltend dosiert werden.
Bei endokriner Orbitopathie (eO)
M 16 – 3.4
Prätherapeutische Aktivitätsbestimmung
-
•
Bei Autonomie mit/ohne Hyperthyreose (funktionsoptimiertes Konzept):
–
Unifokale Autonomie: etwa 300–400 Gy Herddosis
–
Multifokale und disseminierte Autonomie: ca. 150 Gy Herddosis
-
•
Bei Morbus Basedow:
–
Ablatives Konzept zur Beseitigung der Hyperthyreose (lebenslange Substitution mit Levothyroxin erforderlich): ca. 200–300 Gy Herddosis
–
Funktionsoptimiertes Konzept, sofern der Patient dies wünscht (bevorzugt bei niedrigem Rezidivrisiko): ca. 150 Gy Herddosis
-
•
Verkleinerung der Struma und der Rezidivstruma: ca. 120–150 Gy Herddosis
-
•
Abzulehnen sind
–
Standardaktivitäten
–
Regelhafte Durchführung einer fraktionierten RJT
M 16 – 3.5
Radiojodtest
Durchführung
Nebenwirkungen
-
•
Mögliche Entwicklung einer immunogenen Hyperthyreose nach RJT wegen funktioneller Autonomie (ca. 1%, insbesondere bei initialer Erhöhung des TPO-Autoantikörpertiters).
-
•
Sogenannte Späthypothyreosen treten oft erst nach Jahren ein, was eine regelmäßige konsequente Nachsorge nach RJT unverzichtbar macht.
Risiken
Karzinomrisiko
Genetisches Risiko
Als Faustregel gilt:
Aus strahlenhygienischer Sicht wäre es nicht erforderlich, Schwangerschaften in den Monaten nach RJT zu vermeiden. Allerdings sollte das Eintreten des Therapieeffekts der RJT abgewartet werden, da bei einer Rest- oder Rezidivhyperthyreose mit Schwangerschaftskomplikationen gerechnet werden muss. Deshalb sollte nach RJT zur Sicherheit eine 6-monatige Karenz eingehalten werden.
Ergebnisse
•
Das funktionsoptimierte Konzept für die funktionelle Autonomie beseitigt diese mit einer RJT in etwa 90% der Fälle bei einer Hypothyreoserate von ca. 10–20%.
•
Das ablative Konzept beim Morbus Basedow führt in > 90% der Fälle zur Beseitigung der Hyperthyreose mit einer Hypothyreosefrequenz von ebenfalls ca. 90% im Langzeitverlauf.
•
Bei der Strumatherapie mit Radiojod erzielt man in der Regel Volumenreduktionen in der Größenordnung von 30–50%.
Fallbeispiel
M 16 – 4
Radiojodtherapie bösartiger Schilddrüsenerkrankungen
M 16 – 4.1
Einleitung
M 16 – 4.2
Indikationen
M 16 – 4.3
Patientenvorbereitung
M 16 – 4.4
Durchführung
Begleitende Maßnahmen
CAVE
-
!
Nicht abschließend geklärt ist, wann der Speichelflussstimulus optimal einzusetzen ist. Unmittelbar nach Applikation der Therapieaktivität scheint er kontraproduktiv zu sein. Ab 24 h nach der Applikation dann eher protektiv.
Nebenwirkungen und Risiken
Frühfolgen
-
•
eine passagere Myelodepression (Thrombo-/Leukopenie) bei bis zu 70% der Patienten,
-
•
eine vorübergehende Gastritis (ca. 30%) sowie
-
•
eine Sialadenitis (ca. 30%).
Spätfolgen
-
•
das ebenfalls dosisabhängig auftretende Sicca-Syndrom (10–20%),
-
•
die Induktion einer Lungenfibrose bei disseminierter pulmonaler Metastasierung und hohen kumulativen 131I-Aktivitäten (1%) sowie
-
•
eine dauerhafte Knochenmarkdepression (sehr selten).
Grundsätzlich gilt:
Schilddrüsenkarzinompatienten mit Kinderwunsch sollten nach RJT dennoch eine Karenz von 6 Mon. einhalten.
Ergebnisse der Radiojodtherapie differenzierter Schilddrüsenkarzinome
M 16 – 5
Kasuistik
WEITERFÜHRENDE LITERATUR
Bartalena et al., 1998
Dietlein et al., 2007
Dietlein et al., 2007
Kobe et al., 2010
Luster et al., 2005
Nüchel et al., 1993
Reiners, 1993
Reiners, 1997
Reiners and Farahati, 1999
Richtlinie Strahlenschutz, 2002
Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin vom 24. Juni 2002, Band. Nr. 207a vom 07.11.02Ron et al., 1998
Rubino et al., 2003
Sabri et al., 1999
Schicha and Reiners, 1998
SSK-Empfehlung, 1997
SSK-Empfehlung: Strahlenschutzgrundsätze für die Radiojod-Therapie. Bundesanzeiger Nr. 68 vom 11. April 1997, 4769