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B978-3-437-22107-1.50438-6

10.1016/B978-3-437-22107-1.50438-6

978-3-437-22107-1

RS-Viren

R. Roos

Kernaussagen

  • RSV-Infektionen sind in jedem Lebensalter möglich, in den ersten 2 Lebensjahren aber sehr häufig. Es gibt keine bleibende Immunität nach der Infektion. Typisch sind Epidemien von Oktober bis April.

  • Bei Säuglingen kann sich die Infektion als Bronchiolitis äußern und einem Asthmaanfall ähneln. Häufig findet man RS-Viren auch bei nichtpurulenter Otitis media.

  • Die Diagnostik erfolgt über den Nachweis von RSV-Antigen. Bei Kindern, jedoch nicht bei Erwachsenen, sind Sensitivität und Spezifität dieses Tests sehr hoch.

  • Ziel der Therapie ist die Abschwellung der Atemwege und – in schwereren Fällen – Sicherstellung der Atmung.

  • Schwere RSV-Infektionen können mit inhalativem Ribavirin behandelt werden.

  • Für spezielle Risikogruppen, besonders stark gefährdete Kinder, ist die Prophylaxe mit monoklonalen RSV-Immunglobulinen möglich.

RS-Viren gehören zu den Paramyxoviren. Es werden die zwei Serotypen A und B unterschieden. Infektionen durch Serotyp A scheinen schwerer zu verlaufen.

Infektionen durch RSV gibt es in jedem Alter. Die Infektiosität ist hoch, das bedeutet, dass fast alle Kinder in den ersten 2 Lebensjahren einmal eine RSV-Infektion durchmachen.

Die Übertragung erfolgt durch Tröpfcheninfektionen. Eine nosokomiale Ausbreitung in der Klinik über Schmierinfektionen durch nasopharyngeal kolonisierte, aber nicht unbedingt erkrankte Kontaktpersonen spielt eine wichtige Rolle. Reinfektionen sind häufig, d. h. RSV-Infektionen hinterlassen keine bleibende Immunität.

Die Inkubationszeit liegt bei 3–7 Tagen. Erkrankte scheiden das RSV bis zu einer Woche, Frühgeborene bis zu 4 Wochen, aus.

RSV-Infektionen verlaufen bei Erwachsenen unter dem Bild einer banalen Erkältung, bei Asthmatikern können sie einen akuten Asthmaanfall auslösen. In höherem Lebensalter kann der Verlauf schwerer sein und zu einer Pneumonie führen.

Bei Säuglingen manifestieren sich RSV-Infektionen vorwiegend als Bronchiolitis. Der klinische Verlauf ähnelt einem Asthmaanfall. Die häufigen Reinfektionen haben ähnlich wie bei Erwachsenen meist einen milderen Verlauf. Bei bis zu einem Viertel der Kinder mit nichtpurulenter Otitis media findet sich RSV als Erreger. Bei früher RSV-Infektion im Säuglingsalter besteht die Gefahr, dass weitere Infektionen der oberen Luftwege, auch durch andere Viren, obstruktiv verlaufen.

Besonders gefährdet sind Frühgeborene, ehemalige Frühgeborene mit bronchopulmonaler Dysplasie, besonders wenn sie sauerstoffpflichtig sind, und Säuglinge mit angeborenen Herzfehlern, besonders mit Rechts-links-Shunt.

Kritisch kann eine RSV-Infektion auch bei Neugeborenen verlaufen, da diese auf eine freie Nasenatmung angewiesen sind. RSV-Infektionen führen aber häufig zur Schleimhautschwellung und damit Behinderung der freien Atmung. Apnoen als Ausdruck einer RSV-Infektion sind bei dieser Population möglich. RSV wurde im Nasopharyngealsekret bei Kindern nach plötzlichem Kindstod nachgewiesen.

RSV-Infektionen können bei Kindern und Erwachsenen mit Immundefekten oder unter Immunsuppression, z. B. Leukämie, besonders schwer – beispielsweise als Pneumonie – verlaufen.

Diagnostische Voraussetzungen

RSV-Antigen kann durch ELISA mittels monoklonaler Antikörper nachgewiesen werden. Eine Indikation dazu besteht bei schweren Verläufen einer Bronchiolitis, die der differenzialdiagnostischen Klärung einer bakteriellen Infektion bedarf und aus epidemiologischen Gründen. Bei Säuglingen und Kleinkindern wird Untersuchungsmaterial durch tiefe Nasopharyngealabstriche oder – mit höherer Sensitivität – durch nasales Absaugen von Nasopharyngealsekret aus dem Epipharynx oder aus Rachenspülwasser gewonnen. Das Material soll möglichst schnell im Labor untersucht werden, ggf. ist eine Zwischenlagerung im Kühlschrank möglich.
Die Sensitivität und Spezifität der Antigennachweise liegt bei Kindern weit über 90%, ist jedoch bei Erwachsenen, z. B. Leukämiepatienten, wesentlich niedriger. Ein negativer Antigentest bei einem Erwachsenen kann deswegen eine Infektion durch RSV nicht ausschließen und ist obsolet.
Der Nachweis von RSV-Infektionen mit Kultur oder serologisch mit KBR oder ELISA spielt klinisch keine Rolle.

Therapie

In aller Regel reicht bei Säuglingen und Kleinkindern eine rein symptomatische Therapie aus. Besonders wichtig ist, durch abschwellende Nasentropfen – Xylometazolin oder Oxymetazolin in der altersentsprechenden Dosierung – für eine freie Nasenatmung zu sorgen. Gegebenenfalls kann auch der Versuch einer Epinephrin-Inhalation in der altersentsprechenden Dosierung zur Abschwellung der Schleimhäute der Atemwege gemacht werden.
Zur Sekretolyse kann eine Inhalation mit 3% NaCl-Lösung dienen.
Andererseits konnte für Sekretolytika kein therapeutischer Effekt belegt werden, sie sind obsolet.
Bei hospitalisierten Säuglingen und Kleinkindern mit exspiratorischem Giemen und asthmaähnlicher Symptomatik ist ein Versuch mit ß2-Mimetika – z. B. Salbutamol oder Fenoterol, jeweils 4–6 × 10 Tropfen in 2 ml 0,9% NaCl – evtl. in Kombination mit Ipratropiumbromid – Atrovent® LS 0,025%-Lösung in 5 ml 0,9% NaCl-Lösung – inhalativ gerechtfertigt. Diese Inhalationen sollten aber nur unter auskultatorischer und ggf. pulsoxymetrischer Kontrolle und Berücksichtigung der potenziellen Nebenwirkungen appliziert werden, da es unter dieser Therapie auch zu einer Zunahme der Obstruktion und Atemnot kommen kann.
Für inhalative Kortikosteroide, Leukotrienantagonisten und Theophyllin gibt es bei RSV-Infektionen im Kindesalter keinen belegbaren therapeutischen Nutzen. Es gibt Hinweise darauf, dass die systemische Gabe von Kortikosteroiden (0,6 – 6 mg/kgKG/d Prednison-Äquivalent) in Kombination mit Bronchodilatatoren, hier insbesondere mit Epinephrin, schwere Verläufe mit der Notwendigkeit der Hospitalisation reduziert.
Bei Hypoxämie soll rechtzeitig Sauerstoff, anfangs über eine Nasenbrille, O2-Kopfbox oder ggf. über einen im Rachen liegenden Tubus in Form eines Nasen-CPAP appliziert werden. Eine Sauerstoffgabe sollte nur unter pulsoxymetrischer Kontrolle erfolgen. Zusätzlich muss der pCO2-Wert kapillär kontrolliert werden, da unter der Sauerstoffgabe die Entwicklung einer Hyperkapnie möglich ist.
Bei zunehmender Hyperkapnie oder Hypoxämie stellt sich die Indikation zur Beatmung nach den üblichen Kriterien. Die Beatmung bei RSV-Infektionen ist aufgrund der Obstruktion der Atemwege schwierig, in der Regel sind lange Exspirationszeiten erforderlich. Oft reicht ein pharyngealer CPAP zur Beherrschung der Hyperkapnie oder Hypoxämie aus.
Eine antivirale Therapie ist für RSV-Infektionen in Form von Ribavirin inhalativ verfügbar. Ribavirin-Lösung von 6 g/100 ml muss durch einen speziellen Aerosol-Generator vernebelt und inhalativ für 3 × 2 h/Tag verabreicht werden. Je früher Ribavirin im Verlauf der Erkrankung eingesetzt wird, desto höher scheint der therapeutische Effekt zu sein. Eine intravenöse Applikation scheint ohne therapeutischen Effekt zu sein.

CAVE

Im Tierversuch kann Ribavirin teratogen sein, für den Menschen ist dies nicht nachgewiesen. Trotzdem sollten Schwangere und Frauen, die eine Schwangerschaft planen, nur unter besonderen Vorsichtsmaßnahmen, z. B. zweites Vernebelungszelt mit spezieller Absaugung oder Atemschutzmasken, Patienten unter Ribavirin-Vernebelung pflegen.

Die Indikation zur Ribavirin-Applikation ist aufgrund fraglicher Effizienz und der schwierigen Inhalation bei potenzieller Gefährdung des Pflegepersonals in Diskussion. Sie kann erwogen werden
  • bei einer nachgewiesenen RSV-Infektion bei Frühgeborenen, besonders mit kompliziertem Verlauf einer bronchopulmonalen Dysplasie,

  • Neugeborenen,

  • Kindern mit angeborenen Herzfehlern mit Links-rechts-Shunt und

  • bei Patienten mit Immunsuppression, z. B. Chemotherapie von Malignomen oder Immunsuppression nach Transplantationen.

Prophylaxe

In der Klinik sind hygienische Maßnahmen wie Kohortierung der Patienten, strikte Händedesinfektion nach Kontakt mit Patienten, Vermeiden der Berührung von Nase und Konjunktiven durch das Pflegepersonal zur Verhinderung einer nosokomialen Ausbreitung der RSV-Infektion auf andere Patienten besonders wichtig. Schwere Verläufe sind vor allem bei passiver Zigarettenrauchexposition zu befürchten.
Für gefährdete Kinder, z. B. Frühgeborene besonders mit bronchopulmonaler Dysplasie (BPD), sollte wo möglich eine Exposition, z. B. Kinderkrippe, vermieden werden.

Medikamentöse Prävention

Eine Prävention von RSV-Infektionen bei Risikogruppen ist mit monoklonalen RSV-Immunglobulinen möglich. Palivizumab (Synagis®) ist ein monoklonales humanisiertes Immunglobulin zur i. m. Applikation. Es hat sich in Studien zur Prävention von RSV-Infektionen bei Risikogruppen, wie Frühgeborenen mit BPD, als wirksam bei der Verhinderung einer stationären Behandlung erwiesen. Synagis® kann außerhalb des Praxisbudgets verordnet werden.

Empfehlung der Fachgesellschaften DGPI, GNPI, DGKP, GPP und die Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie:

Empfohlen ist Synagis® bei Kindern mit hohem Risiko für RSV-Infektionen wie

  • Kinder mit chronischen Lungenerkrankungen (CLD) als Folge einer bronchopulmonalen Dysplasie bis zum Alter von 24 Monaten, die in den letzten 6 Monaten vor Beginn der RSV-Saison noch eine Behandlung, z. B. Sauerstofftherapie, für die CLD erhalten haben

  • Kinder im Alter bis 24 Lebensmonate mit hämodynamisch bedeutsamen Vitien, wie relevanter Links-rechts- und Rechts-links-Shunt und Patienten mit pulmonaler Hypertonie und pulmovenöser Stauung.

Kinder mit mittlerem Risiko ohne chronische Lungenkrankheit, können nach individueller Entscheidung, die z. B. die Gefahr komplizierter Verläufe durch passiven Tabakrauchexposition berücksichtigt, eine RSV-Prophylaxe durch Synagis® bekommen, die

  • vor Vollendung der 29. Schwangerschaftwoche geboren wurden und bei Beginn der RSV-Saison noch keine 12 Monate alt sind

  • vor Vollendung der 29.-35. Schwangerschaftswoche geboren wurden und bei Beginn der RSV-Saison noch nicht 6 Monate alt sind und mindestens zwei der folgenden Risikofaktioren aufweisen:

    • Entlassung aus der neonatologischen Primärversorgung direkt vor oder während der RSV-Saison

    • Kinderkrippenbesuch oder Geschwister in externer Kinderbetreuung

    • schwere neurologische Grunderkrankung.

  • im Alter von < 12 Monaten zum Beginn der RSV-Saison mit einer anderen Grunderkrankung mit schwerer Beeinträchtigung (z. B. anhaltendem O2-Bedarf) der respiratorischen Kapazität (z. B. neuromuskuläre Erkrankung, Morbus Down, Zwerchfellhernie) oder schwerer Immundefizienz.

  • im Alter von > 12 bis < 24 Monaten zum Beginn der RSV-Saison mit hämodynamisch relevanter Herzerkrankung (vor allem operations- bzw. interventionsbedürftige Herzfehler mit pulmonalarterieller Hypertonie, pulmonal-venöser Stauung oder Zyanose) sowie bei schwerer Herzinsuffizienz unter medikamentöser Therapie.

Kein erhöhtes Risiko und somit keine Indikation zur RSV-Immunglobulinprophylaxe weisen Kinder mit hämodynamisch nichtrelevanten Herzfehlern auf, wie z. B. persistierendes Foramen ovale, bikuspide Aortenklappe, leichte und aktuell nicht therapiebedürftige Pulmonal-, Aorten-, oder Aortenisthmusstenose, kleiner isolierter Vorhof- oder Ventrikelseptumdefekt, sowie ein kleiner Ductus arteriosus. Ferner weisen Herzfehler nach adäquater Korrektur (Operation/Intervention) kein erhöhtes Risiko mehr auf, wenn sie nicht noch wegen einer Herzinsuffizienz medikamentös behandelt werden müssen oder andere Risikofaktoren haben.

Neben der medikamentösen Prophylaxe muss auf die Einhaltung hygienischer Maßnahmen – Händewaschen, Vermeidung von Tröpfcheninfektionen bei bestehenden Infekten, Vermeidung von Rauchexposition – in Familien und Kliniken geachtet werden. Stillen hat einen präventiven Effekt.
Die Applikation von Synagis® erfolgt monatlich während der Zeiten einer erhöhten Inzidenz von RSV-Infektionen Oktober bis März/April in einer Dosis von 15 mg/kg KG i. m. Beginn und Ende der Prophylaxe soll der aktuellen epidemiologischen Situation angepasst werden. Für eine Bestimmung des Prophylaxebeginns kann als aktuelle epidemiologische Information die Aufnahmerate der lokalen Kinderklinik herangezogen werden. Allgemein kann bei einer Kinderklinik mittlerer Größe eine RSV-Aufnahmerate (mindestens 2 RSV-erkrankte Kinder in einer Woche) als Indikator für den Beginn und die Dauer der RSV-Saison herangezogen werden.
Ein Impfstoff für eine aktive Impfung gegen RSV ist gegenwärtig nicht verfügbar.

Literatur

AWMF-Leitlinie

AWMF-Leitlinie. Prophylaxe von schweren RSV-Erkrankungen bei Risikokindern mit Palivizumab: www.awmf.org > Leitlinien: Aktuelle Leitlinien > Registernummer 048–012.

Gesellschaft

Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde: www.docs4you.at (pdf) > Pädiatrische Spezialbereiche > Infektiologie > RSV-Infektion > Zusammenfassung der Synagis-Guidelines 2009.

Beschluss, 2008

3 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie in Anlage 4: Therapiehinweis zu Palivizumab; 19. Juni 2008: http://www.g-ba.de/downloads/39-261-694/2008-06-19-AMR4-Palivizumab.pdf (1.9.2008).

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