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B978-3-437-22142-2.50029-X

10.1016/B978-3-437-22142-2.50029-X

978-3-437-22142-2

Einteilung der schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) nach ICSD-3.

Tabelle 1
Hauptgruppe der SBAS Beinhaltete Erkrankungen
Zentrale Schlafapnoesyndrome
  • Zentrale Schlafapnoe mit Cheyne-Stokes-Atmung

  • Zentrale Schlafapnoe aufgrund einer Krankheit ohne Cheyne-Stokes-Atmung

  • Zentrale Schlafapnoe aufgrund periodischer Atmung in großer Höhe

  • Zentrale Schlafapnoe aufgrund von Medikamenten oder Drogen

  • Primäre zentrale Schlafapnoe

  • Primäre Schlafapnoe der Kindheit

  • Primäre zentrale Schlafapnoe bei Frühgeborenen

  • Therapiebedingte zentrale Schlafapnoe

Obstruktive Schlafapnoesyndrome (OSAS)
  • Obstruktive Schlafapnoe bei Erwachsenen

  • Obstruktive Schlafapnoe bei Kindern

Schlafbezogene Hypoventilationsstörungen
  • Obesitas-Hypoventilations-Syndrom

  • Kongenitales zentrales Hypoventilationssyndrom

  • Spät einsetzende zentrale Hypoventilation mit Funktionsstörung des Hypothalamus

  • Idiopathische zentrale alveoläre Hypoventilation

  • Schlafbezogene Hypoventilation aufgrund von Medikamenten oder Drogen

  • Schlafbezogene Hypoventilation aufgrund einer Krankheit

Schlafbezogene Hypoxämiestörungen
  • Pulmonale Erkrankungen mit exazerbierter abnormaler Atmung im Schlaf

Schlafbezogene Atmungsstörungen

C. Reinke

Kernaussagen

  • Die Einteilung der schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) erfolgt nach der internationalen Klassifikation für Schlafstörungen (ICSD-3) in die vier Gruppen zentrale Schlafapnoesyndrome, obstruktive Schlafapnoesyndrome, schlafbezogene Hypoventilationsstörungen und schlafbezogene Hypoxämiestörungen.

  • SBAS sind ein häufiges Krankheitsbild – je nach untersuchtem Kollektiv haben zwischen 2% und 29% der Bevölkerung ein obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS).

  • Das am häufigsten berichtete Symptom bei OSAS ist die Tagesmüdigkeit, einhergehend mit einem erhöhten Risiko von Verkehrs- und Arbeitsunfällen.

  • Die unbehandelte obstruktive Schlafapnoe führt zu einem erhöhten kardiovaskulären Risiko.

  • Übergewicht ist der größte Risikofaktor für das Auftreten eines OSAS – die wichtigste kausale Behandlung ist damit eine Gewichtsreduktion bei übergewichtigen Patienten.

  • Die Behandlung der 1. Wahl bei Patienten mit OSAS stellt die nasale kontinuierliche Überdruckbeatmung (engl. nCPAP = Nasal Continuous Positive Airway Pressure) dar.

  • Alternative Behandlungen bei OSAS stehen mit operativen Maßnahmen und oralen Applikationen zur Verfügung.

  • Die selteneren zentralen SBAS treten meist in Zusammenhang mit Herzinsuffizienz oder Störungen des zentralen Nervensystems auf.

  • Auch die zentralen SBAS können mit einer nasalen kontinuierlichen Überdruckbeatmung behandelt werden. Hierbei ist meist eine druckkontrollierte Beatmung (engl. BiPAP = Biphasic Positive Airway Pressure) notwendig.

  • Bei Patienten in Risikoberufen muss immer auch die Arbeitsfähigkeit geprüft werden.

Vorbemerkungen

Schlafbezogene Atmungsstörungen sind Störungen der Atmung, die überwiegend oder ausschließlich im Schlaf auftreten.
Schlafbezogene Atmungsstörungen führen durch die Störung des Schlafs häufig zu einer erhöhten Tagesschläfrigkeit, welche sich in unkontrolliertem Einschlafen und somit erhöhter Unfallgefahr darstellt. Daher muss bei Patienten in Risikoberufen durch Überprüfung von Vigilanz und Reaktionszeit immer auch die Arbeitsfähigkeit geprüft werden.
Ein weiteres Risiko von schlafbezogenen Atmungsstörungen ist die mit dem wiederholten Auftreten von Hypoxie und Hyperkapnie einhergehende Aktivierung des sympathischen Nervensystems. Hierdurch können im Verlauf insbesondere kardiale Folgeschäden wie arterielle Hypertonie, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen auftreten. Auch das Risiko für eine zerebrale Ischämie ist erhöht.

Diagnostische Voraussetzungen

Bei V. a. eine obstruktive Schlafapnoe kann die Erstabklärung durch den Hausarzt erfolgen. Bei schwergradigen Formen sowie Patienten mit Risikoberufen sollten die Patienten jedoch zum Spezialisten überwiesen werden, da die exakte Diagnose für eine differenzierte Therapie von obstruktiven und zentralen schlafbezogenen Atmungsstörungen von entscheidender Bedeutung ist.
Zur orientierenden Diagnostik kann eine ambulante Polygraphie ausreichen. Diese sollte mindestens die Aufzeichnung des nasalen Atemflusses, der Atembewegungen von Thorax und Abdomen sowie eine Pulsoxymetrie beinhalten (Evidenzstärke IIb, Empfehlungsgrad B).
Als Standardmethode für die Diagnostik ist jedoch weiterhin die überwachte kardiorespiratorische Polysomnographie anzusehen, welche meist stationär durchgeführt wird (Evidenzstärke Ib, Empfehlungsgrad A).
Zur Beschreibung des Schlafapnoesyndroms wird hauptsächlich der Apnoe-/Hypopnoe-Index (AHI) herangezogen, der die Anzahl der Atempausen (Apnoen, für > 10 Sek.) sowie der Minderatmungphasen (Hypopnoen, Minderatmung für > 10 Sek. in Kombination mit einem Abfall der Sauerstoffsättigung oder einer Weckreaktion) pro Stunde Schlaf angibt. Ein AHI > 15 ist allgemein als pathologisch zu betrachten, ein AHI < 5 als normal. Bei einem AHI zwischen 5 und 15 wird die Behandlung von den Beschwerden des Patienten bzw. der Komorbidität abhängig gemacht.
Tabelle 1 enthält die Einteilung der schlafbezogenen Atmungsstörungen nach der im Jahr 2014 revidierten dritten Auflage der internationalen Klassifikation für Schlafstörungen (ICSD-3).

Therapie

Therapieziele

Als Faustregel gilt:

Das primäre Ziel ist eine Beseitigung der Ursachen, sofern dies möglich ist. Bei sekundären Ursachen für schlafbezogene Atmungsstörungen sollte die Grunderkrankung behandelt werden. Neben einer optimalen Einstellung ist auch die Therapieadhärenz wichtig.

Allgemeine Maßnahmen

  • An erster Stelle der allgemeinen Maßnahmen ist die Gewichtsreduktion bei Patienten mit Übergewicht zu erwähnen (Evidenzstärke IIc, Empfehlungsgrad B). Wenngleich durch eine Gewichtsnormalisierung kein (kompletter) Therapieerfolg garantiert werden kann, so ist in der Regel mit einer deutlichen Reduktion der schlafbezogenen Atmungsstörungen zu rechnen. Aber auch bei einer eventuell weiterhin notwendigen nichtinvasiven Beatmung ist die Therapie durch die dann häufig mögliche Reduktion des Beatmungsdrucks für den Patienten angenehmer.

  • Bei Patienten mit Atmungsstörungen, die von der Schlafposition abhängig sind, können Maßnahmen zur Vermeidung der Rückenlage sinnvoll sein (Evidenzstärke IIc, Empfehlungsgrad B). Dies ist mit speziellen Rückenlageverhinderungswesten möglich. Da es dadurch jedoch häufig zu einer Störung der Schlafstruktur kommt, sollten Patienten zunächst nur probatorisch mit Rückenlageverhinderungswesten versorgt werden.

  • Die Vermeidung von Schlaf- und Beruhigungsmitteln sowie Alkohol vor dem Schlafengehen verringert sowohl die Häufigkeit als auch die Dauer von schlafbezogenen Atmungsstörungen (Evidenzstärke V, Empfehlungsgrad C).

  • Den schlafbezogenen Atmungsstörungen zugrunde liegende Erkrankungen sollten optimal therapiert werden.

  • Es sollte eine Beratung über Schlafhygiene und Vermeidung eines Schlafdefizits erfolgen.

Medikamentöse Therapie

In der Vergangenheit wurden insbesondere respiratorische Stimulanzien wie Theophyllin und Acetazolamid zur Behandlung von schlafbezogenen Atmungsstörungen untersucht. Wegen fehlender Wirksamkeit und/oder nicht zu tolerierenden Nebenwirkungen kann keines dieser Medikamente empfohlen werden.

CAVE

  • !

    Modafinil, das bis Februar 2011 u. a. zur Behandlung des mittelschweren bis schweren obstruktiven Schlafapnoesyndroms mit exzessiver Schläfrigkeit trotz adäquater nCPAP-Therapie zugelassen war, wird nach einer Risikobewertung der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) nicht länger als günstig bezüglich des Nutzen-Risiko-Verhältnisses angesehen. Es ist hierzulande nur noch für die Behandlung der Narkolepsie zugelassen.

Chirurgische Therapie

Eine chirurgische Therapie ist maximal bei 5–10% aller Patienten mit obstruktivem Schlafapnoesyndrom indiziert. Sie ist im Allgemeinen nicht als Therapie der 1. Wahl anzusehen. Sie bietet aber eine Alternative, wenn die nichtinvasive Beatmung vom Patienten nicht toleriert wird oder keinen Erfolg bringt (Empfehlungsgrad C).
Lediglich für die Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) sowie für Osteotomien liegen Daten zu Langzeiteffekten vor, für praktisch alle anderen chirurgischen Verfahren kann hierzu keine Aussage getroffen werden.

MERKE

Eine chirurgische Therapie sollte immer zusammen mit schlafmedizinischer Diagnostik erfolgen.

Resektive Verfahren
Durch Resektionen im Bereich der oberen Atemwege können dort verursachte Obstruktionen zumindest teilweise beseitigt werden.
Die Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) kann bei Patienten mit leicht- bis mittelgradigem, obstruktivem Schlafapnoesyndrom eine Reduktion der Atmungsstörungen um ca. 50% erreichen. Bei der UPPP werden zunächst die Gaumenmandeln entfernt. Anschließend wird der hintere Gaumenbogen lateral der Uvula inzidiert und an den vorderen Gaumenbogen adaptiert. Die Uvula wird gekürzt und neu konfiguriert. Es bleibt zu beachten, dass die Operation ein erhöhtes peri- und postoperatives Risiko birgt. Zudem muss im Lauf der Zeit mit einer nachlassenden Wirkung der operativen Maßnahme gerechnet werden. Außerdem haben einige Patienten dauerhafte postoperative Beschwerden wie Veränderungen der Stimme und Schluckbeschwerden (Empfehlungsgrad C).
Bei großen Tonsillen als einzige Ursache für das obstruktive Schlafapnoesyndrom ist eine Tonsillektomie zu empfehlen. Insbesondere bei Kindern verspricht diese Operation gute Erfolge, wobei jedoch keine randomisierten Studien hierzu vorliegen (Empfehlungsgrad B).
Nichtresektive Verfahren
Für die Radiofrequenzablation des Weichgaumens und des Zungengrunds sowie für Weichgaumenimplantate gibt es bei obstruktivem Schlafapnoesyndrom nur eine geringe Evidenz. Auch andere, seltenere Verfahren sind bisher nicht genügend validiert.
Nach der S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen werden folgende Methoden für ein therapiebedürftiges obstruktives Schlafapnoesyndrom nicht empfohlen:
  • Laserassistierte Weichgaumenchirurgie,

  • Uvulakappung,

  • Cautery-assisted palatal-stiffening operation,

  • Injection Snoreplasty,

  • Radiofrequenzchirurgie der Tonsillen,

  • Transpalatal Advancement Pharyngoplasty,

  • isolierte Hyoidsuspension und das

  • isolierte Genioglossus-Advancement.

Osteotomien
Osteotomien sollten bei Patienten mit anatomischen Besonderheiten im Bereich der oberen Atemwege wie Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und bei Retrognathie erwogen werden (Empfehlungsgrad A).
Zur Indikationsstellung wird ein Fernröntgenseitenbild des Schädels (Kephalometrie) benötigt, das eine reproduzierbare Aussage über die kraniofazialen Verhältnisse ermöglicht.
Durch Ober- und Unterkiefervorverlagerung in einer Größenordnung von meist etwa 10 mm kommt es zu einer Erweiterung und Stabilisierung der oberen Atemwege.
Bei strenger Indikationsstellung kann eine Gesichtsskelettverlagerung durch Ober- und Unterkieferosteotomie bei Patienten mit obstruktivem Schlafapnoesyndrom in 90–100% der Fälle zu einer Besserung der schlafbezogenen Atmungsstörungen führen. Eine alleinige Unterkiefervorverlagerung ist meist nicht ausreichend zur Beseitigung der obstruktiven schlafbezogenen Atmungsstörungen.
Nicht selten haben Patienten nach Osteotomien Gefühlsstörungen v. a. im Bereich des Unterkiefers, sodass Patienten hierüber aufgeklärt werden müssen.
Tonisierung der oberen Atemwege
Die Tonisierung der oberen Atemwege durch chirurgische Implantation einer Zungenschrittmachers kann bei leicht übergewichtigen Patienten (BMI < 32 kg/m2) mit mittelschwerem bis schwerem obstruktivem Schlafapnoesyndrom die nächtlichen Atmungsstörungen beseitigen.
Bei der Operation wird an einer Seite im Zungengrundbereich eine Elektrode an den Nervus hypoglossus adaptiert. Ein Pulsgenerator mit Einzelelektroden-Drucksensor, der ähnlich einem Herzschrittmacheraggregat platziert wird, stimuliert synchron zum Atemzyklus den Nervus hypoglossus. Diese Stimulation reicht aus, um die Obstruktion der Atemwege während des Schlafes zu verhindern.
Wichtig ist, dass diese Methode nur für Patienten infrage kommt, bei denen mittels schlafmittelinduzierter Endoskopie ein ringförmiger Verschluss im Weichgaumenbereich ausgeschlossen wurde (Evidenzstärke IIc, Empfehlungsgrad C).
Adipositaschirurgische Maßnahmen
Insbesondere bei stark übergewichtigen Patienten (BMI > 40 kg/m2) können auch adipositaschirurgische Maßnahmen Erfolg haben. Neben der Verbesserung der allgemeinen Gesundheit wird durch die Gewichtsreduktion häufig der AHI gesenkt (Evidenzstärke IIc, Empfehlungsgrad C).
Tracheotomie
Eine Tracheotomie wird heutzutage nur noch als Ultima Ratio bei lebensbedrohlichen schlafbezogenen Atmungsstörungen angesehen, wenn eine nichtinvasive Beatmung nicht möglich ist.

Orale Applikationen

Es gibt zwei Formen von oralen Applikationen. Zum einen gibt es Geräte, die aufgrund einer Unterdruckerzeugung die Zunge nach vorn verlagern. Wesentlich häufiger werden jedoch Unterkieferprotrusionsschienen (Evidenzstärke IIc, Empfehlungsgrad C) eingesetzt, die über verschiedene Methoden zu einer Protrusion des Unterkiefers führen. Dadurch wird, ähnlich wie bei der maxillomandibulären Osteotomie, eine Erweiterung insbesondere im Zungengrundbereich erreicht.
Die oralen Applikationen kommen vorwiegend bei Patienten mit Schnarchen oder leichtem bis mittelgradigem, obstruktivem Schlafapnoesyndrom infrage. Auch bei Ablehnung oder Versagen einer nichtinvasiven Beatmung können diese Applikationen versuchsweise eingesetzt werden.
Unterkieferprotrusionsschienen müssen von geschulten Zahnärzten oder Kieferchirurgen angepasst werden. Da nur die Hälfte der Patienten die Geräte regelmäßig anwendet, sollten die Patienten weiter schlafmedizinisch begleitet werden. Bei einer Gewichtszunahme lässt häufig die Effektivität der Unterkieferprotrusionsschienen nach. Der Effekt der Unterkieferprotrusionsschienen ist zudem in der Regel geringer als der einer nichtinvasiven Beatmung. Auch gibt es noch keine ausreichenden Daten, ob es durch die Anwendung von Unterkieferprotrusionsschienen langfristig zu negativen Veränderungen im Bereich des Kiefergelenks kommt.

Gabe von Sauerstoff

Zentrale schlafbezogene Atmungsstörungen mit Cheyne-Stokes-Atmung können neben nichtinvasiver Beatmung auch mittels Gabe von Sauerstoff behandelt werden. Eine alleinige Gabe von Sauerstoff ist häufig nicht ausreichend zur Beseitigung der Atmungsstörungen.

Nichtinvasive Beatmung

Die nichtinvasive Beatmung schlafbezogener Atmungsstörungen ist neben dem primären Ziel der Beseitigung der Ursachen die Behandlungsmethode der 1. Wahl (Evidenzstärke Ib, Empfehlungsgrad A). Sie wird separat im Kapitel ▸ D 17.2 Schlafbezogene Atemwegsstörungen – Nichtinvasive Beatmung behandelt.

WEITERFÜHRENDE LITERATUR

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Leitlinie: Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen, 2009

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