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B978-3-437-22142-2.50030-6

10.1016/B978-3-437-22142-2.50030-6

978-3-437-22142-2

Schlafbezogene Atmungsstörungen – Nichtinvasive Beatmung

C. Reinke

Kernaussagen

  • Die nichtinvasive Beatmung bei schlafbezogenen Atmungsstörungen ist – neben dem primären Ziel der Beseitigung der Ursachen – die Behandlungsmethode der 1. Wahl.

  • Die Therapieformen CPAP, APAP und C-Flex kommen gleichwertig zum Einsatz.

  • Die Therapieformen BiPAP und ASV ermöglichen eine differenzierte Therapie bis hin zur kontrollierten nichtinvasiven Beatmung.

  • BiPAP und ASV kommen hauptsächlich bei zentralen Atmungsstörungen sowie schlafbezogenen Hypoventilationsstörungen zum Einsatz.

  • Bei Hypoventilationsstörungen sollte das Ziel eine Normalisierung oder zumindest eine deutliche Reduktion des CO2 sein.

  • Bei trockener Nasen- oder Rachenschleimhaut bzw. rhinitischen Beschwerden unter Therapie helfen häufig ein Warmluftbefeuchter oder topische nasale Steroide.

  • Eine erste Therapiekontrolle nach Einleitung einer nichtinvasiven Beatmung sollte innerhalb von 12 Mon. erfolgen.

Vorbemerkungen

Die Diagnostik inklusive Indikation zur Behandlung von schlafbezogenen Atmungsstörungen wird in Kapitel ▸ D 17.1 Schlafbezogene Atmungsstörungen behandelt.
Die nichtinvasive Beatmung bei schlafbezogenen Atmungsstörungen ist neben dem primären Ziel der Beseitigung der Ursachen die Behandlungsmethode der 1. Wahl (Evidenzstärke Ib, Empfehlungsgrad A).

Therapie

Allgemeines

Alle nachfolgend genannten Therapieformen werden üblicherweise über eine Nasenmaske appliziert. Alternativ stehen auch Nasen-Mund-Masken zur Verfügung. Grundsätzlich kann man zwischen den häufigeren Standardmasken sowie individuell angepassten, jedoch deutlich teureren Masken unterscheiden.
Die langfristige Compliance bei nichtinvasiver Beatmung liegt bei obstruktivem Schlafapnoesyndrom bei 60–70% (definiert als Nutzung über mind. 5 h pro Nacht in mind. 5 Nächten/Wo.).
Nach Einleitung einer nichtinvasiven Beatmung sollte eine erste Therapiekontrolle innerhalb von 12 Mon. erfolgen, danach je nach klinischer Notwendigkeit. Die Therapiekontrollen können polygraphisch durchgeführt werden, bei klinischer Notwendigkeit sollten sie aber polysomnographisch erfolgen (Empfehlungsgrad C).

Therapieformen

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Bei der CPAP-Therapie erzeugt das Gerät mittels einer Turbine einen konstanten positiven Druck, der über einen Schlauch und eine Nasen- bzw. Nasen-Mund-Maske in die Atemwege geleitet wird. Dadurch wird der Kollaps der Atemwege während des Schlafens verhindert. Der Druck wird während In- und Exspiration konstant gehalten.
APAP (Auto-CPAP)
APAP kommt als gleichwertige Alternative zu CPAP zum Einsatz (Empfehlungsgrad A). Den Nachweis einer Überlegenheit gegenüber CPAP gibt es bisher nicht.
Ein APAP-Gerät passt den Behandlungsdruck kontinuierlich an den Bedarf an. Das Ziel ist die Beseitigung sämtlicher Atmungsstörungen bei gleichzeitig erhöhtem Komfort im Vergleich zur CPAP-Therapie. Daher kann insbesondere bei Patienten, die einen hohen notwendigen CPAP-Druck nicht mehr tolerieren, durch APAP teilweise die Compliance erhöht werden.
BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure)
Wenngleich der Begriff BiPAP ein eingetragenes Warenzeichen ist, so wird er heutzutage häufig auch für andere Geräte mit diesem Prinzip verwendet.
Ein BiPAP-Gerät verwendet im Gegensatz zur CPAP-Therapie unterschiedliche Druckniveaus für die Ein- und die Ausatmung. Während der Einatmung stellt das Gerät einen höheren Druck her, während der Ausatmung wird dieser auf das eingestellte Niveau abgesenkt.
Zusätzlich besteht die Möglichkeit, mit BiPAP eine (teil)kontrollierte Beatmung durchzuführen:
  • Im sogenannten S-Modus reagiert das Gerät nur auf In- und Exspiration vom Patienten. D. h., bei einer Apnoe hält das Gerät nur den Exspirationsdruck aufrecht, interveniert aber nicht.

  • Im ST-Modus kann zusätzlich eine minimale Atemfrequenz vorgegeben werden. Sollte diese niedriger als eingestellt liegen, „beatmet” das Gerät den Patienten mit der entsprechend eingestellten Atemfrequenz.

  • Im T-Modus wird die Atemfrequenz am Gerät fest eingestellt, d. h., der Patient muss sich ganz der im Gerät eingestellten Atemfrequenz anpassen.

C-Flex
C-Flex ist eine Form der Beatmung, bei der das Gerät exspiratorisch den Druck proportional zum Ausatemluftfluss absenkt. Im Gegensatz zur BiPAP-Therapie ist damit die Druckabsenkung variabel. Sie liegt im Bereich von max. 3–4 cmH2O.
ASV (Adaptive Servoventilation oder Adaptive Support Ventilation)
Bei ASV werden Atemfrequenz, Tidalvolumen und Inspirationszeit kontinuierlich so an die variierende Spontanatmung des Patienten angepasst, dass je nach Gerät entweder 90% der letzten Durchschnittsventilation oder das eingestellte minimale Minutenvolumen aufrechterhalten wird. Das Gerät analysiert dabei jeden Atemzug:
  • Bei stabiler Atmung liefert das Gerät nur eine geringe Druckunterstützung.

  • Bei zu geringer Atmung, beispielsweise bei Cheyne-Stokes-Atmung, erhöht das Gerät die Druckunterstützung, um so die Atmung zu stabilisieren. Gleichermaßen wird die Atemfrequenz an die Bedürfnisse angepasst.

Nebenwirkungen

Insgesamt ist die nichtinvasive Beatmung eine nebenwirkungsarme Therapie ohne ernsthafte Nebenwirkungen bei regelmäßiger Nutzung. Es kann jedoch zu lokalen Nebenwirkungen mit Reizung und Austrocknung der Nasenschleimhaut, Druckstellen durch die Maske sowie Maskenleckagen kommen. Wenn unter nichtinvasiver Beatmung Probleme einer trockenen Nasen- oder Rachenschleimhaut bzw. rhinitische Beschwerden auftreten, helfen häufig ein Warmluftbefeuchter oder topische nasale Steroide weiter.
Die früher von vielen Patienten beklagte Geräuschbelästigung ist heute kaum noch relevant, da der Geräuschpegel der aktuellen Geräte sehr niedrig ist.
Selten kann es bei Defekten des Trommelfells zum Luftaustritt durch das Ohr kommen.

Therapien bei verschiedenen Erkrankungen

Obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS)
Die Standardtherapie beim obstruktiven Schlafapnoesyndrom ist die CPAP-Therapie (Empfehlungsgrad A). Im Schlaflabor wird der Behandlungsdruck während der ersten Therapienacht so lange erhöht, bis es zu keinen schlafbezogenen obstruktiven Atmungsstörungen mehr kommt. Dieser Druck wird dann für die weitere Therapie am Gerät fest eingestellt.
APAP kommt als gleichwertige Alternative zu CPAP zum Einsatz (Empfehlungsgrad A). Bei APAP werden ein minimaler und ein maximaler Druck festgelegt. Das Gerät variiert den Behandlungsdruck zwischen diesen beiden Druckniveaus je nach Notwendigkeit.

Grundsätzlich gilt:

Standard bei der Therapieeinstellung ist die manuelle Titration, die automatische Titration mittels APAP ist nicht zu empfehlen.

Ebenso kann bei OSAS ein Gerät mit C-Flex verwendet werden (Empfehlungsgrad A). Dies sollte insbesondere bei Patienten mit Problemen mit dem Druck bei der Ausatmung erwogen werden, da diese Patienten C-Flex häufig angenehmer empfinden. Es liegen allerdings keine Studien vor, die einen Compliance-Vorteil von C-Flex bei unausgewählten Patienten belegen.

Grundsätzlich gilt:

Eine Umstellung von CPAP auf C-Flex sollte nicht ohne schlafmedizinische Kontrolle erfolgen.

Die Therapie mittels BiPAP bleibt bei OSAS auf Patienten begrenzt, bei denen zentrale Apnoen vorhanden sind oder unter Therapie neu auftreten sowie bei Patienten mit mangelhafter Compliance (Empfehlungsgrad A).
Eine ausschließliche Sauerstofftherapie ist bei OSAS nicht zu empfehlen.
Zentrales Schlafapnoesyndrom
Eine Therapie mit CPAP und Sauerstoff führt lediglich zu einer durchschnittlichen Senkung von zentralen Atmungsstörungen um 50%. Daher sollte bei zentralen schlafbezogenen Atmungsstörungen mit Cheyne-Stokes-Atmung entweder eine BiPAP-Therapie oder ASV zum Einsatz kommen (Empfehlungsgrad B). Zudem ist die zusätzliche Gabe von Sauerstoff zu erwägen.
  • Eine BiPAP-Therapie sollte mit einer Hintergrundatemfrequenz kombiniert werden, um eine zufriedenstellende Kontrolle der Atmungsstörungen zu erreichen.

  • Auch bei einer Kombination von obstruktiven und zentralen schlafbezogenen Atmungsstörungen sind BiPAP- und ASV-Therapien effektiv.

  • Die größten Effekte bei zentralen schlafbezogenen Atmungsstörungen sind mit ASV zu erzielen (Empfehlungsgrad C).

Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiestörungen
Bei schlafbezogenen Hypoventilationsstörungen (paCO2 ≥ 55 mmHg oder ≥ 10 mmHg im Vergleich zum Wachzustand) sind die Ziele der nichtinvasiven Beatmung
  • eine Steigerung der alveolären Ventilation und

  • die Vermeidung von Hypoventilationen.

    Die Indikation zur NIV besteht bei symptomatischen Patienten mit neuromuskulären oder thorakoskeletalen Erkrankungen sowie Obesitas-Hypoventilations-Syndrom mit chronischer Hyperkapnie (Empfehlungsgrad A).

Bei der Einleitung der nichtinvasiven Beatmung sollte mittels Blutgasanalysen tagsüber und in der Nacht sowie im Schlaf auch transkutaner CO2-Messungen die Effektivität der Beatmung sichergestellt werden. Hierbei sollte insbesondere auf REM-Schlaf-bezogene Hypoventilationen geachtet werden. Ziel ist eine Normokapnie im Schlaf bis hin zur Normokapnie am Tag.
Die verschiedenen Beatmungsmodi (S-, ST- oder T-Modus) sind hinsichtlich ihrer Erfolgsraten gleichwertig. Subjektiv kommen jedoch Patienten mit neuromuskulären oder thorakoskeletalen Erkrankungen häufig besser mit kontrollierten Modi (ST- oder T-Modus) zurecht, während Patienten mit COPD oder Obesitas-Hypoventilationssyndrom eher mit dem assistierten Modus (S-Modus) zurechtkommen. Dies sollte soweit möglich zur Verbesserung des Therapieerfolgs sowie der Compliance berücksichtigt werden.
Durch eine effektive nichtinvasive Beatmung kann die Lebenserwartung bei Patienten mit respiratorischer Insuffizienz nahezu normal sein. Bei Patienten mit COPD konnte gezeigt werden, dass durch NIV die Überlebensrate signifikant gesteigert werden kann. Allerdings müssen dazu die Beatmungsdrücke so hoch eingestellt werden, dass eine deutliche Reduzierung oder Normalisierung des CO2 erreicht wird (Empfehlungsgrad B).

WEITERFÜHRENDE LITERATUR

Köhnlein et al., 2014

T Köhnlein W Windisch D Köhler Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial Lancet Respir Med 2 2014 698 705

Mayer et al., 2009

G Mayer I Fietze J Fischer S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen. Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) Somnologie 13 Suppl 1 2009 4 160

Sullivan et al., 1981

CE Sullivan FG Issa M Berthon-Jones Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares Lancet 1 1981 862 865

Windisch et al., 2010

W Windisch J Brambing S Budweiser S2-Leitlinie – Nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz Pneumologie 64 2010 207 240

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