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B978-3-437-22107-1.50381-2

10.1016/B978-3-437-22107-1.50381-2

978-3-437-22107-1

Klassifikation der Schlafstörungen nach ICD-10.

Tabelle 1
Nichtorganische Schlafstörungen
F 51.0 Nichtorganische Insomnie
F 51.1 Nichtorganische Hypersomnie
F 51.2 Nichtorganische Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus
F 51.3 Schlafwandeln
F 51.4 Pavor nocturnus
F 51.5 Albträume
F 51.8 Andere nichtorganische Schlafstörungen
F 51.9 Nicht näher bezeichnete nichtorganische Schlafstörungen
Organische Schlafstörungen
G 25.8 Episodische Bewegungsstörungen und nächtliche Myoklonien (Restless Legs)
G 47.0 Organisch bedingte Insomnie
G 47.1 Krankhaft gesteigertes Schlafbedürfnis
G 47.2 Nichtpsychogene Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus
G 47.3 Schlafapnoe
G 47.4 Narkolepsie und Kataplexie
G 47.8 Kleine-Levin-Syndrom
G 47.9 Andere organische Schlafstörungen

Hypnotika: Substanzgruppen.

Tabelle 2
Benzodiazepin-Hypnotika Lormetazepam, Flurazepam, Triazolam etc.
Benzodiazepin-Rezeptoragonisten Zopiclon, Zolpidem, Zaleplon
Sedierende Antidepressiva Trimipramin, Doxepin, Amitriptylin, Mirtazapin, Trazodon
Neuroleptika Melperon, Pipamperon, Levomepromazin, Quetiapin, etc.
Antihistaminika Diphenhydramin u.Ä.
Alkoholderivate Chloralhydrat
Pflanzliche Hypnotika Baldrian, Hopfen, Melisse etc.
Endogene Hypnotika Melatonin, L-Tryptophan

Nichtmedikamentöse Therapieansätze.

Tabelle 3
Faktoren, die eine Schlafstörung aufrechterhalten können
  • Körperliche Anspannung

  • Geistige Anspannung

  • Ungünstige Schlafgewohnheiten

  • Schlafbehindernde Gedanken

Maßnahmen zur Behebung von Schlafstörungen
  • Muskelentspannung

  • Ruhebild, Fantasiereisen, angenehme Gedanken

  • Regeln für einen gesunden Schlaf, Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion

  • Grübelstuhl, Gedankenstopp, Ersetzen negativer

  • Gedanken und Erwartungen zum Schlaf durch schlaffördernde Gedanken

Regeln für einen gesunden Schlaf

Tabelle 4
1. Nach dem Mittagessen keine koffeinhaltigen Getränke (Kaffee, Schwarztee, Cola) mehr trinken
2. Alkohol weitgehend vermeiden und keinesfalls als Schlafmittel einsetzen
3. Verzicht auf Appetitzügler
4. Keine schweren Mahlzeiten am Abend
5. Regelmäßige körperliche Aktivität
6. Allmähliche Verringerung geistiger und körperlicher Anstrengung vor dem Zubettgehen
7. Ein persönliches Einschlafritual einführen
8. Im Schlafzimmer für eine angenehme Atmosphäre sorgen
9. In der Nacht nicht auf den Wecker oder die Armbanduhr schauen

Instruktionen zur Stimuluskontrolle

Tabelle 5
1. Gehen Sie nur zu Bett, wenn Sie müde sind.
2. Benutzen Sie das Bett nur zum Schlafen, d. h., nicht zum Lesen, Trinken, Rauchen, Fernsehen (sexuelle Aktivitäten ausgenommen).
3. Wenn Sie nach 10 Minuten noch wach sind, stehen Sie auf und gehen Sie in ein anderes Zimmer; gehen Sie erst wieder ins Bett, wenn Sie sich müde fühlen!
4. Wenn Sie dann immer noch nicht einschlafen können, wiederholen Sie den vorhergehenden Schritt.
5. Stehen Sie jeden Morgen zur gleichen Zeit auf.
6. Schlafen Sie nicht tagsüber.

Schlafstörungen

D. Riemann

M. Berger

Kernaussagen

  • Insomnie wird als ein Zustandsbild mit ungenügender Dauer und Qualität des Schlafs, das über einen bestimmten Zeitraum (≥ 4 Wochen) besteht, definiert.

  • Das ICD-10 differenziert in organische und nichtorganische Schlafstörungen.

  • Die Diagnostik erfordert neben der Schlafanamnese eine ausführliche organmedizinische und klinisch-psychologische/psychiatrische Untersuchung.

  • Zur Behandlung von Insomnien stehen psychopharmakologische und psychotherapeutische Strategien zur Verfügung.

  • Zentraler Bestandteil der Behandlung nichtorganischer Insomnien ist die Vermittlung der Regeln zur Schlafhygiene.

  • Neben der nichtorganischen Insomnie treten Insomnien bei fast jeder psychischen Erkrankung, insbesondere depressiven Störungen, auf.

  • Grundsätzlich gilt: Sowohl bei symptomatischen Insomnien bei organischen Erkrankungen als auch bei symptomatischen Insomnien bei psychischen Erkrankungen ist vorrangig die Grunderkrankung zu behandeln.

  • Spezielle Fälle organischer Insomnien stellen das Restless-legs-Syndrom und das Schlafapnoe-Syndrom dar.

Einführung

Die klinische Schlafmedizin hat in den letzten 30 Jahren rasante Fortschritte gemacht und als interdisziplinäres Fachgebiet zunehmend Anerkennung gewonnen. Dies wird nicht zuletzt dadurch dokumentiert, dass in Deutschland aktuell mehr als 300 von der DGSM (Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin) akkreditierte Schlaflabors betrieben werden. Ebenso besteht für Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen die Möglichkeit, die Zusatzbezeichnung Schlafmedizin zu erwerben. Das Hauptarbeitsgebiet der meisten schlafmedizinischen Zentren ist in der Regel die Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen. Darüber hinaus haben sich psychiatrisch/psychotherapeutisch und neurologisch orientierte schlafmedizinische Zentren auf die Behandlung insomnischer Störungen und von Patienten mit neurologisch/psychiatrisch bedingten Hypersomnien spezialisiert.

Diagnostik

Die Klassifikation der Schlafstörungen nach ICD-10 ist in ▸ Tabelle 1 dargestellt.
Das ICD-10 differenziert in die organischen und nichtorganischen Schlafstörungen. Unter den organischen Schlafstörungen finden sich z. B. das Restless-legs-Syndrom, die Schlafapnoe und die Narkolepsie. Gegenstand dieses Beitrags sind die nichtorganischen Schlafstörungen, wobei hier die bedeutsamste Störung die nichtorganische Insomnie ist, die in der Allgemeinpraxis recht häufig auftritt. Beschwerden über Schlaflosigkeit, die im Kontext einer psychischen Störung auftreten, werden nach dem ICD-10 nicht gesondert kodiert, sondern unter die psychiatrische Hauptdiagnose subsumiert.
Im ICD-10 wird die Insomnie als ein Zustandsbild mit ungenügender Dauer und Qualität des Schlafs definiert, das über einen bestimmten Zeitraum (≥ 4 Wochen) bestehen bleiben muss.
Insomnische Beschwerden entwickeln sich in typischer Weise in einem engen zeitlichen Zusammenhang mit stärkeren Belastungen im Leben, treten gehäuft
  • bei Frauen,

  • älteren Menschen,

  • psychisch gestörten und

  • sozioökonomisch benachteiligten Personen auf.

Charakteristisch für Patienten mit einer chronischen Insomnie ist die erhöhte Angst vor der Schlaflosigkeit und eine ständige Beschäftigung mit den Konsequenzen der Schlaflosigkeit, was zu einem Circulus vitiosus mit Tendenz zur Chronifizierung führt. Aus der unbefriedigenden Schlafdauer oder -qualität resultiert deutlicher Leidensdruck bzw. die ungenügende Schlafdauer wirkt sich störend auf die soziale und berufliche Leistungsfähigkeit der Betroffenen aus.
Bei vielen Patienten imponiert ein ausgeprägtes Hyperarousal, das sich nicht nur psychologisch/emotional, sondern auch neurobiologisch erfassen lässt. Neben dieser häufigsten, nichtorganischen Schlafstörung gibt es noch nichtorganisch bedingte Hypersomnien, Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus sowie Parasomnien, wie etwa Schlafwandeln, Pavor nocturnus und die nächtlichen Albträume.
Über die Klassifikation der Schlafstörungen nach ICD-10 hinaus gibt es ein Kapitel zur Klassifikation von Schlafstörungen im DSM-5, das differenzierter angelegt ist. Dort werden die Insomnien jetzt unter dem Oberbegriff „Insomnische Störungen” diagnostiziert.
Das elaborierteste Klassifikationssystem für Schlafstörungen ist die ICSD (International Classification of Sleep Disorders) der American Academy of Sleep Medicine.
Im Rahmen der Diagnostik von Schlafstörungen kommen über die klinische Anamnese hinaus Schlaftagebücher zum Einsatz (siehe z. B. Schlaftagebücher und andere psychometrische Instrumente für Schlafstörungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin: www.dgsm.de). Darüber hinaus können Schlaffragebögen als Screening-Instrumente für die verschiedenen Formen der Schlaflosigkeit bzw. Schlafstörung eingesetzt werden. Die Protokolle und Schlaffragebögen der DGSM eröffnen die Möglichkeit, sowohl morgens nach dem Schlaf einige Fragen zum Schlaf zu protokollieren als auch abends vor dem Zubettgehen Fragen zur Tagesbefindlichkeit zu erheben. Damit kann ein schneller Überblick über die Symptomatik gewonnen werden. Vor jeder Intervention sollte mindestens über einen Zeitraum von 14 Tagen ein Schlaftagebuch geführt werden, um ein realistisches Bild des Symptoms Schlafstörung gewinnen zu können.
Neben der Schlafanamnese muss eine ausführliche organmedizinische und klinisch-psychologische/psychiatrische Untersuchung erfolgen.
  • Im Rahmen der organischen Untersuchung sollte ein EKG und unter Umständen ein EEG durchgeführt werden. Ebenso müssen bestimmte Laborparameter (Blutbild, Entzündungswerte, Schilddrüsen-, Leber- und Nierenwerte) bestimmt werden, um abzuklären, ob eventuell organische Ursachen eine Rolle spielen.

  • Ein weiterer wichtiger Punkt im Rahmen der Anamnese ist die Erhebung des Medikamentenstatus und der Einnahme von Genussdrogen, da eine Vielzahl von Medikamenten und Genussdrogen den Schlaf stören kann.

  • Ein ebenso wichtiger Teil der Diagnostik widmet sich dem Bereich der psychischen Störungen, die eine große Rolle als Ursache für Insomnien spielen können, wie z. B. die affektiven Erkrankungen, die Demenzen, Schizophrenien, aber auch die Alkoholabhängigkeit.

Als Faustregel gilt:

Bei einer zugrunde liegenden psychischen Störung ist zu allererst diese Erkrankung zu behandeln. Zusätzlich können verhaltenstherapeutische Interventionen, zugeschnitten auf die insomnischen Symptome, zum Einsatz kommen.

Als eine wichtige und häufig vorkommende Form der Insomnie ist die nichtorganische Insomnie aufzufassen, die aus einem Circulus vitiosus psychophysiologischer Faktoren entsteht. Es besteht ein Teufelskreis zwischen initialer, oft stressbedingter Schlafstörung, erhöhtem Arousal auf motorischer, emotionaler und muskulärer Ebene, schlafbehindernden Kognitionen, schlafinkompatiblen Verhaltensweisen und deren Konsequenzen.
Für das diagnostische Prozedere empfieht sich folgendes strukturiertes Vorgehen:
  • Erfassung des Symptoms Schlaflosigkeit mit Schlaffragebögen und Schlaftagebüchern.

  • Ausführliche organmedizinische und klinisch-psychologische/psychiatrische Anamnese unter Zuhilfenahme von Laboruntersuchungen.

  • An spezifischen Untersuchungen des Schlafs können sowohl aktometrische als auch polysomnographische Untersuchungen zum Einsatz kommen. Die Polysomnographie im Schlaflabor ist ausschließlich schweren, therapierefraktären, chronischen Insomnien vorbehalten.

Therapiemöglichkeiten

Zur Behandlung von Insomnien stehen psychopharmakologische und psychotherapeutische Strategien zur Verfügung.

CAVE

Im Hinblick auf die pharmakologische Behandlung der Insomnie mit Hypnotika wird vor einem unkritischen Einsatz, insbesondere von Benzodiazepinen gewarnt. Sämtliche Fachgesellschaften, die sich mit dieser Thematik im Rahmen von Leitlinien befasst haben, empfehlen eine kurzfristige Behandlung, die einen Zeitraum von 3 Wochen nicht übersteigen soll.

Tabelle 2 gibt einen Überblick über alle psychoaktiv wirksamen Substanzen, die zurzeit in der Behandlung von Insomnien eingesetzt werden.

Benzodiazepine

Die klassischen Schlafmittel sind die Benzodiazepin-Hypnotika, die in der Regel nicht länger als 3 Wochen täglich eingenommen werden sollten, um eine Missbrauchs- und Abhängigkeitsentwicklung zu vermeiden. Metaanalysen zur Effektivität dieser Substanzen bei Insomnien liegen vor und belegen eine deutliche Überlegenheit dieser Präparate im Vergleich zu Plazebo, wobei allerdings maximal Therapiezeiträume bis zu 6 Wochen untersucht wurden. Bemerkenswert an den Ergebnissen der Metaanalysen ist, dass alle Studien deutlich belegen, dass die vorübergehende Einnahme der Benzodiazepine keine Remission der Schlafstörung bewirkt, sondern dass sich nach dem Absetzen der Präparate der Schlaf wieder auf das Ausgangsniveau vor Behandlung verschlechtert.
Neuere Benzodiazepin-ähnliche Präparate sind Zopiclon, Zolpidem und Zaleplon. Diese Substanzen wirken ebenso wie die klassischen Benzodiazepine auf das GABA-Neurotransmittersystem im ZNS, haben allerdings ein günstigeres Nebenwirkungsprofil, was Toleranzentwicklung, Abhängigkeit und Rebound-Phänomene betrifft.

CAVE

Vor dem unkritischen Einsatz ist hier ebenso zu warnen, da in den letzten Jahren vermehrt unerwünschte Nebenwirkungen wie Schlafwandeln, nächtliches Essen aber auch Suchtentwicklungen berichtet wurden.

Antidepressiva und Neuroleptika

Antidepressiva und Neuroleptika werden primär zur Insomnietherapie bei psychiatrischen Erkrankungen eingesetzt. Suchtbzw. Abhängigkeitsprobleme treten sehr selten auf. Mögliche Risiken bestehen jedoch je nach Substanzgruppe in anticholinergen Nebenwirkungen, d. h., Veränderungen im Hinblick auf das kardiale System, auch Blutbildveränderungen. Diese Nebenwirkungen müssen durch therapiebegleitende Blutbild-, Leberwert-, EKG- und EEG-Kontrollen kontrolliert werden. Inzwischen liegen sowohl für Doxepin, Trimipramin, Trazodon als auch Mirtazapin randomisierte kontrollierte Studien zum Einsatz dieser Präparate bei primären Insomnien mit guten Ergebnissen vor.
Von den Neuroleptika werden vor allen Dingen Substanzen mit starkem schlaffördernden Effekt, wie etwa das Levomepromazin, Pipamperon und Melperon gerade bei älteren Patienten mit Insomnien auch ohne psychotische Symptomatik eingesetzt. Zu bedenken sind hier generell die möglichen, vor allen Dingen extrapyramidalen Nebenwirkungen und das Risiko der Provokation von Spätdyskinesien.

MERKE

Von einem generellen Einsatz von Neuroleptika bei nichtorganischen Insomnien wird abgeraten.

Antihistaminika

Antihistaminika sind als frei erhältliche Substanzen im Handel verfügbar und werden von Patienten häufig in Eigenregie eingenommen. Wissenschaftliche Evidenzen im Sinn randomisierter klinischer Studien liegen dazu bisher nicht vor. Dies gilt ebenfalls für das Chloralhydrat.

Pflanzliche Präparate

Ebenso spielen in der Selbstmedikation die pflanzlichen Präparate vor allen Dingen auf Baldrianbasis eine große Rolle. Die wissenschaftliche Evaluation für viele dieser Präparate steht bisher aus. Ausgeprägte Nebenwirkungen oder Abhängigkeitsrisiken sind nicht bekannt. Systematische Übersichtsarbeiten konstatieren allenfalls eine schwach ausgeprägte Überlegenheit im Vergleich zu Plazebo.
Ein intensives Betätigungsfeld der experimentellen Schlafforschung ist die Suche nach natürlichen Schlafsubstanzen. Eines der ersten vermarkteten Präparate auf diesem Gebiet war das L-Tryptophan, das allerdings nur eine leichte Sedierung bewirkt und einer Plazebogabe nur leicht überlegen ist. Für das Melatonin wurde eine Effektivität für die Indikation Jetlag belegt, allerdings nicht für generelle insomnische Beschwerden.

Nichtmedikamentöse Therapie

Nichtmedikamentöse Strategien zur Behandlung von Schlaflosigkeit sind in ▸ Tabelle 3 dargestellt.
Metaanalysen der Literatur haben inzwischen zeigen können, dass diese Verfahren mit großem Erfolg bei Patienten mit nichtorganischen Insomnien aber auch bei Insomnien im Rahmen körperlicher und psychischer Erkrankungen eingesetzt werden können. Bemerkenswert ist, dass die Effekte dieser Therapieverfahren, insbesondere bei katamnestischen Untersuchungen, noch nachweisbar waren. Hier besteht ein wesentlicher Unterschied im Vergleich zur Behandlung mit Hypnotika, da deren Effekt nach Absetzen deutlich nachlässt.

Schlafhygiene

Zentraler Bestandteil der Behandlung nichtorganischer Insomnien ist die Vermittlung der Regeln zur Schlafhygiene, die in ▸ Tabelle 4 dargestellt sind.
Bei der Vermittlung der schlafhygienischen Regeln ist es wichtig, diese Regeln mit dem Patienten durchzugehen und zu diskutieren. Das Aushändigen eines Merkblatts allein genügt nicht!
  • Insbesondere muss daraufhingewiesen werden, dass bei Schlaflosigkeit keinesfalls Alkohol als Schlafmittel eingesetzt werden sollte, sondern tunlichst vermieden werden muss.

  • Ebenso ist es ein zentraler Ratschlag, dass die Patienten nachts nicht auf die Uhr oder die Armbanduhr sehen.

Stimuluskontrolle

Weitere Techniken der nichtmedikamentösen Insomniebehandlung sind die zur Reduktion nächtlicher Grübeleien, die z. B. bei Spiegelhalder et al. (2011) ausführlich dargestellt werden. Die Regeln zur Stimuluskontrolle sind in ▸ Tabelle 5 dargestellt.

Schlafrestriktion

Die Schlafrestriktion ist eine logische Weiterführung der Stimuluskontrolle. Dabei werden Patienten instruiert, eine Bettzeit einzuhalten, die ihrer subjektiv erlebten geschlafenen Zeit entspricht. Dies führt zu einer Erhöhung des Schlafdrucks, damit zu einer Verkürzung des Einschlafens und zu einem besseren Durchschlafen.
Anzumerken ist, dass die Regeln zur Stimuluskontrolle und zur Schlafrestriktion in der Regel von älteren Patienten nur selten compliant eingehalten werden. Deswegen hat es sich aus unserer Sicht bewährt, hier modifizierte Formen zum Einsatz zu bringen. In der Regel empfiehlt sich allerdings bei jedem Patienten eine Reduktion der nächtlichen Bettzeit, da viele Patienten in Antizipation ihrer Schlafstörung früh zu Bett gehen, wenn sie noch gar nicht müde sind und somit zu lange Zeiten im Bett verbringen.

Kognitive Techniken

Die kognitiven Techniken zielen insbesondere auf die erhöhte Angst vor der Schlaflosigkeit und das intensive Beschäftigen mit der Thematik Schlafstörung ab. Dabei geht es vor allem darum, Grübelkreisläufe, unrealistische Erwartungen im Hinblick auf den Schlaf und das Nicht-abschalten-Können zu unterbinden. Dabei kommen Methoden wie Gedankenstopp, Techniken des Problemlösens sowie Techniken der Umstrukturierung des dysfunktionalen Schlafdialogs zum Einsatz.
Neuerdings konnte auch für Techniken der MBCT (mindfulness based cognitive therapy) ein Nachweis der Effektivität bei Insomnien erbracht werden.
Als besonders effektiv in der Behandlung von Insomnien hat sich die Kombination der verschiedenen verhaltenstherapeutischen Techniken in Kurzzeitprogrammen zur Gruppenbehandlung schlafgestörter Patienten erwiesen. Es besteht ebenso die Möglichkeit, verhaltenstherapeutische und psychopharmakologische Ansätze in der Behandlung zu kombinieren.

Schlafstörungen im Rahmen psychischer Störungen

Neben der nichtorganischen oder sogenannten primären bzw. psychophysiologischen Insomnie treten Insomnien natürlich bei fast jeder psychischen Erkrankung, insbesondere depressiven Störungen, auf. Ebenso sehr häufig sind insomnische Beschwerden, d. h., Klagen über Ein- und Durchschlafprobleme bei Patienten mit Alkoholabhängigkeit, Psychosen und Borderline-Persönlichkeitsstörungen.
Bei Insomnien bei psychischen Störungen ist vornehmlich die psychische Grunderkrankung entsprechend psychopharmakologisch und psychotherapeutisch zu behandeln. Darüber hinaus können kurzfristig Hypnotika zum Einsatz kommen, zudem können die weiter vorn dargestellten verhaltenstherapeutisch orientierten Techniken mit Erfolg eingesetzt werden, um die insomnischen Beschwerden anzugehen.

Insomnien bei organischen Erkrankungen

Für die symptomatischen Insomnien bei organischen Erkrankungen gilt dasselbe wie für die symptomatischen Insomnien bei psychischen Erkrankungen, nämlich dass vorrangig die Grunderkrankung zu behandeln ist. Kurzfristig können Hypnotika eingesetzt werden. Erfolg versprechend ist zudem die Kombination der Behandlung der Grunderkrankung mit verhaltenstherapeutischen Techniken zur Bekämpfung der insomnischen Beschwerden. Spezielle Fälle organischer Insomnien stellen das Restlesslegs-Syndrom und das Schlafapnoe-Syndrom dar.

Schlafapnoe-Syndrom

Das Schlafapnoe-Syndrom ist gekennzeichnet durch häufige nächtliche Atemstillstände, vornehmlich obstruktiver Art, die zu Weckreaktionen und damit zu einer massiven Fraktionierung des Schlafs führen. Infolge kommt es zu erhöhter Tagesmüdigkeit bis hin zur Tagesschläfrigkeit. Beim Schlafapnoe-Syndrom muss mit entsprechenden apparativen Methoden ambulant und stationär diagnostiziert werden, bevor dann in der Regel beim schweren Schlafapnoe-Syndrom eine nächtliche Überdruckbeatmung (C-PAP) eingeleitet wird.

Restless-legs-Syndrom

Beim Restless-legs-Syndrom steht häufig die Schlafstörung im Vordergrund. Darüber hinaus klagen die Patienten über ein Unruhegefühl in den Beinen, das vornehmlich in Ruhe und zur Bettzeit auftritt. Es kommt zu Missempfindungen in den Beinen, manchmal auch in den Armen, die die Patienten vom Schlafen abhalten.
Bei einem Restless-legs-Syndrom bestehen die stärksten Evidenzen hinsichtlich der Behandlung für L-Dopa bzw. Dopamin-Agonisten, worunter die Missempfindungen gelindert werden oder sogar zum Sistieren gebracht werden können und damit auch wieder besseren Schlaf ermöglichen.

LITERATUR

Crönlein 2013

Crönlein T Primäre Insomnie. 2013 Hogrefe, Göttingen

Kryger et al., 2011

Kryger MH Roth T Dement WC Principles and practice of sleep medicine (5rd edition). 2011 WB Saunders Philadelphia

Mayer et al., 2009

Mayer G Fietze I Fischer J S3-Leitlinie: Nichterholsamer Schlaf/Schlafstörungen. Somnologie 13 Suppl. 1 2009 1 160

Riemann 2004

Riemann D Ratgeber Schlafstörungen. 2004 Hogrefe, Göttingen

Spiegelhalder et al., 2011

Spiegelhalder K Backhaus J Riemann D Schlafstörungen – Fortschritte der Psychotherapie. 2011 Hogrefe, Göttingen, Bern

Staedt et al., 2007

Staedt J Riemann D Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen. 2007 Kohlhammer, Stuttgart

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