Medizinwelt | Allgemeinmedizin | Therapie Handbuch

User Guide

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Ihre E-Mail
Ihr Feedback
Absenden

Willkommen

Mehr Informationen

M Medizinwelt

B978-3-437-24950-1.00001-9

10.1016/B978-3-437-24950-1.00001-9

978-3-437-24950-1

Elsevier GmbH

Übersicht über das Marburger SchmerzbewältigungsprogrammMarburger Schmerzbewältigungsprogramm.

Tab. 1.1
Sitzung 0	• Informationsvermittlung zum Programm • Einführung in das Schmerztagebuch • Vermittlung der häuslichen Übungen (A^∗)
Sitzung 1	• Besprechung der Hausaufgaben der letzten Woche (B^∗) • Aktiver Bewegungsausgleich (C^∗) • Patientenschulung zum Schmerzsyndrom (D^∗)
Sitzung 2	• B, C, D • Einführung in die progressive Muskelrelaxation und Übungen (E^∗) • A
Sitzung 3	• B, C, E • Einführung in die Verhaltensanalyse (Auslöser und Verstärkung von Schmerzen) und Übungen (F^∗) • A
Sitzung 4	• B, C, E, F • Informationsvermittlung zur medikamentösen Schmerzbehandlung (durch ärztliche Schmerztherapeuten) • A
Sitzung 5	• B, C, E, F • Aufmerksamkeitslenkung bei Schmerz und Aktivitätenplanung (G^∗) • A
Sitzung 6	• B, C, E, G • Genussübungen (H^∗) • A
Sitzung 7	• B, C, E, G, H, A
Sitzung 8	• B, C, E • Exploration operanter Aspekte des Schmerzes (die individuelle Bedeutung von Schmerzfreiheit) und Übungen (I^∗) • A
Sitzung 9	• B, C, E • Problemlösen (Einführung und Übungen; J^∗) • Kognitionen und Schmerz (Einführung: die Bedeutung dysfunktionaler Kognitionen) und Übungen (K^*) • A
Sitzung 10	• B, C, E, K • A
Sitzung 11	• C, D, K, A
Sitzung 12	• B, C, E, K • Rückfallprophylaxe • Reflexion des Erlernten, Ziele für den Alltag • Handlungsplanung

∗

Die Buchstaben kennzeichnen Programmmodule, die in den folgenden Sitzungen wiederholt bzw. vertieft werden.

Zugelassene Analgetika bei Kindern und Jugendlichen.

Tab. 1.2
Stufe I
Substanz	Alter/Gewicht	Einzeldosis	Gaben/d	Maximaldosis
Paracetamol
p. o.	0–18 J.	15 mg/kg	4	60 mg/kg/d bzw. 4.000 mg
i. v.	< 10 kg > 10 kg	7,5–10 mg/kg 15 mg/kg	44	30 mg/kg/d 60 mg/kg/d bzw. 4.000 mg
Bei der ersten i.v. Gabe kann unabhängig vom Alter einmalig eine Loading Dose von 20 mg/kg (max. 1.000 mg) verabreicht werden
Ibuprofen
p. o.	6 Mon.–18 J.	10 mg/kg	4	40 mg/kg/d bzw. 2.400 mg
Metamizol
p. o.	> 3 Mon.– 8 J. 1 Tr. = 25 mg 1 Tbl. = 500 mg	(10)–15 mg/kg	4	60 mg/kg/d bzw. 4.000 mg
i. v.	> 1 J.	(10)–15 mg/kg	4	60 mg/kg/d bzw. 4.000 mg
Acetlysalicylsäure
p. o.	12–18 J.	15 mg/kg	4	60 mg/kg/d bzw. 4.000 mg
Naproxen
p. o.	> 1–18 J.	10 mg/kg	2–3	30 mg/kg/d bzw. 1.000 mg
Stufe II
Tramadol
p. o.	> 1–18 J.	(1)–2 mg/kg	4	8 mg/kg/d oder 4.000 mg
i. v.	>1–18 J.	(1)–2 mg/kg	4	8 mg/kg/d oder 4.000 mg
Stufe III
Morphin
p. o. 0,5% Tr. 2,0 % Tr.	0–18 J. 1 Tr. = 0,31 mg 1 Tr. = 1,25 mg	0,25–0,50 mg/kg	4
i. v.		0,05–0,2 mg/kg	4
Piritramid
i. m., s. c.	0–18 J.	0,05 – 0,2 mg/kg	4
i. v.	0–18 J.	0,05 – 0,1 mg/kg	4

Therapeutischer Stufenplan zur Behandlung von Migräneattacken bei Kindern.

Tab. 1.3
Akutmedikation	• Ibuprofen 10 mg/kg KG oder • Paracetamol 15 mg/kg KG oder • Acetylsalicylsäure 15 mg/kg KG • Die Anwendung vom Triptanen (Sumatriptan bzw. Zolmitriptan) bei Jugendlichen über 12 Jahren wurde untersucht, aber eine überzeugende Wirksamkeit wurde nicht gezeigt. Trotzdem kann es bei schweren Migräneanfällen im Off-label-Status eingesetzt werden.
Prophylaktische Therapie	• Propranolol 2 mg/kg KG/d oder • Metoprolol 1,5 mg/kg KG/d oder • Flunarizin 5 mg/d^∗
Nichtmedikamentöse Therapie	• Aufklärung, Beratung zur Lebensführung • Kopfschmerzkalender • Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson • Gruppentrainingsprogramme
Adjuvante Therapie	Domperidon 10 mg^∗ als Einzeldosis ≥ 12 J. oder einem Körpergewicht ≥ 35 kg

∗

Die absoluten Dosisangaben verstehen sich ab Grundschulalter bzw. ≥ 12 J.

Schmerzbehandlung

C. Sommer

B. Kröner-Herwig

W. Rascher

1.1

Anamnese und Schmerzmessung C. Sommer3
1.2

Spezifische Therapieverfahren4
1.3

Beispielhafte ausgewählte Schmerzsyndrome7
1.4

Psychologische Aspekte9
1.5

Pädiatrische Aspekte10

Kernaussagen

SchmerzbehandlungDie Anamnese muss ergeben, ob es sich um akute oder chronische Schmerzen handelt und ob es sich um ein primäres Schmerzsyndrom oder um Schmerzen bei organpathologischer Ursache handelt.

Die medikamentöse Therapie basiert auf Nichtopioid-Analgetika, Opioid-Analgetika und Ko-Analgetika und wird insbesondere bei Tumorschmerz nach WHO-Schema angewendet.

Einige Schmerzformen wie bestimmte Kopfschmerzentitäten und neuropathische Schmerzen erfordern den Einsatz spezifischer Pharmaka.

Für die Schmerzbehandlung bei Kindern gilt, dass gewichtsadaptiert und unter besonderer Berücksichtigung der Nebenwirkungen behandelt werden muss.

Bei chronischen Schmerzen ist eine psychologische Diagnostik und ggf. Mitbehandlung angezeigt.

1.1

Anamnese und Schmerzmessung

C. Sommer

SchmerzmessungSchmerzanamneseFür die Anamnese bei Schmerzpatienten gelten zunächst die allgemeinen Regeln der Anamneseerhebung, sodass aktuelle Beschwerden und deren Vorgeschichte, Vorkrankheiten, Systemanamnese, soziale Anamnese sowie Medikamenten- und Toxinanamnese erhoben werden müssen. Danach entscheidet sich rasch, ob es sich um

•

akute Schmerzen handelt, deren organpathologische Ursache zunächst identifiziert werden muss (z. B. akuter abdomineller Schmerz), ob es sich um ein
•

akutes, idiopathisches Schmerzsyndrom handelt (z. B. Migräneattacke) oder ob eine
•

chronische Schmerzkrankheit vorliegt. Zudem muss zwischen nozizeptiven, entzündlichen und neuropathischen Schmerzen unterschieden werden.

In den beiden letzteren Situationen ist eine spezifische Schmerzanamnese erforderlich. Diese soll

•

die Schmerzlokalisation und -ausstrahlung erfassen,
•

die Schmerzstärke und -qualität,
•

den zeitlichen Verlauf,
•

verstärkende und lindernde Faktoren,
•

Begleitsymptome,
•

bisherige Therapieversuche sowie
•

die Beeinträchtigung und Befürchtungen des Patienten.

Bei länger dauernden Schmerzen ist es wichtig, ein Maß für die Chronifizierung zu erhalten, z. B. durch Berechnung des Chronifizierungsscores nach Gerbershagen. Hierbei werden Angaben zum zeitlichen Verlauf der Schmerzerkrankung, zur Ausbreitung der Schmerzen, zu Vorbehandlungen, Arztwechseln und stationären Aufenthalten mit Punkten versehen, die in der Summe ein Maß für die Chronifizierung ergeben. Dies hilft, unnötige Behandlungsversuche zu vermeiden und den Therapieerfolg realistisch einzuschätzen.

Für die standardisierte Schmerzanamnese sind Fragebögen hilfreich, z. B. in der Kombination wie sie die Deutsche Schmerzgesellschaft e. V. empfiehlt (www.dgss. org/schmerzfragebogen). Der Fragebogen erfasst biografische Daten, Schmerzbeschreibung, Beeinträchtigung durch die Schmerzen und das Erleben und Verhalten des Schmerzpatienten modulierende psychologische und soziale Bedingungen. Zudem gibt es Screening-Fragebögen, die dabei helfen, neuropathische Schmerzen zu detektieren, wie den painDETECT (www.pain-detect.de).

Als Faustregel gilt

Fragebögen ersetzen nicht das ärztliche Gespräch, können aber als Basis dafür verwendet werden und sind hilfreich bei der standardisierten Dokumentation.

Verfahren zur Schmerzmessung sind erforderlich für die Erhebung der Ausgangssituation und für die Beurteilung des Therapieerfolgs. Eine Objektivierung von Schmerz ist heute noch nicht möglich. Daher wird in der klinischen Praxis das subjektiv empfundene Schmerzerleben der Patienten dokumentiert.

•

Ein einfaches klinisches Verfahren ist die Angabe der Schmerzstärke in Zahlenwerten von 0 bis 10 (numerische Ratingskala, NRS).
•

Es kann auch eine visuelle Analogskala (VAS) verwendet werden, von der anschließend die Zahlenwerte übertragen werden.

Diese Hilfsmittel werden auch in Schmerztagebüchern verwendet, sodass die Schmerzstärke im Verlauf und unter Therapie dokumentiert werden kann. Zusätzlich sollte die Schmerzstärke anhand einer verbalen Skala abgefragt werden (kein Schmerz, gering, mäßig, mittel, stark, sehr stark) sowie bei Verlaufsuntersuchungen das Ausmaß der Veränderung (deutlich gebessert, leicht gebessert, unverändert, leicht verschlechtert, deutlich verschlechtert). Speziell bei neuropathischen Schmerzen sind Fragebögen hilfreich, die die verschiedenen Schmerzqualitäten quantifizieren (brennend, stechend etc.), wie das Neuropathic Pain Symptom Inventory (NPSI).

1.2

Spezifische Therapieverfahren

Symbole zur wissenschaftlichen Evidenz der Empfehlung

•

⇈ Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.
•

↑ Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z. B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.
•

↓ Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.
•

↔ Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.

1.2.1

Pharmakotherapie

SchmerzbehandlungPharmakotherapieDie Pharmaka zur Behandlung von Schmerzen werden nach dem Stufenschema der WHO in

•

Nichtopioidanalgetika (Stufe I),
•

schwache Opioide (Stufe II) und
•

starke Opioide (Stufe III) eingeteilt.

Andere in der Schmerzbehandlung eingesetzte Medikamente, die jedoch aus anderen Stoffgruppen kommen (Antidepressiva, Antikonvulsiva, Bisphosphonate etc.) werden als Ko-Analgetika bezeichnet.

Nichtopioid-Analgetika

•

SchmerzbehandlungNichtopioid-AnalgetikaBei akuten Nozizeptorschmerzen, die überwiegend durch die Freisetzung endogener, algogener oder inflammatorischer Mediatoren, z. B. Prostaglandine und Bradykinine, entstehen, wirken Pharmaka wie Paracetamol, Acetylsalicylsäure, Metamizol oder nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR).
•

Bei viszeralen, kolikartigen Schmerzen sind Spasmolytika und Metamizol Mittel der ersten Wahl (⇈).
•

Chronische entzündliche Schmerzen (z. B. bei rheumatoider Arthritis, Osteoarthrose) sprechen ebenfalls meist auf NSAR an (⇈).

Hier wird allerdings der Langzeiteinsatz durch die Nebenwirkungen (gastrointestinale Ulzera) limitiert.

Die selektiven COX-2-Inhibitoren weisen zwar ein geringeres Risiko von gastrointestinalen Komplikationen auf, jedoch ein erhöhtes Risiko kardiovaskulärer Zwischenfälle.

Als Faustregel gilt

•

Bei den NSAR sind langwirksame Präparate nach festem Einnahmeschema vorzuziehen (z. B. retardiertes Diclofenac 2 ×/d),
•

die Kombination von NSAR mit Kortikosteroiden sowie die Kombination zweier NSAR sollte vermieden werden.

Opioid-Analgetika

SchmerzbehandlungOpioid-AnalgetikaWenn andere Schmerzmittel nicht ausreichen, werden bei akuten starken Schmerzen und bei Tumorschmerz Opioide eingesetzt (⇈). Der Einsatz von Opioiden bei chronischen nichtmalignen Schmerzen ist umstritten.

•

Der Vorteil der Opioide ist, dass die Dosis bis zum Erreichen der Schmerzfreiheit gesteigert werden kann, ohne dass eine Toxizität auftritt.
•

Nachteile sind mögliche Nebenwirkungen (Sedierung, Orthostasebeschwerden, Übelkeit, Obstipation, Juckreiz), wovon die Obstipation keiner Toleranzentwicklung unterliegt und dauerhaft antagonisiert werden muss. Die oft zitierte Atemdepression spielt im klinischen Alltag mobiler Schmerzpatienten keine Rolle, ist jedoch zu beachten bei Patienten mit zentraler Atemdämpfung oder Vorerkrankungen der Atemwege.
•

Ein Problem der Langzeitanwendung von Opioiden kann die Toleranzentwicklung darstellen, wobei das Nachlassen des analgetischen Effekts Dosiserhöhungen erforderlich machen kann.

Opioide werden nach ihrer intrinsischen Aktivität unterteilt in

•

Agonisten (z. B. Morphin),
•

partielle Agonisten (z. B. Buprenorphin) sowie
•

reine Antagonisten (z. B. Naloxon).

Schwach wirksame Opioid-Analgetika

Schwach wirksame Opioid-Analgetika haben eine geringe Affinität zu den Opioidrezeptoren und werden bei mittelstarken Schmerzen gegeben. Hierzu gehören

•

Codein,
•

Dihydrocodein,
•

Tramadol und
•

Tilidin.

Tilidin ist nur in Kombination mit Naloxon verfügbar und führt daher nur in geringerem Maße zu Obstipation.

Tramadol hat neben der Opioidwirkung noch noradrenerge und serotonerge Wirkmechanismen, was möglicherweise die gute Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen erklärt.

Sowohl für Tilidin/Naloxon als auch für Tramadol sind retardierte Präparate verfügbar, auf die nach Eindosierung mit kurz wirksamen Präparaten umgestellt werden sollte.

Als Faustregel gilt

•

Mittlere Dosen liegen bei 2 × 100 mg,
•

die obere Grenzdosis ist für beide Präparate etwa 400 mg/d.
•

Weitere Dosissteigerungen sind nicht sinnvoll, da im höheren Dosisbereich die Nebenwirkungen überproportional zunehmen. Stattdessen ist eine Umstellung auf starke Opioide (Opiate) sinnvoll.

Stark wirksame Opioid-Analgetika

Stark wirksame Opioid-Analgetika haben eine hohe Affinität zu den Opioidrezeptoren. Das Referenzopioid ist Morphin, wofür die meisten Erfahrungen und Applikationsformen (von oral bis intrathekal) vorhanden sind.

Anhand der Referenzwirkstärke von oralem Morphin, die auf 1 gesetzt wird, werden die Äquivalenzdosen für andere Opioide angegeben, z. B. 0,02 für Buprenorphin.

Morphin ist in Form von Tropfen, Tabletten, Retardtabletten, Granulatkapseln für die Sondenernährung, Suppositorien und zur parenteralen Applikation verfügbar, mit Wirkzeiten von 4–24 h.

•

Man überprüft zunächst mit Gabe eines nicht retardierten Präparats, ob die Schmerzen opioidsensitiv sind,
•

stellt dann auf ein Retardpräparat ein und
•

adaptiert die Dosis bis zur ausreichenden Schmerzlinderung.

Es gibt die klinische Beobachtung, dass ein Teil der Patienten, bei denen eine Opioidtherapie aufgrund von Wirkungsverlust oder Nebenwirkungen nicht erfolgreich ist, nach Wechsel auf ein anderes Opioid gebessert werden kann. Eine mögliche Erklärung hierfür liegt in genetischen Varianten der Opioid-(MOR-1-)Rezeptoren.

Alternativen zu Morphin sind in diesen Fällen Hydromorphon, Levomethadon oder Oxycodon.

Fentanyl und Buprenorphin sind als transdermale Systeme („Pflaster“) verfügbar, die von den Patienten meist sehr gut angenommen werden.

Cave

!

Bei transdermalen Systemen (Pflaster) handelt es sich um eine systemische Applikation eines Opioids mit entsprechenden Nebenwirkungen.

Antidepressiva

Trizyklische Antidepressiva

SchmerzbehandlungAntidepressivaTrizyklische Antidepressiva, v. a. solche mit kombinierter Wirkung auf das noradrenerge und serotonerge System, sind analgetisch wirksam (⇈). Die Hauptwirkung beruht wahrscheinlich auf einer Modulation des endogenen schmerzhemmenden Systems.

Cave

!

Die Patienten sollten sorgfältig über die Indikation, die analgetische Potenz des Medikaments und die möglichen Nebenwirkungen aufgeklärt werden.

Das Lesen der Packungsbeilage mit der Indikation „Depression“ und der Aufzählung der unerwünschten Wirkungen führt ohne vorherige Aufklärung häufig zum Abbruch der Therapie.

•

Die Therapie beginnt mit einer niedrigen Abenddosis, z. B. mit 10–25 mg Amitriptylin.
•

Diese Dosis kann bei guter Verträglichkeit auf ein retardiertes Präparat umgesetzt und wöchentlich in 25-mg-Schritten gesteigert werden, bis ein Effekt eintritt oder bis Nebenwirkungen eine weitere Steigerung verbieten, max. auf 75–100(–150) mg.

Der sedierende Effekt zur Nacht ist erwünscht, um den häufig gestörten Schlaf zu verbessern.

Die limitierenden Nebenwirkungen sind

•

anticholinerge Effekte,
•

Orthostasebeschwerden,
•

sexuelle Dysfunktion und
•

Tagessedierung.

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

SchmerzbehandlungSSRISelektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) haben sich bei einigen chronischen Schmerzsyndromen als mäßig wirksam erwiesen.

Bei Patienten mit Unverträglichkeit oder Kontraindikationen für Trizyklika kann daher ein Therapieversuch mit SSRI gerechtfertigt sein.

Antidepressiva mit kombinierter noradrenerger und serotonerger Wirkung

Von den neueren Antidepressiva mit kombinierter Noradrenalin- und Serotonin-Wiederaufnahmehemmung haben sich Duloxetin und Venlafaxin in kontrollierten Studien insbesondere bei neuropathischen Schmerzen als wirksam erwiesen (⇈).

Antikonvulsiva

SchmerzbehandlungAntikonvulsivaAus der Gruppe der Antikonvulsiva sind einige der effektivsten und am besten verträglichen Medikamente für neuropathische Schmerzen entwickelt worden. Dazu gehören

•

Gabapentin und Pregabalin in der Behandlung verschiedener Formen neuropathischer Schmerzen (⇈) und
•

Carbamazepin bei der Trigeminusneuralgie (⇈).

Diese Substanzen können auch bei Tumorschmerz hilfreich sein, wenn eine neuropathische Komponente besteht.

Weitere Substanzen

Zahlreiche weitere Substanzen werden bei bestimmten Indikationen alternativ oder ergänzend in der Schmerzbehandlung verwendet oder befinden sich in der Erprobung, z. B.

•

Antispastika,
•

Clonidin,
•

NMDA-Antagonisten,
•

Calcitonin,
•

Bisphosphonate,
•

Botulinumtoxin.

Für Einzelheiten wird auf die weiterführende Literatur verwiesen.

1.2.2

Nichtmedikamentöse Verfahren

Nichtinvasive Verfahren

Die Liste der physikalischen Therapieformen ist lang, und für die wenigsten Therapieverfahren gibt es auf hoher Evidenz beruhende Empfehlungen. Dennoch gilt, dass nichtinvasive, unschädliche Therapieverfahren bei chronischen Schmerzen probatorisch angewendet und bei Erfolg weitergeführt werden sollen (↔). Hierzu gehören Kälte- und Wärmebehandlungen, Massagen, Physiotherapie, manuelle Therapie und Elektrotherapie.

TENS

SchmerzbehandlungTENSAls transkutanes Verfahren hat die Transkutane Elektrische Nerven-Stimulation (TENS)Transkutane Elektrische Nerven-Stimulation (TENS) eine beträchtliche Verbreitung gefunden. Die Wirksamkeit der TENS ist theoretisch gut begründet. Es sollen Aβ-Fasern stimuliert werden, was im Sinne der Gate-Control-Theorie die nozizeptive Übertragung im Rückenmark blockieren soll. Niederfrequente TENS-Therapie aktiviert segmental inhibitorische Bahnen, vermutlich über endogene Opioide.

•

In der Regel beginnt man mit hochfrequenter Stimulation (50–120 Hz) im Zentrum des Schmerzareals.
•

Es wird eine Behandlungsdauer von 30–45 Min. mehrfach täglich empfohlen.
•

Bei fehlendem Effekt können die niederfrequente TENS (1–4 Hz) oder die Akupunktur-TENS (hochfrequente Salven, die mit niedriger Frequenz von 2 Hz verabreicht werden) versucht werden.

Akupunktur

SchmerzbehandlungAkupunkturDie Akupunktur ist ein weiteres Verfahren, das trotz uneinheitlicher Studienlage und noch nicht abgeschlossener wissenschaftlicher Bewertung aufgrund der guten Verträglichkeit und Akzeptanz bei chronischen nichtmalignen Schmerzen empfohlen werden kann. Inzwischen wird eine Wirksamkeit der Akupunktur auf Rücken- und Knieschmerzen akzeptiert (↑).

Ein Zyklus von fünf bis sieben Sitzungen sollte dazu dienen, das individuelle Ansprechen des Patienten auf die Therapie zu beurteilen.

Interventionelle Verfahren

Lokal- und Regionalanästhesie

SchmerzbehandlungAnästhesieBei myofaszialen Schmerzsyndromen können als schmerzhaft palpable Bezirke, sog. Triggerpunkte, mit Injektionen von Lokalanästhetika behandelt werden.

•

Regionalanästhetische Blockaden von Nervenstämmen, -wurzeln oder eines Nervenplexus dienen der Diagnostik und können eine Aussage über die lokale Schmerzentstehung machen.
•

Eine durch die Blockade entstehende akute Schmerzfreiheit kann im Rahmen einer kombinierten Therapie für passive und aktive Mobilisation genutzt werden.

Die passagere Ausschaltung sympathischer Efferenzen durch Injektion von Lokalanästhetika an ein sympathisches Ganglion wird als Sympathikusblockade bezeichnet. Von klinischer Bedeutung, weil bei guter Indikationsstellung rasch wirksam und nebenwirkungsarm, ist die ganglionäre lokale Opioidanalgesie (GLOA) mit Injektion eines Opioids (0,03 mg Buprenorphin) an das Ganglion cervicale superior (Gesichtsschmerz) oder das Ganglion stellatum (komplex regionales Schmerzsyndrom [CRPS] des Armes; ↔).

Rückenmarknahe Verfahren

Die elektrische Stimulation des Rückenmarks über eine epidurale Sonde (SCS, Spinal Cord Stimulation) ist die am häufigsten angewandte invasive Neurostimulationstechnik. Der lang anhaltende schmerzsupprimierende Effekt wird durch elektrophysiologische Veränderungen und durch Beeinflussung lokaler Transmittersysteme, z. B. durch Erhöhung der Konzentration von β-Endorphin und Serotonin erklärt.

•

Die häufigste Indikation für SCS ist das Postdiskotomiesyndrom (Failed-Back-Surgery-Syndrom), wobei die Therapieergebnisse bei adäquater Patientenselektion überwiegend gut sind (↑). Weitere Indikationsgebiete sind Phantom- und Stumpfschmerzen, das CRPS (⇈) und Postherniotomieschmerzen.

Bei Patienten mit anderweitig therapierefraktären Schmerzen kann eine intrathekale Opioidapplikation erwogen werden (↑). Hierbei wird Morphinhydrochlorid über einen temporären Spinalkatheter in aufsteigenden Dosierungen von initial 0,5–1 mg/24 h unter stationärer Überwachung mit einer externen Pumpe appliziert. Nach erfolgreicher Testung kann eine Implantation von Pumpe und Spinalkatheter erfolgen.

•

Langzeitergebnisse sind weitgehend positiv.
•

Limitierende Faktoren sind Nebenwirkungen, Toleranzentwicklung, technische Defekte (Katheterbruch, -dislokation, -verschluss, Pumpenversagen etc.) und medizinische Komplikationen (Infektionen, Liquorfistel).

Tiefenhirnstimulation

SchmerzbehandlungTiefenhirnstimulationAls intrakranieller Eingriff ist die Tiefenhirnstimulation ein Spezialverfahren bei anders nicht beherrschbaren Schmerzen.

Stimuliert wird im periaquäduktalem Grau (PAG) und im lateralen Thalamus mit den Nuclei ventroposterolateralis (VPL) und ventroposteromedialis (VPM). Nach zufriedenstellender mehrtägiger Testphase über externe Stimulation wird die Elektrode mit einem implantierten Sender konnektiert. Die Langzeiterfolge sind sehr variabel.

Neurodestruktive Verfahren

Als Faustregel gilt

Destruktive Verfahren haben durch die verbesserten Möglichkeiten der Pharmakotherapie und der spinalen Opioidtherapie weitgehend an Bedeutung verloren. Die früher geübten Rhizotomien, Neurotomien oder Hypophysektomien mit der gefürchteten Folge eines zentralen Schmerzphänomens, der Anaesthesia dolorosa, werden kaum noch angewendet.

Deafferenzierungsschmerzen durch Wurzelausriss und Rückenmarksläsionen sprechen häufig unzureichend auf eine medikamentöse Therapie an, sodass für diese Patienten eine mikrochirurgische Operationstechnik zur selektiven Ausschaltung der entsprechenden Nervenfasern in der Eintrittszone in das Hinterhorn (Dorsal Root Entry Zone, DREZ) entwickelt wurde. Hierbei werden unter operationsmikroskopischer Sicht mittels einer miniaturisierten Spezialelektrode serielle Radiofrequenzläsionen gesetzt. Die Erfolgsrate nach 5 J. beträgt etwa 50%. Die Komplikationsrate des Eingriffs liegt bei 5–10% und resultiert meist aus einer Mitschädigung benachbarter Rückenmarksbahnen in Form von ipsilateralen Paresen, Blasenstörungen und Störungen der Propriozeption.

Trigeminuswurzel-Dekompression nach Janetta

Trigeminuswurzel-Dekompression n. JanettaSchmerzbehandlungTrigeminuswurzel-DekompressionAusgehend von der Hypothese einer parapontinen Gefäßkompression der Trigeminuswurzel wird heute bei Patienten mit therapierefraktärer Trigeminusneuralgie und gutem Allgemeinzustand die mikrovaskuläre Trigeminuswurzel-Dekompression nach Janetta als Eingriff der ersten Wahl betrachtet (⇈). Aufgrund der in großen Studien gut dokumentierten exzellenten Operationsergebnisse mit niedrigen Komplikations- und Nebenwirkungsraten ist diese Methode mittlerweile zu einem Standardverfahren geworden.

Für ältere Patienten, Patienten in schlechtem Allgemeinzustand und solchen, die einen offenen intrakraniellen Eingriff nicht wünschen, kann alternativ die selektive perkutane Hochfrequenz-Thermoläsion im Ganglion Gasseri verwendet werden. Dieser Eingriff hat zwar eine höhere Rezidivrate als die neurovaskuläre Dekompression (ca. 25%), kann jedoch wiederholt werden.

1.2.3

Allgemeine diagnostische und therapeutische Prinzipien bei chronischen Schmerzen

Als Faustregel gilt

Die komplexen pathophysiologischen und psychopathologischen Bedingungen, die bei Patienten mit chronischen Schmerzen vorliegen können, erfordern im Gegensatz zum Akutschmerz eine fachübergreifende Diagnostik und Therapie.

SchmerzchronischerDie multidisziplinäre und multimodale Vorgehensweise wird heute als Standard angesehen, kann aber aus Strukturgründen nicht an allen Orten verwirklicht werden. Eine wichtige Einrichtung sind interdisziplinäre Schmerzkonferenzen, auf denen das Vorgehen bei Problempatienten zwischen Vertretern verschiedener Fachgebiete diskutiert werden kann.

Zu beachten ist, dass bei Patienten mit chronifizierten Verläufen mit Beeinträchtigung in vielen Lebensbereichen ein realistischer Grad der Schmerzlinderung und eine Minderung der Beeinträchtigung als Therapieziel angestrebt werden muss. Die behandelnden Ärzte und Therapeuten müssen zwischen den Anforderungen abwägen, einerseits den ätiologisch oft schwer einzuordnenden Schmerzphänomenen diagnostisch und therapeutisch gerecht zu werden, andererseits aber unnötige Verfahren zu vermeiden, um nicht noch zusätzlich – iatrogen – zur Chronifizierung beizutragen.

1.3

Beispielhafte ausgewählte Schmerzsyndrome

1.3.1

Kopf- und Gesichtsschmerz

Spannungskopfschmerzen

•

SpannungskopfschmerzAkuter Kopfschmerz vom Spannungstyp kann mit Paracetamol oder NSAR behandelt werden (⇈), allerdings sollten 10 Einzeldosen/Mon. wegen der Gefahr des medikamenteninduzierten Kopfschmerzes nicht überschritten werden.
•

Bei chronischem Kopfschmerz vom Spannungstyp kommen neben psychologisch basierten Verfahren, z. B. Entspannungsverfahren, trizyklische Antidepressiva oder Mirtazapin zum Einsatz.

Migräne

MigräneMigräneattacken können mit NSAR und einem Antiemetikum (Metoclopramid) kupiert werden (⇈). Alternativ können die migränespezifischen Triptane verwendet werden (⇈).

Bei zu häufigen oder schweren Migräneattacken, die durch psychologisch basierte Verfahren wie z. B. die progressive Muskelrelaxation nicht zu kontrollieren sind, wird eine Prophylaxe empfohlen. Mittel der ersten Wahl sind Betablocker (z. B. Metoprolol), Flunarizin oder Topiramat (⇈).

Cluster-Kopfschmerz

Cluster-KopfschmerzBeim Cluster-Kopfschmerz reagieren die Attacken ebenfalls auf Triptane, zudem auf Sauerstoff.

In der Prophylaxe bzw. zur Verkürzung des Clusters sind Verapamil, Kortikosteroide und Lithium wirksam.

Gesichtsneuralgien

GesichtsneuralgienBei den meisten Gesichtsneuralgien (z. B. Trigeminusneuralgie Kap. 1.3.4) ist Carbamazepin das Mittel der ersten Wahl (⇈).

Bei (primären oder sekundären) medikamentösen Therapieversagern stehen verschiedene operative Maßnahmen zur Verfügung, z. B.

•

die neurovaskuläre Dekompression nach Janetta oder
•

die perkutane Hochfrequenz-Thermoläsion im Ganglion Gasseri.

Der anhaltende idiopathische Gesichtsschmerz (früher: atypischer Gesichtsschmerz) wird mit Antidepressiva und Verhaltenstherapie behandelt (↔).

!

Bei diesem heute noch schwer behandelbaren Schmerzsyndrom ist der wichtigste Grundsatz, Patienten nicht mit invasiven Maßnahmen zu schaden.

1.3.2

Tumorschmerz

TumorschmerzTumorschmerzen werden meist durch den Tumor selbst verursacht, können jedoch auch Folge diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen sein, zudem gibt es tumorassoziierte Schmerzen wie durch Infektionen bedingte Schmerzen oder solche bei paraneoplastischen Syndromen.

Pathophysiologisch liegt häufig eine Kombination von nozizeptiven, entzündlichen und neuropathischen Schmerzkomponenten vor.

Für die medikamentöse Therapie von Tumorschmerzen gibt es nationale und internationale Leitlinien. Bei Vorgehen nach den dort beschriebenen Prinzipien kann bei 90% aller Patienten mit Tumorschmerz eine befriedigende Analgesie erreicht werden.

Als Faustregeln gilt

•

Grundsätzlich sollte die Therapie oral (oder auch rektal oder transdermal) verabreicht werden, um den Patienten eine gewisse Unabhängigkeit zu erhalten.
•

Die Medikamente sollten stufenweise aufgebaut werden, nicht wirksame Medikamente sollten im Verlauf wieder abgesetzt werden.
•

Die Einnahme der Medikamente sollte nach einem festen Zeitplan erfolgen, der ihre Wirkdauer berücksichtigt.
•

Für Schmerzspitzen und Durchbruchsschmerz sollte eine Bedarfsmedikation bereitstehen.
•

Die Medikamente sollen der individuellen Schmerzstärke entsprechend nach dem WHO-Stufenplan gegeben werden. Dabei erfolgt der Wechsel auf die nächsthöhere Therapiestufe, wenn trotz Erreichen der maximalen Dosis der Analgetika einer Stufe weiterhin Schmerzen bestehen oder Nebenwirkungen eine weitere Dosissteigerung auf der gleichen Therapiestufe verhindern.
•

Auf jeder Therapiestufe soll dem WHO-Stufenplan zufolge überprüft werden, ob die Gabe von sog. Ko-Analgetika aus der Gruppe der Antidepressiva oder Antikonvulsiva nützlich sein kann (vor allem bei neuropathischer Komponente der Schmerzen).
•

Begleitmedikamente zur Therapie von Nebenwirkungen der Schmerzmedikation dürfen nicht vergessen werden (Magenschutz bei NSAR, Laxanzien bei Opiaten/Opioiden).

Falls eine Schmerzkontrolle durch medikamentöse Therapie nicht ausreichend möglich ist, können invasive Maßnahmen zum Einsatz kommen. Hierzu gehören

•

die regionale analgetische Therapie,
•

Nervenblockaden sowie
•

Elektrostimulationsverfahren.

Bei Skelettmetastasen kann die analgetische Bestrahlung hilfreich sein.

Zudem sollten, auch wenn eine kausale Therapie nicht mehr möglich ist, chirurgische und chemotherapeutische Verfahren unter palliativer Indikation erwogen werden, da durch Reduktion des Tumors auch eine Schmerzlinderung zu erwarten ist.

1.3.3

Rückenschmerzen

Akute RückenschmerzenRückenschmerz sind eine der häufigsten Ursachen für Arztbesuche in Deutschland. Die Differenzialdiagnose ist breit. Häufige Ursachen sind

•

degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule (z. B. Bandscheibenvorfälle mit Lumboischialgie),
•

metabolische Knochenerkrankungen (z. B. Osteoporose) und
•

muskulär-ligamentäre Funktionsstörungen („Blockierungen“).

Akute Rückenschmerzen

RückenschmerzakuterIn den meisten Fällen liegen nichtradikuläre, benigne Lumbalgien vor, die mit Analgetika (Paracetamol oder NSAR), kurzfristiger Entlastung und Physiotherapie innerhalb weniger Tage bis Wochen remittieren.

Patienten mit solchen akuten Rückenschmerzen ohne neurologische Ausfälle sollen keine Bettruhe einhalten, die Basistherapie besteht in Paracetamol oder NSAR (↑).

Bei unzureichender Schmerzlinderung können Kombinationspräparate aus Paracetamol und Codeinphosphat, Muskelrelaxanzien oder Opioide verabreicht werden (↑). Für einen Vorteil der parenteralen Applikation gibt es keine Evidenz.

Cave

!

Bei bis zu 10% der Patienten, die wegen akuter Rückenschmerzen einen Arzt aufsuchen, liegt eine spezifische Ursache vor, die nicht übersehen werden darf. Auf solche zugrunde liegenden Erkrankungen (Kompressionsfrakturen der Wirbelsäule, Tumoren, Bandscheibenvorfälle, Spondylitiden etc.) weisen sogenannte Red Flags hin, also Auffälligkeiten bei der körperlichen Untersuchung oder im Routinelabor. In solchen Fällen ist eine Bildgebung, i. d. R. ein spinales MRT, angezeigt.

Bandscheibenvorfälle

BandscheibenvorfallAkute Lumboischialgien durch Bandscheibenprotrusionen können, solange keine neurologischen Ausfälle vorliegen, konservativ mit Stufenbettlagerung, Analgesie und anschließender Mobilisierung behandelt werden.

Traditionellerweise wurde als Ursache von Schmerzen bei Bandscheibenvorfällen die mechanische Irritation der Nervenwurzel durch das Bandscheibengewebe angesehen. In den letzten Jahren hat sich allerdings herausgestellt, dass aus dem Bandscheibengewebe freigesetzte Entzündungsmediatoren für die Schmerzauslösung mindestens genauso wichtig sind. In der klinischen Praxis erklärt die entzündliche Komponente die gute Wirksamkeit von NSAR und Kortikosteroiden bei akuten Lumboischialgien.

Chronische Rückenschmerzen

RückenschmerzchronischerBei Persistenz über 3 Mon. spricht man von chronischen Rückenschmerzen. Dabei wirken Analgetika und NSAR meist nicht mehr und die Prognose verschlechtert sich. Daher ist schon frühzeitig nach Risikofaktoren für eine Chronifizierung zu fahnden.

Zu möglichen Prädiktoren für die Entwicklung von chronischen Rückenschmerzen, sogenannten Yellow Flags gehören

•

unangemessene Ängste und Passivität der Patienten,
•

Vermeidungsverhalten,
•

Probleme am Arbeitsplatz oder ein laufendes Rentenverfahren sowie
•

emotionale Störungen.

Wenn solche Anzeichen sichtbar werden, sollten die Patienten einer intensiven multidisziplinären biopsychosozial und verhaltenstherapeutisch orientierten Behandlung zugeführt werden.

Ein Effekt hinsichtlich Schmerzreduktion und funktionaler Verbesserung konnte jedoch nur für tägliche intensive Therapieprogramme (über insgesamt > 100 h) gezeigt werden. Diese sollten aus

•

körperlichem Training in Kombination mit
•

psychologischen, sozialen oder ergotherapeutischen, auf die Arbeitsplatzbedingungen ausgerichteten Maßnahmen bestehen.

Eine dauerhafte Medikation mit NSAR ist i. d. R. nicht wirksam und nicht angezeigt.

1.3.4

Neuropathischer Schmerz

SchmerzneuropathischerBeim neuropathischen Schmerz liegt eine Störung im schmerzleitenden oder schmerzmodulierenden System selbst vor. Die Ursache für neuropathische Schmerzen kann auf jeder Ebene des schmerzverarbeitenden Systems liegen.

•

Häufig entstehen neuropathische Schmerzen aufgrund von Erkrankungen des peripheren Nervensystems, z. B. bei diabetischer Polyneuropathie.
•

Ein weiteres typisches Syndrom ist die postherpetische Neuralgie.

Auch wenn es keine für alle Arten von neuropathischen Schmerzen charakteristische Symptomatik gibt, so sind doch spontane Brennschmerzen, Dysästhesien und einschießende elektrisierende Schmerzen häufig zu finden.

•

Typisch ist die Kombination von sensiblen Ausfalls- und Reizerscheinungen.

Als Faustregel gilt

Neuropathische Schmerzen sprechen nur in sehr geringem Maße auf Standardanalgetika an.

Die gebräuchlichen wirksamen Substanzen sind Noradrenalin-/Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Natrium- oder Kalziumkanalblocker und Opioide. Daneben stehen einige Substanzen zur lokalen Applikation zur Verfügung.

•

Unter den Antidepressiva werden in erster Linie die Trizyklika verwendet. Die am besten untersuchten Medikamente sind Amitriptylin und Imipramin, beides kombinierte Serotonin-(5-HT-) und Noradrenalin-(NA-)Wiederaufnahmehemmer (⇈).
- –
  
  In der Praxis beginnt man mit einer niedrigen Abenddosis, z. B. mit 10–25 mg Amitriptylin, um die Nebenwirkungen gering zu halten.
- –
  
  Bei guter Verträglichkeit kann auf ein retardiertes Präparat umgesetzt und wöchentlich in 25-mg-Schritten gesteigert werden, bis ein Effekt eintritt oder bis Nebenwirkungen eine weitere Steigerung verbieten, maximal bis 75–100(–150) mg.
•

Bei schmerzhafter diabetischer Neuropathie kann Duloxetin (30–60 mg morgens) eingesetzt werden.
•

Unter den Antikonvulsiva sind Gabapentin und Pregabalin die Mittel der Wahl. Für beide Substanzen wurde in großen Studien eine Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen bei guter Verträglichkeit nachgewiesen (⇈).
- –
  
  Gabapentin wird mit 3 × 300 oder 3 × 400 mg/d begonnen und wochenweise um 300–400 mg gesteigert, bis ein ausreichender Effekt eintritt oder bis Nebenwirkungen die weitere Dosissteigerung verhindern.
- –
  
  Pregabalin wird mit 2 × 75 mg begonnen und kann nach 3 d auf die Zieldosis von 2 × 150 mg gesteigert werden.
•

Carbamazepin ist das Mittel der ersten Wahl bei der Trigeminusneuralgie (⇈), alternativ Oxcarbazepin.
•

Bei therapierefraktären neuropathischen Schmerzen ist ein Therapieversuch mit Tramadol oder starken Opioiden (Oxycodon, Fentanylpflaster) angezeigt.
•

Als lokale Maßnahmen können bei umschriebenen neuropathischen Schmerzen (z. B. bei postherpetischer Neuralgie) Lidocainpflaster oder Capsaicinpflaster verwendet werden (↑).

1.4

Psychologische Aspekte

Indikation

B. Kröner-Herwig

SchmerzAspekte, physiologischePsychologische Schmerztherapie ist bei chronischen Schmerzen indiziert, bei denen eine hohe Beeinträchtigung des Verhaltens und Erlebens vorliegt und psychosoziale Prozesse das Ausmaß der Beeinträchtigung sowie die Aufrechterhaltung der Schmerzstörung mit beeinflussen.

Die Möglichkeiten der Einflussnahme sind im Buch zur Multiaxialen Schmerzklassifikation – psychosoziale Dimension (MASK-P, Klinger et al. 2016) – beschrieben.

Als Faustregeln gilt

•

Die Beteiligung somatischer Faktoren am Schmerzsyndrom stellt keine Kontraindikation dar.
•

In den meisten Fällen ist ein multimodaler Therapieansatz sinnvoll, indem psychologische Schmerztherapie, schmerzmedizinische sowie u. a. sporttherapeutische Interventionen kombiniert werden.

Psychologische Diagnostik

SchmerzDiagnostik, psychologischeDie psychologische Mitbeteiligung an der Schmerzstörung ist durch eine umfassende psychologische Diagnostik abzusichern. Bestandteil der psychologischen Diagnostik sind sowohl

•

ein problemanalytisches Interview, das die Bereiche des MASK-P abdeckt, als auch
•

psychometrische Testverfahren.
•

Selbst- und auch Fremdbeobachtungsverfahren (z.B. durch den Partner) kommen infrage.

Hinweise auf einsetzbare Verfahren sind in Kröner-Herwig B. und Lautenbacher S. (2017) sowie Klinger R. et al. (2016) beschrieben.

Therapeutische Verfahren

Als Faustregel gilt

Wesentliches Ziel psychologischer Therapieprogramme ist die Minderung der subjektiven Beeinträchtigung des Patienten in seinen diversen sozialen Rollen und die Verbesserung des Wohlbefindens. Die Minderung des sensorischen und affektiven Schmerzerlebens fördert die Zielerreichung, ist aber nicht unbedingte Voraussetzung.

Beschreibungen des therapeutischen Vorgehens und Evidenznachweise liegen bisher ausschließlich für psychologische Interventionen der Verhaltenstherapie vor. Diese wird auch als kognitiv-behaviorale Therapie bezeichnet, da auch Interventionen, die unmittelbar auf die Veränderung von kognitiven Prozessen zielen, eingesetzt werden (Tab. 1.1).

Die Überprüfung der Effektivität bezieht sich im Wesentlichen auf Therapiepakete, in denen verschiedene Interventionsmodule zusammengebunden sind, die aber zwischen Studien variieren können. Einzelinterventionen sind nur in sehr begrenzter Weise auf Effektivität geprüft worden, dazu gehören Entspannungstrainings (insbesondere die Progressive Muskelrelaxation) und Biofeedback (Lücking u. Martin 2016). Eine schmerzsyndromspezifische Ausrichtung der Behandlung ist bis heute kaum gegeben.

Typische Therapiemodule der verhaltenstherapeutisch ausgerichteten Schmerztherapie sind

•

systematische Selbstbeobachtung,
•

Entspannungstraining,
•

Aktivitätenaufbau und -regulation,
•

kognitive Umstrukturierung,
•

Schmerzbewältigungstraining,
•

Regulation des Inanspruchnahmeverhaltens sowie
•

Stress- und Problembewältigung.

Konkrete Therapieprogrammbeschreibungen gibt es in Deutschland in der Form von Manualen (Basler u. Kröner-Herwig 1998; Basler et al. 2001). Sie haben nicht den Stellenwert von Leitlinien.

•

Psychologische Schmerztherapie lässt sich in Gruppen- wie im Einzelsetting durchführen.

Die Empfehlung der Durchführung von Verhaltenstherapie (⇈) ist abgesichert durch verschiedene Metaanalysen (Kröner-Herwig u. Frettlöh 2016), in denen Biofeedback und Entspannung sowie kognitiv-behaviorale Therapie untersucht wurden, wobei sich alle Behandlungsansätze im Vergleich zu Wartegruppen als effektiv erwiesen (El = 1).

!

Dies gilt insbesondere für den chronischen Rückenschmerz, aber auch für andere Schmerzsyndrome (Frettlöh u. Hermann 2016). Ein Review von Palermo et al. (2010) weist psychologische Therapie (kognitiv-behaviorale Therapie/Entspannung/Biofeedback) als effektiv bei kindlichem oder jugendlichem Kopfschmerz auf (⇈; Kröner-Herwig u. Zernikow 2016).

Für die einzelnen genannten psychologisch basierten Behandlungsformen gibt es keine empirisch belegten differenziellen Indikationsregeln und ebenso wenig Hinweise auf eine differenzielle Wirksamkeit bei verschiedenen Patientengruppen.

1.5

Pädiatrische Aspekte

1.5.1

Schmerzerfassung

W. Rascher

Cave

!
SchmerzAspekte, pädiatrischeSchon bei Früh- und Neugeborenen ist die Nozizeption sehr gut ausgebildet und auch Neugeborene und Säuglinge empfinden Schmerzen in individueller Qualität und Quantität. Bei unzureichender Schmerztherapie besteht auch bei Kindern die Gefahr der frühen Chronifizierung von Schmerzen.

•
Aufgrund der fehlenden sprachlichen Ausdrucksfähigkeit der Früh- und Neugeborenen und der Säuglinge werden die Schmerzen bei dieser Patientenpopulation häufig unterschätzt.
•
Akute Schmerzen treten häufig bei Infektionskrankheiten, bei schmerzhaften diagnostischen Eingriffen und nach Operationen auf.
•
Die Prävalenz für Kopfschmerzen bei Schülern (11–18 J.) liegt für primäre Kopfschmerzen bei etwa 30% und für sekundäre Kopfschmerzen < 5%. Bei Kindern und Jugendlichen sind Migräne oder Spannungskopfschmerz häufig. Eine eindeutige Unterscheidung von Migräne oder Spannungskopfschmerz bei Kindern ist zunächst nicht möglich, aber im Verlauf.
•
Auch muskuloskelettale Schmerzen sind bei Kindern häufig und erfordern eine sorgfältige Abklärung.

Die Einschätzung der Schmerzen und ihrer Ausprägung erfolgt durch Fremdbeobachtung, vor allem durch Pflegepersonal, aber auch durch Ärzte und Eltern. Objektiviert wird der Schmerz durch die Erfassung des kindlichen Befindens mithilfe von Schmerzskalen. Dabei ist die Verwendung von validierten Skalen wichtig. Schmerzskalen wie z. B. die COMFORT-Behavior Scale (COMFORT-B) werden auf vielen Intensivstationen der Neonatologie und Kinderintensivmedizin verwendet.

Bei größeren Kinder und Jugendlichen kann die Intensität des akuten Schmerzes mit einer visuellen Analogskala (VAS) erfasst werden.

1.5.2

Medikamentöse Therapie

Zur primären Schmerztherapie ist der Einsatz von Pharmaka in richtiger Dosierung essenziell. Und auch bei Kindern gilt das WHO-Stufenschema:

•

periphere Analgetika (Stufe I)
•

schwache Opioide (Stufe II)
•

starke Opioide (Stufe III)

Wenn möglich sollten für Kinder zugelassene Medikamente eingesetzt und die Off-label-Anwendung begrenzt werden (Tab. 1.2).

Die Applikation der entsprechenden Analgetika ist initial in festgelegten Zeitabständen regelmäßig als prophylaktische Gabe durchzuführen.

Cave

!

Die Zeitintervalle sind unbedingt einzuhalten. Es hat sich als besser erwiesen, das Kind zur Medikamenteneinnahme aufzuwecken, als es einige Zeit später wegen der Schmerzen aufwachen zu lassen.

Um Schmerzfreiheit vor kleinen schmerzhaften Eingriffen wie Venenpunktionen oder auch Lumbalpunktionen zu erreichen, findet die lokale Applikation einer lokalanästhetischen Salbe (Emla^®) mittlerweile eine breite Anwendung.

Paracetamol

Paracetamol (Acetaminophen) wirkt antipyretisch und ist ein schwaches Analgetikum. Es ist bei Kindern gut untersucht und schon für Neugeborene zugelassen. Wegen der Lebertoxizität ist unbedingt die Tageshöchstdosis (max. 60 mg/kg KG/d) einzuhalten.

•

Die Einzeldosis beträgt 15 mg/kg KG und kann 4 ×/d p. o., rektal oder i. v. verabreicht werden.
•

Zur Schmerztherapie sind gelegentlich höhere Dosen notwendig (z. B. 30 mg/kg KG als Einzeldosis). Dann kann das Medikament aber nur 2 ×/d verabreicht werden.
•

Wegen seiner befriedigenden rektalen Wirksamkeit wird Paracetamol gerne als Mittel der Wahl zur Behandlung von leichten Schmerzen im Kindesalter angesehen. Dies gilt sicher für die antipyretische Wirkung der Substanz, zur Schmerztherapie gibt es aber bessere Alternativen.

Cave

!

Zur Vermeidung einer Lebertoxizität, die auch zum Leberversagen führen kann, beträgt die max. Tagesdosis 60 mg/kg KG bzw. max. 3 g.

Ibuprofen

Ibuprofen ist gut analgetisch und antiphlogistisch wirksam und wird heute breit in der Schmerztherapie nicht nur zur Behandlung entzündlicher und rheumatischer Schmerzen eingesetzt. Ibuprofen eignet sich zur Behandlung von mäßigen Schmerzzuständen und ist in der analgetischen Wirksamkeit der Acetylsalicylsäure überlegen.

Die Einzeldosis beträgt 10 mg/kg KG; Ibuprofen kann 4 ×/d verabreicht werden.

Metamizol

Metamizol (Novaminsulfon) ist ein gut wirksames Analgetikum, das auch antipyretische Wirkung entfaltet und gut i. v. verabreicht werden kann. Deswegen ist es in Deutschland ein beliebtes Medikament zur postoperativen Schmerzbehandlung bei Kindern.

•

Die Einzeldosis beträgt 15 mg/kg KG und wird oft als Kurzinfusion über 15–30 Min. i. v. verabreicht. Es kann 4 ×/d eingesetzt werden.
•

Eine rasche i. v. Injektion kann einen starken Blutdruckabfall bis hin zum Schock bewirken.

Cave

!

Als Nebenwirkung treten selten Agranulozytosen auf. Wegen eines Schocks mit Todesfolge ist die rasche i. v. Injektion untersagt.
!

Die Anwendung sollte auf kurzzeitige akute Schmerzen beschränkt werden, wenn eine i. v. Schmerztherapie, z. B. postoperativ, angezeigt ist.

Acetylsalicylsäure

Acetylsalicylsäure ist ein Analgetikum mit antiphlogistischer Wirkung, das bei Jugendlichen zur Behandlung von mäßigen Schmerzen geeignet ist.

Die Einzeldosis beträgt 15 mg/kg KG und kann 4 ×/d verabreicht werden.

Cave

!

Acetylsalicylsäure hemmt die Cyclooxygenase in den Thrombozyten irreversibel und behindert die Plättchenaggregation. Dadurch kommt es leichter zu Blutungen und die Substanz muss eine Woche vor chirurgischen Eingriffen abgesetzt werden. Weiterhin kann Acetylsalicylsäure in seltenen Fällen ein Reye-Syndrom auslösen und sollte bei Kindern < 12 J. während grippaler Infekte nicht verabreicht werden.

Tramadol

Tramadol ist als schwaches Opioid bei mittelstarken Schmerzen angebracht, wenn die Nichtopioidanalgetika nicht ausreichen. Die p. o. und i. v. Darreichungsform ist für Kinder und Jugendliche ≥ 1 J. zugelassen.

Die Einzeldosis beträgt 1–2 mg/kg KG und kann 4 ×/d verabreicht werden.

Nicht selten kommt es zu Übelkeit, die sich aber bei i. v. Infusion und Gewöhnung bessert.

Bei höherer Dosierung und längerer Anwendung können die üblichen Opioidnebenwirkungen auftreten (Schwindel, Mundtrockenheit, Erbrechen, Schwitzen, Tachykardien, erschwerte Miktion oder verminderte Darmperistaltik).

Morphin

Morphin ist bei Kindern, auch bei Säuglingen, gut untersucht und bei starken Schmerzen sehr wirksam.

•

Die Einzeldosis beträgt 0,05–0,1 mg/kg KG und kann 4 ×/d wiederholt werden. Bei nicht ausreichender Wirksamkeit kann die Dosis auf 0,2 mg/kg KG gesteigert werden. Bei chronischer Anwendung (Tumorschmerzen) sind höhere Dosen möglich.
•

Die Dosis bei kontinuierlicher Infusion beginnt bei 0,01–0,03 mg/kg KG; max. 1 mg/kg KG/d.
•

Die Opioidnebenwirkungen, v. a. die Obstipation sollte frühzeitig behandelt werden.

Piritramid

Piritramid ist bei Kindern ≥ 1 J. zugelassen und bei starken Schmerzen sehr wirksam.

•

Die Einzeldosis beträgt 0,05–0,1 mg/kg KG bei i. v. Gabe und 0,05–0,2 mg/kg KG bei s. c. Applikation und kann 3–4 ×/d gegeben werden.
•

Die max. Einzeldosis darf 1 mg/kg KG nicht überschreiten (Atemdepression).

Ko-Analgetika

Wie im Erwachsenenalter werden trizyklische Antidepressiva auch bei Kindern und Jugendlichen zusätzlich zur Schmerztherapie eingesetzt, sind aber in der Indikation nicht zugelassen. Die antidepressive Wirkung verändert die durch die chronischen Schmerzen verursachte Verstimmung. Vor allem Amitriptylin wird gelegentlich als Ko-Medikation zur Schmerzbehandlung im Kindesalter eingesetzt.

•

Die Dosierung von Amitriptylin erfolgt einschleichend mit initial 0,1 mg/kg abends.

Je nach Verträglichkeit kann die Dosis über 2–3 Wo. auf 0,5–2 mg/kg gesteigert werden.

Andere Ko-Analgetika sind Antiemetika zur Behandlung der Übelkeit. Hier ist heute Domperidon (1 mg/kg KG) Mittel der Wahl, da es am wenigsten sedierend wirkt. Alternativ kommt Dimenhydrinat (1 mg/kg KG) infrage, während Metoclopramid in dieser Indikation nicht mehr eingesetzt werden darf.

1.5.3

Chronische Kopfschmerzen

•

KopfschmerzchronischerChronische und rezidivierende Kopfschmerzen im Kindesalter sind häufig, können mit erhöhter Ängstlichkeit und Depressivität einhergehen und neigen zu schmerzverstärkenden Reaktionen. Deswegen müssen chronische und rezidivierende Kopfschmerzen früh adäquat behandelt werden, damit sich nicht ein chronisches Schmerzverarbeitungssyndrom entwickelt.
•

Die zeitgemäße Kopfschmerztherapie beginnt mit einem aufklärenden Gespräch, in welchem dem Patienten der Hintergrund des Therapiekonzepts erläutert wird. Ziel muss es dabei sein, den Patienten zum kompetenten Partner in der Behandlung seiner eigenen Erkrankung zu machen.
•

Häufig führen die strukturierte Wahrnehmung und Dokumentation mittels eines Kopfschmerzkalenders selbst bei länger bestehenden und häufig wiederkehrenden Kopfschmerzanfällen bereits zur Schmerzreduktion bis hin zur Schmerzfreiheit.
•

Bei rezidivierenden Kopfschmerzen oder bei einem Migräneanfall empfiehlt es sich auf der Basis eines detaillierten Therapieplans zu behandeln (Tab. 1.3).
•

Bei Kinder und Jugendlichen mit chronischen Schmerzen ist nur ein multimodales Therapieprogramm mit Edukation, Bewegungstherapie, Erlernen von Entspannungsverfahren und Methoden der Stressbewältigung erfolgreich.

Literatur

AWMF-Leitlinie, 2017

AWMF-Leitlinie: nvl-007 Nicht-spezifischer Kreuzschmerz: Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung und Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften 2.Aufl 2017 (letzter Zugriff: 6.Oktober 2017)

AWMF-Leitlinie 062/004, 2008

AWMF-Leitlinie 062/004 S2-Leitlinie: Therapie idiopathischer Kopf schmerzen im Kindes- und Jugendalter. Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) und der Gesellschaft für Neuropädiatrie Nervenheilkunde 27 2008 1127 1137

AWMF-Leitlinie 025/032 – S2k-Leitlinie, 2017

AWMF-Leitlinie 025/032 – S2k-Leitlinie Algorithmus zur differentialdiagnostischen Abklärung eines onkologischen Leitsymptoms: Muskuloskelettale Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen (letzter Zugriff: 6.Oktober 2017) www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/025-032.html

Basler and Kröner-Herwig, 1998

H.-D. Basler B. Kröner-Herwig Psychologische Therapie bei Kopf- und Rückenschmerzen.Ein Schmerzbewältigungsprogramm zur Gruppen- und Einzeltherapie.2.aktualisierte Aufl 1998 Quintessenz München

Basler et al., 2001

H.-D. Basler B. Beisenherz-Hahn A. Frank M. Gessler G. Kaluza C. Zimmer Chronische Kopf- und Rückenschmerzen. Psychologisches Trainingsprogramm. Trainerpaket 2001 Vandenhoeck & Rupprecht Göttingen

Basler et al., 2003

H.-D. Basler C. Franz B. Kröner-Herwig H.-P. Rehfisch H. Seemann Psychologische Schmerztherapie 2003 Springer Berlin (

Berger, 1991

T. Berger Schmerzbehandlung im Kindesalter R. Saller D. Hellenbrecht Schmerzen – Therapie in Praxis und Klinik 1991 Marseille München

Beubler, 2016

E. Beubler Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie, 2016 Springer

Boerlage et al., 2015

A.A. Boerlage E. Ista H.J. Duivenvoorden The COMFORT behaviour scale detects clinically meaningful effects of analgesic and sedative treatment Eur J Pain 19 2015 473 479

de Jong et al., 2010

A. de Jong M. Baartmans M. Bremer Reliability, validity and clinical utility of three types of pain behavioural observation scales for young children with burns aged 0–5 years Pain 150 2010 561 567

Diener and Maier, 2016

H.C. Diener C. Maier Die Schmerztherapie 2016 Urban & Fischer München

Dorfman et al., 2014

T.L. Dorfman E.S. Schellenberg G.R. Rempel An evaluation of instruments for scoring physiological and behavioral cues of pain, non-pain related distress, and adequacy of analgesia and sedation in pediatric mechanically ventilated patients: A systematic review Internat J Nurs Stud 51 2014 654 676

Egle and Hoffmann, 1993

U.T. Egle S.O. Hoffmann Der Schmerzkranke: Grundlagen, Pathogenese 1993 Klinik und Therapie chronischer Schmerzsyndrome aus bio-psychosozialer Sicht.Schattauer Stuttgart, New York (

Ellert et al., 2007

U. Ellert H. Neuhauser A. Roth-Isigkeit Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland: Prävalenz und Inanspruchnahme medizinischer Leistungen Ergebnisse des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS).Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 50 2007 711 717

Frettlöh and Hermann, 2017

J. Frettlöh C. Hermann Kognitiv-behaviorale Therapie B. Kröner-Herwig J. Frettlöh R. Klinger P. Nilges Schmerzpsychotherapie 2017 Springer Berlin 350 372

Klinger et al., 2016

R. Klinger M. Hasenbring M. Pfingsten Die Multiaxiale Schmerzklassifikation. Psychosoziale D Dimension MASK-P 2016 Springer Berlin

Klinger et al., 2000

R. Klinger M. Hasenbring M. Pfingsten A. Hürter C. Maier J. Hildebrandt Die multiaxiale Schmerzklassifikation MASK Band 1 2000 Schmerzverlag Hamburg: Deutscher

Kröner-Herwig, 2004b

B. Kröner-Herwig Biofeedback H.-D. Basler C. Franz B. Kröner-Herwig H.P. Rehfisch Psychologische Schmerztherapie – Grundlagen – Diagnostik – Krankheitsbilder – Behandlung 5.Aufl 2004 Springer Berlin Kap.31

Kröner-Herwig, 2004a

B. Kröner-Herwig Klinische Schmerzdiagnostik H.-D. Basler C. Franz B. Kröner-Herwig H.P. Rehfisch Psychologische Schmerztherapie – Grundlagen – Diagnostik – Krankheitsbilder – Behandlung 5.Aufl 2004 Springer Berlin Kap.16

Kröner-Herwig, 2017

B. Kröner-Herwig J. Frettlöh Behandlung chronischer Schmerzsyndrome: Plädoyer für einen interdisziplinären Therapieansatz B. Kröner-Herwig J. Frettlöh R. Klinger P. Nilges Schmerzpsychotherapie 2017 Springer Berlin 277 302

Kröner-Herwig and Lautenbacher, 2017

B. Kröner-Herwig S. Lautenbacher Schmerzmessung und klinische Diagnostik B. Kröner-Herwig J. Frettlöh R. Klinger P. Nilges Schmerzpsychotherapie 2017 Springer Berlin 215 235

Tulder et al., 2003

M.W. Tulder R.W.J.G. Ostelo J.W.S. Vlaeyan Behavioral treatment for low back pain (Cochrane Review) The Cochrane Library 2 2003 Update Software Oxford

Valkenburg et al., 2011

A.J. Valkenburg A.A. Boerlage E. Ista The COMFORT-behavior scale is useful to assess pain and distress in 0- to 3-year-old children with Down syndrome Pain 152 2011 2059 2064

Zernikow and Hechler, 2008

B. Zernikow T. Hechler Schmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen Dtsch Arztebl 105 28-29 2008 511 522

Zernikow, 2015

B. Zernikow Schmerztherapie bei Kindern 2015 Springer Verlag Berlin

Lautenbacher, 2004

S. Lautenbacher Schmerzmessung H.-D. Basler C. Franz B. Kröner-Herwig H.P. Rehfisch Psychologische Schmerztherapie – Grundlagen –Diagnostik – Krankheitsbilder – Behandlung 5.Aufl 2004 Springer Berlin Kap.15

Lücking and Martin, 2017

M. Lücking A. Martin Entspannung, Imagination Biofeedback und Meditation B. Kröner-Herwig J. Frettlöh R. Klinger P. Nilges Schmerzpsychotherapie 2017 Springer Berlin 303 323

McCrory et al., 2001

D. McCrory D. Penzien V. Hasselblad R. Gray Behavioral and physical treatments for tension-type and cervicogenic headache.Des Moines, IA: Foundation for Chiropractic Education and Research 2001

Mertens, 2011

R. Mertens Schmerztherapie in der pädiatrischen Onkologie Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 46 2011 736 742

Morley et al., 1999

S. Morley C. Eccleston A. Williams Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behavior therapy and behavior therapy for chronic pain in adults, excluding heachache Pain 80 1999 1 13

Ostelo et al., 2005

R.W.J.G. Ostelo M.W. van Tulder J.W.S. Vlaeyen S.J. Linton S.J. Morley W.J.J. Assendelft Behavioural treatment for chronic low-back pain The Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 1 2005

Palermo et al., 2010

T.M. Palermo C. Eccleston A.S. Lewandowski Randomized controlled trials of psychological therapies for the management of chronic pain in children and adolescents – an updated meta-analytic review Pain 148 2010 387 397

Sommer, 2012

C. Sommer Therapie neuropathischer Schmerzsyndrome 2012 Unimed-Verlag Bremen

Straube et al., 2013

A. Straube F. Heinen F. Ebinger R. von Kries Headache in school children: prevalence and risk factors Dtsch Arztebl Int 110 2013 811 818

Tulder et al., 2003

M.W. Tulder R.W.J.G. Ostelo J.W.S. Vlaeyan Behavioral treatment for low back pain (Cochrane Review).In: The Cochrane Library 2 2003 .Oxford Update Software

Valkenburg et al., 2011

A.J. Valkenburg A.A. Boerlage E. Ista The COMFORT-behavior scale is useful to assess pain and distress in 0- to 3-year-old children with Down syndrome Pain 152 2011 2059 2064

Zernikow and Hechler, 2008

B. Zernikow T. Hechler Schmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen Dtsch Arztebl 105 28-29 2008 511 522

Zernikow, 2015

B. Zernikow Schmerztherapie bei Kindern 2015 Springer Verlag Berlin

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen