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B978-3-437-22107-1.50069-8

10.1016/B978-3-437-22107-1.50069-8

978-3-437-22107-1

Nichtopioid-Analgetika der Stufe I (Auswahl).

Tabelle 1
Substanz (Handelsname) • Einzeldosis
• Tagesmaximaldosis (TMD)
Dosisintervall [Std.] Applikation Anmerkungen
Metamizol (z.B. Novalgin®)
  • 500–1000 mg

  • TMD 6 g

4–6 oral, i.v. sehr gute spasmolytische Eigenschaften
Paracetamol (z.B. Ben-u-ron®)
  • 500–1000 mg

  • TMD 6 g, bei Patienten mit Kachexie evtl. auf 4 g vermindern

4–6 oral, rektal in höherer Dosierung hepatotoxisch: TMD beachten!
Ibuprofen (z.B. Ibuhexal®)
  • 200–800 mg

  • TMD 2400 mg

4–6 oral, rektal
Naproxen (z.B. Proxen®)
  • 250–500 mg

  • TMD 1250 mg

8–12 oral, rektal gastrointestinale Unverträglichkeit: prophylaktisch Magenschutz!
Diclofenac (z.B. Voltaren®)
  • 25–100 mg

  • TMD 300 mg

  • 6–8

  • 8–12

  • oral, rektal

  • oral retard

Schwach zentral wirksame Analgetika der Stufe II (Auswahl).

Tabelle 2
Substanz (Handelsname) Äquivalenzfaktor zu Morphin • Einzeldosis
• Tagesmaximaldosis (TMD)
Dosisintervall [Std.] Applikation Anmerkungen
Dihydrocodein
  • 30–180 mg

  • TMD 360 mg

8–12 oral retard
Tramadol
  • 50–200 mg

  • TMD 600 mg

8–12 oral retard, rektal, Schwitzen (20%) i.v., s.c.
Tilidin + Naloxon (Valoron N® retard)
  • 50–200 mg

  • TMD 600 mg

8–12 oral retard Agonist-Antagonist gegen Missbrauch

Stark wirksame Opioide (Auswahl).

Tabelle 3
Substanz (Handelsname) Äquivalenzfaktor zu Morphin (parenteral) Einzeldosis Dosisintervall [Std.] Applikation
Morphin-Tropfen 5–200 mg 4 oral
Morphin-Tablette (Sevredol®) 10–20 mg, ggf. mehr 2–4 oral
Morphin-Zäpfchen (MSR®) 10, 20 oder 30 mg 4 rektal
Morphin-Retardtablette (z.B. MST®, Capros®) 10, 30, 60, 100 oder 200 mg 8–1 2 oral retard, i.v., s.c.
Morphin-Ampullen (z.B. MSI®) 1 10, 20, 100 oder 200 mg
Morphin-Granulat 20/30/60/100/200 mg 8-12 oral ret., auch für PEG-Sonde
Buprenorphin
  • Transtec®

  • Norspan®

30
  • 35, 52,5 oder 70 μg/Std.

  • 5–20 μg

Wechsel des Pflasters:
  • alle 3–4 Tage

  • alle 7 Tage

transdermal
Buprenorphin (Temgesic®) 30 0,216–0,432 mg 6–8 sublingual
Levomethadon (L-Polamidon®) 2 2,5–5 mg 6–12 oral, i.v., s.c.
Hydromorphon (Palladon®, (Jurnista®) 6
  • 0,5–2 mg

  • 1,3–2,6 mg

  • 4–24 mg

  • 4–64 mg

  • 4

  • 4

  • 8–12

  • 24

  • i.v., i.m.

  • s.c.

  • oral

  • oral ret.

Oxycodon (Oxygesic®) 2 5–80 mg 8–12 oral ret.
Oxycodon/Naloxon (Targin®) 2 5, 10, 20 oder 40 mg oral ret.
Fentanyl 10 12–150 μg/Std. Wechsel des Pflasters: alle 3 Tage
Fentanyl (Abstral®, Effentora®, Actiq®)
  • 100–800 μg

  • 200, 400, 600, 800, 1200 oder 1600 μg

oral, Sublingualtabl., Lutschtabl., Lutscher
Fentanyl (Instanyl®) 50/100/200 μg 4 nasal

Schmerztherapie in der Onkologie

J. Hübner

I. Hornke

Kernaussagen

  • Die Tumorschmerztherapie sollte nach dem WHO-Stufenschema erfolgen.

    • Bei leichten bis mäßigen Dauerschmerzen ist regelmäßige Gabe eines Nichtopioid-Analgetikums indiziert.

    • Mittelgradige bis starke Dauerschmerzen und nicht ausreichend wirksame Analgetika der Stufe I erfordern eine Kombination der Nichtopioid-Analgetika mit einem schwachen Opioid.

    • Bei starken Dauerschmerzen und nicht ausreichend wirksamen Analgetika der Stufe II wird das schwache Opioid durch ein starkes Opioid ersetzt.

  • Als Koanalgetika stehen u.a. zur Verfügung:

    • trizyklische Antidepressiva

    • Antikonvulsiva: bei neurogenen Schmerzsyndromen mit einer einschießenden Komponente

    • Neuroleptika: auch wegen ihrer antiemetischen Wirkung

    • Tranquilizer: u.a. die muskelrelaxierende Wirkung von Tetrazepam, die anxiolytische von Lorazepam und bei anders nicht zu beherrschenden Schmerzen und/oder Luftnot die kontinuierliche parenterale Gabe von Midazolam

    • Spasmolytika: bei kolikbedingten Schmerzen, z.B. Infiltration viszeraler Hohlorgane

    • Clonidin übt über eine Rezeptorenblockade eine zentrale Schmerzhemmung aus.

    • Eine solche Kombination kann bei opioidresistenten Schmerzen entscheidend zur Analgesie beitragen.

  • Mit sich verbessernden Optionen der oralen und parenteralen Schmerztherapie nehmen die Indikationen für eine rückenmarksnahe Analgesie nervzerstörender Eingriffe ab.

Die Schmerztherapie spielt bei onkologischen Patienten eine zentrale Rolle. Bei der Mehrzahl der Fälle handelt es sich um chronische Schmerzen, die eine kontinuierliche Behandlung erforderlich machen: Bei chronischen Schmerzzuständen ist die regelmäßige Verabreichung von Analgetika in ausreichender Dosis notwendig.

WHO-Stufenschema der Tumorschmerztherapie.

Als Faustregel gilt:

Ziel muss es immer sein, Schmerzen erst gar nicht manifest werden zu lassen.

Prospektive, multinationale Studien haben ergeben, dass 80–90% der Patienten durch medikamentöse Therapie mit Analgetika eine befriedigende Schmerzlinderung erfahren.

Diagnostik

Bei neu auftretenden oder sich verändernden Schmerzen sollte eine an die Patientensituation angepasste Diagnostik erfolgen um kausal therapierbare Schmerzursachen zu erfassen und ggf. zu behandeln.
Schmerz ist ein subjektives sensorisches und emotionales Ereignis und kann nur subjektiv gemessen werden. Zur Messung der Schmerzintensität hat sich die sogenannte visuelle Analogskala in unterschiedlichen Darstellungsweisen bewährt.
Grundsätzlich lassen sich zwei Entstehungsarten von Schmerzmeldungen unterscheiden:
  • Der nozizeptive Schmerz und

  • der neuropathische, neurogene Schmerz.

Analgetika, sowohl Opioide als auch Nichtopioide, z.B. NSA, haben ihre Wirkungsdomäne bei nozizeptivem Schmerz.
Beim neurogenen Schmerz ist grundsätzlich in Kombination dazu der Einsatz von Antidepressiva und/oder Antikonvulsiva aufgrund ihrer spezifischen analgetischen Wirkung indiziert.

Medikamentöse Schmerzbehandlung

Zur Einstellung bei chronischen Schmerzen gehören die Basismedikation mit einem regelmäßigen Einnahmeschema und eine Bedarfsmedikation für Schmerzspitzen.
Der Patient und seine Angehörigen müssen im Umgang mit diesen verschiedenen Medikamenten geschult werden.

WHO-Stufe I

Als Faustregel gilt:

Leichte bis mäßige Dauerschmerzen: regelmäßige Gabe eines Nichtopioid-Analgetikums (Synonym: peripher wirksame Analgetika. Tab. 1).

Vorteil der peripher wirksamen Analgetika sind ihre geringen zentralen Nebenwirkungen. Auf der anderen Seite sind gastrointestinale Nebenwirkungen häufig.
  • Paracetamol und Metamizol verfügen über keine nennenswerte periphere antiphlogistische Wirkung und haben deshalb auch keine gastrointestinalen Nebenwirkungen.

  • Metamizol ist darüber hinaus das Medikament der Wahl bei viszeralen Schmerzen mit spastischer Komponente.

Als grundsätzliche Regel gilt:

Reicht klinisch die analgetische Potenz einer Stufe-I-Medikation nicht aus oder wird sie nicht gut vertragen, sollte unverzüglich ergänzend mit einem Opioid der Stufe II oder III kombiniert werden.

WHO-Stufe II

Als Faustregel gilt:

Mittelgradige bis starke Dauerschmerzen und Analgetika der Stufe II nicht ausreichend wirksam: Kombination der Nichtopioid-Analgetika mit einem schwachen Opioid (Tab. 2).

WHO-Stufe III

Als Faustregel gilt:

Starke Dauerschmerzen und Analgetika der Stufe II nicht ausreichend wirksam: Ersatz des schwachen Opioids durch ein starkes Opioid (Tab. 3).

Titration zur Ersteinstellung oder bei Therapieanpassung:
  • Gabe eines Morphinpräparates mit schnellem Wirkungseintritt über einen bestimmten Zeitraum mit dem Ziel der Schmerzfreiheit.

  • Die notwendige Dosis wird anschließend als Tagesbedarf berechnet und in Form eines Retardpräparates gegeben.

  • Gegebenenfalls kann die Titration durch intravenöse Gabe erfolgen.

Einige starke Opioide zeigen einen sogenannten Ceilingeffekt, d.h. ab einer bestimmten Dosis verbessert eine weitere Dosissteigerung den analgetischen Effekt nicht weiter. Bei den übrigen Opioiden ist eine Dosissteigerung ohne definierte Obergrenze möglich. Kommt es trotz Steigerung der Opioiddosis nicht zu einer adäquaten Schmerzlinderung, so muss an eine opioidinduzierte Hyperalgesie gedacht werden.
  • Die Behandlung besteht in einer Reduktion der Opioidtherapie, ggf. Opioidrotation.

  • Methadon hat sich in dieser Situation bewährt.

Levomethadon hat den Nachteil einer interindividuell sehr variablen Wirkungsdauer und variabler äquianalgetischer Potenz.
Oxycodon und Hydromorphon sind aufgrund fehlender analgetisch wirksamer Metaboliten besser steuerbar als Morphin, induzieren auch weniger Halluzinationen und exzitative Phänomene.
Eine neuere Zubereitungsform ist die Kombination aus Oxycodon und Naloxon in einer Retardtablette. Ziel der Kombination ist eine Verminderung der Darmmotilitätsstörung durch den lokal wirkenden Antagonismus des Naloxons. Das Präparat Targin® ist allerdings nur mit einer maximalen Stärke von 40 mg Oxycodon erhältlich.

Transdermale Applikation

Eine Alternative zur oralen Gabe von starken Opioiden sind transdermale Systeme. Diese sind zur Behandlung eines stabilen Tumorschmerzsyndroms geeignet.
Nachteil ist die schlechte Steuerbarkeit des TTS-Systems:
  • Bis zum Erreichen eines Steady-state dauert es mindestens 12–24 Stunden.

  • Durch die Depotbildung in der Haut besteht eine lange biologische Verfügbarkeit nach Entfernen des Pflasters.

  • Die Resorption ist bei kachektischen Patienten unsicher und deutlich vermindert.

  • Für Schmerzspitzen muss eine schnell wirkende Darreichung zur Verfügung gestellt werden.

Nasale Applikation

Die nasale Applikation ist eine Möglichkeit einer nichtparenteralen Gabe für die Bedarfsmedikation, wenn orale und andere Wege nicht zur Verfügung stehen.

Kontinuierliche parenterale und subkutane Analgetikaapplikation

Die Indikation zur parenteralen Opioidapplikation ist grundsätzlich dann gegeben, wenn
  • eine orale Opioideinnahme nicht möglich ist, z.B. therapierefraktäres Erbrechen, Schluckstörung oder Ileus, oder

  • bei ungenügender Schmerzkontrolle durch orale Opioide.

Für die kontinuierliche Opioidzufuhr gibt es inzwischen verschiedene, einfach zu handhabende Pumpen, die auch über die Möglichkeit verfügen, eine Extradosis abzurufen.

Unerwünschte Wirkungen

Der Patient sollte bei Einleitung einer Opioidtherapie über mögliche Nebenwirkungen u.v.a. ihrer Therapie aufgeklärt werden.
  • Selbstständige Dosisveränderungen und das Auslassen einer Medikation müssen vermieden werden, sie erhöhen das Nebenwirkungsrisiko.

  • Die Obstipation ist die wichtigste und hartnäckigste Nebenwirkung bei der Schmerztherapie mit starken Opioiden, die auch während der gesamten Therapiedauer bestehen bleibt. Dieser muss in der Regel mit einer Dauermedikation vorgebeugt werden.

  • Die Übelkeit steht an zweiter Stelle, vergeht in der Regel jedoch nach ein bis zwei Wochen. Der Patient sollte über die vorübergehende Natur dieser Nebenwirkungen aufgeklärt und eine Therapie unverzüglich begonnen werden. Gegebenenfalls sollte ein Wechsel des Opioids erfolgen.

  • Eine Sedierung tritt in der Regel vorübergehend bei Beginn der Therapie auf. In einigen Fällen ist diese Nebenwirkung jedoch langdauernd und stark ausgeprägt, sodass andere Opioide ausprobiert werden müssen. In der Einstellungsphase ist deshalb die Fahrtüchtigkeit nicht gegeben.

  • Seltener sind Miktionsstörungen und Harnverhalt. Sie kommen durch Tonuserhöhung der glatten Muskulatur des Blasenhalses zustande.

Bei Nebenwirkungen unter einem Opioid ist eine Opioidrotation sinnvoll wenn symptomatische Maßnahmen nicht zum Erfolg führen.

Koanalgetika

Trizyklische Antidepressiva

Die Dosis liegt deutlich unter der in der psychiatrischen Therapie verwendeten.
Die Therapie sollte bei den dämpfenden Substanzen immer mit einer abendlichen Gabe beginnen und nur langsam gesteigert werden.
Es ist wichtig, die Patienten darauf hinzuweisen, dass die Effektivität dieser Medikation bis auf den schlafregulierenden Effekt erst nach einigen Tagen einsetzt. Vor und unter Einstellung sollte ein EKG geschrieben werden.

Trizyklische Antidepressiva

Tabelle 4
Substanz Tagesdosis Anmerkungen
Amitriptylin
  • 10–50 mg abends

  • maximal 150 mg/Tag

  • psychomotorisch dämpfend

  • stark sedierend

Clomipramin • 10–50 mg mittags und abends maximal 150 mg/Tag
  • psychomotorisch stabilisierend

  • weniger sedierend

Desipramin • 25–150 mg/Tag. Morgens und mittags
  • psychomotorisch aktivierend

  • weniger anticholinerge NW

Nortriptylin • 10–150 mg/Tag. Morgens und mittags
  • psychomotorisch aktivierend

  • weniger anticholinerge NW

Antikonvulsiva

Bei neurogenen Schmerzsyndromen mit einer einschießenden Komponente ist ein Antiepileptikum indiziert.
Die erforderliche Dosis für Carbamazepin liegt bei 600–1200 mg/Tag.
  • Die Dosis ist wegen des anfangs möglichen sedierenden Effektes einschleichend zu steigern

    • drei Tage 2 × 75 oder 100 mg/Tag,

    • dann auf 3 × steigern etc.

  • Carbamazepin kann relevante Blutbildveränderungen bewirken. Darum ist ein Differenzialblutbild vor Therapie, in den ersten vier Wochen wöchentlich und später monatlich durchzuführen.

  • Gabapentin hat den Vorteil geringerer Nebenwirkungen – Sedierung, Schwindel, Ataxie und periphere Ödeme – und damit guter Verträglichkeit.

  • Pregabalin wirkt außerdem leicht anxiolytisch und schlafverbessernd.

Neuroleptika

Die Bedeutung der Neuroleptika für Tumorschmerzpatienten liegt primär in ihrer antiemetischen aber auch sedierenden Potenz.
Nebenwirkungen bei höherer Dosierung sind Sedierung und eventuell Hypotension.
Tranquilizer
Wirkungsschwerpunkte sind
  • die muskelrelaxierende Wirkung von Tetrazepam und

  • die anxiolytische Wirkung von Lorazepam.

In einer fortgeschrittenen palliativen Behandlungssituation mit anders nicht zu beherrschenden Schmerzen und/oder Luftnot kann über eine kontinuierliche parenterale Gabe von Benzodiazepinen, z.B. Midazolam, eine Sedierung erreicht werden. Dieser Schritt muss rechtzeitig mit Patient und/oder Angehörigen abgesprochen werden und bedarf einer intensiven Aufklärung und Dokumentation.
Kortikoide
Eine systemische Kortikoidmedikation kann auch unter schmerztherapeutischen Gesichtspunkten indiziert sein.
Spasmolytika
Sollte Metamizol als Stufe-I-Analgetikum nicht in Frage kommen oder nicht ausreichend wirksam sein, kann bei kolikbedingten Schmerzen, z.B. Infiltration viszeraler Hohlorgane, ein Spasmolytikum indiziert sein, z.B. Butylscopolamin 10 mg bis 5 x/Tag.

Besondere Therapieverfahren

Rückenmarksnahe Analgesie

Der Vorteil der rückenmarksnahen Analgesie besteht in der Kombination des Opioids mit einem Lokalanästhetikum und/oder Clonidin.
  • Clonidin übt über eine Rezeptorenblockade eine zentrale Schmerzhemmung aus.

  • Eine solche Kombination kann bei opioidresistenten Schmerzen entscheidend zur Analgesie beitragen.

Mit sich verbessernden Optionen der oralen und parenteralen Schmerztherapie nehmen die Indikationen für rückenmarksnahe Verfahren ab.

Nervzerstörende Eingriffe

Das Wirkprinzip einer chemischen Neurolyse besteht in der Zerstörung von Nervengewebe durch Alkohol oder Phenol. Dabei sind definierte Volumina anatomisch sehr genau zu platzieren. Eine diagnostische Blockade mit Lokalanästhetika unter gleichen Bedingungen – definiertes Volumen, ggf. Kontrastmittelgabe und Röntgenkontrolle – ist Voraussetzung jeder neurolytischen Blockade. Diese Verfahren haben zunehmen an Bedeutung verloren.
Besondere Beachtung verdient aber auch heute noch die v.a. intraoperativ durchführbare Neurolyse des Plexus coeliacus v.a. beim Pankreaskarzinom.

Literatur

Jostl and Roila, 2010

Jostl F. Roila Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines Aun Oncol 21 Suppl5 2010 v257 v260

Klaschik, 2008

E. Klaschik Medikamentöse Schmerztherapie bei Tumorpatienten – Ein Leitfaden 8. überarb. Auflage 2008 Pallia MEd Bonn

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