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B978-3-437-22107-1.50394-0

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978-3-437-22107-1

Beispiele aktiver Impfstoffe gegen Viruskrankheiten und bakterielle (toxische) Erkrankungen.

Tabelle 1
Viruserkrankungen bakterielle Erkrankungen
Lebendimpfstoffe attenuiert
  • Polio (OPV)

  • Röteln

  • Masern

  • Mumps

  • Gelbfieber

  • Varizellen

  • Rotavirus

Typhus
Totimpfstoffe
vollständige Erreger
  • Polio (IPV)

  • Hepatitis A

  • Tollwut

  • FSME

Typhus
Toxoidimpfstoffe -
  • Tetanus

  • Diphtherie

Spaltimpfstoffe, Subunitvakzinen, Extraktimpfstoffe
  • Influenza

  • Hepatitis B

  • Humane Papillomaviren

  • Meningokokken

  • Pneumokokken

  • H. influenzae B

  • Pertussis

Vergleich von Lebend- und Totimpfstoffen.

Tabelle 2
Parameter Lebendimpfstoff Totimpfstoff
Inokulationsweg Imitation des natürlichen Infektionswegs möglich, z. B. oral Injektion
Adjuvans erforderlich? nein ja
Kombinationsimpfung möglich? unter Umständen ja
Erreichen der Immunität rasch langsam
Dauer der Immunität viele Jahre meist kürzer
Immunität durch IgG + ggf. IgA IgG
T-Zell-Immunität gut schwächer
Weiterverbreitung des Impfvirus durch Geimpfte (Abriegelungsimpfung) möglich nein
Impfkrankheit (z. B. Impfmasern) selten nein

Auswahl wichtiger Indikations- und Reiseimpfungen (Stand Juli 2012).

Tabelle 5
Erkrankung Indikation bzw. Reiseziel
Cholera
  • Aufenthalte In Infektionsgebieten, speziell unter mangelhaften Hygienebedingungen

  • bei aktuellen Ausbrüchen z. B. in Flüchtlingslagern oder bei Naturkatastrophen

Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME)
  • Personen, die in FSME-Risikogebieten zeckenexponiert sind

  • Personen, die durch FSME beruflich gefährdet sind (exponiertes Laborpersonal sowie in Risikogebieten z. B. Forstarbeiter und Exponierte in der Landwirtschaft)

  • Saisonalität beachten: April-November

  • Risikogebiete in Deutschland sind zurzeit insbesondere: Baden-Württemberg, Bayern, sowie Landkreise in Hessen, Rheinland-Pfalz und Thüringen

Gelbfieber
  • entsprechend den Impfanforderungen der Ziel- oder Transitländer

  • vor Aufenthalt in bekannten Endemiegebieten im tropischen Afrika und in Südamerika Hinweise der WHO zu Gelbfieber-Infektionsgebieten sind zu beachten!

Hepatitis A Personen mit hoher Infektionsgefährdung (z. B. aufgrund des Sexualverhaltens, wegen häufigen Bluttransfusionen, Kanalarbeiter, Dienst im Gesundheitswesen)
Influenza Alle Schwangeren ab 2. Trimenon, bei erhöhter gesundheitlicher Gefahrdung infolge eines Grundleidens ab 1. Trimenon Personen mit erhohter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens, wie z. B.:
  • chronische Krankheiten der Atmungsorgane (inklusive Asthma und COPD), Herz-Kreislauf-, Leber- und Nierenkrankheiten chronische neurologische Krankheiten, z. B. Multiple Sklerose

  • Diabetes und andere Stoffwechselkrankheiten

  • Personen mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten mit T- und/oder B-zellulärer Restfunktion

  • Bewohner von Alters- oder Pflegeheimen

  • Personen mit erhöhter Gefährdung, z. B. medizinisches Personal

Tollwut
  • Tierärzte, Jäger, Forstpersonal bzw. Personen mit Umgang mit gefährdeten Wildtieren

  • bei Reisen in Risikogebiete (streunende Hunde)

Typhus
  • Reisen in endemische Gebiete mit niedrigem Hygiene-Standard unter einfachen Reise-, Aufenthalts- bzw. Arbeitsbedingungen (z. B. Trekking, Hilfseinsätze)

  • speziell bei aktuellen Ausbrüchen und Katastrophen

  • bei bekannten Multiresistenzen der Erreger gegen Antibiotika

Schutzimpfungen

H. Köhler

Kernaussagen

  • Eine passive Immunisierung erfolgt mit präformierten Antikörpern. Es resultiert eine vorübergehende Immunität, solange der verabreichte Antikörper aktiv ist. Verschiedene Antikörperpräparate (spezifische und unspezifische) stehen hierfür zur Verfügung.

  • Die aktive Immunisierung hingegen geschieht durch Antigengabe, die eine spezifische Antikörperproduktion im Geimpften induziert. Bestimmte Impfstoffe sind auch in der Lage, eine zellvermittelte Immunantwort auszulösen.

  • Die passive Immunisierung mit Immunglobulinen wird beispielsweise eingesetzt zur prä- oder postexpositionellen Prophylaxe, wenn eine erfolgreiche aktive Immunisierung nicht (mehr) durchgeführt werden kann.

  • Für Impfstoffe zur aktiven Immunisierung gibt es verschiedene Ansätze: möglich sind attenuierte Lebendimpfstoffe, Totimpfstoffe, Toxoidimpfstoffe, die eine Immunität ausschließlich gegen die toxischen Stoffwechselprodukte eines Erregers vermitteln, und diverse Impfstoffe, die sich ausschließlich gegen die relevanten Epitope eines Erregers richten.

  • Teil der Impfleistung des Arztes ist die ausführliche Aufklärung unter anderem über den Zweck der Impfung, das nachfolgende Verhalten und den zu erwartenden Impfschutz sowie die ausführliche Anamnese des aktuellen Gesundheitszustands. Merkblätter zur Aufklärung über die Impfung und die zu verhütende Erkrankung sind üblich.

  • Banale Infekte, auch wenn sie mit subfebrilen Temperaturen einhergehen, stellen keine Kontraindikation gegen eine Impfung dar.

  • Es gibt fast keine generell geltenden Kontraindikationen gegen Impfungen. Lediglich bei Immunsupprimierten darf keine Impfung mit Lebendimpfstoffen erfolgen. Totimpfstoffe sind aber auch hier unbedenklich. Bei ernsthaften Vorerkrankungen sollte eine sorgfältige Nutzen/Risiko-Abwägung erfolgen, wobei zu beachten ist, dass gerade Patienten mit schwerwiegenden Erkrankungen oft auch besonders durch Infektionskrankheiten gefährdet sein können.

  • Eine gesetzlich vorgeschriebene Impfung gibt es zurzeit in Deutschland nicht. Stattdessen gibt es die jährlich aktualisierten Empfehlungen der Ständigen Impfkommission des Robert Koch-Instituts, die in den Epidemiologischen Bulletins des RKI und auf dessen Internetseiten veröffentlicht werden.

Das Konzept der Immunisierung ist eine der erfolgreichsten Errungenschaften der Medizin, und die Erfolge sind gerade bei den Virusimpfstoffen, z. B. Pocken, Poliomyelitis, Hepatitis A und B, und bei den Toxoidimpfstoffen, z. B. Tetanus oder Diphtherie, epochal.

Andererseits gibt es manche Unklarheit, z. B. Dauer einiger Impfimmunitäten, Impfstrategien, geeignetster Impfstoff und Nebenwirkungen.

! Leider hat sich bei vielen Patienten, aber auch einigen Ärzten eine Impfmüdigkeit oder sogar aktive Ablehnung eingestellt, die hinsichtlich der Erfolge der Implungen nicht verständlich erscheint und zu vermeidbaren schweren Erkrankungen führen kann.

Impfstoffe
Eine passive Immunisierung erfolgt mit präformierten Antikörpern. Es resultiert eine vorübergehende Leihimmunität ähnlich der diaplazentar erworbenen Leihimmunität.
Die aktive Immunisierung geschieht durch Antigengabe, die eine spezifische Antikörperproduktion im Geimpften induziert. Bei einer Reihe von Erregern ist es darüber hinaus wichtig, dass ein Impfstoff in der Lage ist, eine zellvermittelte Immunantwort auszulösen.

Immunisierungsstrategien

Passive Immunisierung

Verschiedene Antikörperpräparate stehen für die passive Immunisierung zur Verfügung.
Standardimmunglobulin
Standardimmunglobulin (SIG) ist ein homologes (humanes) normales Immunglobulin.
Es handelt sich um eine aus einem Plasmapool von mindestens 1.000 Spendern gewonnene 16,5-prozentige Proteinlösung mit einem Immunglobulinanteil von mindestens 90%, ohne garantierten Gehalt an spezifischen Antikörpern (Durchschnittsantikörpergehalt der Spender). Die entsprechend deklarierten SIG-Präparate müssen intramuskulär appliziert werden.

CAVE

Bei intravenöser Gabe von Standardimmunglobulin sind schwere Kreislaufreaktionen durch Komplementverbrauch möglich.

IntravenösesImmunglobulin
Dies sind homologe (humane) Immunglobulin-Präparationen zur i. v. Applikation (IVIG). Den Nachweis der biologischen Wirksamkeit vorausgesetzt, sind diese Präparationen schneller wirksam und höher dosierbar. Das Antikörperspektrum ist wie bei SIG nicht standardisiert (5–10-prozentige Lösungen).
Einige Präparate stehen inzwischen auch zur subkutanen Applikation zur Verfügung.
Homologe (humane) Hyperimmunglobuline
Diese sind von geeigneten Spendern gewonnen und besitzen einen garantierten Antikörpergehalt gegen definierte Erreger oder Toxine.
Meist handelt es sich um i.m. applizierbare Präparate, z. B. bei Hepatitis B, Tollwut, Röteln und Tetanus, teils auch um i. v. applizierbare Präparationen, z. B. bei Varizellen.
Heterologe (tierische) Hyperimmunglobuline
Heterologe Hyperimmunglobuline sind von entsprechend immunisierten Tieren gewonnene Antiseren, die nur eingesetzt werden dürfen, wenn humane Präparate nicht zur Verfügung stehen, z. B. bei Diphtherie, Gasbrand, Botulismus, Schlangengifte.

CAVE

Bei einer vorangegangenen Sensibilisierung kann es zu einem anaphy I aktischen Schock kommen oder einer später einsetzenden Serumkrankheit.

Die Anwendung sollte nur nach intrakutaner oder konjunktivaler Vortestung erfolgen und mit der Möglichkeit sofortiger Notfallmaßnahmen.
Ein Antihistaminikum kann kurz vor der heterologen Serumgabe prophylaktisch (i. v.) verabreicht werden.
! Eine spätere (> 4 Tage) zweite Gabe eines heterologen Immunglobulins von der gleichen Tierspezies ist zu vermeiden.
Heterologe Hyperimmunglobuline sind weniger lang wirksam als entsprechende homologe, da sie rascher abgebaut werden.
Generelle Indikationen für Immunglobulingaben
Die passive Immunisierung wird eingesetzt zur prä- oder postexpositionellen Prophylaxe gegen Infektionserreger und Toxine, die erwiesenermaßen neutralisierbar sind, wenn eine erfolgreiche aktive Immunisierung nicht (mehr) durchgeführt werden kann.
! Heterologe Immunglobuline dürfen nur bei strenger Indikation und Fehlen entsprechender Präparate humaner Herkunft eingesetzt werden (möglichst als enzymatisch von tierischem Begleiteiweiß weitgehend gereinigtes Fermoserum). Anwendungsbeispiele sind Tollwutexposition oder Botulismus.
Unter einer Simultanimpfung versteht man die gleichzeitige passive und aktive Immunisierung, z. B. Hepatitis B oder Tetanus, gegen das gleiche Antigen zur Überbrückung der Zeitspanne bis zur eigenen Antikörperbildung durch die aktive Immunisierung.
Von Bedeutung ist auch die Substitution bei humoralen Immundefekten.
In speziellen Situationen dienen Immunglobuline in hohen Dosen der Immunmodulation, z. B. bei idiopathischer thrombozytopenischer Purpura (ITP) und Kawasaki-Syndrom.

Aktive Immunisierung

Die Geschichte der Impfstoffe reicht von empirischen Ansätzen (Variolisation) bis hin zur Molekularbiologie. Dennoch bleibt festzustellen, dass je nach Erreger auf unabsehbare Zeit neben molekularbiologischen Ansätzen auch die Weiterentwicklung konventioneller Impfstoffe betrieben werden muss. Die derzeit zugelassenen, in der Prüfung oder in der Erforschung befindlichen aktiven Impfstoffe lassen sich wie in ▸ Tabelle 1 angegeben einteilen.
Bei den attenuierten Lebendimpfstoffen handelt es sich um vermehrungsfähige apathogene Mutanten der krankmachenden Erreger.
Innerhalb der Totimpfstoffe gibt es eine Fülle unterschiedlicher Präparationen. Wirksame Impfstoffe dieser Art sind vor allem bei Erregern mit wenigen, gut immunogenen, neutralisationsrelevanten Epitopen, z. B. Viren und Toxoide, möglich.
Bei den Toxoidimpfstoffen gegen Tetanus und Diphtherie handelt es sich um gereinigte Toxine, die zur Steigerung der Immunogenität an Aluminiumhydroxid adsorbiert werden. Der so erhaltene Impfstoff ist sehr immunogen, erzeugt aber naturgemäß eine antitoxische und keine antiinfektiöse Immunität.
Prinzipiell schien es wünschenswert, den Organismus nur mit den immunologisch relevanten Proteinanteilen eines Erregers zu immunisieren. Derartige Überlegungen haben zu
  • Spaltimpfstoffen (Influenza)

  • Extraktimpfstoffen (Meningokokken, Pneumokokken) und

  • Subunitvakzinen (Hepatitis B) geführt.

  • Limitationen ergeben sich aus den Herstellungskosten, dem Verlust einer u. U. notwendigen Antigenbreite bei Erregervarianten und zu geringer Immunogenität.

Unterschiedliche Impfansätze in der Diskussion:

Die Frage, welcher der beste Polioimpfstoff sei – Totimpfstoff (IPV) oder Lebendimpfstoff (OPV) – war Gegenstand lebhafter Diskussion. Inzwischen hat sich aber vor allem zum Schutz von empfänglichen Personen vor Impfinfektionen der Totimpstoff durchgesetzt.

In ▸ Tabelle 2 sind die relativen Vor- und Nachteile von Lebend- und Totimpfstoffen vergleichend dargestellt.

Durchführung von Impfungen

Die Impfleistung des Arztes umfasst neben der Impfung:
  • Informationen über den Nutzen der Impfung und die zu verhütende Krankheit

  • Hinweise auf mögliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Komplikationen

  • Erhebung der Anamnese und der Impfanamnese einschließlich der Befragung über das Vorliegen möglicher Kontraindikationen

  • Feststellen der aktuellen Befindlichkeit zum Ausschluss akuter Erkrankungen

  • Empfehlungen über Verhaltensmaßnahmen im Anschluss an die Impfung

  • Aufklärung über Beginn und Dauer der Schutzwirkung sowie

  • Hinweise zu Auffrischimpfungen.

Merkblätter zur Aufklärung über die Impfung und die zu verhütende Erkrankung sind üblich und haben für den Arzt den Vorteil, dass er im Fall eines Rechtsstreits sicher beweisen kann eine ordnungsgemäße Aufklärung durchgeführt zu haben. Neben dem Merkblatt muss aber auch Gelegenheit zum Gespräch gewesen sein.

Merkblätter über Impfungen:

Merkblätter sind z. B. über das Deutsche Grüne Kreuz e. V. (www.dgk.de) erhältlich.

Dokumentation der Impfung

Grundsätzlich gilt:

Jede Impfung muss vollständig mit Datum, Impfstoffcharge und Inokulationsart sowie mit den anamnestischen Angaben dokumentiert werden.

Der Impfling oder die Erziehungsberechtigten müssen im Gespräch auf mögliche Impfkomplikationen hingewiesen werden, ggf. schriftlich.
So ist z. B. bei Indikationsimpfungen wie der Gelbfieberimpfung eine schriftliche Aufklärung empfehlenswert.
Auch, bzw. vor allem, bei der Gabe von Impfstoffen, die in Deutschland nicht zugelassen sind, sollte die Aufklärung des Patienten in jedem Fall schriftlich dokumentiert werden.
Impfkomplikationen müssen ebenfalls dokumentiert werden.
! Letzteres kann von erheblicher Bedeutung für den Geimpften sein, da ihm bei Impfschäden nach öffentlich empfohlenen Impfungen Versorgungsansprüche erwachsen. Der Impfling oder seine Eltern bzw. Sorgeberechtigten sind auf die gesetzlichen Bestimmungen zur Versorgung nach Impfschäden hinzuweisen (§§ 60–64 IfSG). Der Antrag auf Versorgung ist beim zuständigen Versorgungsamt zu stellen.

Impfmethode

Grundsätzlich gilt:

Die Impfmethode richtet sich nach dem Impfstoff.

Je nach Anweisung des Herstellers werden Impfstoffe oral, subkutan oder intramuskulär verabreicht.
Mit wenigen Ausnahmen, z. B. Choleraimpfung, werden Impfstoffe intramuskulär verabreicht. Verschiedene Impfungen zum gleichen Termin erfolgen an unterschiedlichen Körperstellen; dies gilt vor allem bei aktiver und passiver Simultanimpfung.
(Lebend-)Impfstoffe sollen im Kühlschrank bei 2–8 °C gelagert werden.
! Die Lagertemperatur muss regelmäßig überprüft werden. Impfstoffe, die versehentlich falsch gelagert oder eingefroren wurden, sind zu verwerfen.
Der Impfstoff wird immer erst unmittelbar vor der Impfung aufgezogen.
Impfstoffe dürfen nicht mit Desinfektionsmitteln in Kontakt kommen.
Die Injektionskanüle sollte trocken sein, insbesondere sollte Impfstoff die Kanüle außen nicht benetzen. Dies macht die Injektion schmerzhaft und kann zu einer starken Lokalreaktion im Bereich des Stichkanals führen. Vor der Injektion muss die Impfstelle desinfiziert werden. Bei der Injektion sollte die Haut wieder trocken sein.
Für intramuskulär zu injizierende Impfstoffe ist die bevorzugte Impfstelle der M. deltoideus. Solange dieser Muskel nicht ausreichend ausgebildet ist, wird empfohlen, in den M. vastus lateralis (anterolateraler Oberschenkel) zu injizieren.

Abstände zwischen Impfungen

Lebendimpfstoffe können simultan verabreicht werden. Werden sie nicht simultan verabreicht, ist in der Regel ein Abstand von 4 Wochen einzuhalten. Ausnahme: Typhus oral.
Bei Totimpfstoffen braucht weder untereinander noch zu Lebendimpfstoffen ein Abstand eingehalten zu werden.
Bei operativen Wahleingriffen sollte nach Gabe von Totimpfstoffen ein Mindestabstand von 3 Tagen und nach Verabreichung von Lebendimpfstoffen ein Mindestabstand von 14 Tagen eingehalten werden.
Weder klinische Beobachtungen noch theoretische Erwägungen geben Anlass zu der Befürchtung, dass Impfungen und operative Eingriffe inkompatibel sind. Um aber mögliche Impfreaktionen von Komplikationen der Operation unterscheiden zu können, wird empfohlen, zwischen Impfungen und Operationen diese Mindestabstände einzuhalten.
Diese Mindestabstände gelten, mit Ausnahme von Impfungen aus vitaler Indikation, z. B. Tetanus-, Tollwut- und Hepatitis-B-Schutzimpfung, auch für die Durchführung von Impfungen nach größeren operativen Eingriffen.

Allgemeine Kontraindikationen

Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit akuten behandlungsbedürftigen Erkrankungen sollten frühestens 2 Wochen nach Genesung geimpft werden. Ausnahme: postexpositionelle Impfung.
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen im zeitlichen Zusammenhang mit einer Impfung müssen in Abhängigkeit von der Diagnose keine absolute Kontraindikation gegen eine nochmalige Impfung mit dem gleichen Impfstoff sein.
Impfhindernisse können Allergien gegen Bestandteile des Impfstoffs sein. In Betracht kommen vor allem Neomycin und Streptomycin sowie in seltenen Fällen Hühnereiweiß.

CAVE

Personen, die nach oraler Aufnahme von Hühnereiweiß mit anaphylaktischen Symptomen reagieren, sollten nicht mit Impfstoffen, die Hühnereiweiß enthalten – Gelbfieber-, Influenza-Impfstoff – geimpft werden bzw. sollte dies unter stationärer Überwachung geschehen.

Immundefekte
Im Fall eines angeborenen oder erworbenen Immundefekts sollte vor der Impfung mit einem Lebendimpfstoff der den Immundefekt behandelnde Arzt konsultiert werden.
Die Verwendung von Totimpfstoffen ist generell als sicher zu werten.
Allerdings ist der Impferfolg je nach Art des Immundefekts nicht sicher. Somit ist, soweit möglich, in dieser Patientengruppe die serologische Kontrolle des Impferfolgs angezeigt.

Falsche Kontraindikationen

Häufig unterbleiben indizierte Impfungen, weil bestimmte Umstände irrtümlicherweise als Kontraindikationen angesehen werden. Aus Befragungen und Studien ist bekannt, dass einer der Hauptgründe für niedrige Durchimpfungsraten diese auch von Ärzten häufig falsch verstandenen und unsachgemäß angewendeten Kontraindikationen sind.
! Es ist deshalb besonders in diesem Zusammenhang nochmals darauf hinzuweisen, dass banale Infekte, auch wenn sie mit subfebrilen Temperaturen (≥ 38,5 °C) einhergehen, keine Kontraindikation gegen eine Impfung darstellen.
Weitere falsche Kontraindikationen sind z. B.
  • ein möglicher Kontakt des Impflings zu Personen mit ansteckenden Krankheiten

  • Krampfanfälle in der Familie

  • Fieberkrämpfe in der Anamnese des Impflings

  • Ekzem u. a. Dermatosen, lokalisierte Hautinfektionen

  • Behandlung mit Antibiotika oder mit niedrigen Dosen von Kortikosteroiden oder lokal angewendeten steroidhaltigen Präparaten

  • Schwangerschaft der Mutter des Impflings

  • Angeborene oder erworbene Immundefekte bei Impfung mit Totimpfstoffen.

Als Faustregeln gelten:

Da fieberhafte Impfreaktionen einen Krampfanfall provozieren können, ist zu erwägen, Kindern mit Krampfneigung Antipyretika zu verabreichen, z. B.

  • bei Totimpfstoffen zum Zeitpunkt der Impfung und jeweils 4 und 8 Stunden nach der Impfung sowie

  • bei der MMR-Impfung zwischen dem 7. und 12. Tag im Falle einer Temperaturerhöhung.

Patienten in besonderen Situationen bzw. mit Vorerkrankungen

Frühgeborene und chronisch Kranke
Frühgeborene sollten unabhängig von ihrem Geburtsgewicht entsprechend dem empfohlenen Impfalter geimpft werden.
Indizierte Impfungen sollen auch bei Personen mit chronischen Erkrankungen durchgeführt werden, da diese Personen durch schwere Verläufe und Komplikationen impfpräventabler Krankheiten besonders gefährdet sind. Personen mit chronischen Erkrankungen sollen über den Nutzen der Impfung im Vergleich zum Risiko der Krankheit aufgeklärt werden. Es liegen keine gesicherten Erkenntnisse darüber vor, dass eventuell zeitgleich mit der Impfung auftretende Krankheitsschübe ursächlich durch eine Impfung bedingt sein können.
Impfungen während der Schwangerschaftund Stillen
Eine indizierte Impfung mit einem Totimpfstoff, z. B. gegen Tetanus, Influenza sowie Hepatitis A und B, ist weder während einer Schwangerschaft kontraindiziert, noch ist sie ein Grund für das Aufschieben einer geplanten Schwangerschaft. Im ersten Drittel der Schwangerschaft sollten allerdings lediglich dringend indizierte Impfungen durchgeführt werden (siehe besonders die Hinweise in den Fachinformationen und Packungsbeilagen der Arzneimittel).
! Nur Impfungen mit einem Lebendimpfstoff wie z. B. gegen Röteln, MMR oder Varizellen sind in der Schwangerschaft grundsätzlich kontraindiziert, und eine Frau sollte bis 3 Monate nach derartigen Impfungen nicht schwanger werden.
! Passive Immunisierungen mit homologen Immunglobulinen sind immer möglich.
Stillen ist generell keine Kontraindikation bei Impfungen.
Neurologische Erkrankungen
Eine Epilepsie ist keine generelle Kontraindikation für Impfungen. Allerdings sollte immer eine differenzierte, ausgewogene Risiko/Nutzen-Abwägung zwischen der prinzipiell möglichen erhöhten Anfallsbereitschaft durch Fieber als Folge einer Impfung und dem zu erwartenden Nutzen durch Verhinderung der Erkrankung erfolgen. Für Patienten mit Epilepsie liegt dieser in der Regel aufseiten der Impfung.
Für Kinder mit anderen neurologischen Schäden oder Erkrankungen ist die Impfindikation unter Berücksichtigung der bestehenden Grundkrankheit vorsichtig zu stellen. Gerade diese Kinder sind jedoch auch durch Infektionskrankheiten besonders gefährdet, sodass der Nutzen jeder Impfung durch den behandelnden Arzt individuell abgewogen werden sollte.
Die STIKO führt hierzu aus: „Die im Impfkalender empfohlenen Standardimpfungen sollten auch alle Personen mit chronischen Krankheiten erhalten, sofern keine spezifischen Kontraindikationen vorliegen”.
Autoimmunerkrankungen
Autoimmunerkrankungen, z. B. Myasthenia gravis oder Hashimoto-Thyreoiditis, stellen keine Kontraindikation für Schutzimpfungen dar.
Da jedoch Infektionen die Erkrankungen theoretisch auch negativ beeinflussen könnten, wird empfohlen, Impfungen für Patienten mit Autoimmunerkrankungen nach einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägung zu verabreichen. In der Regel wird diese Risikoabwägung zugunsten einer Impfung ausfallen.
Mögliche immunsupprimierende Therapien müssen im Rahmen einer solchen Risikoabwägung berücksichtigt werden. Ausführliche Hinweise für die Impfung von Immunsupprimierten finden sich im Epidemiologischen Bulletin des Robert Koch-Instituts Nr. 39 (2005).
Verdachtsfälle von Impfkomplikationen
Das Spontanerfassungssystem zu Verdachtsfällen von Nebenwirkungen (Synonym: unerwünschte Arzneimittelwirkungen, UAW) als eine Methode der passiven Surveillance, stellt das wichtigste Instrument zum möglichst zeitnahen Erkennen von Risikosignalen dar. Für Impfstoffe besteht in Deutschland neben der Meldeverpflichtung des Zulassungsinhabers und/oder pharmazeutischen Unternehmers nach dem Arzneimittelgesetz (AMG) und der standesrechtlichen Verpflichtung zur Meldung von Nebenwirkungen eine gesetzliche Meldeverpflichtung von Ärzten zu Verdachtsfällen von Impfkomplikationen nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG).
Nach § 6 IfSG hat der Arzt bzw. Heilpraktiker den Verdacht einer Impfkomplikation namentlich an das Gesundheitsamt zu richten.
Das Gesundheitsamt ist nach §11 IfSG seinerseits verpflichtet, die Meldung pseudonymisiert der zuständigen Landesbehörde und dem Paul-Ehrlich-Institut (PEI) weiterzugeben.
Die Meldebögen werden über diese Behörden bezogen.

Spezielle Impfungen

Man unterteilt die Impfungen häufig in
  • allgemein empfohlene Impfungen (Regelimpfungen)

  • Indikationsimpfungen und

  • besondere Reiseimpfungen.

Die Regelimpfungen sollten möglichst breit durchgeführt werden. Die Übergänge zwischen den Kategorien sind fließend, da einerseits Regel- und Indikationsimpfungen auch bei Reisen indiziert sein können, und andererseits eine Reise eine Impfindikation ist.
! Eine gesetzlich vorgeschriebene Impfung gibt es zurzeit in Deutschland nicht.

Öffentlich empfohlene Impfungen (Regelimpfungen)

Die Ständige Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) gibt gemäß § 20 Abs. 2 Satz 3 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) Empfehlungen zur Durchführung von Schutzimpfungen und zur Durchführung anderer Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe übertragbarer Krankheiten beim Menschen. Außerdem entwickelt sie Kriterien zur Abgrenzung einer üblichen Impfreaktion und einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung.
Die STIKO wurde im Jahr 1972 beim damaligen Bundesgesundheitsamt eingerichtet. Aufgrund der Bedeutung ihrer Impfempfehlungen wurde sie mit dem Infektionsschutzgesetz im Jahr 2001 gesetzlich verankert.
Die STIKO empfiehlt keine Impfstoffe, sondern die Durchführung von Schutzimpfungen gegen impfpräventable Krankheiten bei bestimmten Indikationen.
Die Empfehlungen der STIKO entfalten keine unmittelbare rechtliche Wirkung. Die obersten Landesgesundheitsbehörden entscheiden jedoch gemäß § 20 Abs. 3 IfSG auf der Grundlage der Empfehlungen der STIKO über ihre öffentlichen Empfehlungen, die u. a. für das soziale Entschädigungsrecht in § 60 IfSG relevant sind.
Wegen ihres fachlichen Stellenwerts sind die Empfehlungen ferner gemäß § 20d Abs. 1 des V. Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) Grundlage für Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, in denen die Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang von Schutzimpfungen als Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenversicherung bestimmt werden.
Die Empfehlungen werden nach dem Stand der Wissenschaft insbesondere auf der Grundlage von Informationen zu Wirksamkeit und Verträglichkeit und unter Einbeziehung der epidemiologischen Nutzen/Risiko-Abwägung entwickelt und fortgeschrieben. Empfehlungen gibt die STIKO grundsätzlich nur dann, wenn in Deutschland für die entsprechende Indikation Impfstoffe oder Mittel zur spezifischen Prophylaxe zugelassen sind.
Die Empfehlungen der STIKO werden in der Regel einmal jährlich im Epidemiologischen Bulletin des RKI und auf den Internetseiten des RKI (www.rki.de) veröffentlicht. Seit 2004 werden ausführliche Begründungen der Empfehlungen publiziert.
Die Internetseiten zu den Empfehlungen der STIKO beinhalten die aktuellen Empfehlungen und das Archiv mit den Empfehlungen aus den Vorjahren.
Bei den aktuellen Empfehlungen wird der Impfkalender für Säuglinge, Kinder, Jugendliche und Erwachsene (▸ Tab. 3 und ▸ Tab. 4), der Teil der Empfehlungen der STIKO ist, als eigene Datei veröffentlicht. Dies soll der raschen Information dienen.
Dokumente zur Erläuterung der aktuellen Empfehlungen werden ebenfalls an dieser Stelle veröffentlicht.

Impfkalender (Standardimpfungen) für Säuglinge und Kleinkinder bis 2 Jahre (Robert Koch-Institut, 2012).

Tabelle 3
Impfung Alter in Monaten
2 3 4 11–14 15–23
Tetanus G1 G2 G3 G4 N
Diphtherie
Pertussis
Haemophilus influenzae Typ b G21
Poliomyelitis
Hepatitis B
Pneumokokken G2
Meningokokken C G1 G2 G1 (ab 12 Monaten)
Masern, Mumps, Röteln
Varizellen

G: Grundimmunisierung in bis zu 4 Teilimpfungen G1-G4

N: Nachholimpfung, Grundimmunisierung aller noch nicht Geimpften oder Komplettierung einer unvollständigen Impfserie

1

Bei Anwendung eines monovalenten Impfstoffs kann diese Dosis entfallen.

Impfkalender (Standardimpfungen) für Kinder ab 2 Jahren, Jugendliche und Erwachsene (Rober Koch-Institut, 2012).

Tabelle 4
Impfung Alter in Jahren
2–4 5–6 9–11 12–17 ab 18 ab 60
Tetanus N A1 A2
  • A (ggf. N)

  • Td-Auffrischung alle 10 Jahre

  • Die nächste fällig Td-Impfung einma als Tdap- bzw. bei entsprechend Indikation als Tdap-IPV-Kombinationsimpfung

Diphtherie
Pertussis
Haemophilus influenzae Typ b -
Poliomyelitis N A1 ggf. N
Hepatitis B N
Meningokokken C S2
Masern -
Mumps, Röteln -
Varizellen
Influenza
  • S

  • jährliche Impfung

Pneumokokken - S1
Humanes Papillomavirus (HPV) -
  • S

  • Mädchen und junge Frauen

-

A: Auffrischimpfung S: Standardimpfung

N: Nachholimpfung, Grundimmunisierung aller noch nicht Geimpften oder Komplettierung einer unvollständigen Impfserie

1

Einmalige Impfung mit Polysaccharid-Impfstoff, Auffrischimpfung nur für bestimmte Indikationen empfohlen.

2

Einmalige Impfung für alle nach 1970 geborene Personen ≥ 18 Jahre mit unklarem Impfstatus, ohne Impfung oder mit nur einer Impfung in der Kindheit, vorzugsweise mit einem MMR-Impfstoff.

Reise- und Indikationsimpfungen

Neben den generell empfohlenen Regelimpfungen gibt es eine Vielzahl von Impfungen die einer bestimmten (Risiko)Gruppe empfohlen werden. Hierbei können das Alter, der Beruf, Reiseaktivitäten oder auch eine spezifische Exposition den Ausschlag geben. Natürlich sind die Übergänge zum Teil fließend. Eine Auswahl an wichtigen Indikationsimpfungen ist in ▸ Tabelle 5 zusammengestellt.

Impfung gegen Rotaviren

Interessant und von verschiedenen Fachgesellschaften aber nicht von der STIKO empfohlen ist eine Impfung gegen Rotaviren. Nachdem 1999 der damalige Impfstoff (Rotashield®) zu einer Häufung von Invagination geführt hatte, scheinen die neuen, bereits zugelassenen Impfstoffe – ein monovalenter und ein pentavalenter Impfstoff – mit diesem Problem nicht belastet zu sein.
Der monovalente Lebendimpfstoff basierte auf einem humanen isoliertem Rotavirus des Typs G1P[8] (Rotarix®, Glaxo Smith-Kline). In einer Studie in Lateinamerika und Finnland an mehr als 60.000 Säuglingen zeigte sich bei einer guten Verträglichkeit eine Schutzrate von 85% gegen schwere Rotavirus-Gastroenteritiden und von 100% gegen besonders schwere Verläufe der Erkrankung.
Der pentavalente Impfstoff (RotaTeq®, Sanofi Pasteur MSD) ist ein human-boviner Impfstoff mit fünf Stämmen (G1P[5], G2P[5], G3P[5], G4P[5] und G6P[8]). Auch bei diesem Impfstoff zeigte sich in einer Studie mit 68.000 Säuglingen eine Schutzrate gegen schwere Rotavirus-Gastroenteritiden bei 98% der geimpften Kinder.
Die beiden Impfstoffe sind anhand der vorliegenden Studien nicht direkt vergleichbar, da unterschiedliche Kriterien zur Messung des klinischen Schweregrads der Erkrankung verwendet wurden.

Ausblick

Das Beispiel der Impfung gegen Rotaviren soll einen Ausblick darauf geben, dass nicht nur Impfungen gegen oft lebensbedrohliche Erreger wie Pneumokokken oder Meningokokken entwickelt werden und diese dann im Verlauf über die Jahre den Sprung von der Indikationsimpfung zur Regelimpfung schaffen, sondern, dass auch gegen vermeintlich banale Erreger Impfstoffe entwickelt werden, zum Schutz des Individuums, aber auch um letztlich die hohen volkswirtschaftlichen Belastungen einer häufigen Erkrankung zu vermindern. Wobei kritisch angemerkt werden darf, dass eine Impfung gegen Rotaviren in Entwicklungsländern sicher mehr Kinderleben retten würde als in Deutschland.

LITERATUR

Suttorp et al., 2004

N. Suttorp M. Mielke W. Kiehl B. Stück Infektionskrankheiten 2004 Georg Thieme Verlag Stuttgart

Spiess and Heininger, 2005

H. Spiess U. Heininger Impfkompedium 2005 Georg Thieme Verlag Stuttgart

Weißer et al., 2007

K. Weißer C. Meyer D. Petzold D. Mentzer B. Keller-Stanislawski Verdachtsfälle von Impfkomplikationen nach dem Infektionsschutzgesetz und Verdachtsfälle von Nebenwirkungen (von Impfstoffen) nach dem Arzneimittelgesetz vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2005 Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 50 2007 1404 1417

Mitteilung, 2012

Mitteilung der Standigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (RKI). Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut/Stand: Juli 2012. Epidemiologischen Bulletin Nr. 30(2012).

Mitteilung, 2005

Mitteilung der Ständigen Impfkommission (STIKO) am RKI: Hinweise zu Impfungen für Patienten mit Immundefizienz. Epidemiologischen Bulletin Nr. 39(2005).

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