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B978-3-437-22107-1.50285-5

10.1016/B978-3-437-22107-1.50285-5

978-3-437-22107-1

Indikationen zur Parathyreoidektomie beim renalen HPT.

Tabelle 1
Indikationen Voraussetzungen
  • Hyperkalzämie: spontan, medikamentös bedingt, persistierend nach Nierentransplantation

  • schwere renale Osteopathie: radiologisch oder histologisch gesichert

  • Gefäßverkalkungen oder sonstige Weichteilerkrankungen

  • Kalziphylaxie

  • medikamentös nicht beeinflussbare schwere Hyperphosphatämie

  • therapierefraktärer Pruritus

  • PTH > 800 μg/ml (> 88 pmol/l) und erfolglose medikamentöse Therapie

  • PTH 100–800 μg/ml: Ausschluss einer adynamen Knochenerkrankung

  • Kontraindikation: PTH < 100 μg/ml = adyname Knochenerkrankung

Operationsverfahren beim sHPT.

Tabelle 2
Operationsverfahren Indikation Vorteile Nachteile
subtotale Parathyreoidektomie bevorzugt bei funktionierendem Nierentransplantat kaum postoperative Hypokalzämie bei Rezidiv Reoperation im Halsbereich
totale Parathyreoidektomie bevorzugt bei fehlender Aussicht auf funktionierendes Nierentransplantat niedrige Rezidivrate Fehlen von PTH → Osteomalazie, lebenslange Substitution
totale Parathyreoidektomie mit heterotoper NSD-Autotransplantation Alternative zur subtotalen Parathyreoidektomie bei ausgeprägt nodulärer Vierdrüsenhyperplasie bei Rezidiv Reoperation meist nicht im Halsbereich
  • längere postoperative Hypokalzämie

  • Morbidität der Reoperation am Autotransplantat

  • nicht immer einfache Lokalisation des hyperaktiven NSDGewebes: Hals versus Autotransplantat

Sekundärer und tertiärer Hyperparathyreoidismus – Chirurgische Therapie

H. Dralle

Kernaussagen

  • Der sekundäre, renale HPT (sHPT) ist eine extraglandulär ausgelöste Erkrankung, die kausal nur durch eine Nierentransplantation behandelt werden kann.

  • Generell ist eine bilaterale Halsexploration aller vorhandenen Nebenschilddrüsen und somit keine präoperative Lokalisationsdiagnostik erforderlich.

  • Die bevorzugten Operationsverfahren sind

  • subtotale Parathyreoidektomie bei funktionsfähigem Nierentransplantat und

  • totale Parathyreoidektomie ohne Autotransplantation, wenn keine Aussicht auf ein funktionsfähiges Nierentransplantat besteht.

  • Auf die synchrone heterotope Autotransplantation bei totaler Parathyreoidektomie kann ebenso wie auf die routinemäßige Kryopräservation in der Regel verzichtet werden

Operationsindikationen

Zur Bedeutung der Anatomie, den Lagervarianten und der Anzahl der Nebenschilddrüsen (NSD) ▸ M 17.2 Primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT).
Im Gegensatz zum pHPT ist der sekundäre, renale HPT (sHPT) eine extraglandulär ausgelöste Erkrankung, die kausal nur durch eine Nierentransplantation behandelt werden kann. Die Parathyreoidektomierate bei terminaler Niereninsuffizienz beträgt länderabhängig 4–14%, in Deutschland ca. 6%.
Die Indikationsstellung zur operativen Behandlung des sHPT ist stets Bestandteil eines interdisziplinären nephrologisch-chirurgischen Konzepts zur symptomatischen Therapie der sHPT-Folgeerkrankungen (Osteopathie, extraskelettal, kardiovaskulär). Sie ist ebenso wie die operative Verfahrenswahl abhängig von dem Vorhandensein eines funktionierenden Nierentransplantats oder den Chancen zur Nierentransplantation (▸ Tabelle 1).
Der Einsatz neuer medikamentöser Therapieverfahren – kalzium- und aluminiumfreie Phosphatbinder, Kalziummimetika wie Cinacalcet und aktive Vitamin-D3-Analoga – hat zu einem deutlichen Rückgang der Parathyreoidektomie beim renalen HPT geführt. Eine prospektiv-randomisierte Studie ergab hinsichtlich der krankheitsbedingten kardiovaskulären Mortalität bei Patienten mit renalem HPT keinen Vorteil für den Einsatz von Cinacalcet gegenüber der allein konventionellen medikamentösen Therapie. Die Indikationsstellung zur Parathyreoidektomie sollte daher immer auch das individuelle Risikoprofil und die Aussichten auf eine Nierentransplantation berücksichtigen.

Operationsverfahren

Zur symptomatischen Reduktion des hyperplastischen Nebenschilddrüsengewebes stehen drei Operationsverfahren zur Verfügung, die sich im Ausmaß der Parathyreoidektomie und bezüglich der NSD-Autotransplantation unterscheiden, denen jedoch gemeinsam ist, dass generell eine bilaterale Halsexploration aller vorhandenen NSD erfolgt, somit auch keine präoperative Lokalisationsdiagnostik erforderlich ist. Außerdem wird bei allen drei Verfahren routinemäßig eine zervikale Thyreoidektomie durchgeführt, um intraligamentäre untere oder überzählige NSD nicht zu übersehen. Etwa 25–30% der unteren NSD liegen im Lig. thyreothymicum, ca. 15–30% der Patienten mit sHPT haben überzählige NSD, die meist im Lig. thyreothymicum liegen. Die wesentlichen Vor- und Nachteile der drei operativen Strategien beim sHPT sind in ▸ Tabelle 2 aufgeführt.
Bei funktionierendem Nierentransplantat sollte bevorzugt eine subtotale Parathyreoidektomie durchgeführt werden oder alternativ, wenn sich aufgrund ausgeprägt nodulärer Vierdrüsenhyperplasie keine der NSD für einen subtotalen in situ verbleibenden Rest eignet, eine totale Parathyreoidektomie mit heterotoper NSD-Autotransplantation.
Die routinemäßige synchrone heterotope Autotransplantation von NSD-Gewebe z. B. in den shuntfreien Unterarm ist von vielen Zentren verlassen worden, da häufig im weiteren Verlauf bei Dialysepatienten der bislang nicht shuntfreie Unterarm für Shuntanlagen genutzt werden muss und zum anderen in 10–20% der Fälle Revisionen am Autotransplantat erforderlich werden, die nachteilige Auswirkungen auf die Funktionsfähigkeit des Unterarms haben können.
Bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz ohne Aussicht auf ein funktionierendes Nierentransplantat ist daher aufgrund überzeugender Literaturdaten eine totale Parathyreoidektomie ohne Autotransplantation zu bevorzugen. Die Reoperationsrate bei diesem Verfahren ist mit 3,5% ebenso wie die postoperative Hypokalzämierate mit 16% niedrig.
Parathyreoidektomien beim sHPT mit Entfernung von weniger als 3,5 hyperplastischen NSD haben sich nicht bewährt. Ausnahmen können in seltenen Fällen Patienten mit sehr asymmetrischen Hyperplasien und mindestens einer makroskopisch normalen NSD sein, bei denen das intraoperative PTH nach Parathyreoidektomie in den Normbereich abgefallen ist.
! Die Frage der obligaten oder fakultativen Kryoprävention bei sHPT-Parathyreoidektomien ist in den vergangenen Jahren nicht nur wegen der erforderlichen Laborvoraussetzungen, sondern auch wegen der Kosten und vor allem wegen der Effektivität des Verfahrens kontrovers beurteilt worden. Die nach zwei Jahren kaum noch vorhandene Funktionsfähigkeit der Kryopräservate ist neben der ungünstigen Aufwand-Kosten-Relation das Hauptargument, Kryopräservationen zur potenziellen metachronen Autotransplantation, wenn überhaupt, nur speziellen Ausnahmefällen vorzubehalten.
Das operative Vorgehen beim renalen HPT hat somit in den letzteren Jahren auch infolge der verbesserten konservativen Behandlungsverfahren eine erhebliche Wandlung erfahren.

Die aktuell bevorzugten Operationsverfahren sind:

  • die subtotale Parathyreoidektomie bei Patienten mit funktionsfähigem Nierentransplantat und

  • die totale Parathyreoidektomie ohne Autotransplantation bei Patienten, bei denen keine Aussicht auf ein funktionsfähiges Nierentransplantat besteht.

Auf die synchrone heterotope Nierentransplantation bei totaler Parathyreoidektomie kann ebenso wie auf die routinemäßige Kryopräservation in der Regel verzichtet werden.
Die Nierentransplantation bleibt die einzige kausale Therapie des renalen HPT.

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