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B978-3-437-22107-1.50421-0

10.1016/B978-3-437-22107-1.50421-0

978-3-437-22107-1

Patientin mit Meningokokkensepsis und petechialem Exanthem (sep tische Hautmetastasen).

Evidenzgrade (EG) bei Sepsiserkrankungen gemäß dem Oxford Centre of Evidence Based Medicine.

Tab 1
Evidenzgrad (EG) Studien
Ia Systematische Übersicht über randomisierte kontrollierte Studien (RCT1)
I b Eine RCT (mit engem Konfidenzintervall)
I c Alle-oder-keiner-Prinzip2
II a Systematische Übersicht gut geplanter Kohortenstudien
II b Eine gut geplante Kohortenstudie oder eine RCT minderer Qualität
II c Outcome-Studien, ökologische Studien
III a Systematische Übersicht über Fall-Kontroll-Studien
III b Eine Fall-Kontroll-Studie
IV Fallserien oder Kohorten-/Fall-Kontroll-Studien minderer Qualität
V Expertenmeinung ohne explizite Bewertung der Evidenz oder basierend auf physiologischen Modellen/Laborforschung
1 RCT: randomisierte kontrollierte Studie
2 Das Alle-oder-keiner-Prinzip erlaubt die Graduierung von medizinischenMaßnahmen, die fester Bestandteil der ärztlichen Routineversorgung sind, ohne dass entsprechende Studien vorliegen müssen, da diese aus ethi-schen Gründen nicht möglich sind.

Sepsis

T. Löscher

U. Wintergerst

T. Nicolai

U. Wintergerst

Kernaussagen

  • Die Sepsis ist eine schwere systemische Entzündungsreaktion infolge einer Infektion. Auslöser können zahlreiche Erreger und/oder deren Toxine sein.

  • Pathogenetisch steht zunächst die überschießende Entzündungsreaktion des Wirts mit Störungen der Sauerstoffutilisation im Vordergrund.

  • Im Verlauf kann es zu Hypotension mit Gewebehypoxie und Organdysfunktion kommen (schwere Sepis) und schließlich zum Multiorganversagen und zum Tod.

  • Besonders gefährdet sind Patienten mit Abwehrschwäche (insbesondere Neutropenie) und chronischen Grunderkrankungen.

  • Entscheidend bei schwerer Sepsis und septischem Schock ist die rasche Diagnose aufgrund klinischer Kriterien und der sofortige Behandlungsbeginn mit hämodynamischer Stabilisierung und Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Organfunktionen durch ein Bündel von Maßnahmen: Volumen- und ggf. Vasopressorengabe, Sanierung nachgewiesener oder wahrscheinlicher Infektionsherde, Einleitung einer geeigneten antimikrobiellen Therapie innerhalb weniger als einer Stunde nach Stellung der Diagnose bzw. Verdachtsdiagnose.

  • Die Diagnostik dient der raschen Identifizierung von Sepsisherden und dem Erregernachweis als Voraussetzung für eine gezielte antimikrobielle Therapie. Die Diagnostik muss gleichzeitig mit den initialen Behandlungsmaßnahmen beginnen und darf diese nicht verzögern.

  • Die initiale Chemotherapie richtet sich nach der vorliegenden bzw. vermuteten Sepsisursache und dem zu erwartenden Erregerspektrum (kalkulierte Therapie) und erfolgt vorzugsweise mit Betalaktamantibiotika.

  • Bei unklarer Ursache werden zur ungezielten Initialtherapie je nach Alter des Patienten unterschiedliche Breitspektrumantibiotika eingesetzt. Je nach Krankheitsbild und Vorkommen von multiresistenten Erregern muss die Therapie erweitert werden.

  • Bei V. a. eine nosokomial erworbene Infektion ist die antimikrobielle Therapie entsprechend der aktuellen Epidemiologie der Hospitalkeime und ihrem Resistenzmuster zu ergänzen.

  • Nach genauer Erregerfeststellung, kritischer Prüfung des Keimnachweises und Antibiogramm sollte zu einer gezielten Chemotherapieübergewechselt werden.

  • Die Formen der Sepsis sind bei Kindern und Erwachsenen gleich, jedoch unterscheidet sich das klinische Erscheinungsbild teilweise erheblich. Der Verlauf ist bei Kindern meist foudroyant und in kürzester Zeit hochgradig lebensbedrohlich. Vordringliches Therapieziel bei Kindern muss die Sicherung der Vitalfunktionen sein (ABC-Regel). Antibiotika sollten empirisch möglichst unmittelbar und bereits bei bloßem Verdacht verabreicht werden.

Soweit veröffentlichte Leitlinien und Empfehlungen von Expertenkomitees vorliegen, wurden für einzelne Maßnahmen bei der Behandlung von Patienten mit Sepsis Evidenzgrade (EG) gemäß dem Oxford Centre of Evidence Based Medicine angegeben (▸ Tab. 1).

Definition und Epidemiologie

Die Sepsis ist eine schwere systemische Entzündungsreaktion (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) infolge einer Infektion. Sepsis, schwere Sepsis und septischer Schock definieren ein Krankheitskontinuum, das über eine Kombination aus Vitalparametern, Laborwerten, hämodynamischen Daten und Organfunktionen erfasst wird (▸ Tab. 2 und ▸ Tab. 3) und das von leichteren, zum Teil selbst limitierenden Erkrankungen bis zu schwersten Ausprägungen (schwere Sepsis, septischer Schock) mit hoher Letalität reicht.
SIRS wurde in verschiedenen Konsensus-Konferenzen [AWMF-Leitlinie 079/001] definiert als das Auftreten von mindestens zwei der folgenden (einfach zu erfassenden) Symptome oder Befunde bei Erwachsenen:
  • Fieber (> 38 °C) oder Hypothermie (> 36 °C) bestätigt durch rektale, intravasale oder intravesikale Messung

  • Tachykardie: Herzfrequenz ≥ 90/min

  • Tachypnoe (Atemfrequenz ≥ 20/min) oder Hyperventilation (PaCO2 ≤ 4,3 kPa/≤ 33 mmHg)

  • Leukozytose (> 12.000/μl) oder Leukopenie (> 4.000/μl) oder ≥ 10% unreife Neutrophile (Stabkernige) im Differenzialblutbild

SIRS kann auch durch zahlreiche nichtinfektiöse Ursachen ausgelöst werden (z.B. Trauma, hämorrhagischer Schock, Verbrennungen, Autoimmunerkrankungen, Pankreatitis, große Operationen).
Eine Sepsis ist definiert als SIRS, ausgelöst durch eine gesicherte oder wahrscheinliche Infektion. Da Sensitivität und Spezifität dieser Definitionen jedoch begrenzt sind, wurden die Kriterien in der Revision der internationalen SSC-Leitlinie (SSC = Surviving Sepsis Campaign) 2012 erweitert (▸ Tab. 3) [Dellinger et al. 2013]. Schwere Sepsis ist definiert als sepsisbedingte Gewebshypoperfusion mit Dysfunktion oder Versagen von Organen, außer dem Organ des primären Infektionsherds. Ein septischer Schock ist eine sepsisinduzierte Hypotension trotz ausreichender Volumensubstitution (▸ Tab. 2).
Nach Untersuchungen des Kompetenznetzwerks Sepsis (Sep-Net) erkranken in Deutschland derzeit ca. 150.000 Patienten pro Jahr an Sepsis, von denen ca. 40.000 sterben [Engel et al. 2007]. Inzidenz, Schwere und Letalitätsrate nehmen mit dem Alter und vorbestehenden Komorbiditäten zu. Morbiditäts- und Letalitätsbeitrag der Sepsis haben eine häufig unzureichend wahrgenommene, fachübergreifende Bedeutung. So gefährdet die hohe Sterblichkeit die Behandlungsergebnisse fortgeschrittener Therapieverfahren zahlreicher Fachgebiete (z. B. Transplantationsmedizin und Hämatologie/Onkologie). In Industrieländern hat die Inzidenz der Sepsis in den letzten Jahrzehnten zugenommen. Hauptursachen sind neben einer alternden Bevölkerung die Zunahme chronisch kranker und immunsupprimierter Patienten sowie die verbreitete Anwendung von Venenkathetern und der Implantation von Fremdkörpern.

Erweiterte diagnostische Kriterien der Sepsis [Dellinger et al. 2013].

Tab 3
Nachgewiesene oder vermutete Infektion und mehrere der folgenden Parameter
Allgemeinsymptome/–befunde
  • Fieber (> 38,3 °C) oder Hypothermie (Kerntemperatur < 36 °C)

  • Tachykardie (Pulsfrequenz > 90/min oder > 2 SD des altersabhängigen Normalwerts)

  • Tachypnoe

  • Eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit, Unruhe, Delirium

  • Signifikante Ödeme oder positive Flüssigkeitsbilanz (> 20 ml/kg über 24 h)

  • Hyperglykämie (Plasmaglukose > 140 mg/dl oder 7,7 mmol/l) ohne Vorliegen eines Diabetes

Entzündungs parameter
  • Leukozytose (> 12.000/μl) oder Leukopenie (> 4.000/μl) oder > 10% unreife Formen

  • CRP Erhöhung (> 2 × SD des Normalwerts)

  • Prokalzitonin Erhöhung (> 2 × SD des Normalwerts)

Hämodynamische Parameter
  • Arterielle Hypotonie (systolisch < 90 mmHg oder mittlerer Druck < 70 mmHg oder Abfall des systolischen Drucks um mehr als 40 mmHg bei Erwachsenen oder weniger als 2 SD des normalen altersentsprechenden Drucks)Zeichen der Organdysfunktion• Arterielle Hypoxämie (PaO2/Fi=O2 < 300)

  • Akute Oligurie (Urinausscheidung < 0,5 ml/kg/h über mind. 2 h trotz adäquater Volumengabe)

  • Kreatininerhöhung > 0,5 mg/dl oder 44,2 μmol/l

  • Gerinnungsstörung (INR > 1,5 oder PTT > 60 s)

  • Ileus (fehlende Darmgeräusche)

  • Thrombozytopenie (> 100.000/μl)

  • Hyperbilirubinämie (Gesamtbilirubin > 4 mg/dl oder 70 μmol/l)

Zeichen verminderter Gewebsperfusion
  • Hyperlaktatämie (> 1 mmol/l)

  • Verzögerte Rekapillarisierung oder Marmorierung

Definitionen der Sepsis und verwandter Störungen [AMMF-Leitlinie 079/001].

Tab 2
Bakteriämie Vorhandensein von Bakterien im Blut (z.B. durch Nachweis in der Blutkultur)
Infektion Diagnose über den mikrobiologischen Nachweis oder durch klinische Kriterien
SIRS Systemische Entzündungsreaktion (systemic inflammatory response syndrome); klinische Definition S 4 – 1
Sepsis SIRS verursacht durch eine gesicherte oder wahrscheinliche Infektion
Schwere Sepsis Sepsis mit mindestens einem Zeichen von Organdysfunk-Sepsistion, Hypoperfusion oder Hypotension, z. B.
  • akute Enzephalopathie: eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit, Unruhe, Delirium.

  • relative oder absolute Thrombozytopenie: Abfall der Thrombozyten um mehr als 30% innerhalb von 24 h oder Thrombozytenzahl ≤ 100.000/mm3. Eine Thrombozytopenie durch akute Blutung oder immunologische Ursachen muss ausgeschlossen sein.

  • arterielle Hypoxämie: PaO2 ≤ 10 kPa (≤ 75 mmHg) unter Raumluft oder ein PaO2/FiO2-Verhältnis von ≤ 33 kPa (≤ 250 mmHg) unter Sauerstoffapplikation. Eine manifeste Herz- oder Lungenerkrankung muss als Ursache der Hypoxämie ausgeschlossen sein.

  • renale Dysfunktion: Eine Diurese von ≤ 0,5 ml/kg/h für wenigstens 2 Stunden trotz ausreichender Volumensubstitution und/oder Anstieg des Serumkreatinins > 2 × oberhalb des lokal üblichen Referenzbereichs.

  • metabolische Azidose: Base Excess ≤ –5 mmol/l oder Laktat-konzentration > 1,5 × oberhalb des lokal üblichen Referenzbereichs.

Septischer Schock Schwere Sepsis mit Hypotension:
  • Wenigstens 1 Stunde ein systolischer arterieller Blutdruck ≥ 90 mmHg bzw. ein mittlerer arterieller Blutdruck = 65 mmHg oder

  • notwendiger Vasopressoreinsatz, um den systolischen arteriellen Blutdruck ≥ 90 mmHg oder den arteriellen Mitteldruck = 65mmHg zu halten.

  • Die Hypotonie besteht trotz adäquater Volumengabe und ist nicht durch andere Ursachen zu erklären.

Ätiologie und Pathogenese

Grundsätzlich können alle Klassen von Krankheitserregern das Krankheitsbild einer Sepsis auslösen. Meist wird der BegriffSepsis jedoch für bakteriell und durch Pilze bedingte Infektionen verwendet, auch wenn virale (z. B. Influenza, SARS) oder parasitäre (z. B. Malaria) Infektionen ebenfalls schwere systemische Entzündungsreaktionen (SIRS) auslösen können, die zum Teil auf ähnlichen pathogenetischen Vorgängen beruhen.
Die klassische Schottmüller-Sepsisdefinition ging davon aus, dass von einem Infektionsherd (Sepsisherd) ständig oder intermittierend Erreger in die Blutbahn gelangen. Ein SIRS kann jedoch auch ohne Blutstrominvasion der Erreger durch eine lokale Infektion oder durch Erregertoxine ausgelöst werden. So gelingt ein Erregernachweis in der Blutkultur in Abhängigkeit von einer antibiotischen Vorbehandlung nur bei 20–40% der Patienten mit schwerer Sepsis und 40–70% der Patienten mit septischem Schock [Hagel et al. 2013]. Bei Patienten mit negativen Blutkulturen können jedoch häufig Erreger von einer Lokalinfektion (Sepsisherde s. u.) isoliert oder mit anderen Methoden (z. B. PCR, Antigennachweis s. u.) aus Blut oder anderen Materialien nachgewiesen werden (S 4–3.2). Insgesamt gelingt in etwa 30% der Fälle kein mikrobiologisch gesicherter Infektionsnachweis, obwohl eine Infektion nach klinischen Kriterien wahrscheinlich ist.
Die Mehrzahl der Sepsisfälle wird durch Keime verursacht, die bei Immunkompetenten normalerweise keine schweren systemischen Erkrankungen verursachen. Begünstigend wirken
  • Abwehrschwäche,

  • operative oder traumatische Gewebsläsionen,

  • Obstruktion und Abflussstörungen von Hohlorganen sowie

  • nicht bzw. unzureichend behandelte Lokalinfektionen.

Insbesondere bei bakterieller Sepsis ist häufig ein nachweisbarer oder klinisch wahrscheinlicher Sepsisherd vorhanden. Vor allem bei abwehrgeschwächten Patienten kann die Invasion der Erreger aber auch von physiologisch besiedelten Schleimhäuten ausgehen, ohne dass ein Sepsisherd nachweisbar ist (primäre Sepsis). Durch hämatogene Absiedlung von Erregern kann es zu septischen Metastasen in verschiedenen Organen einschließlich der Haut kommen (▸ Tab. 4). Teilweise ist die Eintrittspforte der Erreger zum Zeitpunkt der Diagnose jedoch nicht oder nicht mehr nachzuweisen oder von sekundären septischen Metastasen klinisch nicht zu differenzieren. Sepsis und Sepsisrezidive unter Therapie können auch von solchen sekundären Metastasen unterhalten werden.

Septische Metastasierung bei den häufigsten Sepsiserregern.

Tab 4
ErregerMetastasierung
Staphylococcus aureusHaut, Gehirn, Niere, Endokard, Lunge, Knochen
StreptokokkenHaut, Gelenke
EnterokokkenEndokard
PneumokokkenMeningen, Haut, Gelenke
MeningokokkenMeningen, Haut, Gelenke
PseudomonasHaut: Ecthyma gangraenosum
SalmonellenKnochen, parenchymatöse Organe
AnaerobierBeckenvenen, Lunge, Leber, Gehirn
CandidaRetina, Gehirn, Nieren, Leber/Milz (Mikroabszesse)
Entscheidend für die Pathogenese sind systemische Entzündung und Gewebeschädigung, die in erster Linie durch eine systemische, nicht mehr lokalisierte inflammatorische Entzündungsreaktion der Wirtsabwehr ausgelöst werden. Die sofortige Erkennung und Abwehr fremder Organismen bzw. Pathogene erfolgt vor allem durch das entwicklungsgeschichtlich alte, angeborene Abwehrsystem (innate immunity) mithilfe eines Systems von Abwehrzellen (z. B. Granulozyten, Makrophagen, natürliche Killerzellen) und humoralen Mediatoren (z. B. Zytokine, Komplementsystem):
  • Bestimmte, meist hoch konservierte molekulare Strukturen mikrobieller Erreger (Pathogen-Associated Molecular Patterns= PAMPs) ermöglichen es dem angeborenen Abwehrsystem, das Eindringen von Bakterien, Viren, Pilzen oder Parasiten zu erkennen. Bedeutsame PAMPs sind etwa das Kapsel-Lipopolysaccharid (LPS) gramnegativer Bakterien, das Zellwand-Peptidoglycan (Murein) und Superantigene grampositiver Bakterien, Lipopeptide, Flagellin, Zymosan, Mannose, Beta-1,3-Glukan sowie mikrobielle und virale DNA oder RNA.

  • Diese werden durch Mustererkennungsrezeptoren (Pattern-Recognition Receptors= PRRs) erkannt, die bei Phagozyten und anderen Immunzellen des angeborenen und adaptiven Immunsystems sowie bei endothelialen und epithelialen Zellen weitverbreitet sind und von denen bislang vier verschiedene Familien beschrieben wurden:

    • das Toll-Like-Rezeptor-System (TLRS),

    • die RIG-I-Like-Rezeptoren (RLRs),

    • die C-Type-Lectin-Rezeptoren (CLRs) und

    • die Nucleotide-Oligomerization-Domain (NOD) Leucine-Rich-Repeats (NLRs).

  • Die Bindung von PAMPs an PRRs löst über verschiedene Signaltransduktionswege komplexe inflammatorische Reaktionen aus. Auch endogene Liganden (Damage-Associated Molecular Patterns = DAMPs) wie Hitzeschockproteine und zahlreiche andere bei Zell- oder Gewebsschädigung entstehenden Moleküle können als sog. ”Gefahrensignale” an PRRs binden und ebenso eine Entzündungsreaktion auslösen.

  • Es kommt dabei zu einer Aktivierung phagozytärer Zellen(Granulozyten, Makrophagen u.a.) und zur vermehrten Produktion und Ausschüttung proinflammatorischer Zytokine und Mediatoren (TNF, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, platelet activating factor, Interferone, Eicosanoide), welche u. a. die Rekrutierung weiterer Abwehrzellen verstärken. Die Entzündungsantwort ist hochgradig reguliert durch eine Balance von pround antiinflammatorischen Mediatoren. Bei der Invasion einer begrenzten Zahl von Erregern reicht diese lokale Wirtsantwort normalerweise aus, eingedrungene Erreger zu lokalisieren, zu kontrollieren und abzutöten sowie gleichzeitig Reparaturmechanismen für die Heilung geschädigten Gewebes in Gang zu setzen.

  • Sepsis entsteht, wenn Mediatoren und Immunzellen die Grenzen der lokalen Infektion überschreiten und zu einer systemischen Entzündungsreaktion führen oder wenn es zu einer ungehinderten systemischen Vermehrung von Erregern mit Auslösung einer systemischen Entzündungsreaktion kommt, meist als Folge einer unzureichenden Kontrolle einer Lokalinfektion oder einer generellen Abwehrschwäche (z. B. Sepsis ohne lokalen Infektionsherd, ausgehend von physiologisch besiedelter Haut/Schleimhaut). Nach der proinflammatorischen Immunantwort kommt es meist etwas verzögert zu einer antiinflammatorischen Antwort, die einerseits die Wirkungen der überschießenden Entzündungsantwort (“Zytokinsturm”) abmildert, andererseits jedoch zu einer Immunsuppression führt, die die Infektionsabwehr herabsetzt.

  • Die Organdysfunktion bei Sepsis ist nicht nur durch unzureichende Oxygenierung zu erklären, sondern beruht vielmehr auf einer verminderten Sauerstoffutilisation. Diese geht mit einer mitochondrialen Dysfunktion einher, deren Ursachen wahrscheinlich multifaktoriell sind und möglicherweise auf direkten Wirkungen eingedrungener Erreger und ihrer Toxine, der Ausschüttung großer Mengen proinflammatorischer Mediatoren und der Komplementaktivierung beruhen.

  • Trotz der Aufklärung zahlreicher pathogenetischer Vorgänge der inflammatorischen Antwort und der Gerinnungsaktivierung sind die zellulären Veränderungen, die zu Organversagen und Tod führen, nicht geklärt. Wahrscheinlich sind mehrere Faktoren bedeutsam wie die Gewebshypoxie infolge ungenügender Perfusion, Zellschädigung durch proinflammatorische Mediatoren bzw. andere Entzündungsprodukte sowie eine veränderte Apoptoserate.

  • Die Gewebeschädigung betrifft alle Organe und kann rasch zu Multiorgandysfunktion bzw. -versagen fortschreiten.

Diagnostische Voraussetzungen

Als Faustregel gilt:

Voraussetzung für frühzeitige Therapie und Senkung der Letalität ist die möglichst rasche Stellung der Verdachtsdiagnose einer Sepsis aufgrund klinischer Kriterien (▸ Tab. 2 und ▸ Tab. 3).

Mikrobiologische Untersuchungen (s. u.) sind zwar entscheidend für den definitiven Nachweis einer Infektion und der ursächlichen Erreger, liegen aber meist erst mit Verzögerung vor. Die klinische Verdachtsdiagnose kann jedoch durch einige rasch verfügbare Laborbefunde wesentlich unterstützt werden. Es gibt allerdings derzeit keinen Parameter, der allein die Diagnose einer Sepsis belegen kann. Die Labordiagnostik dient neben dem Nachweis einer Entzündungsreaktion auch der Erfassung und Quantifizierung von Organfunktionsstörungen und der Verlaufskontrolle.
Neben Leukozytenzahl, Differenzialblutbild und C-reaktivem Protein (CRP) kann vor allem die Bestimmung des Prokalzitonins zum Ausschluss bzw. zur Sicherung der Diagnose beitragen:
  • Bei Serumkonzentrationen von < 0,5 ng/ml ist eine schwere Sepsis oder ein septischer Schock unwahrscheinlich,

  • ab einem Schwellenwert von 2,0 ng/ml hochwahrscheinlich (EG II b).

Dabei ist zu beachten, dass auch operative Traumata und andere Ursachen zu einer transitorischen Erhöhung des Serumprokalzitoninspiegels führen können. Bedeutsam ist die Prokalzitoninbestimmung auch für die Verlaufskontrolle und die Therapiesteuerung (s. u.).
Im klinischen Alltag sollte jedoch die Bedeutung klinischer Symptome (Fieber, Tachykardie, Tachypnoe u. a.) und anderer Laborparameter (Quick-Wert, PTT, Thrombozytenzahl, Laktat, Stoffwechselwerte u. a.) als (Früh-)Indikatoren einer Sepsis nicht unterschätzt werden.

Laborwerte: Prognose, Schweregrad und Verlauf

  • Derzeit ist neben regelmäßigen Laktatbestimmungen am ehesten die Bestimmung des bei bakterieller Sepsis erhöhten Prokalzitoninspiegels als rasch verfügbarer Routineparameter für Verlaufskontrollen geeignet, aber auch als prognostischer und frühdiagnostischer Parameter bei besonders sepsisgefährdeten Patienten (EG II b).

  • Der Nachweis erhöhter Spiegel von proinflammatorischen Zytokinen, z. B. IL-6, TNF-α, IL-8, und antiinflammatorischen Zytokinen, z. B. IL-1RA, IL-10, Proteasen (MMP-9, Elastase) und anderen biochemischen Parametern, z. B. Arachidonsäuremetaboliten, PAF, freie Sauerstoffradikale, zeigte in einigen Studien eine gute Korrelation mit Schweregrad und Verlauf. Aufgrund der Erfordernis einer raschen Verfügbarkeit und der noch nicht ausreichend bekannten Sensitivität und Spezifität ist der Einsatz dieser Methoden aber noch vorwiegend auf Studien begrenzt.

Sepsisherde identifizieren

Es muss stets so rasch wie möglich versucht werden, wahrscheinliche Sepsisherde bzw. mögliche Eintrittspforten zu identifizieren bzw. auszuschließen. Dies ist häufig möglich anhand von
  • Anamnese inklusive Vor- und Grunderkrankungen,

  • klinischen Untersuchungsbefunden,

  • Labordiagnostik, bildgebender Diagnostik und

  • Zusatzuntersuchungen mit besonderer Berücksichtigung möglicher, auch anscheinend banaler Sepsisherde/Eintrittspforten und evtl. septischer Metastasen (▸ Tab. 4).

Es sollten alle potenziellen Infektionsquellen identifiziert und umgehend der weiteren Abklärung zugeführt werden; ggf. kombiniert mit diagnostischen und/oder therapeutischen Interventionen (z. B. ultraschallgezielte und CT-gesteuerte Punktion oder Drainage, Entfernung von Kathetern oder anderen Fremdkörpern). Hierbei ist auf optimale Koordination und entsprechendes Monitoring bei Transporten und invasiven Prozeduren zu achten. Bei schwerer Sepsis kann zuvor eine initiale hämodynamische Stabilisierung erforderlich sein. Beim septischen Schock können die Patientenrisiken auch unter optimalen Bedingungen so hoch sein, dass nur eine bettseitige Diagnostik unter Intensivbedingungen infrage kommt (z. B. Sonographie).

CAVE

  • Vor allem bei abwehrgeschwächten Patienten kann die Invasion der Erreger auch von physiologisch besiedelten Schleimhäuten – Gastrointestinaltrakt, Atemwege, Urogenitaltrakt – ausgehen, ohne dass eine lokale Infektion oder Organschädigung vorliegt.

  • Eine Eintrittspforte für Erreger ist häufig auch ein mechanisches Device, z. B. Tubus oder Katheter.

  • Bei jedem septischen Patienten mit unklarem Fokus sollte an eine akute akalkulöse Cholezystitis gedacht werden, insbesondere postoperativ, selbst wenn typische Hinweise wie Schmerzen im rechten Oberbauch und pathologische Cholestaseparameter fehlen: sofortige abdominelle Sonographie, bei negativem Ergebnis CT oder Kontrollsonographie nach 24 h.

Mikrobiologische Diagnostik und Erregernachweis

Voraussetzung für eine gezielte antimikrobielle Therapie ist der Nachweis des Sepsiserregers oder der Sepsiserreger. Dazu sind folgende diagnostische Schritte nötig:
  • Abnahme von 2–3 Blutkulturen(jeweils eine aerobe und eine anaerobe Blutkulturflasche mit mind. 10 ml Blut befüllen) möglichst vor Einleitung einer antimikrobiellen Therapie (EG I c): jeweils gesonderte sterile Punktion (nach adäquater Hautdesinfektion von verschiedenen Entnahmeorten, z. B. rechte und linke Vena cubitalis); Abnahme über liegende venöse oder arterielle Katheter nur in Ausnahmefällen (Kontaminationsrisiko).

  • Bei Patienten unter vorbestehender antimikrobieller Therapie sollten die Blutkulturen unmittelbar vor der nächsten Gabe abgenommen werden.

  • In bedrohlichen Fällen(schwere Sepsis, septischer Schock) Abnahme von zwei Blutkultursets in kurzen Abständen und sofortiger Therapiebeginn (EG I c).

  • Wenn ein zentraler Venenkatheter eine mögliche Sepsisquelle ist, muss er zur Diagnosesicherung entfernt und die Katheterspitze mikrobiologisch untersucht werden. Vor der Entfernung sollten Blutkulturen über den liegenden Katheter und zeitgleich über eine periphere Vene abgenommen und die Kulturergebnisse verglichen werden (EG II b).

  • Stets zusätzliche Kulturen von Urin, Sputum/Trachealsekret, Stuhl (einschließlich Nachweis von Clostridium-difficile-Toxin bei Durchfällen oder Verdacht auf Enteritis oder Kolitis), bei entsprechender Infektionssymptomatik Nasen-Rachen-Abstrich und Liquor (auch bei allen unklaren Sepsisfällen) sowie ggf. von Wundabstrichen, septischen Hautläsionen, Sekreten aus Stichkanälen, Drainagesekrete (Kontaminationsgefahr beachten), Abszesspunktaten, OP- und Nativmaterial (Gewebe, Biopsien, Punktate) etc.

  • Bei V. a. eine ventilatorassoziierte Pneumonie (VAP) sollten vor Einleitung einer antimikrobiellen Therapie Sekrete für quantitative oder semiquantitative Kulturen aus den tiefen Atemwegen gewonnen werden: endotracheale Aspirate, blinde oder bronchoskopische PSB, BAL.

  • An invasive Pilzinfektionen ist vor allem bei neutropenischen oder immunsupprimierten Patienten zu denken, aber auch nach prolongierter antibiotischer Vorbehandlung sowie nach abdominalchirurgischen Eingriffen. Diagnostischer Goldstandard ist der histo- bzw. zytologische Nachweis in befallenen Geweben, die Anzucht aus der Blutkultur oder anderen normalerweise sterilen Körperflüssigkeiten (nicht im Urin). Zudem sind Untersuchungen zum Nachweis von Candida- und Aspergillus-Antigenen und Antikörpern (z. B. 1,3-Beta-D-Glucan-Assay, Galactomannan) empfehlenswert.

  • Je nach Organbeteiligung und Sepsisherd können auch Schnelltests zum Nachweis mikrobieller Antigene – u. a. Pneumokokken, Legionellen, Meningokokken, H. influenzae Typ b, B-Streptokokken, E. coli, Candida, Cryptococcus, Malaria, Dengue-Fieber – in Serum, Urin, Liquor oder Sputum zur Diagnose beitragen.

  • Eine Erregeridentifizierung mit molekularbiologischen Methoden (z. B. Multiplex-PCR, Breitband-PCR, FISH, microarray, MALDI-TOF) ist ein vielversprechender neuer Ansatz. Die bisherigen Studien legen nahe, dass hiermit häufiger und vor allem schneller ein Erregernachweis gelingt. Wegen der weitgehend fehlenden Resistenztestung ist dies derzeit jedoch kein Ersatz für die Blutkultur.

  • Insbesondere bei Immunkompromittierten, z. B. myeloische Insuffizienz, Organ- und Stamzelltransplantation, AIDS, angeborenen oder erworbenen Immundefekten, müssen auch schwere disseminierte Virusinfektionen – Zytomegalie, Herpes simplex, Varizella Zoster, Adenovirus – und ansonsten ungewöhnliche Sepsiserreger wie apathogene Saprophyten und Kommensalen, Pilze, Toxoplasmen und Mykobakterien diagnostisch berücksichtigt werden.

  • Nach Auslandsaufenthalten ist differenzialdiagnostisch auch an Malaria tropica, schwerwiegende Virusinfektionen, z. B. virale hämorrhagische Fieber, und andere in Deutschland nicht oder nur selten vorkommende Infektionen, z. B. Typhus abdominalis, Rickettsiosen, Rückfallfieber, Melioidose oder Systemmykosen (z. B. Kokzidioidomykose, Histoplasmose) zu denken.

Die Interpretation mikrobiologischer Befunde ist bei kritisch kranken Patienten häufig problematisch, da oft Mikroorganismen nachgewiesen werden, die lediglich einer Kolonisation entsprechen können. Kritisch kranke Patienten weisen häufig ein SIRS und multiple Organdysfunktionen auf. Der kausale Zusammenhang mit einer Infektion ist daher oft nicht sicher nachzuweisen.

Initiale therapeutische Maßnahmen

Kernaussagen

Entscheidend ist die umgehende und gleichzeitige Berücksichtigung der folgenden Maßnahmen[AWMF-Leitlinie Nr. 079–001]:

  • Supportive Maßnahmen zur hämodynamischen Stabilisierung und Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Organfunktionen

  • Sanierung nachgewiesener oder wahrscheinlicher Infektionsherde

  • Einleitung einer geeigneten antimikrobiellen Therapie

Hauptgründe für die noch immer hohe Letalität der schweren Sepsis sind sowohl bei bereits hospitalisierten als auch bei über die Notaufnahme aufgenommenen Patienten verspätete Diagnose und verzögerter Therapiebeginn:
  • Bereits in der Prähospitalphase sollten bei Patienten mit Sepsisverdacht zwei großvolumige Zugänge gelegt und mit einer Volumensubstitution (500–1000 ml Kristalloide oder 300–500 ml Albumin über 30 min) begonnen werden.

  • Auch in der Klinik bzw. in der Notaufnahmestation ist bereits vor Verlegung auf die Intensivstation mit einer Volumengabe zu beginnen, um das Risiko von Kreislaufkollaps und Frühtodesfällen zu reduzieren (frühe zielgerichtete Therapie).

Patienten mit schwerer Sepsis sind auf einer Intensivstation zu behandeln, die ein hämodynamisches Monitoring und ggf. eine Erhaltung gestörter Organfunktionen ermöglicht (Beatmung, Nierenersatzverfahren etc.).
Hämodynamisch stabile Patienten bzw. solche mit gutem Ansprechen auf die initiale Volumentherapie in der Notaufnahmestation können nach Stabilisierung und Einleitung einer geeigneten antimikrobiellen Therapie auch auf eine Normalstation oder Intermediate-Care-Station verlegt werden, wenn dort eine engmaschige bzw. kontinuierliche Überwachung der hämodynamischen (Herzfrequenz, Blutdruck, ZVD), respiratorischen (Pulsoxymetrie, Atemfrequenz) und laborchemischen (Laktat, Säure-Basen-Haushalt, Gerinnung) Parameter sowie eine Bilanzierung mit Erfassung der Stundendiurese gewährleistet ist.

Supportive Therapie

Die initiale hämodynamische Stabilisierung hat erste Priorität und erfordert eine sofortige zielgerichtete Therapie. Die Letalität von Patienten mit Hypotonie, Schock und/oder erhöhten Laktatspiegeln (> 4 mmol/l) kann signifikant gesenkt werden, wenn es gelingt innerhalb der ersten 6 Stunden die folgenden Behandlungsziele zu erreichen (EG II c):
  • Anhebung des zentralen Venendrucks auf 8–12 mmHg (bei beatmeten Patienten 12–15 mmHg) durch Volumentherapie mit Kristalloiden (s. u.)

  • Einstellung des mittleren arteriellen Blutdrucks auf > 65 mmHg durch Volumentherapie und ggf. Gabe von Vasopressoren (s.u.)

  • Erreichen einer Diurese von > 0,5 ml/kg/h durch Volumentherapie

  • Erreichen einer zentralvenösen (V. cava superior) Sauerstoffsättigung SCVO2 von > 70% oder einer gemischtvenösen (Pulmonalarterie) Sauerstoffsättigung SvO2 von > 65%

  • Normalisierung erhöhter Blutlaktatspiegel durch Verbesserung der Gewebeperfusion

Neben dem Basismonitoring auf der Intensivstation (Blutdruck, Herz- und Atemfrequenz, periphere Sauerstoffsättigung, Blutgase, ZVD) sollte bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock möglichst frühzeitig ein Monitoring der kontinuierlich oder diskontinuierlich gemessenen SCVO2 begonnen werden. Bei hämodynamischer Instabilität und allen mit Vasopressoren behandelten Patienten ist zudem ein invasives arterielles Blutdruckmonitoring angezeigt.
Bei septischem Schock und schwierig zu steuernden Patienten ist ein erweitertes hämodynamisches Monitoring(z. B. Echokardiographie, Pulmonaliskatheter, PiCCO-System) zur Bestimmung von Herzzeitvolumen, Pumpfunktion, Füllungs- und Okklusionsdrücken (z. B. PCWP) u. a. Parameter empfehlenswert (jedoch keine gesicherte Evidenz für die Senkung der Letalität).

Therapieziel:

Ziel der unmittelbar nach Diagnosestellung der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks beginnenden hämodynamischen Stabilisierung ist es, so rasch wie möglich ein adäquates zelluläres O2-Angebot zu erreichen.

Falls die Zielparameter ScvO2 > 70% bzw. SvO2 > 65% nicht innerhalb von 6 h durch Volumentherapie und ggf. Gabe von Vasopressoren (s. u.) erreicht werden, sollten eine inotrope Therapie mit Dobutamin (s. u.) versucht sowie ggf. Erythrozytenkonzentrate transfundiert werden, um einen Hämatokrit von > 30% zu erreichen (EG I b).

Volumentherapie

Unbehandelte Sepsispatienten haben meist ein intravasales Volumendefizit, das bei schwerer Sepsis bzw. septischem Schock aufgrund ausgeprägter Vasodilatation und kapillärem Lecksyndrom eine aggressive Volumentherapie erfordern kann. Die SSC-Leitlinien (EG I b) empfehlen bei sepsisinduzierter Hypoperfusion und Verdacht einer Hypovolämie eine initiale Volumenexpansion mit mindestens 30 ml/kg kristalloider Infusionslösungen (physiolog. NaCl, Ringer-Acetat oder andere laktatfreie Elektrolytlösungen). Einige Patienten benötigen zur Besserung der hämodynamischen Situation deutlich größere und rascher infundierte Flüssigkeitsmengen. Ein Teil der Volumentherapie kann auch mit Albumin erfolgen, insbesondere wenn größere Flüssigkeitsmengen zugeführt werden müssen. Die Verwendung von HAES wird nicht mehr empfohlen (EG I a), da sie mit einer erhöhten Inzidenz von Nierenversagen einhergeht [Perner et al. 2012].
Die aggressive initiale Volumentherapie orientiert sich am Therapieziel der Besserung der Hämodynamik und Gewebeperfusion und muss unter engmaschigem Monitoring erfolgen, um einerseits das Ansprechen zu verfolgen und andererseits eine Hyperhydratation (z. B. Lungenödem) zu vermeiden. Die Geschwindigkeit der Volumenzufuhr muss reduziert werden beim Anstieg der kardialen Füllungsdrücke ohne gleichzeitige Verbesserung der Hämodynamik (EG V).

Vasopressoren

Vasopressorische Katecholamine sind indiziert wenn die Volumentherapie nicht ausreicht, einen adäquaten arteriellen Mitteldruck (> 65 mmHg) für die Aufrechterhaltung der Gewebe- und Organperfusion zu erzielen (EG I c). Ihre Anwendung sollte wenn möglich unter arteriellem Blutdruckmonitoring erfolgen:
  • Noradrenalin (0,2–1,3 pg/kg/min) ist der Vasopressor der ersten Wahl (EG II b).

  • Adrenalin kann bei unzureichender Wirkung zusätzlich oder stattdessen gegeben werden (EG II b).

  • Dopamin als Alternative zu Noradrenalin sollte nur mehr bei ausgewählten Patienten angewandt werden (niedriges Risiko von Tachyarrhythmien, absolute oder relative Bradykardie). Niedrig dosiertes Dopamin wird nicht mehr empfohlen (kein signifikanter “nierenprotektiver ” Effekt, kein Einfluss auf Überlebensrate; EG I a).

  • Vasopressin (0,03 U/min) sollte nur bei unzureichendem Ansprechen auf andere Vasopressoren zusätzlich oder zur Reduktion der Noradrenalindosis eingesetzt werden; Dosierungen von mehr als 0,03–0,04 U/min sollten nur beim Versagen anderer Vasopressoren angewandt werden (salvage therapy) (EG V).

Inotrope Therapie

Bei myokardialer Dysfunktion(erhöhte kardiale Füllungsdrücke, niedriger Herzindex) sollte ein Therapieversuch mit Dobutamin (bis zu 20 pg/kg/min) allein oder ggf. zusätzlich zu einer Vasopressorentherapie) unternommen werden (keine Steigerung des Herzindex auf vorgegebene supranormale Werte, EG II b).

Kortikosteroide

Weder hoch dosierte Glukokortikoide noch niedrig dosiertes Hydrokortison zeigten einen positiven Effekt (EG I b). Lediglich bei Patienten mit septischem Schock, bei denen durch die Volumen- und ggf. Vasopressorentherapie innerhalb von 6 Stunden keine hämodynamische Stabilisierung erreicht werden konnte, ergab eine Studie eine geringere Sterblichkeit bei Gabe von 200 mg Hydrokortison pro Tag als kontinuierliche Infusion [Annane et al. 2002]. Diese Niedrigdosistherapie (EG III b) sollte ausgeschlichen werden, sobald keine Vasopressoren mehr benötigt werden.

Verabreichung von Blutprodukten

Bei normalisierter Gewebeperfusion und soweit keine myokardiale Ischämie, schwere Hypoxämie oder akute Blutung vorliegt, wird die Gabe von Erythrozytenkonzentraten empfohlen wenn der Hb unter 7,0 g/dl (4,4 mmol/l) fällt. Der Hb sollte auf 7,0–9,0 g/l (4,4–5,6 mmol/l) angehoben werden (EG V). Die Gabe von Erythropoetin zur Therapie der sepsisassoziierten Anämie wird nicht empfohlen.
Zur Korrektur laborchemischer Gerinnungsanomalien sollte kein frisch gefrorenes Plasma (FFP) eingesetzt werden (erhöhtes Risiko eines transfusionsassoziierten Lungenversagens), sondern nur wenn zusätzlich manifeste Hämorrhagien bestehen oder invasive Prozeduren geplant sind. Antithrombin soll nicht mehr angewandt werden. Die prophylaktische Gabe von Thrombozytenkonzentraten wird empfohlen bei Thrombozytenwerten unter 10.000/pl bzw. unter 20.000/pl wenn ein signifikantes Blutungsrisiko vorliegt. Höhere Thrombozytenwerte (> 50.000/pl) sind anzuraten bei manifesten Hämorrhagien, Operationen und invasiven Prozeduren (EG V).

Blutzucker

Bei Sepsispatienten kommt es häufig zu Blutzuckerentgleisungen mit Hyperglykämien. Eine intensivierte Insulintherapie erhöhter BZ-Werte (> 110 mg/dl) wird nicht mehr empfohlen (EG I b), da sich in Studien bei Patienten mit schwerer Sepsis kein Nutzen nachweisen ließ und es bei diesen oft besonders BZ-labilen Patienten zu häufigen Hypoglykämien kam [Brunkhorst et al. 2008, The NICE-SUGAR Study 2009].
Die SSC-Leitlinien empfehlen eine engmaschige Kontrolle der BZ-Werte bei Patienten mit schwerer Sepsis, wobei Messungen der Plasmaglukose den Schnellbestimmungen aus Kapillarblut vorzuziehen sind. Eine moderate intravenöse Insulingabe sollte begonnen werden, wenn zwei konsekutive Messungen BZ-Werte > 180 mg/dl ergeben. Das Ziel der BZ-Einstellung (BZ-Kontrollen alle 1–2 Stunden bis BZ-Werte und Insulininfusionsraten stabil sind) sollten Werte < 180 mg/dl und nicht < 110 mg/dl sein (EG II a).

Respiratorische Insuffizienz

Bei 25–40% der Patienten mit schwerer Sepsis tritt eine sepsisinduzierte Lungenschädigung (acute lung injury, ALI) auf, die häufig zu einem ARDS(acute respiratory distress syndrome) mit respiratorischer Insuffizienz führt [Engel et al. 2007, Hagel et al. 2011]. Eine nichtinvasive Maskenbeatmung bietet in dieser Situation zwar einige Vorteile (z. B. geringere Infektionsgefahr, fehlender/geringerer Sedierungsbedarf, bessere Kommunikation), kann jedoch nur bei einer Minderheit hämodynamisch stabiler Patienten mit mild- bis mäßiggradiger Hypoxämie und gutem Ansprechen auf geringe Druckunterstützung und niedrigen positiven endexspiratorischen Druck (PEEP) in Betracht gezogen werden. Voraussetzungen sind, dass sich die Patienten damit wohlfühlen, leicht erweckbar sind, in der Lage sind ihre Atemwege zu schützen und spontan zu reinigen bzw. abzuhusten und dass anzunehmen ist, dass sie sich rasch erholen (EG II b). Eine niedrige Schwelle für die Indikation zur Intubation ist aufrechtzuerhalten.
Die Indikation zur Intubation und mechanischen Beatmung richtet sich nach den allgemeinen Grundsätzen bei respiratorischer Insuffizienz (z. B. muskuläre Erschöpfung, eingeschränkte Vigilanz, Tachypnoe > 35/min, Abfall der oxymetrischen Sauerstoffsättigung < 90% und/oder PaO2 < 60 mmHg trotz O2-Insufflation über Maske oder Nasensonde, PaCO2 > 55 mmHg).

Beachte:

Es wird empfohlen Patienten mit schwerer Sepsis und zunehmender respiratorischer Insuffizienz frühzeitig zu beatmen, bevor sich eine respiratorische Dekompensation mit Hypoxie und Azidose entwickelt.

Lungenprotektive Beatmungsformen zeigten eine Senkung der Sterblichkeit bei Patienten mit schwerer Sepsis. Es wird daher empfohlen das Atemzugvolumen (tidal volume) auf 6 ml/kg und den oberen Plateaudruck auf < 30 cmH2O zu begrenzen (EG I b) sowie durch einen ausreichend hohen PEEP einen endexspiratorischen Alveolarkollaps zu vermeiden (eher höherer PEEP bei schwerergradigem ARDS, EG I c). Bei Patienten mit schwerer, therapierefraktärer Hypoxämie sollten Recruitement-Manöver versucht werden.
Beatmete Sepsispatienten sollten mit auf ca. 30–45° erhöhtem Oberkörper gelagert werden (soweit nicht kontraindiziert), um das Aspirationsrisiko und die Entwicklung einer Beatmungspneumonie zu reduzieren (EG II b). Bei ARDS-Patienten mit PaO2/FiO2-Verhältnis < 100 mmHg sollte in entsprechend erfahrenen Zentren eine Beatmung in Bauchlage versucht werden, vorausgesetzt der Lagewechsel birgt kein Risiko (EG III b).
Ein Weaning-Protokoll, sollte angewandt werden, das regelmäßige Spontanatmungsversuche unter folgenden Voraussetzungen vorsieht (EG I b):
  • Patient erweckbar

  • Ohne Vasopressoren hämodynamisch stabil

  • Keine neuen, potenziell ernsten Probleme

  • Nur geringe Atemunterstützung und niedriger endexspiratorischer Druck erforderlich

  • Niedriger FiO2 erforderlich (sicher über Maske oder Nasensonde zu gewährleisten)

Bei erfolgreichen Spontanatmungsversuchen ist die Extubation zu erwägen.
Bei ARDS-Patienten ohne Hinweise für eine Gewebehypoperfusion sollte eher eine konservative Volumentherapie angewandt werden. Ein routinemäßiges Monitoring mittels Pulmonalarterienkatheter wird nicht empfohlen. Beta-2-Agonisten sind außer bei Bronchospasmen nicht indiziert.

Nierenversagen

Diuretika führen zu keiner Verbesserung einer gestörten Nierenfunktion und sollten nur erwogen werden, um die Reaktion der Niere nach adäquater Volumentherapie zu testen oder um das Volumenmanagement bei erhaltener Diurese zu erleichtern. Bei Nierenversagen sollten Diuretika nicht gegeben werden, auch um Nebenwirkungen wie z. B. Ototoxizität zu vermeiden (EG V).
Um eine urämische Stoffwechsellage zu vermeiden, sollten Nierenersatzverfahren bei Patienten mit schwerer Sepsis und oligurischem Nierenversagen frühzeitig eingeleitet werden. Die intermittierende Hämodialyse und die venovenöse Hämofiltration sind gleichwertige Verfahren (EG I b). Bei hämodynamisch instabilen Patienten bieten kontinuierliche Verfahren jedoch ein einfacheres Management (EG II b).

Analgosedierung und Muskelrelaxation

Die kontinuierliche oder intermittierende Analgesie(z.B. Opiate) und Sedierung(z. B. Propofol, Midazolam) bei beatmeten Patienten soll auf das erforderliche Minimum beschränkt werden. Es sind zielorientierte Sedierungsprotokolle zu verwenden, die eine systematische Titration zu vorgegebenen Endpunkten (Sedierungsskala) und tägliche Unterbrechungen/Dosisreduktion, ggf. bis zum Erwachen und Spontanatmungsversuch (bei gegebenen Voraussetzungen, s. o.) umfassen (EG I b).
Muskelrelaxanzien sollten bei Sepsispatienten möglichst nicht angewandt werden (Risiko lang anhaltender neuromuskulärer Blockaden, ITS-erworbene Paresen). Ist eine Anwendung z. B. bei Beatmungsproblemen nicht zu umgehen, so sollte ein relaxometrisches Monitoring (Train-of-four-Methode) erfolgen. Die kurzfristige Gabe (> 48 h) von Cisatracurium per infusionem zeigte allerdings in Studien bei Patienten mit frühem sepsisinduziertem ARDS und einem PaO2/FIO2-Verhältnis von < 150 mmHg einen Überlebensvorteil [Papazion et al. 2010].

Ernährung

Grundsätzlich sollte eine enterale Ernährung bevorzugt werden. Die SSC-Leitlinien empfehlen innerhalb der ersten 48 h nach der Diagnose einer schweren Sepsis den Beginn einer oralen oder enteralen (nasojejunale oder nasogastrale Sonde) Ernährung, soweit toleriert, anstatt vollständigem Fasten oder ausschließlich parenteraler Glukosezufuhr (EG II b). Die frühe enterale Ernährung kann beginnen, wenn die Vitalfunktionen wiederhergestellt sind und der Patient hämodynamisch stabil ist (z. B. Beginn mit Sondennahrung 10 ml/h über Pumpe, Steigerung um 10 ml/h alle 12 h bei guter Toleranz). Während der ersten Woche nach Diagnose einer schweren Sepsis sollte anstatt einer vollständigen parenteralen Ernährung der Kombination einer intravenösen Glukosegabe mit einer enteralen Ernährung der Vorzug gegeben werden. Eine vollkalorische Ernährung sollte in der ersten Woche vermieden werden und eher ein langsamer Aufbau entsprechend Toleranz (z. B. bis zu 500 Kalorien pro Tag) angestrebt werden (EG II b).

Beachte:

Die Anwendung spezieller immunmodulatorischer Ernährungszusätze (z. B. Arginin, Glutamin, Omega-3-Fettsäuren) wird nicht empfohlen.

Stressulkusprophylaxe

Die SSC-Leitlinien empfehlen eine Prophylaxe mit Protonenpumpenhemmern (= erste Wahl) oder H2-Blockern nur noch bei Patienten mit schwerer Sepsis, wenn ein erhöhtes Blutungsrisiko vorliegt (EG II a).

Prophylaxe der tiefen Beinvenenthrombose

Zur Prophylaxe sollte täglich niedrig dosiertes unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin gegeben werden, soweit keine Kontraindikationen vorliegen (EG V). Zudem sollten, mechanische Prophylaxemaßnahmen wie Kompressionsstrümpfe oder ein intermittierendes Kompressionsgerät verwendet werden, insbesondere bei Heparinkontraindikationen (EG V). Nicht mehr empfohlen werden:
  • Heparinisierung in höheren Dosen (EG V)

  • Hoch dosierte Kortikosteroidgaben (EG I b)

  • Immunglobuline i. v. (IgG und IgM) (EG II b)

  • Antithrombin III (EG I b)

  • Selen (EG III a)

  • Wachstumshormone (EG V)

  • Bikarbonat (EG III b)

  • Intensivierte Insulintherapie (EG I b)

  • FFP (EG V)

  • NO (EG V)

Auch die eine Zeit lang bei bestimmten Formen der schweren Sepsis empfohlene Gabe von rekombinantem humanem aktiviertem Protein C zeigte in der Mehrzahl der Studien keinen signifikanten Effekt [Ranieri et al. 2012] (EG I a). Das Präparat (Drotrecogin) wurde mittlerweile vom Hersteller zurückgezogen.

MERKE

Die Anwendung von i. v. applizierbaren Immunglobulinen ist nur sinnvoll bei nachgewiesenem primärem oder sekundärem Antikörpermangelsyndrom (EG V).

Prävention
Die hygienische Händedesinfektion vor und nach jedem Patientenkontakt ist die wichtigste Maßnahme zur Vermeidung der Erregerübertragung (EG I a). Auf aseptische Technik bei der Anlage von Venenkathetern und anderen Devices ist zu achten (EG I b). Die regelmäßige oralpharyngeale Desinfektion(z. B. Chlorhexidin 0,12–0,2%) reduziert das Risiko einer ventilatorassoziierten Pneumonie bei Patienten mit schwerer Sepsis (EG I a). Bei Patienten mit voraussichtlich längerer Beatmungsdauer (> 48 h) wird zur Prophylaxe einer ventilatorassoziierten Pneumonie eine selektive Darmdekontamination(SDD) oder – soweit möglich – eine selektive orale Darmdekontamination (SOD) empfohlen.

SDD und SOD (EG II b):

  • SDD = Gabe eines parenteralen Antibiotikums z. B. Cefotaxim oder Ciprofloxacin über 4 Tage plus gastrale Gabe einer Polymixin-E-oder B-/Tobramycin-/Amphotericin-B-Suspension

  • SOD = orale Gabe der Suspension

  • Adäquate Personalausstattung, Schulungsprogramme und Präventionsprotokolle auf Intensivstationen tragen dazu bei, die Häufigkeit von katheterassoziierten Harnwegsinfektionen, ZVK-assoziierten Bakteriämien und ventilatorassoziierten Pneumonien zu reduzieren (EG II c).

Sanierung von Sepsisherden

Die vollständige Sanierung septischer Infektionsherde ist eine wichtige Voraussetzung für die erfolgreiche Therapie der schweren Sepsis und des septischen Schocks. Verzögerte oder unzureichende Fokussanierung führt zu einer erhöhten Letalität (EG I c). Für verschiedene Krankheitsentitäten konnte gezeigt werden, dass die Zeitdauer zwischen dem Auftreten der septischen Symptomatik und der Einleitung suffizienter Maßnahmen zur Beherrschung des septischen Fokus maßgeblich das Outcome bestimmt [Jimenez et al. 2001, Dellinger et al. 2013].
Eine Fokussanierung kann durch eine oder mehrere Maßnahmen erfolgen und soll frühzeitig vorgenommen werden (EG I c); wichtige Beispiele sind:
  • Entfernung von Implantaten (z. B. Katheter, Gefäßprothesen, Osteosynthesematerial, Gelenkersatz)

  • Inzision bzw. CT-gestützte oder ultraschallgesteuerte Drainage (z. B. Abszesse, Empyeme, septische Arthritis)

  • Wunderöffnung und Nekrektomie, Fasziotomie, Amputation

  • Behandlung von Peritonitis, Anastomoseninsuffizienz und Ileus durch Peritoneallavage, Drainage oder Enterostomie (hinsichtlich der Wertigkeit differenter Spülverfahren bei der Behandlung der Peritonitis zeigt die derzeitige Studienlage keine Vorteile für ein bestimmtes Verfahren).

  • Chirurgische Therapie bei gastrointestinaler Perforation, septischer Cholangitis oder Pyelonephritis (Empyem, Obstruktion), intestinaler Ischämie, nekrotisierenden Weichteilinfektionen u. a.

  • Beim Vollbild eines akuten Abdomens wird die notfallmäßige Laparotomie bzw. Laparaskopie empfohlen (EG I c).

Grundsätzlich sollten notwendige Maßnahmen zur Fokussanierung möglichst rasch durchgeführt werden (EG I c). Bei schwer kranken Patienten sollte das schonendste Verfahren gewählt werden (z. B. eher eine perkutane als eine chirurgische Abszessdrainage). Ist eine umfangreichere chirurgische Intervention erforderlich, sollte eine hämodynamische Stabilisierung vorangehen. Aufgrund der Schwierigkeit der Studiendurchführung liegen nur wenige randomisierte klinische Studien zum günstigsten Zeitpunkt für die Entfernung von Nekrosen vor [van Santvoort et al. 2010]. Diese zeigten, dass bei der nekrotisierenden Pankreatitis als potenzieller Infektionsherd eine chirurgische Intervention am besten erst erfolgt, wenn eine Demarkation des nekrotischen Gewebes stattgefunden hat und dass hierbei ein minimalinvasives Vorgehen mit einer geringeren Sterblichkeit assoziiert ist (EG II b). Demgegenüber sollte bei nekrotisierender Fasziitis oder Clostridium-perfringens-Infektionen von Muskeln und Weichteilen ein frühzeitiges Débridement mit Entfernung von avitalem Gewebe erfolgen.

Initiale Chemotherapie

Eine adäquate antimikrobielle Therapie muss nach Abnahme der kulturellen mikrobiologischen Diagnostik so früh wie möglich begonnen und darf nicht durch die weitere Diagnostik verzögert werden. Bei schwerer Sepsis und septischem Schock sollte dies innerhalb der ersten Stunde nach Diagnose (golden hour) noch im Verlauf der initialen hämodynamischen Stabilisierungmaßnahmen und unmittelbar nach Abnahme von 2–3 Blutkultursets in kurzen Abständen erfolgen (EG I c). In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass jede weitere Stunde Verzögerung zu einem Anstieg der Letalität führt [Kumar et al. 2010, Dellinger et al. 2013].
In vielen Fällen ergibt sich aus Anamnese und Befunden ein gesicherter oder wahrscheinlicher Sepsisherd (S 4–3.1), sodass eine kalkulierte Initialtherapie erfolgen kann, bei der sich die Auswahl der Antibiotika nach der vorliegenden Sepsisform und dem zu erwartenden Erregerspektrum richtet (S 4–6). Hierzu müssen folgende Fragen beantwortet werden:
  • Welches Organ ist am ehesten der Fokus (Anamnese, Klinik, bereits vorliegende Diagnostik)?

  • Besitzt der Patient Risikofaktoren für die Besiedelung mit Problemkeimen oder für schwere Infektionen (z. B. Immunsuppression, Intensivaufenthalt, Beatmung, chronische Wunden, Pflegeheim)?

  • Welche Antibiotika hat der Patient aktuell oder früher erhalten?

  • Medikamentenanamnese, Kurve, Arztbriefe?

  • Mit welchen Bakterien ist und war der Patient besiedelt (Mikrobiologiebefunde)?

Für die Chemotherapie der Sepsis ist eine Reihe von Grundregeln zu beachten:
  • Initial stets parenterale Applikation (i. v., Kurzinfusion); spätere Umstellung auf orale Therapie bei günstigem Verlauf möglich (Sequenztherapie)

  • Möglichst bakterizid wirksame Antibiotika, vorzugsweise Betalaktamantibiotika

  • Ausreichend hohe Dosen (▸ Tab. 5) mit hohen systemischen Wirkspiegeln und hohen Gewebespiegeln am gesicherten oder vermuteten Sepsisherd (insbesondere wenn dieser einer Sanierung nicht zugänglich ist)

  • Initial volle Dosis auch bei Nieren- und/oder Leberinsuffizienz, Dosisanpassung im Verlauf; ggf. Blutspiegelbestimmungen

  • Möglichst keine Anwendung von Chemotherapeutika, die bereits zuvor eingesetzt wurden

  • Kombinationstherapie am ehesten bei neutropenischen Patienten, multiresistenten und schwierig zu behandelnden Erregern (z. B. Pseudomonas, Acinetobacter)

  • Tägliches Reassessment (potenzielle Deeskalation; Reduktion von Resistenzrisiko, Toxizität und Kosten)

  • Erregerisolierung

  • Mischinfektionen und Erregerwechsel berücksichtigen

  • Therapiedauer von 7–10 Tagen meist ausreichend; Ausnahmen: langsame klinische Response, nicht sanierbare Sepsisherde, S.-aureus-Bakteriämie, bestimmte Pilzinfektionen, Immunsuppression, neutropenische Patienten

CAVE

Bei nosokomialen Infektionen ist die epidemiologische Situation der Hospitalkeime und ihr Sensitivitäts-/Resistenzverhalten entscheidend. In jeder Klinik muss dies für jede Station zumindest für die wichtigsten grampositiven Keime – Staphylokokken, Streptokokken, Enterokokken – und gramnegativen Keime – Enterobakterien, Pseudomonas – regelmäßig überwacht werden (aktuelle Empfehlungen einer für Überwachung und Medikamentenauswahl zuständigen Kommission).

Bei einer nicht im Krankenhaus erworbenen Sepsis und dem Fehlen von Grunderkrankungen oder Hinweisen auf den möglichen Sepsisherd ist für das infrage kommende Erregerspektrum und die Auswahl der Initialtherapie vor allem das Lebensalter des Patienten bedeutsam (> Tab. 6).
Bei schweren septischen Erkrankungen ist eine rasche und initial möglichst lückenlose Interventionstherapie erforderlich, die im weiteren Verlauf entsprechend dem klinischen Therapieerfolg und vorliegenden mikrobiologischen Befunden angepasst wird. Ein Erregernachweis in der Blutkultur gelingt allerdings nur in ca. 30–70% der Fälle, abhängig von Patientengut und Grunderkrankungen [Hagel et al. 2011].
Zur ungezielten Initialtherapie schwerer septischer Erkrankungen sind Breitspektrumantibiotika mit Pseudomonaswirksamkeit (insbesondere bei nosokomialen Infektionen) und z. T. Kombinationen empfehlenswert:
  • Geeignet ist bei Jugendlichen und Erwachsenen meist ein Breitspektrumpenicillin mit einem Betalaktamasehemmer (z. B. Piperacillin/Tazobactam) oder ein Carbapenem (Imipenem/Cilastatin, Meropenem).

  • Infrage kommt auch ein Breitspektrumcephalosporin mit Pseudomonaswirksamkeit wie z. B. Cefepim oder Ceftazidim. Letzteres muss mit einer Substanz im grampositiven Wirkungsbereich kombiniert werden.

  • Beim Vorkommen von Hospitalkeimen mit ESBL-Resistenz (extended spectrum Betalaktamasen) sind Carbapeneme zu bevorzugen.

  • Mögliche Alternativen bei Allergie gegen Betalaktamantibiotika sind Cipro- oder Levofloxacin, jeweils plus Clindamycin.

  • Bei schwerer Sepsis und septischem Schock oder wenn eine Beteiligung von methicillinresistenten Staphylokokken (MRSA) möglich ist, sollte zusätzlich zu den o.a. Therapieschemata Vancomycin gegeben werden.

  • Bei dringendem V. a. oder gesicherter MRSA-Infektion wird empfohlen, eine MRSA-wirksame Therapie mit Linezolid bzw. Daptomycin (Letzteres bei schweren Haut-, Weichteilinfektionen bzw. MRSA-Bakteriämie unklarer Genese) einzuleiten (S 4–9).

  • Eine Glykopeptidmonotherapie bei pulmonalen MRSA-Infektionen wird nicht empfohlen, da Glykopeptide schlecht in das Gewebe penetrieren (EG II b).

  • Bei neutropenischen Patienten mit schwerer Sepsis und bei Patient en mit schwierig zu behandelnden, oft multiresistenten Keimen wie Acinetobacter und Pseudomonas spp. ist eine empirische Kombinationstherapie empfehlenswert:

    • Bei septischem Schock und respiratorischer Insuffizienz wird die Kombination eines Breitsprektrumbetalaktams mit einem Aminoglykosid oder einem Fluorochinolon empfohlen (EG II b).

    • Bei septischem Schock durch eine Pneumokokken-Bakteriämie wird die Kombination eines Betalaktams mit einem Makrolid empfohlen (EG I b).

  • Bei Vorkommen von (in Deutschland derzeit noch seltenen) Carbapenem-resistenten Enterobakterien oder hoch resistenten Acinetobacter kann die zusätzliche Gabe von Colistin angezeigt sein (EG V).

  • Es wird nicht empfohlen, Antimykotika bei nicht neutropenischen, nicht immunsupprimierten Patienten routinemäßig bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock einzusetzen (S 4–9.14, EG V).

Verlaufskontrollen
  • Eine ungezielte Initialtherapie sollte täglich reevaluiert und es sollte geprüft werden, inwieweit eine Deeskalation möglich ist (EG II a)

  • Eine empirische Kombinationstherapie sollte nicht länger als 3–5 Tage gegeben werden

  • Der Rückgang bzw. die Normalisierung der Spiegel von Prokalzitonin oder ähnlichen Biomarkern können dazu beitragen, eine empirische Therapie bei Patienten zu beenden, bei denen sich im Verlauf eine Infektion nicht bestätigen lässt (EG III b).

  • Falls eine Infektion nach klinischen und/oder mikrobiologischen Kriterien nicht bestätigt werden kann, wird empfohlen, die antimikrobielle Behandlung einzustellen (EG V).

  • Die Korrektur der Initialtherapie im Sinne einer gezielten Chemotherapie erfolgt entsprechend der Isolierung von Erregern und ihrer anzunehmenden oder getesteten Empfindlichkeit (Antibiogramm, MHK/MBK). Die Möglichkeit von Mischinfektionen ist zu berücksichtigen.

  • Im Verlauf sind zudem regelmäßige Behandlungskontrollen mittels Kulturen zur Beurteilung von Erfolg, evtl. Resistenzentwicklungen, Toxizität der Medikamente und Infektionswechsel erforderlich.

    Dosierungsempfehlungen zur parentalen antimikrobiellen Therapie bei Sepsis.

    Tab 5
    AntibiotikumTagesdosis ErwachseneTagesdosis Kinder1Dosierungs-intervall [h]
    Penicillin20 Mio. IE0,5 Mio. IE/kg6-8-12
    Ampicillin6-15(-20) g150-300 mg/kg6-12
    Flucloxacillin4-8 g100-200 mg/kg4-6
    Piperacillin/Tazobactam12-18 g< 40 kg: 200 mg/kg6-8
    Mezlocillin6-15(-20) g225-300 mg/kg6-12
    Cefazolin, Cefotaxim, Ceftazidim6 g100-200 mg/kg8-12
    Cefepim4 g100 mg/kg12
    Ceftriaxon2 (-4) g50-100 mg/kg24
    Imipenem/Cilastatin1,5-3(-4) g60 mg/kg6-8
    Meropenem3-6 g60-120 mg/kg8
    Doripenem1,5-3 gBisher keine Zulassung8
    Gentamicin, Tobramycin160-320 mg5-7,5 mg/kg(12)-24
    Amikacin1 g15 mg/kg12-24
    Colistin6 g50-75.000 IE/kg8
    Vancomycin2 g40-60 mg/kg8-12
    Teicoplanin0,4-0,8 g1 mg/kg24
    Daptomycin350-700 mg6 mg/kg24
    Linezolid1,2 g20-30 mg/kg12
    Tigecyclin100 mg2,5 mg/kg (exp.)12
    Clindamycin1,2-1,8(-2,4) g20-40 mg/kg6-8
    Ciprofloxacin0,8(-1,2) g20 mg/kg8-12
    Moxifloxacin0,4 g-24
    Metronidazol1,5-2 g20-30 mg/kg8
    Liposomales Amphotericin B5 (1-7) mg/kg21-5 mg/kg24
    Caspofungin50 mg (1. Tag: 70 mg)25-70 mg (je nach Alter)24
    Voriconazol3-8 mg/kg (1. Tag: 8-12 mg/kg)14 mg/kg12
    1Nicht f¨r Säuglinge
    2 Initialdosis 0,1 mg/kg

Erregerspektrum und Initialtherapie bei Sepsis unklarer Ursache und fehlenden Grunderkrankungen in verschiedenen Lebensaltern.

Tab 6
Alter Häufigste Erreger Initialtherapie (Vorschlag) Alternativen
Neugeborene – Fr¨hform (in der ersten Woche) B-Streptokokken, E. coli, Staph. aureus, Klebsiellen, Enterobacter, Listerien, Anaerobier Ampicillin + Aminoglykosid Ampicillin + Cefotaxim (+ Aminoglykosid)
Neugeborene – Spätform (nach der ersten Woche) Wie Fr¨hform + H. influenzae + Hospitalkeime (Staph. aureus, koagulaseneg. Staphylokokken, Enterobakterien, Pseudomonas) Ceftazidim + Vancomycin
Bei relevanter MRSA-Prävalenz Zusätzlich Vancomycin bzw. Linezolid/Tigecyclin
Kinder (ohne Immundefizienz) H. influenzae1, Pneumokokken, Meningokokken, Staph. aureus Cefotaxim oder Ceftriaxon Cefuroxim + penicillinasefestes Penicillin
Erwachsene (ohne Immundefizienz) Staphylokokken, Streptokokken, E. coli, Klebsiellen, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Anaerobier Breitspektrum-Penicillin + Betalaktamasehemmer oder Carbapenem Ceftazidim oder Cefepim (+ Aminoglykosid) (+ Clindamycin oder Metronidazol)
Bei relevanter MRSA-Prävalenz Zusätzlich Vancomycin oder Linezolid/Tigecyclin
1 Sehr unwahrscheinlich bei Kindern mit kompletter Immunisierung durch H.-influenzae-Typ-b-Impfstoff

Kalkulierte Therapie

Sepsis bei Atemwegsinfektionen

Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)
Als Ursache einer Sepsis im Rahmen einer ambulant erworbenen Pneumonie (community acquired pneumonia = CAP) stehen Pneumokokken im Vordergrund, gefolgt von Haemophilus influenzae, Staph. aureus, Enterobakterien, Legionellen, Anaerobiern und Mischinfektionen. Andere häufige Erreger einer außerhalb des Krankenhauses erworbenen Pneumonie wie Mykoplasmen, Chlamydien oder Viren sind als Ursache eines septischen Krankheitsbilds eher selten.
Die Therapie richtet sich nach den Empfehlungen bei der Behandlung der Pneumonie [AWMF-Leitlinie Nr. 082–001]. Bei schwerer CAP mit Sepsis ist zu klären, ob ein erhöhtes Pseudomonasrisiko vorliegt (schwere strukturelle chronische Lungenerkrankungen wie schwere COPD mit Antibiotikavortherapie, Hospitalisierung in den letzten drei Monaten, bekannte Kolonisation durch P. aeruginosa, Bronchiektasen, Mukoviszidose).
Bei Patienten ohne erhöhtes Risiko wird zur Abdeckung des sehr unterschiedlichen Spektrums eine Initialtherapie mit
  • einem Breitspektrumbetalaktam (Cefotaxim, Ceftriaxon, Piperacillin/Betalaktamasehemmer oder Ertapenem) in Kombination mit einem Makrolid

  • oder alternativ (z. B. bei Allergie gegen Betalaktame) eine Monotherapie mit Levofloxacin oder Moxifloxacin (nicht bei septischem Schock oder beatmeten Patienten) empfohlen.

Bei CAP-Patienten mit erhöhtem Risiko sollte eine pseudomonaswirksame empirische Initialtherapie mit
  • Piperacillin/Tazobactam oder Cefepim oder ein Carbapenem (Imipenem, Meropenem),

  • kombiniert mit einem pseudomonaswirksamen Fluorchinolon (Levofloxacin oder Ciprofloxacin) oder

  • mit einem Aminoglykosid zusammen mit einem Makrolid erfolgen.

Wesentliches differenzialtherapeutisches Kriterium ist eine vorausgegangene Antibiotikatherapie innerhalb der letzten 3 Monate, die einen Wechsel der Substanzgruppe erforderlich macht. Nach klinischer Besserung und/oder Erregernachweis mit Empfindlichkeitsprüfung soll im Regelfall eine Deeskalation auf eine Monotherapie erfolgen.

Beachte:

Aminoglykoside sollten wegen erhöhter Toxizität im Regelfall nicht länger als 3 Tage verabreicht werden.

Nosokomiale Pneumonie (HAP, VAP)
Dies sind Pneumonien (HAP, hospital acquired pneumonia), die frühestens 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme auftreten und sich bei Hospitalisation nicht in der Inkubation befanden. Sie können sich auch erst Wochen bis Monate nach Entlassung manifestieren. Eine ventilatorassoziierte Pneumonie (VAP, Beatmungspneumonie) tritt nach mehr als 48 h Beatmungsdauer bei einem zuvor pneumoniefreien Patienten auf und ist von einer Pneumonie, welche eine Beatmung erforderlich macht, zu unterscheiden.
Das Erregerspektrum der HAP/VAP ist vielfältig, z. T. polymikrobiell, und hängt von der Verweildauer im Krankenhaus sowie von Grunderkrankungen und zusätzlichen Risikofaktoren ab. Im Vordergrund stehen z. T. multiresistente bakterielle Hospitalkeime, während Pilze und Viren bei immunkompetenten Patienten selten sind. Am häufigsten sind aerobe und fakultativ anaerobe gramnegative Stäbchen wie Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia), Haemophilus influenzae, Acinetobacter baumannii und Stenotrophomonas maltophilia. Unter den grampositiven Erregern stehen Staphylococcus aureus und Streptococcus pneumoniae im Vordergrund. Bakterien der normalen Schleimhautflora der oberen Luftwege (vergrünende Streptokokken, Neisseria spp., Corynebacterium spp., aber auch Bakterienspezies wie Enterococcus faecalis und Enterococcus faecium sowie koagulasenegative Staphylokokken haben keine Bedeutung, selbst wenn sie in größerer Menge in invasiv gewonnenem Atemwegsmaterial nachgewiesen werden (Selektion unter antimikrobieller Therapie):
  • Bei Aspirationspneumonie zusätzlich Anaerobier (meist Mischinfektionen)

  • Bei hämatologischen Systemerkrankungen und/oder Therapie mit Kortikosteroiden in hoher Dosis auch Legionellen

  • Klinische Hinweise für HAP/VAP sind neu aufgetretene radiologische Lungeninfiltrate und purulentes Trachealsekret. Neben Blutkulturen sollten vor Therapiebeginn Sekrete aus den tiefen Atemwegen für die mikrobiologische Untersuchung gewonnen werden (endotracheale Aspirate, PSB, BAL), jedoch ohne den Therapiebeginn zu verzögern. Bei entsprechendem epidemiologischem Verdacht ist eine Untersuchung auf Legionellenantigen im Urin angezeigt.

  • Auf eine gezielte Diagnostik einer invasiven Candidiasis kann i. d. R. verzichtet werden, da diese als HAP/VAP-Ursache bei Patienten ohne definiertes Immundefizit extrem selten ist. Eine Aspergillusdiagnostik ist hingegen angezeigt, wenn Prädispositionen wie strukturelle Lungenerkrankung, rheumatologische Grunderkrankung oder Leberzirrhose vorliegen oder bei hinweisenden Infiltraten im CT-Thorax. Der Nachweis von Galaktomannan-Antigen aus der BAL ist dem Nachweis im Blut überlegen und stellt bei der diagnostischen Abklärung eine Ergänzung zur histopathologischen und mikrobiologischen Untersuchung an Lungenbiopsien dar. Wenn Biopsien nicht durchgeführt werden können, trägt eine positive Aspergilluskultur und/oder ein Galaktomannan-Antigentest aus der BAL zu einer wahrscheinlichen Diagnose bei.

Die Auswahl der Initialtherapie hängt von Erregerspektrum und Resistenzsituation vor Ort ab [AWMF-Leitlinie Nr. 020/013]. Zu bevorzugen sind Breitspektrumantibiotika mit besonderer Pseudomonaswirksamkeit wie
  • Piperacillin/Tazobactam, Carbapenem oder Cefepim

  • in Kombination mit einem Fluorochinolon (Levofloxacin oder Ciprofloxacin)

  • oder mit einem Aminoglykosid, ggf. zusätzlich ein Makrolid (wenn eine Infektion mit Legionellen, Mykoplasmen oder Chlamydien vermutet wird und Fluorchinolone nicht gegeben werden können).

  • Bei Vorkommen bzw. bei Verdacht von MRSA sollte Vancomycin oder Linezolid zusätzlich gegeben werden.

Bei immunkompromittierten Patienten(z. B. Neutropenie, Agranulozytose, HIV-Infektion, Transplantation, immunsuppressive/zytostatische Therapie) und Antibiotikaversagen muss auch an Pilzpneumonien (Aspergillus, Candida u. a.), Pneumocystis-jirovecii-Infektion, Zytomegalie-, Herpes- oder Varizellenpneumonie sowie an Tuberkulose und Infektionen durch nichttuberkulöse Mykobakterien gedacht werden (gezielte Diagnostik erforderlich!).

Venenkathetersepsis

Katheterassoziierte Infektionen sind eine der Hauptursachen der nosokomialen Sepsis. Sie treten
  • häufiger bei zentralen als peripheren Venenkathetern auf und sind

  • seltener bei chirurgisch implantierten Kathetern (Hickman-Broviac-Katheter, Port-Katheter).

Besonders gefährdet sind neutropenische Patienten. Das Sepsisrisiko steigt zudem bei Infektionen der Katheteraustrittsstelle und mit der Dauer der Nutzung.
Das Erregerspektrum umfasst vor allem koagulasenegative Staphylokokken sowie Staphylococcus aureus (inkl. MRSA), Enterokokken (inkl. VRE) und Candida. Zudem kommen zahlreiche weitere Erreger wie gramnegative Stäbchen (Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Klebsiellen), Corynebacterium spp. oder Bacillus spp. infrage. Besonders bei Immunkompromittierten können auch ansonsten seltene, saprophytäre Keime isoliert werden, z. B. Propionibakterien, Acinetobacter, Citrobacter oder Stenotrophomonas.
Der Nachweis einer katheterassoziierten Infektion kann insbesondere bei chirurgisch implantierten Kathetern schwierig sein. Eindeutige Infektionszeichen– Rötung, Exsudat, Phlebitis – an der Eintrittsstelle oder Vene oder Zeichen einer Tunnelinfektion bei subkutan getunnelten Kathetern oder Tascheninfektion bei subkutan implantierten Portsystemen fehlen oft. Weitere Hinweise sind:
  • Sepsis mit unklarem Herd

  • Fieber, Schüttelfrost im Zusammenhang mit der Katheternutzung

  • Fehlendes Ansprechen auf in vitro wirksame Antibiotika

  • Rasche Entfieberung nach Katheterentfernung

Der Nachweis identischer Erreger in fünf- bis zehnfach höherer Kolonienzahl (quantitative Blutkultur) bei Entnahme aus dem Venenkatheter bzw. Port gegenüber dem durch gesonderte Venenpunktion entnommenen Blut spricht für eine katheterassoziierte Sepsis.
Die definitive Diagnose beruht auf dem Nachweis identischer Erreger in Übereinstimmung mit Antibiogramm und Biochemie, ggf. Identitätsnachweis mit molekularbiologischen Methoden in Blutkultur und Katheterspitze oder Kathetersystem (Abrollen der Katheterspitze auf festen Nährböden).
Bei Fieberreaktionen während oder direkt nach einer Infusion muss auch an eine infusatassoziierte Sepsis durch mikrobiell kontaminierte Infusionslösungen gedacht werden: Nachweis identischer Erreger aus Infusionslösung und Blutkultur, ggf. Pyrogennachweis im Infusat.

Als Faustregel gilt:

Neben der antibiotischen Therapie ist die wichtigste therapeutische Maßnahme die Entfernung des infizierten Katethers(Entfernung erst nach Etablierung eines neuen Zugangs; kein Katetherwechsel über einen Führungsdraht).

CAVE

Bei chirurgisch implantierten Kathetern ohne eindeutige Infektionszeichen kann die Entfernung problematisch sein.

Vor allem beim Nachweis von koagulasenegativen Staphylokokken kann auch der Versuch einer alleinigen antibiotischen Therapie und der Versuch der Entfernung des Biofilms mit Alkohol, Arginin und Urokinase ohne Entfernung des implantierten Katheters erfolgreich sein. Antibiotikagabe über den infizierten Katheter.
Eine Katheterentfernung ist in der Regel jedoch nicht zu umgehen
  • beim Nachweis einer Pilz-, Staphylococcus-aureus- oder Pseudomonasinfektion,

  • wenn eine relevante Austrittsstellen-, Tunnel- oder Tascheninfektion vorliegt oder

  • bei Erregerpersistenz bzw. Rezidiv in der Blutkultur unter Therapie.

Zur empirischen Initialtherapie sollen Antibiotika mit guter Staphylokokkenwirksamkeit verwendet werden. Dabei ist die lokale Resistenzsituation zu berücksichtigen.
Bei schwerem Krankheitsbild und bei neutropenischen Patienten sind initial breit wirksame Kombinationen mit Erfassung von MRSA erforderlich wie Piperacillin oder ein Breitspektrum-Cephalosporin (z. B. Cefotaxim), jeweils plus Vancomycin.
Bei Nachweis von Candida ist in Anbetracht zunehmeder Fluconazol-Resistenz eine Therapie mit Echinocandinen, Voriconazol oder lioposomalem Amphotericin B empfehlenswert.

Als Faustregeln gelten:

  • Zur Prophylaxe sollten periphere Venenkatheter regelmäßig gewechselt werden (alle 2–3 Tage).

  • Die Katheterspitze aller länger liegenden Katheter sollte routinemäßig mikrobiologisch untersucht werden.

Postoperative Sepsis

Diese geht meist von Wundinfektionen aus. Häufigste Erreger sind Staphylokokken. Nicht selten liegen Mischinfektionen mit gramnegativen Erregern vor, insbesondere bei Problempatienten, z. B. hohes Alter, Abwehrschwäche.

CAVE

Aktuelle Epidemiologie und Resistenzsituation im Krankenhaus und seinen Bereichen – operative Stationen, Intensivstation – sind jedoch stets zu berücksichtigen, insbesondere die Resistenzsituation der Staphylokokken (MRSA, MRSE s. u.).

Bei Infektionen nach Eingriffen am Darmtrakt und nach gynäkologischen Operationen handelt es sich am ehesten um Mischinfektionen mit Enterobakterien, Bacteroides fragilis und anaeroben Streptokokken.
Zur Initialtherapie geeignet sind Breitspektrumbetalaktame wie Carbapeneme oder Piperacillin/Tazobactam. Bei Vorkommen von MRSA sollte die Therapie bereits initial mit Vancomycin, Linezolid oder Daptomycin ergänzt werden, bei VRE (Vancomycinresistente Enterokokken) sind Linezolid, Daptomycin und Tigecyclin wirksam.

Fremdkörpersepsis

Das Erregerspektrum einer Sepsis, die von Infektionen intravasal oder in Geweben implantierter Fremdkörper – z. B. Herzklappenprothesen, Herzschrittmacher, Liquor-Shunts, CAPD-Katheter, Gefäßprothesen, Gelenkprothesen – ausgeht, ist ähnlich dem bei Venenkathetersepsis. Im Vordergrund stehen meist koagulasenegative Staphylokokken (Staphylococcus epidermidis) und Staphylococcus aureus.
Bei der Kunstklappenendokarditis gilt dies vor allem in der frühen postoperativen Phase bis 8 Wochen. Später finden sich zunehmend auch die Erreger, die in der präoperativen Phase als Endokarditiserreger beim jeweiligen Patienten nachgewiesen wurden.

CAVE

Häufig ist die Entfernung des Fremdkörpers nicht zu umgehen, insbesondere bei Infektionen mit Staphylococcus aureus und mit Pilzen.

Bei der Initialtherapie ist das häufige Vorkommen multiresistenter Staphylokokken zu beachten.
  • Am geeignetsten sind daher meist Breitspektrumcephalosporine in Kombination mit Vancomycin oder Linezolid.

  • Alternativen sind Carbapeneme, die bei Infektionen intraabdominaler Gefäßprothesen zu bevorzugen sind, da hier häufiger Infektionen mit E. coli und anderen Enterobakterien vorliegen.

  • Nach Erhalt der mikrobiologischen Befunde – Erregerisolierung, Antibiogramm – sollte die Therapie gezielt erfolgen.

Bei fehlendem Therapieerfolg ist auch bei problematisch zu entfernenden Fremdkörpern, z. B. Herzklappen-, Gefäß- und Gelenkprothesen, frühzeitig eine chirurgische Intervention zu erwägen.

Als Faustregel gilt:

Wichtig für die Vermeidung von Fremdkörperinfektionen ist neben der perioperativen Antibiotikaprophylaxe bei Implantation insbesondere die Antibiotikaprophylaxe nach der postoperativen Phase bei allen operativen Eingriffen, Zahnextraktionen und Endoskopien mit Gefahr einer Bakteriämie.

Urosepsis

Bei spontan aufgetretener Urosepsis, z. B. infolge eines Harnwegsinfekts oder Anomalien des Harntrakts, z. B. Nephrolithiasis oder Prostatahypertrophie, handelt es sich meist um Infektionen durch E. coli und andere Enterobakterien, seltener auch durch Pseudomonas. Nach urologischen Eingriffen und bei nosokomialen Harnwegsinfektionen – häufig katheterassoziiert – ist zusätzlich mit häufig multiresistenten, gramnegativen Stäbchen (Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Serratia) sowie mit Enterokokken und Staphylokokken zu rechnen. Die Therapie richtet sich daher auch nach der lokalen Resistenzsituation. Zur Initialtherapie geeignet sind:
  • Ciprofloxacin oder Levofloxacin (Cave: in manchen Kliniken hohe Resistenzraten)

  • Breitspektrumcephalosporine (Cefotaxim, Ceftriaxon)

  • Breitspektrumpenicillin + Betalaktamaseinhibitor

  • Carbapeneme (bes. bei Vorkommen von ESBL-Resistenz)

Bei Immundefizienz oder Diabetes mellitus ist auch an Candida-Infektionen zu denken. Die Therapie muss ggf. anhand der mikrobiologischen Befunde – Urinkultur, Blutkultur, Resistenztestung – angepasst werden. Für eine Behebung von Abflussstörungen ist zu sorgen.

Cholangiosepsis

Das Keimspektrum umfasst vor allem E. coli, andere Enterobakterien und Enterokokken. Zudem kommen auch Anaerobier wie anaerobe und mikroaerophile Streptokokken, die Bacteroides-Gruppe und Clostridien infrage. Bei Sepsis nach ERCP ist auch Pseudomonas nicht selten.

CAVE

Der Erregernachweis durch Blutkultur oder ERCP ist oft erschwert.

Zur Initialtherapie eignen sich:
  • Antibiotika mit guter Gallegängigkeit wie Ciprofloxacin, Mezlocillin, Ceftriaxon oder Tigecyclin.

  • In schweren Fällen oder bei V. a. Pseudomonasbeteiligung sind Carbapeneme, Piperacillin, oder Cefepim empfehlenswert, ggf. in Kombination mit Ciprofloxacin.

Ursächliche Abflusshindernisse – Konkremente, Tumoren, Strikturen – sollten möglichst umgehend behoben werden.

Septischer Abort und Puerperalsepsis

Meist handelt es sich um Mischinfektionen mit Beteiligung von Anaerobiern (Bacteroides spp., anaerobe Streptokokken, Clostridien u. a.). Häufiger sind auch E. coli, andere Enterobakterien, hämolysierende Streptokokken und Enterokokken beteiligt; seltener Staphylococcus aureus und Gonokokken: Grampräparat, aerobe und anaerobe Kulturen vom Zervixsekret vor Therapiebeginn. Zur Initialtherapie geeignet sind ein
  • Breitspektrumcephalosporin + Metronidazol oder Clindamycin oder

  • ein Carbapenem oder

  • ein Breitspektrumpenicillin + Betalaktamasehemmer.

Zudem kann eine Abrasio und in schweren Fällen auch eine Uterusexstirpation erforderlich werden.

CAVE

Auf eine septische Thrombophlebitis der Beckenvenen als Komplikation und möglicher Streuherd ist zu achten; ggf. Heparinisierung.

Tonsillogene und dentogene Sepsis

Erreger sind bevorzugt Anaerobier (Bacteroides u. a.), Staphylokokken und Streptokokken. Meist besteht gute Empfindlichkeit gegen Penicillin, Clindamycin und bei Anaerobiern gegen Metronidazol. Bei schwerem Verlauf ist eine Initialtherapie mit einem
  • Carbapenem oder einem

  • Breitspektrumcephalosporin + Clindamycin indiziert.

CAVE

Auf Komplikationen und Streuherde wie septische Jugularvenen-, Sinuscavernosus-Thrombose, Kiefer-Osteomyelitis oder Retropharyngealabszess ist zu achten.

Sepsis nach Verletzungen oder Infektionen der Haut

Erreger sind meist Staphylokokken oder Streptokokken, seltener auch Anaerobier. Oft Mischinfektion. Geeignet für die Initialtherapie sind
  • Cephalosporine der Gruppe 2 mit guter Staphylokokkenwirksamkeit, z. B. Cefazolin, Cefuroxim.

  • Alternativen sind ein Breitspektrumpenicillin + Betalaktamasehemmer oder

  • Clindamycin.

Sepsis bei Verbrennungen

Häufigste Erreger einer Sepsis bei Patienten mit ausgedehnten Verbrennungen sind Pseudomonas aeruginosa und Staphylococcus aureus, seltener auch Enterobacter, Proteus spp., A-Streptokokken, Klebsiellen, Enterokokken und Pilze (Aspergillus, Mucor, Candida). Eine breite Initialtherapie, z. B. Carbapeneme, ist erforderlich, unter Berücksichtigung der besonderen Resistenzsituation vor Ort:
  • Gegebenenfalls bereits initial Antibiotika mit besonderer Pseudomonaswirksamkeit, z. B. Ceftazidim, in Kombination mit Aminoglykosid

  • Bei MRSA zusätzlich Vancomycin

CAVE

Die bei schweren Verbrennungen häufig auftretende Niereninsuffizienz ist bei der Antibiotikadosierung zu beachten.

Sepsis bei myeloischer Insuffizienz

Sepsisrisiko und Erregerspektrum hängen vor allem vom Ausmaß und der Dauer der Neutropenie ab, zudem von Grunderkrankung und Therapie – z. B. Agranulozytose, Chemotherapie von Malignomen, Leukämien, Hochdosistherapie und Stammzelltransplantation, Organtransplantation – sowie von zusätzlichen Risikofaktoren:
  • Chemotherapieinduzierte Haut- und Schleimhautschädigung

  • Hospitalisierungsdauer

  • Beeinträchtigung der humoralen und zellulären Abwehr

  • Die häufigsten Erreger sind grampositive Keime (koagulasenegative Staphylokokken), gefolgt von gramnegativen Enterobakterien (E. coli, Klebsiellen u. a.) und Pseudomonas aeruginosa.

  • Zusätzlich ist mit einem breiten Spektrum weiterer Erreger zu rechnen, das auch zahlreiche fakultativ pathogene und opportunistische Keime umfasst.

  • Wohl aufgrund antibiotischer Prophylaxe und frühzeitiger Therapie haben grampositive Erreger (koagulasenegative Staphylokokken, Enterokokken, Corynebakterien) und Pilze (nach KMT besonders Aspergillus spp.) zugenommen.

  • Mit zunehmender Dauer einer schweren Neutropenie nimmt das Risiko invasiver Pilzinfektionen zu (Candidiasis, invasive Aspergillose u. a.).

Therapie

CAVE

Da Patienten mit myeloischer Insuffizienz durch Infektionen mit rasch progredientem Verlauf und hoher Letalität besonders bedroht sind, sollte bei Neutrophilenzahlen unter 1000/pl und klinischen Infektionszeichen (▸ Tab. 7) bereits frühzeitig antibiotisch behandelt werden.

Als Faustregel gilt:

Indikation, Art und Umfang der initialen Interventionstherapie richten sich nach:

  • Risikoeinschätzung (▸ Tab. 7)

  • Klinischer Symptomatik

  • Möglichen Eintrittspforten

  • Antibiotischer Vorbehandlung

  • Ergebnissen der Diagnostik

Zur initialen Standardtherapie geeignet sind:
  • Cabapeneme (Imipenem, Meropenem) oder

  • Piperacillin/Tazobactam.

Mögliche Alternativen bei Patienten mit Soforttypallergie gegen Betalaktamantibiotika inklusive Carbapeneme sind
  • Ciprofloxacin + Clindamycin oder

  • Aztreonam + Vancomycin.

Beachte:

Chinolone sollten nicht angewandt werden, wenn diese in den letzten Wochen zur Therapie oder Prophylaxe verwendet worden waren.

Bei Vorkommen multiresistenter Erreger ist zu beachten:
  • MRSA: zusätzliche Gabe von Vancomycin, Linezolid oder Daptomycin (nicht bei Pneumonie)

  • VRE: zusätzliche Gabe von Linezolid oder Daptomycin

  • ESBL-produzierende gramnegative Enterobakterien: Initialtherapie mit Carbapenem

  • Carbapenemaseproduzierende Bakterien (z. B. Klebsiella pneumonia): Colistin oder (bei bekannter bzw. nachgewiesener Sensitivität) Tigecyclin

Ansprechen der Therapie
  • Bei Respondern(Entfieberung nach 2–3 Tagen) soll die Antibiotikagabe noch über 7 Tage nach Entfieberung fortgeführt werden, wenn die Zahl neutrophiler Granulozyten über 1000/pl ansteigt über mind. 2 Tage nach Entfieberung.

  • Bei Nonrespondern(keine Entfieberung und/oder klinische Verschlechterung innerhalb von 72–96 h):

    • Zusätzliche Gabe von Vancomycin oder Linezolid oder Daptomycin (nicht bei Pneumonie; unzureichende Konzentrationen im Respirationstrakt)

    • Zusätzliche Gabe eines Antimykotikums, infrage kommen Echinocandine (Caspofungin, Micafungin), liposomales Amphotericin B, Itraconazol oder Voriconazol. Die Auswahl richtet sich nach der Grunderkrankung, klinischen, bildgebenden und mikrobiologischen Befunden sowie nach einer vorangehenden antimykotischen Therapie/Prophylaxe. Zur ungezielten Initialtherapie werden vor allem Echinocandine und liposomales Amphotericin B gegeben, bei V. a. invasive Aspergillose auch Voriconazol (S 4–9.14).

  • Die schwere Sepsis und der septische Schock bei Patienten mit schwerer Neutropenie ist bereits initial mit einer nahezu lückenlosen Kombinationstherapie zu behandeln wie Carbapenem + Vancomycin + ein Antimykotikum (z. B. Caspofungin).

Sepsis nach Splenektomie

CAVE

Bei organischer Asplenie bzw. funktioneller Hyposplenie besteht ein erhöhtes Risiko für foudroyant verlaufende systemische Infektionen (overwhelming post splenectomy infection, OPSI), insbesondere bei Kindern und während der ersten Jahre nach Splenektomie.

Wichtigste Erreger einer Postsplenektomiesepsis sind Pneumokokken gefolgt von Haemophilus influenzae Typ b, Meningokokken und zahlreichen weiteren grampositiven wie gramnegativen Bakterien.
Entscheidend ist der möglichst frühzeitige Therapiebeginn, ggf. als sofortige Selbstbehandlung des Splenektomierten mit oralen Antibiotika bereits zu Hause (z. B. Amoxiclav, Oralcephalosporin oder Makrolid). Für die Initialtherapie im Krankenhaus geeignet sind rasch und breit wirksame Betalaktamantibiotika, in Gebieten mit hoch resistenten Pneumokokken ggf. Kombination mit Glykopeptid.

Als Faustregel gilt:

Prophylaktisch bedeutsam ist die rechtzeitige Impfung aller Splenektomierten und Patienten mit eingeschränkter Milzfunktion gegen Pneumokokken, H. influenzae Typ b und Meningokokken (bevorzugt mit Konjugatimpfstoffen).

Sepsis bei AIDS-Patienten

Neben dem gehäuften Auftreten bakterieller Sepsiserreger wie Staphylokokken, Pneumokokken, Haemophilus, Pseudomonas und gramnegativen Enterobakterien können abhängig vom Ausmaß der Immundefizienz, z. B. CD4+-Zellzahl, zahlreiche weitere, meist opportunistische Erreger zu schweren disseminierten Infektionen führen, die unter dem klinischen Bild einer Sepsis verlaufen können. Ursächlich kommen infrage:
  • Bakterien, z. B. Salmonellen, Mykobakterien, v. a. MOTT, Bartonellen, Rhodococcus, Listerien

  • Viren, besonders CMV, HSV, VZV, EBV

  • Pilze, z. B. Cryptococcus, Aspergillus

  • Protozoen, z. B. Toxoplasmen

  • Nach Auslandsaufenthalten ist zudem an in Mitteleuropa nichtendemische Infektionen, z. B. Histoplasmose, Kokzidioidomykose, viszerale Leishmaniose, Chagas-Krankheit und Strongyloidiasis, zu denken.

Therapie
  • Zum Teil liegen Begleitsymptome und Organmanifestationen vor, die eine klinische Verdachtsdiagnose mit empirischer Therapie erlauben, z. B. zerebrale Herdbefunde bei Toxoplasmose, Retinitis bei Zytomegalie.

  • Ansonsten sollte in Anbetracht der vielen infrage kommenden Erreger möglichst versucht werden, eine definitive Diagnose mittels Erregernachweis als Voraussetzung für eine gezielte Therapie zu stellen.

Als Faustregel gilt:

Durch die fr¨hzeitige antiretrovirale Kombinationstherapie und dadurch erreichte Verbesserung der Immunfunktionen sind Sepsisepisoden bei HIV-infizierten Patienten heute selten geworden.

Gezielte Chemotherapie

Sobald ein ursächliches Pathogen identifiziert wurde, sollte eine gezielte Chemotherapie erfolgen. Die wichtigsten Kriterien zur Auswahl der geeigneten antimikrobiellen Chemotherapie sind:
  • Sensitivität und Resistenzspektrum der isolierten Erreger in vitro

  • Pharmakokinetik, v. a. Bioverfügbarkeit am Infektionsort

  • Toxizitätsprofil der zur Auswahl stehenden Substanzen

  • Individuelle Kontraindikationen und Unverträglichkeiten

  • Interaktionen mit anderen Medikamenten

  • Klinikinterne Erfahrungen und Richtlinien

  • Pharmaökonomische Gesichtspunkte

Die häufigsten Sepsiserreger sind Staphyklokokken, Streptokokken, Enterobakterien (Escherichia coli, Klebsiellen, Enterobacter, Proteus), Pseudomonas aeruginosa und Keime der Bacteroides-Gruppe.

CAVE

  • Bei Vorliegen eines Keimnachweises muss zunächst immer eine kritische Prüfung der Plausibilität und Kausalität erfolgen.

  • Die Möglichkeit von Mischinfektionen ist zu berücksichtigen.

CAVE

Häufige Fehlerquellen für die Interpretation mikrobiologischer Befunde:

  • Verunreinigungen in der Blutkultur, z. B. einmaliger Nachweis von Corynebakterien, Propionibakterien oder koagulasenegativen Staphylokokken, insbesondere bei Abnahme aus liegenden Venenkathetern.

  • Bewertung kolonisierender Mikroorganismen aus Sputum oder Trachealsekret, z. B. bei beatmeten Patienten, als Erreger pulmonaler Infiltrate.

  • Bewertung eines nachgewiesenen Erregers als Monoinfektion bei typischerweise durch Mischflora verursachten Infektionen und Umstellung einer breit wirksamen Antibiotikatherapie auf eine Schmalspektrumtherapie.

  • Herstellung falscher Kausalzusammenhänge zwischen Keimnachweis und manifester Infektion, z. B. Nachweis koagulasenegativer Staphylokokken bei gleichzeitig bestehenden Lungeninfiltraten.

  • Bewertung einer unter Antibiotikatherapie selektierten Restflora, z. B. im Trachealsekret, als ätiologisch relevant, z. B. Enterokokken unter Cephalosporintherapie.

Staphylokokkensepsis

Staphylococcus aureus gehört zu den häufigsten Sepsiserregern v. a. in operativen Abteilungen und Intensivstationen; gehäuft auch bei i. v. Drogengebrauch. Typische Sepsisherde sind
  • Hautinfektionen,

  • posttraumatische oder postoperative Wundinfektionen sowie

  • intravasale Fremdkörper (z. B. Venenkatheter).

CAVE

Gefahr septischer Metastasen (▸ Tab. 4), die Sepsis und Sepsisrezidive unterhalten können; ulzerierende Endokarditis als akut lebensbedrohliche Komplikation.

Penicillin-Resistenz ist häufig, vor allem bei Hospitalkeimen. Resistenzen gegen penicillinasefeste Penicilline (sog. methicillinresistente Staphylococcus aureus = MRSA) sind von Klinik zu Klinik sehr wechselnd und meist als Hospitalepidemie auftretend. Sogenannte caMRSA (community-acquired MRSA) werden ambulant erworben, haben ein leicht abweichendes Resistenzspektrum und spezielle Virulenzfaktoren wie Panton-Valentine-Leukozidin mit Begünstigung von nekrotisierenden Einschmelzungen bei Hautinfektionen und Pneumonien.
Meist ist eine längerfristige Therapie erforderlich (mind. 4–6 Wochen). Gegebenenfalls chirurgische Sanierung von metastatischen Abszessen, Entfernung infizierter Fremdkörper. Routinemäßiger Ausschluss einer Endokarditis (TEE).
  • Eine Sepsis durch MSSA(methicillinsensible Staphylococcus aureus) wird mit Cefazolin oder Imipenem behandelt. Eine Kombination mit einem weiteren Staphylokokkenmittel, z. B. Clindamycin, Fusidinsäure, Rifampicin oder Fosfomycin (entsprechend Resistenztestung) wird insbesondere bei schwieriger Lokalisation (Fremdkörper, Abszesse) empfohlen. Penicillin G sollte auch bei Empfindlichkeit nicht mehr gegeben werden (mögliche Penicillin-Toleranz). Auch Oxacillin-(Methicillin-) Derivate werden von einigen Experten bzw. Leitlinien nicht mehr empfohlen (schmales Spektrum, klinisch nicht immer zuverlässige Wirkung). Eine retrospektive Kohortenstudie zeigte jedoch, dass – bei nachgewiesener Empfindlichkeit – eine Therapie mit dem Oxacillin-Derivat Nafcillin ebenso wie mit Cefazolin zu einer signifikanten Verringerung der Letalität im Vergleich zu Vancomycin führt, selbst bei einem späteren Wechsel von einer initialen Vancomycin-Therapie [Schweizer et al. 2011].

  • Für eine MRSA-wirksame Therapie stehen vor allem Glykopeptide (Vancomycin, Teicoplanin), Daptomycin und Linezolid zur Verfügung.

  • Wegen der erhöhten Letalität nicht rechtzeitig wirksam behandelter, schwerer MRSA-Infektionen wird empfohlen, bei schwerer Sepsis und septischem Schock mit unklarem Sepsisherd die ungezielte Initialtherapie (S 4–7) mit Vancomycin zu erweitern, wenn eine Beteiligung von MRSA möglich ist oder wenn die initiale Therapie nach 1–3 Tagen versagt.

  • Bei MRSA-Nachweis aus der Blutkultur oder bei MRSA-Endokarditis von Nativklappen wird Daptomycin oder Vancomycin empfohlen. Daptomycin ist zugelassen für MRSA-bedingte schwere Haut-/Weichteilinfektionen sowie für MRSA-Bakteriämie unklarer Genese und zeigte in einigen Studien eine bessere Wirksamkeit, insbesondere bei verminderter In-vitro-Sensitivität bzw. unzureichender klinischer Wirksamkeit von Vancomycin [Moore et al. 2012]. Einige Experten empfehlen auch höhere Daptomycin-Dosen (8–10 anstatt 6 mg/kg KG/Tag).

  • Bei Endokarditis prothetischer Klappen wird Vancomycin in Kombination mit Rifampin (für mind. 6 Wochen) und Gentamicin (für 2 Wochen) gegeben.

  • Bei MRSA-bedingter Pneumonie wird Linezolid oder Vancomycin empfohlen. In einigen Studien war Linezolid überlegen. Eine Glykopeptidmonotherapie bei pulmonalen MRSA-Infektionen wird nicht empfohlen, da Glykopeptide schlecht in das Gewebe penetrieren (EG II b).

  • Staphylococcus-aureus-Stämme mit verminderter Empfindlichkeit gegen Vancomycin (VISA) sind noch selten und können meist mit Linezolid, Daptomycin oder Tigecyclin behandelt werden [Moore et al. 2012]. Weitere Alternativen (nach Testung) sind Clindamycin, Teicoplanin, Fusidinsäure, Rifampicin, Fosfomycin, Telavancin, Ceftarolin und Ceftobiprol. Reservemittel sollten immer in Kombination gegeben werden.

Sepsis durch koagulasenegative Staphylokokken

Der normalerweise apathogene Hautkeim Staphylococcus epidermidis und andere koagulasenegative Staphylokokken werden zunehmend als Erreger von Bakteriämien, Sepsis und Endokarditis gefunden, insbesondere bei Patienten mit implantierten Fremdkörpern (z. B. Herzklappen, Endoprothesen, intravasale Katheter, Dialyse-Shunts, Liquor-Shunts) oder Immunsuppression.

CAVE

Der bakteriologische Nachweis muss kritisch bewertet werden, da Kontaminationen bei der Abnahme häufig vorkommen (Nachweis in mehreren Blutkulturen).

Wenn möglich, sollten infizierte Venenkatheter und Fremdkörper entfernt werden. Für die antibiotische Therapie ist das Antibiogramm besonders wichtig, da oft Multiresistenz und relativ häufig Methicillin-Resistenz (MRSE) besteht.
  • Bei Endokarditis, Fremdkörperpersistenz und Immunkompromittierten möglichst eine Kombination bakterizider Antibiotika, z. B. Vancomycin mit Rifampicin.

  • Bei der in einigen Kliniken bereits zunehmenden Resistenz gegen Glykopeptide können Linezolid, Daptomycin oder Tigecyclin noch wirksam sein.

  • Methicillinsensible Stämme (MSSE) können meist mit Cefazolin oder Imipenem behandelt werden.

A-Streptokokkensepsis

Diese ist heute seltener, meist von Haut- oder Wundinfektionen ausgehend, als tonsillogene oder Puerperalsepsis. Foudroyante Verläufe möglich, z. T. mit Toxin-Schock-Syndrom (TSS)-artigem Krankheitsbild. Im Gefolge einer Varizelleninfektion kann es zu einer nekrotisierenden Fasziitis durch A-Streptokokken kommen.
  • Gabe von Penicillin G 15–20 Mio. IE/Tag über 1–2 Wochen, Nachbehandlung mit Oralpenicillin, bei Penicillin-Allergie: Cefazolin; bei V. a. Mischinfektion mit S. aureus: Clindamycin oder Vancomycin

  • Bei TSS i. v. Immunglobuline und Kortikosteroide

  • Bei Fasziits großzügiges chirurgisches Débridement mit Abtragung nekrotischen Gewebes

Sepsis durch andere Streptokokken

Eine B-Streptokokken-Sepsis tritt vorwiegend bei Neugeborenen als intrauterin erworbene Frühform oder postnatal erworbene Spätform auf, seltener bei Erwachsenen mit Abwehrschwäche.
Vergrünende und nichthämolysierende Streptokokken anderer Gruppen sind häufige Erreger bei Endokarditis und verursachen gelegentlich auch davon unabhängige septische Erkrankungen. Sie werden oft als Kontamination oder bei transienter Bakteriämie ohne Sepsis oder Endokarditis in Blutkulturen gefunden (möglicher Hinweis auf Kolonkarzinom, besonders bei S. bovis/gallolyticus-Gruppe): Nachweis in mehreren Blutkuturen, ggf. Ausschluss einer Endokarditis (TEE). Therapie septischer Erkrankungen mit
  • Penicillin G in hohen Dosen + Aminoglykosid (synergistische Wirkung),

  • Ampicillin und Cephalosporine (z. B. bei Penicillin-Allergie) + Aminoglykosid sind ebenfalls wirksam.

  • Vor allem bei S. bovis gel. verminderte Penicillin-Empfindlichkeit/-Resistenz (Testung): Vancomycin + Aminoglycosid

Bedeutsam zur Prophylaxe der B-Streptokokken-Sepsis sind
  • der präpartale Vaginalabstrich als Suchtest und

  • die peripartale Antibiotikaprophylaxe der Mutter bei vaginaler Besiedelung.

Hierdurch kann das Auftreten einer Sepsis beim Neugeborenen signifikant reduziert werden.

Enterokokkensepsis

Meist von Harn- und Gallenwegsinfektionen oder vom Darm (besonders bei Immunsuppression) ausgehend, gehäuft bei Patienten mit Abwehrschwäche auftretend und nicht selten kompliziert durch eine schwierig zu behandelnde Endokarditis.

CAVE

Relative Resistenz (hohe MHK) der meisten Stämme: Resistenztestung ist besonders wichtig!

Therapie der Wahl.
  • Ampicillin + Aminoglykosid (synergistische Wirkung, sofern keine Resistenz) oder

  • Mezlocillin oder Piperacillin (+ Aminoglykosid).

  • Bei Penicillin-Allergie oder Ampicillin-Resistenz: Vancomycin oder Teicoplanin

  • Bei Vancomycin-Resistenz (VRE): Linezolid, Daptomycin (hohe Dosis von 8 mg/kg KG/Tag empfehlenswert) oder Tigecyclin

Therapiedauer 2–3 Wochen, bei Endokarditis mindestens 4–6 Wochen.

CAVE

Cephalosporine sind meist unwirksam (sog. Enterokokkenlücke).

Pneumokokkensepsis

Gehäuft bei Alkoholikern, Leberzirrhose, Abwehrschwäche, nach Splenektomie (OPSI-Syndrom); gelegentlich auch als Komplikation einer Pneumonie. Zum Teil foudroyanter Verlauf, v. a. bei Abwehrschwäche.
Die frühzeitige Therapie mit Penicillin G in hohen Dosen oder Cefotaxim bzw. Ceftriaxon ist entscheidend.
Bei Penicillin-Allergie oder der in Deutschland noch seltenen Penicillin-Resistenz – Cave: importierte Infektionen – sollten Vancomycin in hoher Dosis + Rifampicin zum Einsatz kommen.

Meningokokkensepsis

Oft gleichzeitig Meningitis, Arthritis, häufig petechiales Exanthem (septische Hautmetastasen), in 10–20% septischer Schock mit intravasaler Gerinnungsstörung, Verbrauchskoagulopathie und z. T. massiven Petechien und Purpura (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom, ▸ Abb. 1). Sofortiger Therapiebeginn bereits bei klinischem Verdacht!
  • Bei nachgewiesener Empfindlichkeit ist Penicillin G 20–30 Mio. E/Tag hochwirksam.

  • Wegen zunehmender Penicillin-Resistenz – in Deutschland noch selten – sollten zur Initialtherapie jedoch besser Cefotaxim oder Ceftriaxon verwendet werden.

  • Neben der sofortigen Antibiotikatherapie ist die rasche Schockbekämpfung entscheidend für den Therapieerfolg.

Escherichia-coli-Sepsis

Häufiger Sepsiserreger, meist als Uro- oder Cholangiosepsis, häufig auch bei Sepsis von Neugeborenen, Puerperalsepsis, septischem Abort und myeloischer Insuffizienz.
  • Initialtherapie mit Cefotaxim oder Ceftriaxon. Beim Vorkommen von Hospitalkeimen mit ESBL-Resistenz (Extended-Spectrum-Betalaktamasen) Initialtherapie mit Carbapenemen.

  • Bei nachgewiesener Sensibilität – keine Betalaktamasebildung – sind Piperacillin oder Mezlocillin ebenfalls wirksam (Kombination mit Aminoglykosid zur Wirkungsverstärkung empfehlenswert).

  • Die in Deutschland noch seltenen E.coli-Stämme mit Carbapenem-Resistenz (z. T. mitgebrachte Infektionen aus Süd- und Osteuropa, aus dem Nahen Osten und Asien) sind meist multiresistent (ESBL, Chinolone u. a.) und können oft nur noch mit Colistin behandelt werden. Tigecyclin kann zwar in vitro wirksam sein (Resistenz möglich, Testung) versagt jedoch häufiger klinisch.

Sepsis durch andere Enterobakterien

Klebsiellen, Enterobacter, Proteus und Serratia verursachen meist nosokomiale Sepsiserkrankungen ausgehend von Wundinfektionen, Harn-, Gallen-, Atemwegsinfektionen und infizierten Venenkathetern. Wegen sehr variabler Empfindlichkeit ist das Antibiogramm entscheidend.
  • Eine Initialtherapie mit Cefotaxim oder Ceftriaxon (ggf. in Kombination mit einem Aminoglykosid, z. T. synergistische Wirkung) erfasst die Mehrzahl der Erreger mit Ausnahme von Enterobacter cloacae (meist resistent gegen Penicilline und Cephalosporine, meist empfindlich gegen Imipenem oder Ciprofloxacin).

  • Oft ebenfalls wirksame Alternativen sind Chinolone (Ciprofloxacin und Levofloxacin) oder Piperacillin/Betalaktamasehemmer in Kombination mit Aminoglykosid.

  • Wegen zunehmender ESBL- und Chinolon-Resistenz werden bei schweren Infektionen jedoch zunehmend Carbapeneme zur Initialtherapie eingesetzt (insbesondere in Kliniken und Stationen mit Vorkommen von ESBL-resistenten Enterobakterien).

  • Bei Vorkommen von Carbapenem-Resistenz bei Klebsiellen (Hospitalausbrüche, Importfälle) und vereinzelt auch bei anderen Enterobakterien ist derzeit nur eine hoch dosierte Therapie mit Colistin wirksam.

Pseudomonassepsis

Ausgehend von Verbrennungen, Harnwegsinfektionen und Wunden, besonders schwere Verläufe bei Beatmungspneumonie und myeloischer Insuffizienz. Häufig Hospitalkeime mit besonderer Resistenzproblematik (Antibiogramm).
  • Betalaktamantibiotika mit hoher Pseudomonaswirksamkeit wie Meropenem, Doripenem, Cefepim oder Ceftazidim/Piperacillin, jeweils in Kombination mit Ciprofloxacin (oder einem Aminoglykosid, jedoch zunehmend Resistenzen)

  • Hohe Dosierungen erforderlich (▸ Tab. 5)

  • Blutspiegelmonitoring bei Aminoglykosiden

Haemophilussepsis

Meist vom Respirationstrakt ausgehend, häufig gleichzeitig Meningitis, Arthritis oder subakute Endokarditis. Bevorzugt bei Kleinkindern, selten bei Geimpften, zunehmend auch bei älteren Menschen, v. a. bei Abwehrschwäche.
  • Wegen zunehmender Resistenz gegen Ampicillin erfolgt die Therapie der Wahl mit Breitspektrumcephalosporinen wie Cefotaxim oder Ceftriaxon.

  • Carbapeneme und Ciprofloxacin sind ebenfalls wirksam.

Anaerobiersepsis

Meist Mischinfektionen (Bacteroides, andere Anaerobier, aerobe gramnegative Keime), ausgehend von gynäkologischen und abdominellen Infektionen – meist postoperativ –, septischem Abort und Infektionen im HNO-Bereich, nicht selten mit Thrombose oder Thrombophlebitis im Beckenbereich und septischen Thromben einhergehend (▸ Tab. 4).
Da meist Mischinfektion mit E. coli, Enterokokken u.a. Keimen vorliegen, erfolgt die Therapie mit
  • Piperacillin/Tazobactam oder einem Carbapenem-Breitspektrumantibiotikum (Erfassung aller Bacteroides spp. inklusive B. fragilis).

  • Cefoxitin, Moxifloxacin und Tigecyclin sind ebenfalls wirksam.

  • Andere Breitbandantibiotika (sonstige Penicilline, Cephalosporine und Chinolone, Aminoglykoside) sind nicht anaerobierwirksam und sollten nur in Kombination mit Metronidazol oder Clindamycin gegeben werden.

Clostridiensepsis

Clostridium perfringens und andere Clostridien verursachen Zellulitis, Phlegmone und Myositis bis zum Gasbrand; ausgehend von Verletzungen (Nekrosen, Verschmutzungen), Wund-, Darm- und Puerperalinfektionen, besonders nach Aborten und Abominalchirurgie, häufig Mischinfektionen, z. B. bei arteriosklerotischer Gangrän; gelegentlich spontane Sepsis bei myeloischer Insuffizienz, kolorektalen Tumoren und durch kontaminierte i. v. Drogen.
  • Therapie der Wahl: Penicillin G in hohen Dosen

  • Bei Penicillin-Allergie: Cefoxitin, Metronidazol oder Clindamycin; bei Mischinfektionen auch Ceftriaxon + Metronidazol oder Carbapeneme

  • Bei Gasbrand chirurgisches Débridement, ggf. Amputation; bei septischem Abort Kürettage, ggf. Uterusexstirpation. Gasbrand-Antitoxin wird nicht mehr empfohlen; die hyperbare Oxygenierung ist umstritten.

Pilzsepsis

Diese wird vor allem bei Patienten mit Abwehrschwäche, z. B. Immundefekte, HIV, Malignome, Chemotherapie, Kortisontherapie, beobachtet. Besonders gefährdet sind Patienten mit schwerer Neutropenie.
Häufigste Eintrittspforte sind länger liegende Venenkatheter, aber auch kolonisierte Schleimhäute von Darmtrakt, Lunge und Nasennebenhöhlen.
Häufigster Erreger ist der Hefepilz Candida albicans, in letzter Zeit haben jedoch C. glabrata und andere Candida-Arten zugenommen. Ebenfalls häufig ist Aspergillus fumigatus, andere Schimmelpilze (Mucor, Rhizopus), Kryptokokken und Fusarium sind weniger häufig. Auch im Rahmen von Sporotrichose, Histoplasmose und Kokzidioidomykose können disseminierte sepsisartige Verläufe auftreten.
  • Bei Candida-Sepsis kommt es nicht selten zu Absiedlungen in Retina, Gehirn, Nieren und Haut. Candida-Endokarditis meist nach Implantation künstlicher Herzklappen; gelegentlich tritt eine Candida-Sepsis auch als chronisch disseminierte Erkrankung (hepatosplenische Candidiasis) nach Neutropenie-Episoden bei hämatologischen Patienten auf (persistierendes Fieber mit rechtsseitigen Oberbauchbeschwerden, Nausea, Erbrechen und Anorexie).

  • Die disseminierte Aspergillose bei Patienten mit Neutropenie geht oft von Infektionen der Lunge und der Nasennebenhöhlen aus und hat eine hohe Letalität. Ein besonderes Problem der invasiven pulmonalen Aspergillose ist die Invasion von Gefäßen, Bronchien und Trachea mit der Gefahr massiver Arrosionsblutungen.

Bei allen Sepsispatienten mit Neutropenie, Immunsuppression, vorausgegangenen abdominalchirurgischen Eingriffen oder längerfristiger antibiotischer Therapie ist eine mykologische Diagnostik angezeigt. Diese umfasst
  • Blutkulturen,

  • Kultur und Histo-/Zytopathologie von Biopsien (Hautläsionen, Lungeninfiltrate, Leber u. a. Organe),

  • BAL und Nasennebenhöhlen,

  • Antigenassays (Candida, Aspergillus, Cryptococcus) und

  • bildgebende Diagnostik wie

    • CT-Thorax (Infiltrate, noduläre Infiltrate mit hypodenser Umgebung = Halozeichen bei angioinvasiver Lungenaspergillose),

    • CT der Nasennebenhöhlen (Aspergillose),

    • CT-Abdomen (Mikroabszesse bei hepatosplenischer und renaler Candidiasis).

  • Candida-Kolonisation (Sputum, Urin etc.) ist bei Intensivpatienten häufig und nicht prädiktiv für invasive Candidiasis, während der zytologische oder kulturelle Aspergillusnachweis in Atemwegssekreten Anlass für eine Therapie bei Patienten mit Risiken für eine invasive Aspergillose sein sollte.

Therapie
Zur Initialtherapie bei Candida-Sepsis werden heute bevorzugt
  • Echinocandine (Caspofungin, Anidulafungin, Micafungin) verwendet.

  • Das ebenso wirksame liposomale Amphotericin B ist aufgrund der höheren Toxizität Mittel der zweiten Wahl und indiziert bei Vorbehandlung mit Echinocandinen sowie bei Resistenz bzw. klinischem Versagen oder Unverträglichkeit von Echinocandinen.

  • Beim Vorkommmen von echinocandinresistenten C.-glabrata-Blutisolaten (in einigen Zentren > 15%) sollte bis zum Vorliegen der Resistenztestung primär liposomales Amphotericin B gegeben werden.

  • Klinisch stabile Patienten mit Candidämie ohne Neutropenie und ohne vorherige Therapie oder Prophylaxe mit Azolen können auch mit Fluconazol behandelt werden. C. krusei und C. glabrata sind jedoch meist resistent gegen Fluconazol.

  • Voriconazol ist ebenfalls wirksam, zeigt jedoch Kreuzresistenz mit Fluconazol bei C. glabrata (nicht bei C. krusei).

  • Für eine gezielte Therapie ist eine Resistenzbestimmung erforderlich, da bei allen Antimykotika Resistenzen gegen bestimmte Candida-Spezies vorkommen, auch bei Amphotericin B (bes. C. lusitaniae).

Bei invasiver Aspergillose ist Voriconazol Mittel der ersten Wahl; ferner die Echinocandine Caspofungin, Micafungin bzw. Anidulafungin und evtl. auch Posaconazol.
Itraconazol ist wirksam in der Prophylaxe der invasiven Aspergillose bei Immundefekten, z. B. chronischer Granulomatose, ist aber aufgrund seiner variablen Bioverfügbarkeit bei invasiver Infektion ungeeignet.
Amphotericin B wirkt gegen nahezu alle Pilzarten (Cave: häufigere Resistenzen bei C. lusitaniae; wegen der geringeren Nephrotoxizität ist heute grundsätzlich das liposomale Amphotericin B trotz seiner relativ hohen Kosten vorzuziehen.

Als Faustregeln gelten:

  • Infizierte Fremdkörper (Venenkatheter) sollten so rasch wie möglich entfernt werden. Auch bei infizierten Herzklappen ist eine Entfernung meist nicht zu umgehen.

  • Bei Patienten mit gesicherter invasiver pulmonaler Aspergillose und unzureichendem therapeutischem Ansprechen mit Gefahr einer Arrosionsblutung ist die operative Resektion des betroffenen Lungenareals zu erwägen.

Weitere Informationen:

Die aktuellen Leitlinien zur Sepsistherapie finden Sie unter www.awmf.org im Internet.

Pädiatrische Aspekte

  • Prinzipiell unterscheiden sich die verschiedenen Formen der Sepsis bei Kindern nicht von den bei Erwachsenen beobachteten Formen, die klinischen Erscheinungsbilder sind jedoch z. B. beim Früh- und Neugeborenen erheblich anders.

    Symptome (SIRS). Körpertemperatur > 38 °C oder < 36 °C (Neu-/Frühgeborene > 37,5 °C)

    Tab 8
    AlterHerzfrequenzAtemfrequenz
    < 1 Monat<190/min>60/min
    1–12 Monate> 160/min> 45/min
    1–2 Jahre> 140/min> 40/min
    3–5 Jahre> 130/min> 35/min
    6–12 Jahre> 120/min> 30/min
    13–15 Jahre> 100/min> 25/min
    > 15 Jahre> 90/min> 20/min
    Atemstörung bei Neugeborenen > 2 kg (Cave: B-Streptokokken-Sepsis)
    Leukozyten > 12.000/mm3 oder < 4.000/mm3 oder > 10% StabkernigeNeugeborene:nach Abzug der Erythroblasten:
    • > 30.000/mm3 oder < 6.000/mm3> 20% unreife/neutrophile Granulozyten

  • Bestimmte Erregergruppen dominieren als Auslöser in verschiedenen Altersstufen, z. B. Meningokokkensepsis besonders bei Kleinkindern.

  • Einzelne chronische Vorerkrankungen wie eine KHK, die bei der Therapie Erwachsener besondere Probleme bereiten, kommen bei Kindern praktisch nicht vor, während die adrenergen Kompensationsmechanismen insbesondere beim Frühgeborenen begrenzt sind und der Krankheitsverlauf bei Kindern i. d. R. foudroyanter ist.

Diagnostik

Zur Definition der Sepsis und verwandter Störungen ▸ Tab. 2, zu den Allgemeinsymptomen der Sepsis bei Kindern ▸ Tab. 8.

CAVE

Insbesondere bei Neugeborenen sind die Anzeichen einer Sepsis oft subtil:

  • Rekapillarisierungszeit > 3 Sekunden

  • Apnoe

  • Hypothermie

  • Arterielle Hypotonie mit Oligo- oder Anurie eher als Spätsymptom!

Klinische Zeichen
  • Häufig imponiert initial nur ein grau-blasses Hautkolorit als Zeichen der peripheren Vasokonstriktion. Differenzialdiagnostisch ist bei fehlenden oder geringen Entzündungszeichen immer auch an ein Vitium cordis – kritische Aortenstenose, hypoplastisches Linksherz – zu denken.

  • In allen Altersstufen können Krampfanfälle auftreten. Dies kann auf eine meningeale Beteiligung hinweisen, die bei bis zu 30% der Kinder mit Sepsis vorliegt.

  • Als Zeichen der Gerinnungsstörung oder einer Vaskulopathie finden sich petechiale Blutungen, insbesondere bei Meningokokkensepsis.

CAVE

Die Meningokokkensepsis ist hinsichtlich einer frühen Diagnose besonders kritisch.

  • In den ersten 4–6 Stunden finden sich vor allem Beinschmerzen, kalte Extremitäten und Veränderungen der Hautfarbe.

  • Die typische Trias aus Hämorrhagien, Meningismus und Beeinträchtigung des Bewusstseins entwickeln sich erst 13–22 Stunden nach Beginn der Erkrankung.

Wenn man bedenkt, dass die meisten Patienten nach ca. 24 Stunden versterben, ist das Zeitfenster äußerst eng.

Diagnostische Maßnahmen
  • Laboruntersuchungen:

    • Blutbild mit Differenzialblutbild

    • Basischemie: Elektrolyte, CRP, Eiweiß, Blutzucker, Kreatinin, Harnstoff, Bilirubin

    • Blutgasanalyse

    • Laktat, Albumin, LDH

    • Thrombelastometrie, evtl. Quick, PTT, Fibrinogen, AT III

  • Aerobe und anaerobe Blutkulturen

  • Urinstatus, spez. Gewicht, Urinkultur, Latexagglutinationstests

  • Lumbalpunktion nach Klinik: Liquorkultur, Gramfärbung, Latexagglutinationstests

  • Gegebenenfalls wird eine Stuhlkultur sinnvoll sein.

  • Beim Neugeborenen erfolgt auch ein Plazentaabstrich.

Entscheidend ist die Suche nach möglichen Infektionsquellen, z. B. Pneumonie, Harnwegsinfektion, Osteomyelitis, Otitis.

Therapie

Als Faustregel gilt:

Bei diesem potenziell rasch lebensbedrohlichen Krankheitsbild ist zunächst die Sicherung der Vitalfunktionen vordringlich (ABC-Regel).

CAVE

Gerade beim Neugeborenen und beim Waterhouse-Friderichsen-Syndrom kann es nach Symptombeginn in kürzester Zeit zu massiver Hypoxie lebenswichtiger Organe und Übergang in therapierefraktären Schock kommen. Infolgedessen ist die schnellste Bekämpfung der Kreislaufinsuffizienz mit symptomatischen und supportiven Maßnahmen entscheidend, hier sind mehr als beim Erwachsenen u. U. Minuten entscheidend.

  • Neben der supportiven Therapie (frühzeitige und ausreichende Volumengabe) ist die schnellstmögliche Gabe von wirksamen Antibiotika von entscheidender Bedeutung. Die alters- und situationsangepasste empirische Therapie muss oft vor der eindeutigen Sicherung der Diagnose “Sepsis ” beim bloßen Verdacht einsetzen, wie bei Frühgeborenen.

  • Dennoch müssen Erregerkulturen (Blutkultur) noch vor der Antibiotikagabe gewonnen werden.

Bei Frühgeborenen muss man unter entsprechenden Umständen eine Candida-Sepsis oder eine generalisierte Herpesinfektion oder Enterovirensepsis in Betracht ziehen.
Bei nosokomialen Infektionen und/oder Immunsuppression kommen Pilz- und Virusinfektionen vor.
Praktisches Vorgehen
Sicherung der Vitalfunktionen
Eine Beatmungsindikation ist je nach Klinik zu stellen, aber eher frühzeitig. Indikationen können zum Beispiel sein:
  • Sauerstoffsättigungsabfälle

  • Koma mit Glasgow Coma Scale < 8

Stimulationsbedürftige Apnoen beim Neu- und Frühgeborenen
Kreislaufschock
Beim manifesten Kreislaufschock ist meist Intubation und Beatmung indiziert.

Als Faustregeln gelten:

  • Ziel der Beatmung: Sauerstoffsättigung > 92%

  • Volutrauma vermeiden, deshalb Tidalvolumen möglichst nur 6 ml/kg KG

  • PIP auf 30 cmH2O begrenzen (permissive Hyperkapnie bei pH > 7,2)

  • PEEP eher hoch: 5–10–20 cmH2O

Entscheidend ist bei Kindern die Korrektur der meist vorhandenen intravasalen Hypovolämie am besten in den ersten 60 Minuten. Wenn die Volumentherapie bei ambulant erworbener Sepsis und bei manifestem Schock schon präklinisch durch den Notarzt erfolgt, steigt die Überlebenswahrscheinlichkeit signifikant an.
Die Volumengabe soll mit Kristalloiden (NaCl 0,9%, Ringer-Lösung) oder Kolloiden (HAES) in Einzelboli von 20 ml/kg KG mit darauf folgender Kontrolle der Kreislaufparameter – Blutdruck und Rekapillarisierungszeit – bis zu einer Gesamtmenge von 60–100 (-200) ml/kg KG erfolgen (EG II).
Ziel der Volumentherapie: normaler Blutdruck und Rekapillarisierungszeit < 3 Sekunden.
Bei Schwierigkeiten mit dem Legen eines venösen Zugangs muss frühzeitig (nach ca. 1 min) ein intraossärer Zugang etabliert werden, bevor wertvolle Zeit verloren wird.
Bei fehlendem Ansprechen nach ca. 15 min sollte über einen intraossären Zugang oder einen zentralvenösen Katheter Adrenalin (Beginn mit 0,1 μg/kg KG/min) gegeben werden.

MERKE

Bei Problemen bei der Volumentherapie ist eine Dauerinfusion mit Adrenalin als initiales Katecholamin (EG III) angezeigt.

Antibiotische Therapie
Man beginnt mit der Gabe von empirisch ausgewählten Antibiotika so rasch wie möglich.
  • Häufig ist bei Unkenntnis des Erregers die Kombination eines gramnegativ wirksamen Cephalosporins mit einem Aminoglykosid sinnvoll.

  • Bei der Neugeborenensepsis muss wegen der Enterokokkenlücke der Cephalosporine und der Möglichkeit einer Listeriensepsis eine Kombination von Ampicillin plus Aminoglycosid bzw. Ampicillin plus Cefotaxim verabreicht werden.

  • Bei späterem Sepsisbeginn beim Neu- und Frühgeborenen wird man bei V. a. nosokomiale Infektion ein im gramnegativen Bereich breit wirksames Cephalosporin, z. B. Ceftazidim, mit einem gegen Staphylococcus epidermidis wirksamen Präparat, z. B. Vancomycin, kombinieren.

  • Bei vermuteter oder bewiesener Meningitis müssen jeweils die Dosen entsprechend angepasst werden:

    • Ampicillin 300–400 mg/kg KG/Tag

    • Cefotaxim bzw. Ceftazidim 200 mg/kg KG/Tag.

Nach Erhalt von positiven mikrobiologischen Kulturen aus normalerweise sterilen Kompartimenten werden die Antibiotika auf das Medikament umgesetzt, das am Ort der Infektion die besten Gewebsspiegel erreicht und gleichzeitig den gefundenen Keim erfasst, jedoch nicht zu breit wirkt.
Weitere supportive Therapiemaßnahmen
  • Es muss auf eine sorgfältige Korrektur von Störungen der Elektrolytwerte geachtet werden.

  • Gerade bei Säuglingen und Neu- und Frühgeborenen ist die engmaschige Kontrolle des Blutzuckers wegen drohender Hypoglykämien notwendig.

  • Bei Meningitis muss an die Möglichkeit des Auftretens eines inadäquaten ADH-Syndroms gedacht und die Flüssigkeitszufuhr sorgfältig bilanziert werden.

Weitere Kreislauftherapie auf der Intensivstation

CAVE

Der zeitliche Verlauf über

  • die Erkennung des Schocks,

  • die Etablierung eines Zugangs,

  • bis zur Sicherung der Atmung sollten höchstens 5 min vergehen.

  • Bis zu fraktionierten Gaben von 20 ml/kg Kristalloidlösung (bis 60 ml/kg) kann es weitere 10 min dauern.

Wenn bis dahin kein suffizienter Kreislauf hergestellt werden konnte, muss die Gabe von Katecholaminen erfolgen.

Wenn intravasal ein ausreichendes Volumenangebot erreicht wurde – Halsvenen gefüllt, Herz im Röntgenthorax nicht klein, Mediastinalbreite groß, evtl. ZVD hoch normal oder hoch –, liegt möglicherweise ein peripherer arterieller Widerstandsverlust oder eine myokardiale Funktionsbeeinträchtigung vor – Cave: sehr häufig bei Kindern. Eine echte hyperdyname Initialphase mit erhöhtem Herzminutenvolumen wie beim Erwachsenen ist bei Kindern nicht nachgewiesen.
Peripherer Widerstandsverlust
Die Gabe von Vasokonstriktoren ist indiziert, wenn der Patient peripher warm und gut perfundiert erscheint, jedoch kein ausreichender Blutdruck erreicht wird.
  • Hierbei sollte im Röntgenthorax das Herz nicht groß erscheinen,

  • der ZVD < 12–15 cmH2O sein.

  • Mittel der Wahl ist Noradrenalin 0,5–2 (-5) μg/kg KG/min. Nur zentralvenös geben.

Ist der Patient peripher kühl ist Adrenalin 0,01–2 (-5) μg/kg KG/min, das ebenfalls über einen zentralvenösen oder intraossären Zugang gegeben werden muss, geeignet. Bei V. a. myokardiale Depression ist Dobutamin das Mittel der Wahl.
Liegen ein katecholaminresistenter Schock und V. a. Nebennierenrindeninsuffizienz vor, sollte zusätzlich Hydrokortison (100–200 mg/m2/Tag) gegeben werden (EG III).
Bei Kindern mit katecholaminrefraktärem Schock sollten bisher nicht erkannte Komplikationen wie Pneumothorax, nicht gestillte Blutungen, Hypothyreose u. a. in Erwägung gezogen werden.
Wenn nach Ausschluss behebbarer Ursachen das Herzzeitvolumen trotz Katecholamine und bei erhöhtem vaskulärem Widerstand trotz Nitrovasodilatatoren nicht gesteigert werden kann, kann ein Therapieversuch mit Milrinone in Erwägung gezogen werden.

Als Faustregel gilt:

Bei kaltem Schock Adrenalin, bei warmem Schock Noradrenalin (EG II).

Verminderte Myokardkontraktilität
Typisch ist ein vergrößertes Herz und/oder erhöhter ZVD. Die Diagnose kann mittels Herzecho gesichert werden; wegen des kleinen Thorax bei Kindern reicht die Eindringtiefe des Ultraschalls zur Beurteilung aus, sodass eine transösophageale Darstellung meist entbehrlich ist.
Gelegentlich wird die Messung des Cardiac output oder des systemischen Widerstands mittels eines Pulmonaliskatheters durchgeführt; dies bleibt jedoch bei Kindern die Ausnahme.
Therapie:
  • Initial wird Dobutamin 5–15 (-20) μg/kg KG/min gegeben.

  • Manchmal resultieren danach durch periphere Vasodilatation Tachykardie und Blutdruckabfall, sodass zusätzlich Dopamin oder Noradrenalin erforderlich sind.

  • Bei nicht ausreichendem pressorischem oder positiv inotropem Effekt ist die Gabe von Adrenalin (0,1–2 μg/kg KG/min) oft erfolgreich.

  • Bei extrem eng gestellter Peripherie und Meningokokkensepsis mit hohem Systemwiderstand wird die zusätzliche Gabe von Prostazyklin diskutiert.

Sonstige Therapie
  • Bei Vorliegen einer disseminierten intravasalen Gerinnung gibt man AT III 100 E/kg initial, dann nach Spiegel. Ziel: Spiegel > 100%. Je nach Spiegel auch Protein C, FFP und Thrombozyten. Die Reserve an verschiedenen Gerinnungsfaktoren ist beim Neugeborenen geringer als beim älteren Kind.

  • Beim beatmeten Kind muss eine Analgosedierung z. B. mit Fentanyl (3–5 μg/kg KG/h) oder Morphin sowie Midazolam (0,1 mg/kg KG/h) bzw. Diazepam erfolgen, um Stress und Energieverbrauch zu mindern.

  • Die Glukosezufuhr soll bei Kindern unter 10 Jahren 6–8 mg/kg KG/min betragen; bei älteren Patienten 4–5 mg/kg KG/min, eine Korrektur der Dosis erfolgt nach Blutzuckerkontrollen (möglichst keine Hyperglykämie zulassen).

  • Die Kalorienzufuhr sollte bei Kindern unter 10 kg 55–75 kcal/kg/Tag, bei älteren Patienten 45–55 kcal/kg/Tag nicht unterschreiten.

  • Wegen der Gefahr von Magenblutungen und Stressulzera gibt man bei einem Magensaft-pH < 4,5 Protonenpumpenhemmer (Omeprazol 0,5–1-2 mg/kg/Tag in 2 ED).

  • Sobald wie möglich (meist nach 24–72 h) soll mit oraler Zufuhr z. B. von 5-prozentiger Glukose(1 ml/kg alle 4 h) begonnen werden. Kalorien insgesamt 55–75 kcal/kg bei KG < 10 kg, bzw. 45–55 kcal/kg bei KG > 10 kg. Bei guter Verträglichkeit erfolgt der Übergang auf ein isoosmolares Hydrolysat. Je nach oraler Zufuhr wird die teilparenterale Ernährung aufgebaut. Dabei werden intravenöse Lipide nur bei Serumtriglyzeridspiegel < 180 mg/dl gegeben.

Besondere Maßnahmen
  • Besteht der dringende Verdacht auf eine Kathetersepsis, werden

    • Antibiotika über alle Katheterlumina im Wechsel infundiert.

    • Tritt keine Besserung innerhalb von 48 h ein, muss u. U. der Katheter entfernt werden, was aber individuell entschieden wird.

  • !

    Die Gabe von Steroiden– z. B. Dexamethason 0,5 mg/kg/Tag bei Früh- und Neugeborenen oder Hydrokortison in Stressdosis bei älteren Kindern – ist nicht unumstritten.

  • Bei Meningitis wird die Applikation von Dexamethason 0,8 mg/kg/Tag in 2 ED für 2 Tage empfohlen, Beginn direkt vor Antibiotikagabe. – Cave: ebenfalls nicht unumstritten, Effekt auf Hörstörungen, nicht bei Neugeborenen und Säuglingen erprobt.

  • Eine Gabe von G-CSF (Filgastrim) kann bei immunsupprimierten Patienten mit Granulopenie erwogen werden.

Meningokokkensepsis

Eine Expositionsprophylaxe ist erforderlich für Geschwisterkinder und eng in Kontakt stehende Personen.
Hierzu wird Rifampicin 10 mg/kg KG/Tag (Kinder < 1 Monat), sonst 20 mg/kg KG/Tag (max. 1200 mg/Tag) für 2 Tage gegeben. Alternativ:
  • Ciprofloxacin 1 × 500 mg für Erwachsene oder

  • Ceftriaxon i. m. 1 × 125 mg für Kinder < 12 Jahre oder 1 × 250 mg für Kinder > 12 Jahre.

Bei der inzwischen sehr selten gewordenen Meningitis durch Haemophilus influenzae Typ b muss die Umgebungsprophylaxe über 4 Tage erfolgen. Beim Kind ist ein extremer Verbrauch der fibrinolytischen Faktoren Protein C und S zu beobachten im Gegensatz zum Erwachsenen, bei dem ein Verbrauch von Antithrombin III dominiert.

Neue Therapieansätze

Eine Fülle von zusätzlichen Maßnahmen ist zur Behandlung des septischen Schocks vorgeschlagen worden.
Negative Resultate aus Therapiestudien liegen vor für aktiviertes Protein C, AT III, monoklonale Antikörpern gegen Endotoxin (HA-1A, E5), Anti-TNF-Antikörper, löslichen TNF-Rezeptor, Anti-Bradykinin, IL-1-Rezeptor-Antagonisten, PAF-Antagonisten und Ibuprofen.

CAVE

Bei Erwachsenen mit septischem Schock wird sogar dezidiert von der Gabe von AT III, Hochdosissteroiden – > 300 mg Hydrokortison/Tag, im Gegensatz zur Stressdosissubstitution – und FFP – Ausnahme: relevante Blutung oder OP-Vorbereitung – abgeraten, da Studien z. T. eine Erhöhung der Letalität ergaben.

Thrombozytenkonzentrate werden bei Erwachsenen ohne manifeste Blutung erst bei Werten von < 5.000/mm3, ggf. bei besonderen Blutungsrisiken bei Werten von < 30.000/mm3 zur OP-Vorbereitung und bei Blutungen auch schon bei höheren Werten empfohlen. Es ist nicht klar, ob sich diese Empfehlungen auch auf Kinder übertragen lassen.
Trotz der schnelleren AT-III- und Protein-C-Depletion bei Kindern blieb in einer Studie die AT-III-Gabe bei Kindern mit septischem Schock erfolglos.

Als Faustregel gilt:

Eine routinemäßige Anwendung von FFP, AT III und (nichtaktiviertem) Protein C ist zumindest zweifelhaft und kann derzeit außerhalb von Studien noch nicht empfohlen werden.

Als zusätzliche Maßnahmen,über deren Wert zum Teil nichts Abschließendes bekannt ist, wurden unter anderem
  • bei Meningokokkensepsis Heparin, Urokinase und rTPA vorgeschlagen.

  • Andere mögliche Substanzen umfassen C1-Esterase-Inhibitor,

  • Hämofiltration,

  • G-CSF (eine positive Studie bei Neugeborenen mit Leukozytenzahlen < 1500/mm3);

  • Granulozytentransfusion,

  • Immunglobuline, nur indiziert bei Immunglobulinmangel.

Die Anwendung solcher Therapien sollte Studien vorbehalten bleiben.

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