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B978-3-437-24950-1.00105-0

10.1016/B978-3-437-24950-1.00105-0

978-3-437-24950-1

Kategorisierung der sexuellen Funktionsstörungen nach ICD-10. sexuelle FunktionsstörungenICD-10

Tab. 105.1
ICD-10
Mangel oder Verlust von sexuellem Verlangen F52.0
Sexuelle Aversion F52.10
Mangelnde sexuelle Befriedigung F52.11
Versagen genitaler Reaktionen
  • Männer: Erektionsstörungen

  • Frauen: Mangel oder Ausfall der vaginalen Lubrikation

F52.2
Orgasmusstörung F52.3
Ejaculatio praecox F52.4
Nichtorganischer Vaginismus F52.5
  • Nichtorganische Dyspareunie

  • Gesteigertes sexuelle Verlangen

  • Sonstige nichtorganische sexuelle Funktionsstörungen

  • Nicht näher bezeichnete nichtorganische sexuelle Funktionsstörungen

F52.6
F52.7
F52.8
F52.9

Formale Einteilungskriterien für sexuelle Funktionsstörungen. sexuelle FunktionsstörungenEinteilung

Tab. 105.2
Kriterium Ausprägungsmöglichkeiten
Beginn
  • Lebenslang (primär): seit Beginn sexueller Erfahrungen bestehend

  • Erworben (sekundär): erst nach symptomfreier Phase aufgetreten

Kontext des Auftretens
  • Generalisierter Typus (bei allen Partnern und Praktiken)

    oder

  • Situativer Typus (partner-, praktik- bzw. situationsabhängig)

Ätiologische Faktoren
  • Aufgrund psychischer Faktoren

    oder

  • Aufgrund kombinierter Faktoren (bei Überwiegen medizinischer Faktoren wird entsprechende Kategorie kodiert)

Verlauf
  • Akut eintretend

    versus

  • Chronisch einschleichend

Verfügbare orale PDE-5-Hemmersexuelle FunktionsstörungenPDE-5-Hemmer: pharmakologische und pharmakokinetische Eigenschaften (Fachinformation Spedra®/Stand: Janur 2014; Fachinformation Viagra®/Stand: Juli 2013; Fachinformation Levitra®/Stand: Januar 2013; Fachinformation Cialis®/März 2013).

Tab. 105.3
Merkmal PDE-5-Hemmer
Avanafil Sildenafil Vardenafil Tadalafil
Wirkeintritt (Min. nach Einnahme) 30 60 25–60 Mind. 30
Wirkdauer (h) > 6 4 4 36
Tmax (Mittelwert) 30–45 Min. 30–120 Min. 30–120 Min. Keine Angaben
Einfluss von Nahrung auf Tmax Um 1,25 h verzögert Um 1 h verzögert Um 1 h verzögert Keiner
Plasmaproteinbindung 99% 96% 95% 94%
Terminale Halbwertszeit 6–17 h 3–5 h 4–6 h 17,5 h (Mittel)

bei sehr fettreicher Nahrung

Verträglichkeit von PDE-5-Hemmer (Fachinformation Spedra®/Stand: Januar 2014; Fachinformation Viagra®/Stand: Juli 2013; Fachinformation Levitra®/Stand: Januar 2013; Fachinformation Cialis®/ Stand: März 2013).

Tab. 105.4
UE∗∗ Avanfil Sildenafil Vardenafil Tadalafil
Sehr häufig - Kopfschmerzen Kopfschmerzen -
Häufig
  • Kopfschmerzen

  • Hitzegefühl

  • Verstopfte Nase

  • Hitzegefühl

  • Verstopfte Nase

  • Dyspepsie

  • Schwindel

  • Sehstörungen, veändertes Farbsehen

  • Dyspepsie

  • Hitzegefühl

  • Verstopfte Nase

  • Schwindel

  • Rückenschmerzen

  • Dypepsie

  • GERD∗∗∗

  • Kopfschmerzen

  • Verstopfte Nase

  • Gliederschmerzen

  • Hautrötung

  • Muskelschmerzen

weitere Nebenwirkungen siehe Fachinformationen

∗∗

UE: Unerwünschte Ereignisse

∗∗∗

GERD: gastroösophageale Refluxkrankheit

Dapoxetin-Kontraindikationen (Details siehe Fachinformation Priligy®).

Tab. 105.5
Dapoxetin–Kontraindikationen
1 Bekannte kardiale Vorerkrankungen
2 Manie oder schwere Depression in der Anamnese
3 Mäßige und schwere Leberfunktionsstörung
4 Schwere Niereninsuffizienz
5 Gleichzeitige Behandlung mit bzw. Anwendung innerhalb von 14 d nach Absetzen der Behandlung mit SSRI, SNRI, TCA, MAO-Hemmern, Thioridazin
6 Gleichzeitige Behandlung mit anderen Arzneimitteln/pflanzlichen Produkten mit serotoninerger Wirkung, z.B. L-Tryptophan, Triptane, Tramadol, Linezolid, Lithium, Johanniskraut (Hypericum perforatum)
7 Innerhalb von 7 d nach Absetzen von Dapoxetin gleichzeitige Anwendung mit starken CYP3A4-Hemmern (Ketoconazol, Itraconazol, Ritonavir, Saquinavir, Telithromycin, Nefazodon, Nelfinavir und Atazanavir)

Sexuelle Störungen

U. Hartmann

C. Neuhof

  • 105.1

    Einführung840

  • 105.2

    Phasen und Probleme der Sexualentwicklung840

  • 105.3

    Die sexuellen Störungen840

  • 105.4

    Die sexuellen Funktionsstörungen840

Kernaussagen

  • Die sexuellen Funktionsstörungen sind aufgrund ihrer hohen Prävalenz und Komorbidität für die ärztliche Praxis die mit Abstand bedeutsamste Gruppe der Sexualstörungen.

  • In der Diagnostik aller sexuellen Funktionsstörungen hat sich die Sexualanamnese als zentrale Komponente bewährt. Das Gleiche gilt für die Sexualtherapie im Hinblick auf die psychologische Behandlung aller Formen sexueller Dysfunktionen. Darüber hinaus stehen für einige sexuelle Dysfunktionen pharmakotherapeutische Optionen zur Verfügung.

  • Die Verminderung der sexuellen Appetenz ist die häufigste sexuelle Störung der Frau und führt meist zu erheblichen partnerschaftlichen Belastungen. Zu unterscheiden sind die beiden klinischen Prägnanztypen: Störung mit verminderter sexueller Lust (geringe sexuelle Initiative, Vermeidungsverhalten) und sexuelle Aversion (massive Abwehr sexueller Kontakte, oft nach Traumatisierungserfahrungen). Unter den zahlreichen möglichen ätiologischen Faktoren sind depressive Syndrome am bedeutsamsten und müssen in der diagnostischen Evaluation besonders beachtet werden.

  • Bei den Orgasmusstörungen der Frau sind lebenslange versus erworbene und situative versus globale Formen zu unterscheiden. In der Mehrzahl der Fälle bestehen die Orgasmusprobleme im Partnerkontakt, während bei der Masturbation ein Orgasmus möglich ist. Die Therapie dieses Typs der Orgasmushemmung fokussiert auf Kontrollverlustängsten und Orgasmusfixierung und wendet dabei Methoden der Psychoedukation und Sexualtherapie an.

  • Zu den sexuell bedingten Schmerzstörungen der Frau werden traditionell die Dyspareunie (Schmerzen beim Koitus) und der Vaginismus (Scheidenkrampf) gezählt. Im aktuellen Verständnis beider Syndrome werden heute primär der Schmerz und das Schmerzempfinden fokussiert und erst in zweiter Linie die Sexualität. Die diagnostische Abklärung sollte in Kooperation mit einem versierten Gynäkologen erfolgen und reicht vom lokalen genitalen Status über eine genaue Analyse des Schmerzerlebens bis zur Paarsexualität und zu psychischen Variablen. Die Behandlung ist multimodal und besteht je nach individueller Symptomatik und Genese aus physiotherapeutischen Methoden, Elementen kognitiv-behavioraler Schmerztherapie sowie klassischen sexual- und paartherapeutischen Interventionen.

  • Appetenzstörungen sind mit einer Prävalenz von etwa 15 % bei Männern seltener als bei Frauen und können vielfältige Ursachen haben: Sexualängste, Hypogonadismus, Hyperprolaktinämie, Abhängigkeitserkrankungen, altersassoziierte Veränderungen und die hierdurch hervorgerufenen Anpassungsstörungen sowie Nebenwirkungen von Medikamenten.

  • Die erektile Dysfunktion (ED) zeigt bei einer mittleren Prävalenz von knapp 20% eine deutliche Altersabhängigkeit auf. Eine vaskulär bedingte ED ist Prädiktor eines drohenden kardiovaskulären Ereignisses, das im Mittel 25 Mon. nach Manifestwerden zu erwarten ist. PDE-5-Inhibitoren sind bei medikamentöser Intervention die Mittel der 1. Wahl; sie vermitteln unabhängig von der ED-Ätiologie eine Erfolgsquote von oft mehr als 80%, wobei bei Einbeziehung der Partnerin die Prognose am günstigsten ist.

  • Die Ejaculatio praecox (EP) ist die häufigste sexuelle männliche Funktionsstörung (mittlere Prävalenz ca. 23%). Ihre Genese ist nicht sicher geklärt, wobei konstitutionelle Faktoren bei der lebenslangen Form sehr wahrscheinlich sind (Dysbalance im serotonergen System mit Neigung zu allgemeiner sympathikotoner Überaktivierung und -erregung). Die EP ist in allen Altersgruppen annähernd gleich prävalent und hat negative Auswirkungen auf das männliche Selbstbild, die Sexualität der Partnerin und hintergründig destruktive Auswirkungen auf die Qualität der Paarbeziehung.

  • Gehemmter oder ausbleibender Orgasmus ist bei Männern selten. Ihm liegen meist tief verwurzelte intrapsychische Konflikte oder gravierende Belastungen der Paarbeziehung zugrunde. In geringerem Umfang können somatische Ursachen wie Medikamentennebenwirkungen, altersassoziierte Veränderungen und Rückenmarksverletzungen beteiligt sein. Den überwiegend psychogenen Auslösern entsprechend besteht therapeutisch in erster Linie die Indikation für eine Sexualtherapie.

Einführung

sexuelle StörungenDie menschliche Sexualität besteht aus einem komplexen Geflecht von konstitutionellen Faktoren, individueller Biografie, Persönlichkeitsentwicklung und Beziehungserfahrungen. Sie beruht auf einer Reihe körperlicher Voraussetzungen und physiologischen Prozessen, erfährt ihre entscheidenden Strukturierungen aber durch lebensgeschichtliche und soziokulturelle Einflüsse und ist gekennzeichnet durch ihre ausgeprägte Formbarkeit. Psychologisch betrachtet stellt Sexualität einen zentralen Verhaltens- und Erlebensbereich dar, der in einer engen Wechselbeziehung zu anderen seelischen und körperlichen Grundfunktionen steht und zahlreiche Aspekte umfasst. Dazu gehören die Geschlechtsidentität, also die innere Gewissheit, Mann oder Frau zu sein, sowie die damit meist, aber nicht immer in Einklang stehenden Geschlechtsrollen, die Bereiche Fertilität und Reproduktion, Attraktivität und Geschlechterbeziehung, das breite Spektrum sexueller Verhaltensweisen und Normen sowie das psychische und körperliche Erleben von Verlangen, Erregung und Orgasmus.
Die hohe Prävalenz sexueller Störungen bei beiden Geschlechtern ist ein Indikator für die Sensibilität und Störanfälligkeit der sexuellen Entwicklung und der sexuellen Funktionen. Die enge Verflechtung von somatischen mit intrapsychischen und partnerbezogenen Aspekten erfordert dabei zwingend eine psychosomatische Sichtweise sexueller Störungen.

Phasen und Probleme der Sexualentwicklung

Die sexuelle Entwicklung zeichnet sich durch eine hohe Variabilität und Offenheit aus und ist von Beginn an integriert in die allgemeine Persönlichkeitsentwicklung und somit Teil eines langen und komplexen Prozesses. In Anlehnung an Bancroft (2009) lassen sich dabei drei grundlegende Entwicklungsstränge unterscheiden, die wiederum eine Reihe von Entwicklungsphasen durchlaufen. Die drei Stränge sind:
  • 1.

    die sexuelle Differenzierung in männlich/weiblich und die Entwicklung der Geschlechtsidentität;

  • 2.

    die sexuelle Reaktionsfähigkeit und die sexuellen Funktionen;

  • 3.

    die Kapazität für intime sexuelle Beziehungen.

Während in der Kindheit die drei Entwicklungsstränge noch relativ getrennt voneinander sind, beginnen sie später, sich miteinander zu verbinden und zu integrieren, wobei es meist besondere Übergangs- und Schwellenphasen gibt (Pubertät, erste sexuelle Erfahrungen, neue Partnerschaft, Familiengründung, Krankheit), in denen sich diese Stränge reorganisieren können bzw. müssen. Dabei handelt es häufig um Phasen besonderer Vulnerabilität für die Entstehung sexueller Probleme. Neben den Entwicklungssträngen und -phasen bestehen weitere wichtige Dimensionen der männlichen Sexualität in den vielfältigen Funktionen sexuellen Verhaltens (u.a. Bestätigung von Männlichkeit/Selbstwertgefühl, physischer Genuss, Anfuhr von Spannung, Ausdruck von Intimität/Zuneigung, aber auch von Verachtung oder Feindseligkeit) sowie in den sexuellen Präferenzen, in denen wichtige Bestandteile der Sexualität wie das Geschlecht der bevorzugten Partner, aber auch präferierte Körperschemata (eher kindlich/knabenhaft oder feminin usw.) festgehalten sind.
In Pubertät und Adoleszenz müssen die frühen Erfahrungen und die sich dann vollziehenden körperlich-seelischen Umgestaltungen integriert und in die erwachsene Sexualität transponiert werden. Dazu ist eine Reihe von Entwicklungsschritten zu absolvieren, deren Gelingen das spätere sexuelle Leben wesentlich determinieren und in deren Misslingen sich oft die Wurzeln sexueller Störungen identifizieren lassen. Insgesamt finden in der Pubertät zentrale Strukturierungsprozesse statt hinsichtlich Körpererleben, erotischer Vorstellungswelt, sexueller Orientierung und Präferenz. In der Regel sind am Ende der Pubertät die sexuelle Orientierung und die sexuellen Präferenzen etabliert und mit der daraus resultierenden Verfasstheit erfolgt der Start in die realen sexuellen (Partner-)Erfahrungen. Viele sexuelle Probleme und Störungen nehmen ihren Ausgang in der Adoleszenz, was auch im Hinblick auf Präventionsgesichtspunkte berücksichtigt werden muss.

Die sexuellen Störungen

Die sexuellen Störungen lassen sich in drei Hauptgruppen unterteilen:
  • 1.

    die sexuellen Funktionsstörungen (syn.: sexuelle Dysfunktionen);

  • 2.

    die Paraphilien (syn.: Störungen der sexuellen Präferenz, sexuelle Deviationen) und die paraphilieverwandten Störungen (syn.: Hypersexualität, Sexsucht);

  • 3.

    die Störungen der Geschlechtsidentität (syn. Geschlechtsdysphorie).

Im Folgenden werden mit den sexuellen Funktionsstörungen, die aufgrund ihrer hohen Prävalenz und Komorbidität für die ärztliche Praxis mit Abstand bedeutsamste Gruppe der Sexualstörungen thematisiert.

Die sexuellen Funktionsstörungen

Definition

Sexuelle Funktionsstörungensexuelle Funktionsstörungen manifestieren sich in Beeinträchtigungen des sexuellen Erlebens und Verhaltens in Form von ausbleibenden, reduzierten oder unerwünschten genitalphysiologischen Reaktionen.

Zu den sexuellen Funktionsstörungen werden auch Störungen der sexuellen Appetenz und Befriedigung gezählt. ICD-10 unterscheidet die in Tab. 105.1 aufgeführten Störungsbilder.
Die inhaltliche Differenzierung und Kategorisierung des Störungsbildes sollte durch eine Beschreibung der in Tab. 105.2 zusammengestellten formalen Kriterien ergänzt werden, die wertvolle diagnostische Hinweise für die Anamnese liefern.

Epidemiologie

Die Ergebnisse großer epidemiologischer Studien (Feldman et al. 1994; Laumann et al. 1994, 1999) lassen insgesamt eine hohe Prävalenz sexueller Dysfunktionen mit deutlichen Geschlechtsunterschieden erkennen.
  • Das häufigste von Frauen berichtete Problem ist ein Mangel an sexuellem Interesse (bei 15–35%), doch auch Orgasmusschwierigkeiten, Probleme mit der Genussfähigkeit, Lubrikationsstörungen und Schmerzen wurden jeweils von 15–25% der Befragten genannt.

  • Bei den Männern ist der vorzeitige Orgasmus mit einigem Abstand das häufigste Problem (bei 15–30%), gefolgt von Erektionsstörungen (10–20%) und mangelndem sexuellen Interesse, über das bis zu 15% der Männer klagen.

  • Insgesamt berichteten in einer US-amerikanischen Repräsentativuntersuchung 43% der Frauen und 31% der Männer über das Vorliegen mindestens einer sexuellen Funktionsstörung im Zeitraum eines Jahres, wobei weniger als 20% der Männer und 30% der Frauen für ihre sexuellen Funktionsstörungen professionelle Hilfe gesucht haben.

Diese Ergebnisse zeigen zweierlei:
  • 1.

    Sexuelle Probleme sind in der ärztlichen Praxis häufig und keineswegs ein Randthema.

  • 2.

    Es besteht eine deutliche Diskrepanz zwischen der hohen Prävalenz sexueller Probleme und der Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen, die sich zum Teil durch die ebenfalls von verschiedenen Studien belegte Tatsache erklären lässt, dass nur ein geringer Teil der Patienten (selbst beim Vorliegen einschlägiger Risikofaktoren) ihren Arzt auf sexuelle Probleme anspricht und umgekehrt auch nur wenige Ärzte dies von sich aus tun.

Cave

  • !

    Sexuelle Probleme und sexuelle Unzufriedenheit sind sehr weit verbreitet, aber nur ein Teil erfüllt bezüglich Schweregrad, Zeitdauer und Leidensdruck die Kriterien einer sexuellen Störung. Diese Kriterien müssen im diagnostischen Prozess überprüft werden.

Diagnostik sexueller Funktionsstörungen

sexuelle FunktionsstörungenDiagnostikIn der Diagnostik aller sexuellen Funktionsstörungen hat sich die Sexualanamnese als zentrale Komponente bewährt. Das Gleiche gilt für die Sexualtherapie im Hinblick auf die psychologische Behandlung aller Formen sexueller Dysfunktionen. Beide werden daher im Grundriss beschrieben, bevor bei den einzelnen Symptombildern auf störungsspezifische Aspekte hingewiesen wird.
Die Sexualanamnese
Sexualanamnesesexuelle StörungenSexualanamneseAufgrund der multifaktoriellen Verursachung sexueller Funktionsstörungen ist bei der diagnostischen Abklärung grundsätzlich eine biopsychosoziale Perspektive notwendig, deren Gewichtung an die individuelle Symptomatik und das Lebensalter des einzelnen Patienten anzupassen ist. Der Arzt sollte die sexuelle Gesundheit seines Patienten regelmäßig und möglichst routinemäßig ansprechen. Zum Gesprächseinstieg eignen sich Einstiegsfragen wie:
  • Hat sich ihr Sexualleben in letzter Zeit verändert?

  • Sind Sie mit ihrem Sexualleben zufrieden?

Die Sexualanamnese besteht aus drei Hauptelementen:
  • 1.

    Die genaue Abklärung der sexuellen Beschwerden. Hier sollte das sexuelle Erleben und Verhalten bezüglich der Grunddimensionen Lust, Erregung, Orgasmus und Missempfindungen/Schmerzen genau erfasst und entsprechend der in Tab. 105.2 aufgeführten formalen Beschreibungsmerkmale klassifiziert werden. Dabei muss das gemeinsame Vorliegen verschiedener sexueller Funktionsprobleme sowie die Komorbidität mit anderen psychischen und/oder somatischen Krankheiten beachtet werden.

  • 2.

    Die Evaluation des aktuellen sexuellen Verhaltens und der aktuellen sexuellen Beziehung. Hier liegt der Fokus darauf, wie Sexualität konkret gelebt wird und wie die Einbindung der sexuellen Problematik in den partnerschaftlichen Kontext ist.

  • 3.

    Eine fokussierte sexuelle und Beziehungsbiografie. Im Zentrum stehen zentrale Merkmale der persönlichen Entwicklung (u.a. sexuelles Modell aus dem Elternhaus; Erleben von Pubertät, Adoleszenz und ersten sexuellen Erfahrungen; negative/traumatische Erlebnisse) und der wichtigsten Beziehungserfahrungen.

Um zeiteffizient ein möglichst präzises Bild der sexuellen Problematik zu bekommen hat es sich bewährt, den Patienten um eine detaillierte Schilderung der letzten bzw. einer typischen sexuellen Interaktion zu bitten.

Durchführung der Sexualanamnese

Hinsichtlich Gesprächsführung und konkreter Durchführung der Sexualanamnese gelten als Faustregeln:

  • Die Symptome des Patienten und ihr biopsychosozialer Hintergrund müssen so genau wie möglich exploriert werden. Der Arzt darf sich nicht mit Pauschalaussagen („Es klappt nicht mehr richtig.“, „Ich habe Probleme mit meiner Potenz.“) zufriedengeben.

  • Dazu müssen klare Fragen gestellt und ein eindeutiges Vokabular verwendet werden. Andererseits darf der Arzt sich nicht scheuen, die wichtigen Sachverhalte auch katalogartig abzuhandeln.

  • Ausschweifende Ausführungen des Patienten sollten in empathischer Weise unterbrochen werden. Unwichtigere Aspekte wie die allgemeine Lebensgeschichte können auf einen späteren Zeitpunkt verschoben werden.

Der Arzt fungiert auch hier als Modell. Er sollte durch sein Verhalten und seine verbalen Interventionen den Patienten ermutigen, offen und präzise über sein Problem zu sprechen.

Abhängig von der individuellen Symptomatik und der bestehenden Kenntnis des Arztes über den Gesundheitsstatus des Patienten sollte die Sexualanamnese durch weitere diagnostische Methoden ergänzt werden. Dazu gehören u.a.
  • eine allgemeinmedizinische/internistische Anamnese (Systemanamnese, Medikamente),

  • eine körperliche Untersuchung,

  • eine gynäkologische bzw. urologisch-andrologische Anamnese und Untersuchung sowie

  • ggf. Hormonanalysen sowie

  • spezielle Fragebögen oder Untersuchungsverfahren (Sonographie, Doppler-Sonographie, Schwellkörperinjektionstest).

Beratung und Therapie bei sexuellen Funktionsstörungen

In der psychotherapeutischen Behandlung sexueller Funktionsstörungen hat sich seit den 1970er-Jahren ein Verfahren bewährt, das mit dem Begriff Sexualtherapie bezeichnet wird. Für die ärztliche Praxis spielt die Sexualberatung eine wichtige Rolle, da nicht jede sexuelle Funktionsstörung eine umfassendere sexualtherapeutische Behandlung verlangt. In vielen Fällen kann mit einer begrenzten Sexualberatung viel bewirkt werden: Passagere Konflikte können entschärft, Fehlannahmen oder sexuelle Mythen korrigiert und der oft rasch zur Chronifizierung führende Selbstverstärkungsmechanismus günstig beeinflusst werden. Auch Sexualberatung erfordert sexualmedizinische Kenntnisse und psychotherapeutische Basisfertigkeiten. Zentrales Mittel der Sexualberatung sind das Gespräch und die Arzt-Patient-Beziehung. In einer kompetenten, ausführlichen Sexualanamnese stecken bereits viele Beratungselemente. Oft wird der Wert eines offenen Gesprächs, in dem die sexuelle Problematik detailliert erfasst wird, unterschätzt. Viele Patienten erwarten keine schnellen Patentlösungen, da sie sich der Komplexität ihrer sexuellen Schwierigkeiten sehr wohl bewusst sind.
Grundprinzipien der Sexualtherapie
sexuelle StörungenSexualtherapieDas etablierte, auf die maßgeblichen Arbeiten von Masters und Johnson (1970) sowie Kaplan (1974) zurückgehende Vorgehen der Sexualtherapie besteht aus einer eklektischen Rezeptur mit verhaltenstherapeutischem Schwerpunkt und besteht in der Kombination von
  • systematisch aufgebauten, therapeutisch strukturierten und angeleiteten sexuellen Erfahrungen mit

  • der psychotherapeutischen Bearbeitung der intrapsychischen und partnerschaftlichen Verursachungsfaktoren der sexuellen Störung.

Die Sexualtherapie folgt damit dem Grundprinzip wirksamer psychotherapeutischer Veränderungen durch korrigierende emotionale Erlebnisse und setzt dafür neben einem variablen und flexiblen psychotherapeutischen „Standardinventar“ ein bewährtes Repertoire von spezifisch sexualtherapeutischen Interventionen und Verhaltensanleitungen ein. Diese weithin populär gewordenen „Hausaufgaben“ oder „Übungen“ (am bekanntesten: die Sensate-Focus- bzw. Sensualitäts-Fokus-Übung) dienen als Katalysator der korrigierenden emotionalen Erfahrungen und erfüllen darüber hinaus vielfältige diagnostische und therapeutische Funktionen. In den Therapiesitzungen werden die dabei gemachten Erfahrungen bearbeitet, Widerstände aufgespürt und Strategien für die weitere Behandlung entwickelt. Die Übungen sollen einen neuen Zugang zu einem von Leistungsdruck und Versagensangst befreiten, lustvoll-zärtlichen Umgang mit Sexualität eröffnen. Sie sind darüber hinaus von großer Bedeutung für den diagnostisch-therapeutischen Prozess, weil sie die entscheidende Dynamik des Sexualproblems erkennen lassen und für die therapeutische Verarbeitung verfügbar machen.
Das klassische Setting der Sexualtherapie ist die Paartherapie, die für die meisten Störungen die besten Erfolge verspricht. Die sexualtherapeutischen Basisprinzipien können aber auch bei Einzelpatienten oder im Gruppensetting angewendet werden. Grundsätzlich ist das Behandlungsvorgehen heute hinsichtlich Setting, Übungsabfolge und Einbeziehung weiterer Therapieelemente flexibel. Eine Weiterentwicklung der Sexualtherapie (Hartmann 2015) kombiniert das klassische Vorgehen mit Prinzipien der emotionsfokussierten Therapie (Greenberg 2011) sowie Erkenntnissen aus Psychotherapieforschung und Neurobiologie.

Die sexuellen Funktionsstörungen der Frau

Störung mit Verminderung des sexuellen Interesses
sexuelle FunktionsstörungenFrauenDer Verlust der sexuellen Appetenz stellt die häufigste weibliche sexuelle Störung dar. Im klinischen Alltag muss unterschieden werden zwischen der lebenslangen (primären) und der erworbenen (sekundären) Luststörung sowie der situativen (meist auf den Partnerkontakt bzw. einen bestimmten Partner bezogenen) und der generalisierten Form. Der Wunsch nach Zärtlichkeit und Intimität ist bei den betroffenen Frauen in der Regel nicht beeinträchtigt.

Merke

Zu klären ist, ob ein Leidensdruck vorliegt und falls ja, worin genau dieser besteht. Klären Sie, ob die Patientin ihnen den „Auftrag“ für eine weitere Sondierung und Beratung gibt oder nicht.

Zwei Prägnanztypen der Luststörung kommen in Praxis vor:
  • Die Störung mit verminderter sexueller Appetenz (ICD-10: F52.0) liegt dann vor, wenn die Frau von einem Mangel oder einem Verlust von sexuellem Verlangen im Sinne einer Indifferenz berichtet. Sie ergreift selten oder nie die Initiative zu sexuellen Kontakten, die Frequenz sexueller Aktivitäten ist entsprechend niedrig. Wenn sexuelle Kontakte stattfinden (oft dem Partner zuliebe), können diese manchmal durchaus lustvoll und angenehm erlebt werden, was aber nicht dazu führt, dass die Frau von sich aus bald wieder Sex haben möchte.

  • Die seltenere sexuelle Aversion (ICD-10: F52.10) zeichnet sich dadurch aus, dass die Vorstellung von sexuellen Kontakten mit negativen Gefühlen verbunden ist und so viel Angst und Furcht erzeugt, dass die sexuellen Handlungen praktisch „um jeden Preis“ vermieden werden. Ist das nicht möglich, kann zu es Ekel vor bestimmten Aspekten der Sexualität wie zum Beispiel Koitus, Ejakulat oder den männlichen Geschlechtsteilen kommen oder auch zu Panikattacken mit körperlichen Symptomen wie Zittern, Herzrasen, Übelkeit. Im Unterschied zur „einfachen“ Appetenzminderung besteht hier eine erhöhte Prävalenz sexueller Traumatisierungen.

Merke

Zu klären ist, ob eine „einfache“ Appetenzminderung oder eine sexuelle Aversion vorliegt. Letztere gehört in der Regel in die Hände eines erfahrenen Sexual- oder Psychotherapeuten. Darüber hinaus ist abzuklären, welche Bereiche der Sexualität der Patientin zusätzlich zur Luststörung beeinträchtigt sind und welcher zeitliche Zusammenhang dabei besteht.

Als häufigste somatische Ursachen der Luststörung sind zu nennen:
  • Östrogen- bzw. Testosteronmangel,

  • Hyperprolaktinämie,

  • Scheidentrockenheit,

  • Harninkontinenz,

  • Sensibilitätsstörungen (und damit Erregungsstörungen) im Rahmen neurologischer Erkrankungen oder nach nervenverletzenden Geburten oder Operationen,

  • Nebenwirkungen von SSRIs oder

  • Neuroleptika.

Der Stellenwert dieser Faktoren ist allerdings immer im individuellen Einzelfall zu bestimmen, da viele Frauen derartige Einflüsse in ihrer Sexualität auch kompensieren können.
Aufgrund der engen Verflechtung der weiblichen Sexualität mit psychischen und partnerschaftlichen Variablen, können eine Fülle von psychologischen Faktoren zu einem verminderten sexuellen Interesse führen. Der wichtigste psychische Einzelfaktor ist die Depression, die es bei jeder Luststörung abzuklären gilt, in Zweifelsfällen auch unter Zuhilfenahme eines validierten Fragebogens wie dem Beck-Depressions-Inventar (BDI). Andere häufig vorkommende Faktoren können hier nur aufgelistet werden:
  • Überlastung, Stress, Müdigkeit

  • Veränderungen durch Schwangerschaften/Kinder

  • Probleme mit dem eigenen Körperbild

  • Unzureichende Stimulation, untaugliches erotisches Repertoire, mangelnde Intimität

  • Sexuelle Probleme des Partners

  • Partnerschaftskonflikte

Merke

Aus dem individuellen Muster dieser und weiterer Faktoren bei der Patientin ergeben sich unmittelbar Anknüpfungspunkte für Beratung und Therapie. Bei der Abklärung der Faktoren sollte zusammen mit der Patientin eine „Rangliste der Veränderungsnotwendigkeiten“ erarbeitet werden.

Diagnostik
Neben der allgemeinen Sexualanamnese muss bei Appetenzproblemen besonders auf das Vorliegen klinischer Depressionen und anderer affektiver Störungen geachtet werden. Darüber hinaus muss der mögliche Einfluss chronischer Krankheiten sowie unerwünschte Wirkungen von Medikamenten exploriert werden. Zahlreiche Krankheiten und Medikamente können die sexuelle Appetenz beeinträchtigen, doch es hängt von Kontext- und konstitutionellen Faktoren ab, inwieweit sich diese Variablen bei der einzelnen Patientin tatsächlich auswirken. Daher ist eine individuelle Evaluation im Einzelfall unerlässlich.

Als Faustregel gilt

Die Appetenz ist die vulnerabelste Dimension der menschlichen Sexualität, auf die sich ungünstige psychosoziale und somatische Faktoren zuerst beeinträchtigend auswirken.

Therapie
Das therapeutische Vorgehen folgt der für alle sexuellen Dysfunktionen gültigen Abfolge von
  • 1.

    Diagnostik,

  • 2.

    Beratung,

  • 3.

    Psychoedukation,

  • 4.

    allgemeinen und spezifischen Therapieoptionen.

Die Diagnostik wird hier explizit aufgeführt, da eine sorgfältige diagnostische Abklärung bereits deutliche beratende und therapeutische Aspekte hat.
Da die Mehrzahl der Appetenzprobleme, für die professionelle Hilfe gesucht wird, in einer Diskrepanz des sexuellen Interesses innerhalb der Paarbeziehung besteht, ist die Einbeziehung des Partners in Beratung und Therapie von großem Vorteil. Grundsätzlich sollte der Fokus mehr auf qualitative als auf quantitative Aspekte der Sexualität gerichtet werden, da hier meist die Gründe für die Luststörung liegen. Zu klären ist, was vor dem Verlust oder Rückgang des Interesses in der Sexualität angenehm und erstrebenswert war, warum diese Qualitäten verloren gegangen sind und wie sie wiedererlangt werden können. Die Lebensumstände, die mit dem Appetenzverlust assoziiert sind (häufig: Geburt von Kindern, berufliche oder private Stressfaktoren, Krankheiten, Partnerschaftskrisen), geben die zentralen Themen und Ziele der Therapie vor.
Das allgemeine therapeutische Vorgehen besteht in
  • der Behandlung von etwaigen Primärerkrankungen,

  • der Umstellung einer sich negativ auswirkenden Medikation sowie

  • der Modifikation von Lifestylefaktoren.

Unter den spezifischen Therapieoptionen ist bei ausreichender Motivation beider Partner eine Paar-Sexualtherapie in den meisten Fällen die Methode der Wahl, wenngleich die Stabilität der Therapieeffekte nach den wenigen vorliegenden Studien nicht befriedigend ist. Als wertvolle Ergänzung zur Sexualtherapie haben sich Elemente der Achtsamkeitstherapie erwiesen.
Somatische Therapieoptionen: Medikamente mit einer Zulassung für diese Indikation sind nicht verfügbar. Verschiedenen Substanzen wird eine luststeigernde Wirkung zugeschrieben (u.a. Tibolon, Bupropion, Dopamin-Agonisten), die jedoch meist auf kasuistischen Berichten beruht bzw. mit erheblichen Nebenwirkungen behaftet ist. Im Einzelfall kann eine Östrogen- und/oder Testosteronsubstitution (v.a. bei Frauen mit prämenopausaler Ovarektomie) indiziert sein.
Erregungsstörungen der Frau
sexuelle StörungenErregungsstörungen der FrauDie Erregungsstörung der Frau ist definiert als anhaltende oder wiederkehrende Unfähigkeit, Lubrikation und Anschwellung der äußeren Geschlechtsteile als Zeichen genitaler Erregung zu erlangen oder bis zur Beendigung der sexuellen Aktivität aufrechtzuerhalten. „Reine“ Erregungsstörungen als Pendant der männlichen Erektionsstörung sind bei Frauen selten, da diese zumeist im Zusammenhang mit Appetenzproblemen oder Schmerzstörungen auftreten. Bei menopausalen Frauen sind Erregungsstörungen bei bestehendem sexuellem Interesse oft hormonell bedingt. Kommt es bei mangelnder genitaler Erregung zum Koitus, sind Schmerzen die Folge, sofern kein Lubrikativum benutzt wird. Die ganz auf die Genitalphysiologie fokussierte Definition dieser Störung läuft Gefahr, die subjektive Erlebniskomponente auszublenden. Hier ist für die Frau der Erregungsaufbau oft labil und mühevoll und die gewünschte Steigerung der Erregung wird durch Selbstbeobachtung und negative Kognitionen und Gefühle beeinträchtigt. Paardynamisch sind typische Ursachen der mangelnden Erregung unzureichende Zärtlichkeit und mangelhafte Stimulation. Hinzu kommt eine mangelnde Selbstsicherheit der Frau, die Sexualität entsprechend ihren Wünschen mitzugestalten.
Diagnostik
Im Rahmen der Sexualanamnese ist zu klären, ob sich die Beschwerden stärker auf die genitale oder die subjektive sexuelle Erregung beziehen bzw. beide Komponenten betroffen sind. So ist bei manchen Frauen eine rasch und robust einsetzende vaginale Lubrikation kein sicherer Indikator einer ausreichenden subjektiven Erregung und Bereitschaft zum Koitus, während bei anderen ein hohes Niveau subjektiver Erregung nicht zu ausreichender genitaler Vasokongestion und Lubrikation führt.
Ein besonderes Augenmerk ist darauf zu richten, ob die sexuelle Stimulation in Art und Dauer adäquat ist, um sexuelle Erregung zu erlangen. Im Hinblick auf eine notwendige Psychoedukation ist hier meist eine detaillierte Exploration angezeigt, die auch deutlich macht, inwieweit die Erregungsproblematik Folge einer reduzierten sexuellen Appetenz ist.
Der wichtigste psychische Faktor bei Erregungsstörungen ist die Angst (z.B. vor Schmerzen oder unerwünschter Schwangerschaft). Weitere häufig vorkommende Mechanismen, die sich beeinträchtigend auf die Erregung auswirken, sind eine zu starke Selbstbeobachtung bzw. andere ablenkende Gedanken während der sexuellen Interaktion sowie Probleme mit dem Körperbild. Darüber hinaus kann eine sexuelle Dysfunktion des Partners (Erektionsstörung, Ejaculatio praecox) dazu führen, dass die Frau keine ausreichende Erregung erlangen kann.
Im somatischen Bereich sind vorrangig Faktoren zu beachten, die die autonome Nervenversorgung der Genitalorgane betreffen wie Rückenmarksverletzungen, multiple Sklerose, Diabetes sowie Operations- oder Unfallfolgen. Nikotinabusus, Östrogenmangel, Inkontinenz und rekurrierende vaginale Infektionen sind ebenfalls häufig mit Erregungsstörungen assoziiert und sind im diagnostischen Prozess abzuklären.
Therapie
Das therapeutische Vorgehen bei der sexuellen Erregungsstörung der Frau leitet sich unmittelbar aus der diagnostischen Evaluation der individuellen Symptomatik ab. Dabei sollte der Fokus zunächst auf die modifizierbaren Faktoren im somatischen Bereich gerichtet sein. Hier können
  • die Umstellung einer sich ungünstig auswirkenden Medikation,

  • Lifestyleveränderungen (Reduzierung von Nikotin- und Alkoholkonsum, Training, Stressabbau) oder

  • eine Hormonsubstitution

zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden führen. Eine in vielen Fällen hilfreiche symptomatische Therapieoption ist die Anwendung eines östrogenhaltigen bzw. östrogenfreien Gleitgels, dessen positiver Effekt allerdings bei einem Mangel an subjektiver Erregung oder signifikanten psychischen bzw. dyadischen Problemen limitiert ist. Speziell bei postmenopausalen Frauen kann die Anwendung eines PDE5-Hemmers durch die vermehrte genitale Vasokongestion als Unterstützung hilfreich sein.
Die psychologische Therapie beginnt mit Psychoedukation und Beratung, die sich auf die im Einzelfall maßgeblichen erregungshemmenden Faktoren und deren Modifikation konzentriert. Ein besonderer Fokus ist dabei auf die Ermöglichung einer wirkungsvollen sexuellen Stimulation zu richten, deren zentrale Bedeutung der Patientin verdeutlicht werden sollte. Dabei kann auf Studien zurückgegriffen werden, die zeigen konnten, dass durch eine adäquate Stimulation sowohl ungünstige Einflüsse von Krankheiten oder Medikamenten als auch ein altersassoziiertes Nachlassen der Erregungsfähigkeit kompensiert werden kann. In diesem Zusammenhang sollten konkrete Möglichkeiten der Erregungssupplementation wie der Einsatz von Erotika oder eines Vibrators mit der Patientin erörtert werden.
Wie bei allen sexuellen Funktionsstörungen ist auch bei Erregungsstörungen der Einbezug des Partners in die Therapie ratsam, da die Partnerschaft als Quelle und/oder Leidtragende immer mit der sexuellen Problematik verbunden ist. Aus Angst, ihn dadurch zu kränken, scheuen sich viele Frauen, ihrem Partner Rückmeldung über eine nach Art oder Dauer insuffiziente sexuelle Stimulation zu geben. Eine Verbesserung der partnerschaftlichen Kommunikation ist daher ein wichtiger Therapiebaustein.
Führen die beschriebenen Maßnahmen nicht zu einer ausreichenden Symptomverbesserung, ist eine Sexualtherapie (Kap. 105.4.3) indiziert, deren Fokus in einer Veränderung der individuell inhibitorisch wirkenden Faktoren liegt. Besteht eine stark ausgeprägte Angstkomponente, muss diese ggf. durch gezielte verhaltenstherapeutische Interventionen adressiert werden.
Orgasmusstörungen der Frau
sexuelle StörungenOrgasmusstörungen der FrauEine Orgasmusstörung wird bei anhaltender Verzögerung oder Fehlen des Orgasmuserlebens diagnostiziert, obwohl Intensität und Dauer der Stimulation als hinreichend zu beurteilen sind. Meist wird beklagt, dass trotz lang anhaltender und intensiver Stimulation die Orgasmusschwelle nicht erreicht werden kann, sondern die Erregung auf einem Punkt „stehen bleibt“. Psychologisch findet man häufig eine ausgeprägte Selbstbeobachtung (Spectatoring), ein übermäßiges, „verkrampftes“ Bemühen, den Orgasmus zu „erzwingen“ und Probleme, die mit dem Orgasmuserleben verbundene Reduzierung der Kontrolle zu riskieren (Angst vor Kontrollverlust). Zu differenzieren sind lebenslang vorliegende (primäre) vs. erworbene (sekundäre), partnerbezogene und situative Orgasmusstörungen. Bei einer globalen Orgasmusstörung hat die Frau weder durch Masturbation noch im Partnerkontakt bislang jemals einen Orgasmus erleben können. Chronische Orgasmusstörungen führen oft zu einem Verlust des sexuellen Interesses, zur Vermeidung sexueller Aktivität oder zu Aktivität nur dem Partner zuliebe.
Diagnostik
In der Sexualanamnese ist neben den üblichen Punkten zu klären, inwieweit Intensität und Dauer der sexuellen Stimulation als ausreichend zur Erlangung des Orgasmus betrachtet werden können. Um dieses per definitionem erforderliche klinische Urteil möglich zu machen, ist eine detaillierte Erfassung des sexuellen Verhaltens und des Beziehungsrahmens notwendig, in dem dieses stattfindet. Da sich bei der überwiegenden Mehrzahl der Patientinnen die Orgasmusprobleme auf den Partnerkontakt begrenzen, während bei der Selbststimulation keine Schwierigkeiten bestehen, müssen der jeweilige sexuelle Kontext und die bestehenden Unterschiede im sexuellen Erleben exploriert werden. Dabei ist zu beachten, dass es bei Frauen eine große Bandbreite in Bezug auf die Orgasmuskapazität, die Schwelle des Orgasmusreflexes und die benötigten Stimulationsformen gibt. Aus der Vielfalt dieser Erscheinungsformen ergeben sich verschiedene Subtypen von Orgasmusstörungen, die diagnostisch abzuklären sind:
  • lebenslang und global anorgastische Frauen, die bei keiner Praktik je einen Orgasmus erlebten,

  • Frauen, die nur bei Selbststimulation orgasmusfähig sind, nicht aber im Partnerkontakt,

  • Frauen, die nie oder selten einen koitalen Orgasmus erleben,

  • Frauen, die koital nur bei gleichzeitiger klitoraler Stimulation einen Höhepunkt erreichen können.

Da die Orgasmusfähigkeit von einer ausreichend hohen sexuellen Erregung bzw. dem Erreichen der sog. Plateauphase abhängt, sind hinsichtlich somatischer und psychischer Variablen zunächst die gleichen Faktoren zu fokussieren, die im Abschnitt „Erregungsstörungen der Frau“ aufgeführt sind (s.o.). Der wichtigste somatische Faktor, der darüber hinaus zu beachten ist, sind die Nebenwirkungen von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI), die zu einer Erregungsdämpfung und einer deutlichen Verlängerung der Orgasmuslatenz bin hin zur Anorgasmie führen können. Daneben können Alpha-Adrenozeptorenblocker die Orgasmusfähigkeit ebenso beeinträchtigen wie Sedativa, Narkotika, Cannabis oder Alkohol in höherer Dosierung.
Bezüglich psychologischer Einflussgrößen gibt es nur wenige Hinweise auf Faktoren, die spezifisch für Orgasmusstörungen sind. Es sollten daher die Merkmale evaluiert werden, die in den vorherigen Abschnitten als bedeutsam bei sexuellen Dysfunktionen der Frau herausgestellt wurden. Als eine für Orgasmusprobleme relativ spezifische Komponente gilt die Angst vor Kontrollverlust, die sich mehr oder minder stark ausgeprägt bei vielen Patientinnen finden lässt und dazu führt, dass der zum Erreichen der Orgasmusschwelle erforderliche Erregungsaufbau bewusst oder unbewusst gestoppt wird. Diese Neigung findet sich vor allem bei Frauen mit einem starken Kontrollbedürfnis sowie bei Frauen, die negative sexuelle Erfahrungen gemacht haben und für die der mit dem Orgasmus verbundene Kontrollverlust als bedrohlich erlebt wird. Als weiterer Hemmfaktor für den Orgasmus entwickeln sich oftmals bei fortschreitendem Vorspiel und Koitus ein gedankliches Fixiertsein auf das Erreichen des Höhepunkts sowie eine ständige Selbstbeobachtung des Erregungslevels mit verstärkter Wahrnehmung ablenkender innerer und äußerer Reize, wodurch die Erregungssteigerung behindert wird.
Therapie
Das therapeutische Vorgehen richtet sich nach dem im diagnostischen Prozess festgestellten Subtyp der Orgasmusstörung und den Therapiezielen und Erwartungen der Patientin. Für die Frauen mit einer globalen Orgasmushemmung hat sich die sogenannte angeleitete Selbststimulation (Directed Masturbation) seit vielen Jahren als effektive Methode erwiesen. Dabei werden der Patientin vom Therapeuten Vorschläge gemacht (ggf. unter Zuhilfenahme einer Abbildung oder eines Modells der Genitalorgane), wie sie sich selbst stimulieren kann, um ein hohes Erregungsniveau und einen Orgasmus zu erreichen. Die Verwendung eines geeigneten Vibrators kann diesen Prozess deutlich erleichtern, sollte bezüglich Akzeptanz und Einsatz aber sorgfältig mit der Patientin abgestimmt werden. In praktisch allen Fällen gelingt es den Patientinnen auf diese Weise, einen Orgasmus zu erleben. Dieses Erfolgserlebnis sollte bei vorhandener Partnerschaft dann auf die sexuellen Partnerkontakte transferiert werden.
Bei der deutlich häufigeren Variante, bei der sich die Orgasmusprobleme der Frau auf den Partnerkontakt begrenzen, beginnt die Therapie nach dem allgemeinen Schema mit Psychoedukation und Beratung, die sich u.a. auf verbreitete Mythen (Stichworte: vaginaler Orgasmus, gleichzeitiger Orgasmus) und basale Kenntnisse der physiologischen Abläufe konzentrieren sollte. Ein wichtiger Fokus der Behandlung liegt dann meist darin, die Neigung der Patientin, zwanghaft auf ihre präorgastischen Empfindungen (Selbstbeobachtung) zu achten, zu modifizieren und es ihr auf diese Weise zu erleichtern, sich dem sexuellen Erleben hinzugeben. Weitere wichtige Themen der Beratung sind das oft ausgeprägte willentliche Bemühen (auch auf Seiten des Partners), unbedingt einen Orgasmus „erzwingen“ zu wollen, dessen Kontraproduktivität aufgezeigt werden muss.
Führen Psychoedukation und Beratung nicht zum gewünschten Erfolg, ist eine Paar-Sexualtherapie indiziert. Dies ist häufig bei Patientinnen mit einer starken Angst vor Kontrollverlust der Fall, wo unbewusste Orgasmushemmungen in den Therapiesitzungen durchgearbeitet werden müssen, deren Wurzeln häufig in Sexualverboten der Kindheit, in unbewussten Ängsten vor Bestrafung für sexuelle Lustempfindungen oder in Schuldgefühlen in Bezug auf Lust und Glück liegen.
Medikamente, die eine Zulassung für die Behandlung weiblicher Orgasmusstörungen haben, sind nicht verfügbar. Für eine Verbesserung des Erregungsniveaus können die im Abschnitt „Erregungsstörungen der Frau“ aufgeführten Optionen eingesetzt werden (s.o.). Beruht die Orgasmusstörung auf den Nebenwirkungen einer antidepressiven Medikation, sollte der Wechsel auf ein Präparat mit einem günstigeren Profil (z.B. Bupropion oder andere nichtserotonerge Substanzen) bzw. eine Dosisreduktion in Erwägung gezogen werden. Ist dies klinisch nicht vertretbar, kann die Gabe eines PDE5-Hemmers den Erregungsaufbau verbessern und die Orgasmuslatenz reduzieren.

Die sexuellen Schmerzstörungen der Frau

sexuelle StörungenSchmerzstörungen der FrauSchmerzen im Zusammenhang mit sexueller Aktivität gehören neben den Appetenzstörungen zu den häufigsten sexuellen Beschwerden der Frau. Zu den sexuell bedingten Schmerzsyndromen werden traditionell die Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr) als Sammelkategorie und der Vaginismus (Scheidenkrampf) gezählt. Sowohl diese Klassifikation als auch Diagnostik und Behandlungsoptionen der sexuellen Schmerzstörungen sind in den letzten Jahren einer grundlegenden Revision unterzogen worden, die derzeit immer noch dynamisch im Fluss ist. Um die Kontinuität zu den zurzeit noch gültigen Klassifikationen zu wahren, werden hier zunächst die klassischen Syndrome beschrieben, bevor die neuen Konzepte kurz skizziert werden.
Dyspareunie – schmerzhafter Geschlechtsverkehr
sexuelle StörungenDyspareunieMit Dyspareunie Dyspareuniebezeichnet man schmerzhafte Missempfindungen vor, während oder nach dem Koitus, die nicht durch organische Ursachen ausgelöst sind. Bei der Dyspareunie ist eine fachkundige somatische Ausschlussdiagnostik besonders wichtig, wobei differenzialdiagnostisch eine mangelnde körperliche Erregung bzw. Lubrikation als (häufige) Ursache der Schmerzen auszuschließen ist. Die Symptomatik reicht von leichter Irritation in den Genitalien bis hin zu brennenden oder beißenden Schmerzen während oder nach dem Koitus. Bei der Dyspareunie können zwei Haupttypen unterschieden werden, je nachdem, ob der Schmerz
  • eher an Vulva bzw. Introitus empfunden wird („oberflächliche Dyspareunie“) oder

  • tiefer im Unterbauch („tiefe Dyspareunie“).

Für die erste Form wird vor allem in der Gynäkologie heute häufig der Begriff Vulvodynie gebraucht, welche wiederum differenziert wird in die reizabhängige Vestibulodynie (frühere Bezeichnung: vulväres Vestibulitissyndrom), die durch Berührung oder Druck ausgelöst wird, sowie die generalisierte Vulvodynie. Bei der Problemanalyse zeigt sich in vielen Fällen, dass die betroffene Frau nur ein geringes sexuelles Interesse hat.
Vaginismus
sexuelle StörungenVaginismusAls VaginismusVaginismus wird die Verengung des Scheideneingangs durch unwillkürliche Spasmen der Muskulatur des äußeren Drittels der Vagina. Bei starker Ausprägung sind die Berührung der äußeren Genitalien und das Einführen eines Tampons unmöglich, in leichteren Fällen ist das Einführen eines Fingers möglich, nicht jedoch des Penis. Ursachen eines erworbenen Vaginismus können traumatische Erlebnisse wie sexuelle Gewalterfahrungen oder schmerzhafte gynäkologische Untersuchungen sein. Sekundäre vaginistische Reaktionen können sich auch schleichend nach wiederholten schmerzhaften Erfahrungen beim Koitus entwickeln. Abgesehen von der charakteristischen Abwehr der vaginalen Penetration sind die betroffenen Frauen häufig in ihrer sexuellen Reaktionsfähigkeit nicht beeinträchtigt, finden befriedigende sexuelle Arrangements und suchen erst bei Kinderwunsch professionelle Hilfe.
Aktuelles Verständnis weiblicher sexueller Schmerzstörungen
Im aktuellen Verständnis sexuell bedingter Schmerzstörungen wird die Kategorie Dyspareunie als zu unspezifische Sammeldiagnose kritisiert, während beim Vaginismus diskutiert wird, ob die für diese Störung als bestimmend geltenden unwillkürlichen Spasmen der äußeren Scheidenmuskulatur wirklich in der Mehrzahl der Fälle vorliegen und diese Problematik nicht vielmehr in einer starken Penetrationsphobie besteht, die die Frau zu einem abwehrreflexhaften „Dichtmachen“ veranlasst. Auch der Stellenwert organischer Faktoren wurde einer neuen Bewertung unterzogen. Schließlich war eine klare Unterscheidung beider Syndrome in der Praxis schwierig und die Spezifität und Sensitivität der Kategorien gering. Aus diesem Grund hat sich das 2013 veröffentliche DSM 5 zur Einführung der kombinierten Diagnose genito-pelvine Schmerz-Penetrationsstörung entschlossen.
Es hat sich – insbesondere beim Vaginismus – als zweckmäßig erwiesen, die Angst- bzw. phobische Komponente viel stärker in den Vordergrund zu rücken, und den Fokus primär auf die Angst vor dem Schmerz zu legen, weniger auf die Sexualität. Diese Schwerpunktverschiebung erleichtert darüber hinaus auch den Aufbau eines Arbeitsbündnisses mit der Patientin.

Merke

Bei den sexuellen Schmerzstörungen der Frau sollte primär der Schmerz und das Schmerzempfinden in den Fokus genommen und genau exploriert werden und erst in zweiter Linie die sexuellen Probleme fokussiert werden. Die fast immer vorliegende Vermeidung von Berührungen führt zu einer sekundären Schmerzangst sowie zu einer Hypersensitivierung des Genitalbereichs mit entsprechender Muskelanspannung.

EMG-Studien haben gezeigt, dass sich bei Frauen mit Dyspareunie/VVS oftmals ein erhöhter Spannungstonus der Beckenbodenmuskulatur bei eher geringer Muskelstärke findet. Darüber hinaus gibt es Evidenz, dass die Beckenbodenmuskulatur (wie andere Muskelgruppen auch) indirekt vom limbischen System innerviert wird und daher so stark auf affektive Stimuli und emotionale Zustände reagiert.
Schmerzphysiologisch kann eine Dyspareunie auf einer neurogenen Entzündung oder auf neuropathischen Schmerzen beruhen (Basson et al. 2004). Eine neurogene Entzündung ist charakterisiert durch Rötung (Vasodilatation), Ödeme (Plasmaextravasation) und Hyperalgesie. Sie wird ausgelöst durch diffundierende Substanzen oder Substanzen, die von den Nervenendigungen der afferenten Neurone freigesetzt werden (Neuropeptide und andere Autoakoide). Unter normalen Bedingungen eine adaptive Reaktion, kann eine neurogene Entzündung zu einer Fehlanpassung werden und sich auch im Sinne eines Übertragungsschmerzes auf andere Körperregionen oder Organe auswirken
Diagnostik
Bei der Untersuchung von sexuellen Schmerzsyndromen der Frau sollten sechs Bereiche fokussiert werden:
  • 1.

    der lokale genitale Status,

  • 2.

    der Beckenboden,

  • 3.

    das Schmerzerleben,

  • 4.

    die Sexualität und Paarbeziehung,

  • 5.

    die Persönlichkeit und Emotionalität,

  • 6.

    evtl. traumatische sexuelle Erfahrungen.

Die gynäkologische Untersuchung
Bei der Diagnostik und Behandlung von sexuellen Schmerzstörungen sollte mit einem versierten Gynäkologen bzw. einem Beckenbodenzentrum kooperiert werden, da die notwendige gynäkologische Untersuchung detaillierter ist und mehr Erfahrung und Finesse erfordert als eine Routineuntersuchung. Eine fachgerecht und behutsam durchgeführte Untersuchung kann bereits einen deutlich therapeutischen Effekt haben mit Aufklärungs-, Informations- und entspannendem Charakter. Hohe Transparenz seitens des Untersuchers sowie für das Gefühl aufseiten der Patientin, dass sie immer weiß, was warum geschieht und vor allem immer die Kontrolle hat, sind entscheidend. Bei Vaginismusverdacht bzw. starker Anspannung der Beckenboden- und äußeren Vaginalmuskulatur sollte die Patientin danach gefragt werden, ob es etwas gibt, was ihr die Untersuchung erleichtern kann, um so das Kontrollgefühl noch deutlicher hervorzuheben. Viele Gynäkologen stellen die Diagnose Vaginismus, obwohl/weil aufgrund der Anspannung oder Angst der Patientin gar keine Untersuchung möglich war, was nicht geschehen sollte. Das Setting der Untersuchung und die Stärke, mit der der Q-Tip-Test durchgeführt wird, sind wichtige Einflussfaktoren. Ähnlich wie bei Zahnarztängsten kann der Arzt durch sein Verhalten und seine Instruktionen in hohem Maße steuernd wirken (vorsichtig/patientinnengeleitet vs. „das wird wehtun, aber da müssen wir durch …“).
Schmerzanamnese und psychosoziale Faktoren
Die Evaluation psychosozialer Faktoren kann unterteilt werden in
  • die Untersuchung des Schmerzes,

  • die Interferenz mit Sexualität und Partnerschaft,

  • den generellen Coping- und Anpassungsstil der Patientin.

Entsprechend dem beschriebenen Fokus gilt es zunächst, die typische Schmerzsignatur zu identifizieren. Die Schmerzevaluation sollte insgesamt die folgenden Faktoren fokussieren:
  • Die genaue Lokalisierung des Schmerzes (gut mithilfe eines Diagramms/einer Abbildung; hilfreich ist eine Selbstuntersuchung der Patientin mit Spiegel inkl. Q-Tip-Test)

  • Die Schmerzintensität (z.B. Skala 0–100)

  • Die Schmerzqualität (brennend, schneidend, einschießend, dumpf, pochend etc.) sowie das zeitliche Muster. Wichtig: reizabhängig vs. reizunabhängig? Wie lange hält der Schmerz an wenn er einmal ausgelöst ist.

Die Schmerzanamnese selbst sollte mit einer offenen Frage begonnen und dann vom Gynäkologen mit gezielten Nachfragen präzisiert werden. In Anlehnung an Basson et al. (2004) sowie Grazziotin (2004) können die folgenden Fragen und Aspekte wichtig sein:
  • Handelt es sich um eine lebenslang vorhandene oder erworbene Symptomatik?

  • Wo genau treten üblicherweise die Schmerzen auf und wie beschreibt die Patientin sie (am Scheideneingang, tiefer im Unterbauch, in der Leistenregion etc.)?

  • Tritt der Schmerz auf, wenn der Penis mit der Scheidenöffnung in Kontakt kommt, wenn er teilweise eingedrungen ist, bei einem kompletten/tiefen Eindringen, bei (leichten/heftigen) penilen Bewegungen, nach der Ejakulation oder erst bei der nachfolgenden Miktion? Wie lange hält der Schmerz dann an?

  • Spannt sich der Körper der Patientin an, wenn sie merkt, dass der Partner eindringen möchte? Welche Gedanken und Gefühle sind dann vorhanden? Spürt die Patientin eine spezifische Anspannung der Beckenbodenmuskulatur?

  • Sind die Schmerzen an bestimmte Situationen gebunden bzw. in bestimmten Situationen nicht vorhanden (Störfaktoren, Stress, im Urlaub, nach Genuss von Alkohol usw.)?

  • Welche Rolle spielen Partnerfaktoren (unzureichende Stimulation, Ungeschicklichkeit, Unerfahrenheit, Gehemmtheit des Partners, mangelndes sexuelles Interesse bzw. sexuell drängendes Verhalten des Partners, allgemeine Partnerschaftskonflikte)?

  • Wie ist die subjektive Erregung während des sexuellen Kontakts, wie die Scheidenfeuchtigkeit?

  • Wie verhält sich die Patientin, wenn Schmerzen wahrgenommen werden (GV fortsetzen oder stoppen, sexuellen Kontakt ohne GV fortsetzen oder ganz abbrechen)?

  • Welche Konsequenzen haben die Probleme für die Paarbeziehung und das Leben der Patientin insgesamt?

Ein ausgezeichneter Weg, viele dieser Informationen zu erhalten, besteht darin, die Patientin zu bitten, von der letzten bzw. einer typischen sexuellen Begegnung mit dem Partner zu berichten.
Die Interferenz mit der Sexualität ist bei genitalen Schmerzsyndromen unterschiedlich ausgeprägt. Zu beachten ist die Komorbidität mit anderen sexuellen Störungen. Eine wichtige Frage: Wann, wie oft und warum lässt sich die Patientin trotz Schmerz auf sexuelle Aktionen ein – was passiert dann?
Partnerschaftsfaktoren spielen eine große Rolle, sind aber eher unspezifisch. Zu beachten ist, wie im Einzelfall die Schmerzsymptomatik die Paarbeziehung beeinflusst und umgekehrt. Viele Paare richten sich mit oder „um die Schmerzsymptomatik herum“ ein und suchen erst bei Kinderwunsch oder einer akuten Zuspitzung (Außenbeziehung, Bilanzsituation) Hilfe.
Der individuelle Coping-Stil der Patientin bzw. des Paares und die individuelle Anpassung an die Problematik üben einen großen Einfluss aus. Zu beachten sind das allgemeine Angst- und Depressionsniveau, da hier enge Korrelationen bestehen. Oft sind ausgeprägte Dramatisierungs- (Hyperventilation) und Katastrophierungstendenzen zu erkennen, manchmal aber auch exzessive Selbstvorwürfe. Fast immer ist der vorherrschende Coping-Stil die Vermeidung.
Therapie
Wie andere Schmerzsyndrome sind auch sexuelle Schmerzstörungen komplex und nicht einfach „aus der Welt zu schaffen“. Mehr noch als bei anderen Sexualstörungen sollten daher keine schnellen Problemlösungen erwartet und angestrebt werden. Parallelen gibt es z.B. zur Behandlung des Tinnitus oder chronischer Kopf-/Rückenschmerzen, bei denen i.d.R auch nicht die Erwartung besteht, dass in ein oder zwei Konsultationen das Problem gelöst oder der Arzt in Besitz eines „Wundermittels“ ist.

Merke

Idealerweise sollten genitale Schmerzsyndrome von einem multidisziplinären Team behandelt werden, das neben dem Primärarzt aus einem Gynäkologen, einem Sexualmediziner/Sexualtherapeuten und einem Physiotherapeuten besteht.

Da oft eine Hypertonizität des Beckenbodens (bei oft schwacher Beckenbodenmuskulatur) vorliegt, sind spezielle physiotherapeutische Methoden sehr hilfreich. Daneben sind Elemente einer kognitiv-behavioralen Schmerztherapie sowie klassische sexual- bzw. paartherapeutische Elemente wichtig. Sexuelle Probleme sind eingebettet in somatische, psychologische, Beziehungs- und soziale Zusammenhänge, über die der Behandler zumindest einen groben Überblick benötigt, um adäquate Entscheidungen hinsichtlich Diagnose, Therapie oder Überweisung zu treffen.
Gynäkologische Therapieoptionen
Das therapeutische Handeln des Gynäkologen wird sich immer zunächst auf die adäquate Therapie etwaiger Grunderkrankungen wie Infektionen, Dermatosen, Adhäsionen, Mikroläsionen, vulvovaginale Dystrophien, Endometriose u.a. richten. Sind diese behandelt bzw. liegen keine derartigen Erkrankungen vor, stehen als Schmerztherapeutika trizyklische Antidepressiva bzw. Antikonvulsiva zur Verfügung, die Linderung bringen, aber auch mit unerwünschten Wirkungen verbunden sind. Invasivere schmerztherapeutische bzw. chirurgische Interventionen wie Elektroanalgesie, Injektion von Botulinumtoxin oder Vestibulektomien sind in ihrer Nachhaltigkeit noch schlecht abzuschätzen und sollten daher nur nach sorgfältiger Abwägung und Ausschöpfung aller anderen Optionen zum Einsatz kommen.
Das klassische sexualtherapeutische Vorgehen beim Vaginismus
Das traditionelle Vorgehen in der Therapie des Vaginismus besteht in einer systematischen Desensibilisierung, bei der ggf. zunächst in der Imagination, dann aber in jedem Fall in vivo Finger (die eigenen und die des Partners) oder Hegar-Stifte zunehmender Größe behutsam in die Vagina eingeführt werden. Entgegen der üblichen Diktion handelt es sich dabei natürlich nicht um eine vaginale Dilatation, sondern um einen allmählichen Abbau des unwillkürlichen protektiven Anspannungsreflexes (was der Patientin auch so vermittelt werden sollte). Obwohl seit Jahrzehnten als Standardtherapie „gesetzt“, gibt es kaum zuverlässige empirische Daten zur Effektivität.
Das sexualtherapeutische Vorgehen bei der Dyspareunie
Ein „klassisches“ bzw. standardisiertes Vorgehen für die Dyspareunie hat sich aufgrund der Heterogenität der Beschwerdebilder und der geringen Beachtung seitens der Sexualtherapie nicht entwickelt. Zur Anwendung kommt daher oft eine eklektische Mischung aus pragmatischer Sexualberatung (Verwendung von Gleitcremes, Veränderung der Koitusstellungen, keine übermäßige genitale Hygienemaßnahmen, keine zu stark beengenden Kleidungsstücke), kombiniert mit psychoedukativen Informationen und Hinweisen zur Verbesserung der sexuellen Fertigkeiten des Mannes/des Paares. Für die spezielle sexualtherapeutische Behandlung der Dyspareunie werden in der Literatur verschiedene Maßnahmenkombinationen empfohlen (vgl. auch Beier et al. 2001):
  • Angstreduktion durch Entspannungstraining oder systematische Desensibilisierung,

  • vorübergehendes Koitusverbot,

  • Erkundung der Vagina durch den eigenen Finger, später durch den Finger des Partners,

  • Kegel-Übungen,

  • zusätzliche Behandlung häufig koexistierender weiterer Sexualprobleme.

Auch die kognitive Umstrukturierung bzw. Korrektur von sexuellen Fehleinstellungen (zu geringe genitale Kapazität/zu kleine Scheide) oder weiterer angstauslösender Fantasien kann sehr hilfreich sein. Die Sensualitätsfokus-Übung (Sensate Focus) als Basiserfahrungsübung der Sexualtherapie kann auch bei der Dyspareunie ihren Wert haben, benötigt aber eine solide Vorbereitung und ein gutes Timing und empfiehlt sich daher nicht für den Anfang einer Behandlung.
Ein Behandlungsschema für die Praxis
Aktuelle Ansätze zur Behandlung sexueller Schmerzsyndrome bestehen aus einer Integration schmerztherapeutischer Elemente und modifizierter sexualtherapeutischer und kognitiv-behavioraler Komponenten (Binik et al. 2007).
Anfangsphase der Therapie: Arbeitsbündnis, Information/Aufklärung, Zielbestimmung
  • Ein erster wichtiger Schritt: eine Perspektive einnehmen, dass der Schmerz wirklich real da ist und zunächst den zentralen Fokus der Behandlung bildet!

  • Auftragsklärung und Zielbestimmung. Wichtige Fragen: Was ist, wenn der Schmerz nicht mehr da ist, was, wenn er nicht weggeht? Welche Ressentiments gibt es ggf. gegenüber psychotherapeutischen, sexualtherapeutischen oder anderen Therapiebausteinen?

  • Erste Schritte zur Selbstwirksamkeit. Ein Schmerzintensitätstagebuch ist nicht nur diagnostisch wichtig, sondern gibt der Patientin auch das Gefühl, die Dinge selbst steuern und regulieren zu können. Ziel: Der Schmerz wird nicht mehr benötigt, um das durchzusetzen, was die Patientin möchte (z.B. in bestimmten Situationen/Phasen keinen GV). Die Frau wird zur Expertin für ihren Körper und ihr Empfinden.

  • Zielbestimmung – kontraproduktive Ziele sind

    • die völlige Ausschaltung jeglichen Schmerzes.

    • eine dramatische Zunahme der GV-Frequenz.

Die aktive Phase der Therapie: kognitiv-verhaltenstherapeutische bzw. sexualtherapeutische Schritte
  • Ein wichtiger Schritt: genitale Selbstexploration mit dem Fokus auf der genauen Lokalisation schmerzempfindlicher Areale.

  • Entspannungstechniken: per Atemtechniken, progressiver Muskelrelaxation, autogenem Training, Achtsamkeitsübungen (Mindfulness), Yoga etc.

  • Kegel-Übungen bzw. In-vivo-Desensibilisierung mit Fingern. Cave: nicht zu früh verordnen, da es sonst den alten Verhaltenskreislauf reaktivieren kann.

  • Kognitive Strategien zur Erhöhung der Selbstwirksamkeit und zur Kontrolle katastrophisierender Verhaltensweisen und/oder Hypervigilanz/Hyperventilation. Schädliche bzw. negativ antizipierende Gedanken identifizieren (in verschiedenen Phasen des Schmerzerlebens) und stoppen bzw. durch positive ersetzen.

  • Einbeziehung des Partners ist wichtig, aber der Zeitpunkt sollte in Abstimmung mit der Patientin gewählt werden.

Merke

Insgesamt sollte der Arzt bei der Behandlung sexueller Schmerzstörungen eine Beraterrolle (im Sinne eines Patientencoachings) einnehmen und mit viel Sensibilität vorgehen. Darüber hinaus zeigt die klinische Erfahrung (vgl. dazu Basson et al. 2004), dass bei sexuellen Schmerzstörungen die unterschiedlichsten Therapien Verbesserungen herbeiführen können (vom vaginalen EMG-Biofeedback über die Physiotherapie, die kognitive Verhaltenstherapie bis hin zur Vestibulektomie), sodass von eher unspezifischen Wirkfaktoren auszugehen ist wie Aufmerksamkeit und Zuwendung, Anerkennen des Schmerzerlebens sowie dem Gefühl der Kontrolle und Kompetenz aufseiten der Frau. Für den Arzt bedeutet das: Wie man es macht kann durchaus wichtiger sein als was man macht. Dies sollte für uns Entlastung und Herausforderung zugleich sein.

Die sexuellen Funktionsstörungen des Mannes

Appetenzstörungen
Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese
sexuelle FunktionsstörungenMännerAppetenzstörungen sind bei Männern seltener als bei Frauen, wenn in den letzten Jahren auch eine Zunahme festzustellen ist. Aufgrund unterschiedlicher Erhebungskriterien zeigen epidemiologische Daten eine große Streubreite (3–50%); ältere Daten belegen eine Prävalenz von 15%. Keine Lust auf Sexualität zu haben ist für das Selbstbild vieler Männer noch problematischer als ein rascher Samenerguss oder eine Erektionsstörung. Daher wird eine Appetenzminderung auch häufig nicht eingestanden und erfordert eine genaue Exploration. Andererseits verbirgt sich hinter der Beschwerde, kein Interesse mehr an Sexualität zu haben, nicht selten doch ein genitales Versagen oder die Angst davor. Appetenzstörungen bei Männern unterscheiden sich in Symptomatik und Hintergrund nach dem Lebensalter.
  • Bei jüngeren Männern können sie reaktiv auf initiale Erektions- oder Orgasmusprobleme sein. Darüber hinaus muss beim jüngeren Mann an uneingestandene oder konflikthafte paraphile Impulse gedacht werden oder an sexuelle Orientierungskonflikte (konflikthafte Homosexualität). Auch beim Vorliegen massiver Sexualängste, die zumeist auf Adoleszenzkonflikte zurückgehen, kann es zum Symptom verminderter Appetenz kommen.

  • Ein Subtyp des mittleren Lebensalters, nicht selten beruflich engagiert und exponiert, vermeidet das mit der partnerschaftlichen Sexualität verbundene emotionale, physische und zeitliche „Investment“ als Reaktion bei problematischer Paardynamik. Weiterhin können ein ungünstiger Lebensstil und stoffgebundene Abhängigkeiten appetenzmindernd sein.

  • Bei älteren Männern sind Appetenzprobleme häufiger und beruhen neben einem Hypogonadismus oft auf somatopsychischen Wechselwirkungen wie dem Einfluss depressiver Störungen, Körperkrankheiten oder Medikamentenwirkungen; hierbei sind Antihypertensiva und Antidepressiva quantitativ bedeutsam. Oft ist eine altersgemäß verminderte Erregbarkeit und Appetenz für den älteren Mann deshalb ein Problem, weil er darin ein Signal für vermeintlich bevorstehende sexuelle Dysfunktionen bzw. eine generelle Bedrohung seiner sexuellen Leistungsfähigkeit sieht.

Hypogonadismus

sexuelle FunktionsstörungenHypogonadismusHypogonadismusNicht selten ist ein Hypogonadismus Ursache mangelnder Appetenz, wobei die Prävalenz des symptomatischen Late-onset-Testosteronmangels zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr bei weniger als 10% liegt und jenseits des 70. Lebensjahres 20% betragen kann. Die häufigste Form des genetisch bedingten Hypogonadismus ist das Klinefelter-Syndrom/Karyotyp 47 XXY mit einer Inzidenz von 1–2 : 1000 (etwa 80.000 Fälle in Deutschland); allerdings werden nur 25% der vom Klinefelter-Syndrom Betroffenen zeitlebens diagnostiziert. Das Prolaktinom bzw eine schwere Hyperprolaktinämie ist in der Allgemeinbevölkerung eher selten (um 1 %).

Diagnostik

Cave

  • !

    Die Diagnose des männlichen Appetenzmangels erfordert bei der Erhebung der Sexualanamnese ein empathisches detailliertes Eingehen auf sexuelle Fantasien, sexuelles Erleben und Verhalten sowie die sexuelle Funktion!

Die allgemeine Sexualanamnese muss über die formalen Einteilungskriterien (Tab. 105.2) hinaus das breite Spektrum möglicher Ursachen erfassen, insbesondere
  • intrapsychische Faktoren (sexuelle Orientierung und Präferenz, Ängste, Konflikte, männliches Selbstbild, sexuelle Fantasien und Mythen, depressive Störungen),

  • sexuelle Funktionsstörungen (ED, Orgasmusstörungen),

  • Probleme der Paarbeziehung (Konflikte, „Altlasten“ etc.),

  • (Allgemein-)Erkrankungen,

  • Medikation (insbesondere Antidepressiva und Antihypertensiva),

  • ungünstiger Lebensstil und

  • substanzgebundene Abhängigkeiten.

Durch Erhebung des Ganzkörperstatus einschließlich Inspektion und Palpation des äußeren Genitales sowie alters- und situationsangepasst digito-rektaler Untersuchung und mittels Labordiagnostik (Basislabor, Gesamttestosteron, Prolaktin, TSH basal) zum Ausschluss häufig auftretender Allgemeinerkrankungen und endokriner Störungen (Hypogonadismus, Hyperprolaktinämie, Hypothyreose) lassen sich somatische Einflüsse ermitteln oder ausschließen. Betroffene mit Hinweisen auf einen genetisch bedingten Hypogonadismus sollten einer andrologischen/humangenetischen Diagnostik zugeführt werden.
Therapie

Merke

Obwohl bereits verschiedene Substanzen präklinisch getestet wurden, existiert gegenwärtig kein für die Indikation männlicher Appetenzmangel zugelassenes und wirksames medikamentöses Prinzip.

Neben Allgemeinmaßnahmen (Bewegung, Ernährung, Gewichtsoptimierung) und Therapie von Allgemeinerkrankungen bzw. Risikofaktoren (metabolisches Syndrom, Diabetes mellitus, kardiovaskuläre Erkrankungen, Hypercholesterinämie etc.) können medikamentöse Umstellungen bei Hypertonie – soweit hinsichtlich der kardialen/antiarrhytmischen Erfordernisse möglich – hilfreich sein (Vermeidung von Betarezeptorenblockern, Thiaziddiuretika, Aldosteron-Antagonisten und Antisympathotonika zugunsten von AT1-Rezeptor-Antagonisten, z.B. Valsartan, oder ACE-Hemmern und Kalziumkanalblockern). Bei Vorliegen einer Depression ist zu bedenken, dass eine Beeinträchtigung des Begehrens häufig Symptom der depressiven Störung selbst sein kann. Bei antidepressiver medikamentöser Therapie sind beim selektiven Dopamin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Bupropion, beim reversiblen Monoaminoxidase-A-Inhibitor Moclobemid, beim noradrenergen und spezifisch serotonergen Antidepressivum Mirtazapin und bei Johanniskraut keine oder nur wenig negative Auswirkungen auf die sexuelle Appetenz zu erwarten. Hypogonadismus und Hypothyreose erfordern entsprechende Substitutionen, während Prolaktinome bzw. Hyperprolaktinämie medikamentöser Intervention mit Dopaminrezeptor-Agonisten, z.B. Cabergolin, und/oder – weniger häufig – neurochirurgischer Intervention bedürfen.
Die Therapieergebnisse bei Appetenzmangel haben gezeigt, dass allein durch die Behandlung von Erkrankungen, die Verschreibung von Medikamenten oder einen Wechsel der Medikation kein zufriedenstellendes Ergebnis für den Betroffenen und seine Paarbeziehung zu erzielen ist. In jedem Fall benötigen Männer mit Appetenzmangel bzw. die betroffenen Paare eine sexualmedizinische Begleitung und Therapie, in der auf die bislang unerfüllten Wünsche, Sehnsüchte und Bedürfnisse, tiefen primären Emotionen und Bedingungen für optimale sexuelle Begegnungen eingegangen wird. Hierbei kann das Paar seine kommunikativen Fähigkeiten optimieren, Vertrauen schaffen, Intimität ermöglichen, neue Fertigkeiten entwickeln, sein Spektrum sexueller Möglichkeiten erweitern und korrigierende Erfahrungen sammeln. Die hierfür notwendigen therapeutischen Erfordernisse werden gegenwärtig am besten durch die Fortentwicklung der Sexualtherapie nach dem Hannover-Ansatz abgedeckt (Hartmann 2015).

Grundsätzlich gilt

Insgesamt erfordert eine effektive Therapie der männlichen Appetenzstörung einen umfassenden biopsychosozialen Zugang, am besten mit Einbeziehung der Partnerin. Die Behandlung von Allgemeinerkrankungen, endokrinen Störungen und psychischen Erkrankungen sowie optimierende medikamentöse Umstellungen sind zwar obligat, eine nachhaltige Besserung lässt sich jedoch nur im Rahmen einer Sexualtherapie erreichen.

Erektile Dysfunktionen
sexuelle Funktionsstörungenerektile Dysfunktionenerektile DysfunktionenKennzeichen einer erektilen Dysfunktion (ED) ist die anhaltende oder immer wiederkehrende Unfähigkeit, eine adäquate Erektion zu erreichen oder aufrechtzuerhalten. Erektionsstörungensexuelle FunktionsstörungenErektionsstörungenErektionsstörungen stellen das männliche Selbstwertgefühl zumeist mehr infrage als alle anderen sexuellen Probleme und haben aufgrund der hohen Zahl Betroffener und des meist erheblichen Leidensdrucks die größte Bedeutung für die klinische Praxis. Erektile Dysfunktionen sind in den vergangenen 30 Jahren von der somatischen Medizin – vor allem der Andrologie und Urologie – intensiv beforscht und es sind zahlreiche Erkenntnisse über die Pathophysiologie gewonnen sowie neue diagnostische und therapeutische Optionen entwickelt worden. Nach dem heutigen Kenntnisstand sind – zumal bei älteren Männern – Erektionsstörungen oft somatisch verursacht bzw. mitverursacht, wobei auch dann psychologische und paarbezogene Faktoren sekundär eine große Rolle spielen.
Epidemiologie
Die Prävalenz der erektilen Dysfunktion zeigt eine klare Altersabhängigkeit von deutlich weniger als 10% der 20–29-Jährigen bis mehr als 40% der 70–80-ährigen; im Mittel beträgt sie etwa 20%. Besonders hohe Inzidenzraten sind bei häufig auftretenden Allgemeinerkrankungen bzw. kardiovaskulären Risikofaktoren wie Diabetes mellitus bzw. metabolischem Syndrom, Hypertonus, KHK, Dyslipämie, aber auch bei benigner Prostatahyperplasie (BPH) und Symptomen der ableitenden Harnwege (LUTS) zu erwarten.
Ätiologie
Bei je 25% der ED-Fälle wird eine überwiegend psychogene bzw. organogene Ursache und bei 45% eine gemischte psychische und organische Ursache angenommen; 5% erscheinen nicht klassifizierbar.
Psychogene Ursachen
Psychologisch beruhen Erektionsprobleme bei jüngeren Männern eher auf angstbedingten Hemmungen, bei älteren Männern auf einer Minderung der zentralen Erregbarkeit und deren Auswirkungen. Die an der Entstehung psychogener Erektionsstörungen beteiligten Kausalfaktoren lassen sich in drei Bereiche unterteilen (Althof et al. 2005), wobei das Gewicht der drei Bereiche bei jedem Patienten individuell verschieden ist:
  • Unmittelbar wirkende Faktoren (Versagensängste, Ablenkung, Partnerkonflikte)

  • Faktoren aus der jüngeren Vergangenheit (Lebensereignisse, die der Störung vorausgegangen sind)

  • Länger zurückliegende, biografische Faktoren (entwicklungsbedingte Vulnerabilitäten aus Kindheit und Adoleszenz).

Der bedeutsamste psychische Faktor, der mit Erektionsstörungen in einer engen Wechselwirkung assoziiert ist, sind Depressionen.
Organogene Ursachen
Kardiovaskuläre und metabolische Erkrankungen bzw. Risikofaktoren (KHK, AVK, Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 1 und 2, Dyslipämie) stellen zusammen rund 70% der organischen ED-Ursachen dar. Dass eine vaskulär bedingte ED Prädiktor einer sich im Folgezeitraum von im Mittel 25 Mon. klinisch manifestierenden KHK bzw. eines kardiovaskulären Ereignisses ist, gilt als gesichert. Durch Krankheitsbehandlung mit Medikamenten, Operation (radikale Prostatektomie, Zystektomie, Rektumresektion und -Amputation, aorto-iliacale gefäßchirurgische Eingriffe) und Radiatio (PCA, Harnblasen-Ca.) werden rd. 20% verursacht. Die quantitative Bedeutung endokriner Störungen (vor allem Hypogonadismus und Hyperprolaktinämie) als ED-Ursache wird mit 5% veranschlagt. Als weitere Krankheitsursachen bzw. verursachende pathologische Befunde sind zu nennen: BPH/LUTS, Nieren- und Leberinsuffizienz, COPD, Schlafapnoe, Erkrankungen des Penis (Induratio penis plastica/Peyronie’s Disease, kavernöse Myopathie und Fibrose, Traumata). Einflüsse des Lebensstils wie permanenter Stress und Bewegungsarmut wirken sich ebenso nachteilig auf die erektile Funktion aus wie chronischer Alkohol- und Nikotinkonsum in kritischen Mengen. Dies gilt auch für den Konsum illegaler Drogen, mit Ausnahme von Marihuana/Cannabis, wofür keine Daten vorliegen.
Eine Vielzahl von Medikamenten kann nachteilige Auswirkungen auf die erektile Funktion und das sexuelle Erleben haben, überwiegend durch Beeinflussung der hypothalamisch-hypophysären-gonadalen Regulationsmechanismen, mit der Folge einer Absenkung des Testosteronspiegels und/oder einer Hyperprolaktinämie. Einige Substanzen hemmen direkt die Testosteronsynthese oder die 5α-Reduktase mit konsekutiv verminderter Produktion von Dihydrotestosteron. Zu den nachteilig wirkenden medikamentösen Prinzipien, die häufig eingesetzt werden, gehören Thiaziddiuretika, Aldosteron-Antagonisten, Antisympathotonika, Betarezeptorenblocker, sowohl sogenannte kardioselektive als auch nichtselektive, mit Ausnahme des Nebivolols, Metoclopramid, H2-Blocker, Allopurinol, Opiate, Hypnotika, Sedativa, Statine, Neuroleptika und Antidepressiva (mit Ausnahme der bereits genannten Substanzen Bupropion, Moclobemid, Mirtazapin und des Johanniskrauts).
Diagnostik
Bestandteil der Anamnese in den medizinischen Kernfächern sollte immer auch die Frage nach der sexuellen Zufriedenheit bzw. sexuellen Gesundheit sein. Im Arzt-Patienten-Kontakt berichten die Betroffenen nicht selten von „Potenzproblemen“; hier ist eine detaillierte Nachfrage wichtig, um eine Differenzialdiagnose z.B. zur Ejaculatio praecox sicher stellen oder koinzidierende Störungen erfassen zu können. Hilfreich kann hierbei der Einsatz der Fragebogen-Kurzform (IIEF-5) des International Index of Erectile Function sein. Wichtig ist ferner die Einteilung in lebenslange/primäre oder erworbene/sekundäre Formen sowie das Erfassen von Kontextfaktoren des Auftretens (generalisierter, bei allen Partnern und Praktiken, oder situativer, partner-, praktik- bzw. situationsabhängiger Typus). Zur diagnostischen Eingrenzung ist zudem zu ermitteln, ob nichtkoitale Erektionen (v.a. masturbatorische) möglich sind, der Einsatz der Störung eher akut oder schleichend war und, zu welchem Zeitpunkt der sexuellen Interaktion die erektile Dysfunktion auftritt. Die Abklärung psychosozialer Aspekte bei Erektionsstörungen soll die psychologischen Faktoren identifizieren, die zur Auslösung bzw. Aufrechterhaltung des Symptoms beitragen, und therapierelevant weichenstellend abklären, ob die Erektionsstörung primär psychogen oder überwiegend organogen ist. Dabei sollte der Arzt auf Depressionen besonders achten und ggf. einen einfachen Fragebogen wie das Beck-Depressionsinventar (BDI-II) einsetzen. Weiterhin muss die Anamnese körperliche Erkrankungen, Medikamenteneinnahme, Lebensstil und Risikofaktoren erfassen.
Die körperliche Untersuchung sollte Inspektion und Palpation des äußeren Genitales (Augenmerk auf Größe der Testes, Varikozele, Phimose, Induratio penis plastica) sowie situations- und altersabhängig eine digito-rektale Untersuchung (Prostatitis, BPH, PCA) umfassen, wobei eine urologische Konsiliaruntersuchung oft sinnvoll ist. Zum Ausschluss oder Ermitteln behandelbarer zugrunde liegender Erkrankungen bzw. kardiovaskulärer Risikofaktoren und pathologischer metabolischer Veränderungen ist bei chronischer ED immer eine Basislaboruntersuchung erforderlich, die mindestens Blutglukose und Serumlipide umfasst und bei bereits bekanntem Diabetes mellitus bzw. metabolischem Syndrom durch Bestimmung des HbA1c-Wertes zu ergänzen ist, um die Kontrolle der Risikofaktoren bzw. die Qualität der Diabetes-Einstellung einzuschätzen. Zu den obligatorisch zu bestimmenden endokrinen Parametern gehören Gesamttestosteron und Prolaktin. Testosteron kommt eine Schlüsselrolle für das männliche sexuelle Erleben und Verhalten sowie die sexuelle Funktion ebenso zu wie für die allgemeine Gesundheit. Bereits bei Gesamttestosteronspiegeln an der unteren Grenze des Normalbereichs (12–35 nmol/l entsprechend 3–10 ng/ml) kann es zu ersten Symptomen des Androgendefizits kommen: Der Verlust von Antriebskraft und Libido beginnt oft bereits bei einem Gesamttestosteronwert von 15 nmol/l. Mit weiterem Sinken des Testosteronspiegels kommt es zu einer Akkumulation der pathologischen Symptomatik mit Übergewicht, Depressivität, Schlafstörungen, Konzentrationsverlust, Diabetes mellitus Typ 2 und schließlich bei einem Gesamttestosteronspiegel von 8 nmol/l und weniger zum Auftreten von Hitzewallungen und erektiler Dysfunktion. Erhöhte Serumprolaktinspiegel haben einen negativen Einfluss nicht nur auf das männliche Begehren, sondern auch auf die erektile Funktion und können durch Prolaktinome sowie medikamenten- und stressinduziert hervorgerufen werden.
Spezielle Untersuchungsmethoden zur Klärung einer ED-Genese mit Überprüfung der Integrität der Corpora cavernosa, deren adäquate arterielle Versorgung und zum Ausschluss einer veno-okklusiven Dysfunktion müssen nur selten angewandt werden und haben oft wenig therapeutische Relevanz. Dabei können u.a. die Schwellkörper-Pharmakotestung (meist mit Prostaglandin E1) kombiniert mit einer Farbdoppler- bzw. Duplexsonographie, penile Angiographie, nächtliche penile Tumeszenzmessungen und neurophysiologische Untersuchungsmethoden, z.B. bei posttraumatischer ED und jungen Männern mit primärer ED, zum Einsatz kommen.
Therapie
Die Sexualberatung hat durch konkretes Erörtern der sexuellen Problematik, Schließen von Informationslücken, Korrektur sexueller Mythen und Normen, dysfunktionaler Konzepte männlicher Sexualität, Entängstigung sowie Anregung einer konstruktiven partnerschaftlichen Kommunikation bereits therapeutische Wirkung. Falls sich während der diagnostischen Abklärung oder während der ersten Therapieversuche herausstellt, dass krankheitswertige psychische Störungen oder schwerwiegende Partnerschaftsprobleme vorliegen, sollte der Patient bzw. das Paar an einen sexualmedizinisch ausgebildeten ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten zur Sexualtherapie überwiesen werden. Allerdings kann der Arzt die meisten Patienten mit Erektionsstörungen durch eine Kombination von Pharmakotherapie und kompetenter Instruktion und Beratung selbst erfolgreich behandeln.
Allgemeinmaßnahmen bestehen zunächst in der Behandlung bislang nicht bekannter bzw. in der Behandlungsoptimierung bereits bestehender Erkrankungen und ihrer Medikation, in der Korrektur von Risikofaktoren sowie im Modifizieren eines ungünstigen Lebensstils. Lediglich große Makroprolaktinome benötigen zur Reduktion einer Hyperprolaktinämie eine (mikro)chirurgische Intervention. Die überwiegende Mehrzahl der Fälle mit Hyperprolaktinämie sind mit Dopaminrezeptor-Agonisten, z. B. Cabergolin, gut zu kontrollieren. Ein Hypogonadismus erfordert die Substitution mit dem Ziel der Wiederherstellung physiologischer Testosteronspiegel. Eine regelmäßige Überwachung des Testosteronspiegels im Serum sowie seiner Metabolite ist unter der Testosteronersatztherapie angeraten, um Nebenwirkungen gering zu halten. Testosteron (bzw. Testosteron-Verbindungen) sind als oral zuführbare Präparate, transdermal applizierbare Lösungen, Gele und Pflaster, Injektionslösung (i.m.) sowie subkutan deponierbare Pellets verfügbar. Zu Behandlungsbeginn und abhängig von der Ausgangssituation bzw. Indikation, ist es oft vorteilhafter, kurzwirksame Testosteron-Präparate, z.B. Testogel® oder die axillar applizierbare Testosteron-Lösung Axiron®, einzusetzen, um flexibler auf unerwünschte Ereignisse reagieren und die Behandlung ggf. abbrechen zu können. Zur lang wirksamen Depotverabreichung kommt z.B. Testosteronundecanoat (Nebido®) infrage, das nur alle 10–14 Wo. intramuskulär injiziert werden muss. Ausführliche Informationen zur Testosteronersatztherapie (TRT) vermittelt die „Leitlinie männlicher Hypogonadismus“ der European Association of Urology (EAU), die über deren Website Uroweb (www.uroweb.org/guidelines) abrufbar ist, u.a. mit der Empfehlung, während der TRT Hämatokrit-, Hämoglobin- und PSA-Wert regelmäßig zu überwachen sowie digitale Rektaluntersuchungen der Prostata und Untersuchungen der Mammae durchzuführen. Bei unbehandeltem Hypogonadismus bleibt die Wirkung der PDE-5-Inhibitoren vermindert oder ist gar aufgehoben.
Mittel der 1. Wahl bei oraler medikamentöser Therapie sind PDE-5-Hemmer, für deren Wirkung allerdings sexuelles Begehren bzw. Stimulation Voraussetzung ist. Sie sind überwiegend unabhängig von der ED-Ätiologie sowohl bei vorwiegend psychogener als auch organischer Ursache wirksam, sofern die Integrität der Corpora cavernosa mit ihrer parasympathischen Nervenversorgung erhalten geblieben ist und nicht durch operative Eingriffe oder autonome Neuropathien im Zusammenhang mit metabolischen, v.a. Diabetes mellitus, oder neurologischen Erkrankungen geschädigt wurde. Durch sexuelle Stimulation vermittelt, stellen parasympathische Nerven letztlich Stickstoffmonoxid (NO) intrazellulär zur Verfügung, das die Guanylatcyclase aktiviert, die ihrerseits die Umwandlung des Guanosintriphosphats in das zyklische Guanosinmonophosphat katalysiert. Alle zugelassenen PDE-5-Inhibitoren hemmen das Enzym Phosphodiesterase 5 und ermöglichen den Erhalt einer erektionswirksamen Konzentration zyklischen Guanosinmonophosphats (3'5'-cGMP), indem sie die Metabolisierung des 3'5'-cGMP zu 5'-Guanosinmonophosphat unterbinden. Die Anreicherung des 3'5'-cGMP bewirkt über weitere intrazelluläre Reaktionen letztlich eine intrazelluläre Kalziumverarmung, die die Relaxation der glattmusklären kavernösen Zelle vermittelt. Dadurch können sich die kavernösen Sinusoidalräume eröffnen und mit arteriellem Blut füllen, bis die Erektion etabliert ist.
Die zugelassenen PDE-5-Inhibitoren (Tab. 105.3) haben alle eine gute Wirksamkeit mit Erfolgsquoten um 80%, wobei nicht selten mehrere Therapieversuche über einen Zeitraum von mehreren Wochen mit Dosisanpassung zum optimalen Ergebnis führen. PDE-5-Hemmer unterscheiden sich vor allem hinsichtlich der Schnelligkeit ihres Wirkungseintritts und ihrer Wirkungsdauer, in geringerem Umfange auch bezüglich ihrer Nebenwirkungen (Tab. 105.4). Ein Anschwellen der Nasenschleimhäute, Kopfschmerzen und Hitzegefühl ist allen Substanzen zuzuordnen und Folge der medikamentös initiierten Vasodilatation; einige unerwünschte Wirkungen stehen in Zusammenhang mit der unterschiedlichen Selektivität der Wirkstoffe hinsichtlich der Hemmung der PDE-5 und ihrer Isoenzyme 1–4 und 6–11. Beispiele hierfür sind eher selten auftretende Veränderungen des Farbsehens beim Sildenafil und muskuläre Dorsalgien beim Tadalafil, die ebenfalls seltenere Ereignisse sind und sich bei wiederholter Einnahme zurückbilden.
Kontraindikationen für die Einnahme der PDE-5-Hemmer sind u.a. die gleichzeitige Einnahme von Nitraten und Stickstoffmonoxid-Donatoren (z.B. Molsidomin), ischämische Opticusatrophie, genetisch bedingte Augenerkrankungen wie Retinitis pigmentosa und weitere, die ebenso wie die Nebenwirkungen, Vorsichtsmaßnahmen und Einnahmehinweise den Fachinformationen zu entnehmen sind.
In der konkreten Anwendung sind die PDE-5-Hemmer überwiegend gut verträglich und auch in kardiovaskulärer Hinsicht sehr sicher, wenn Kontraindikationen, Nebenwirkungen und Anwendungshinweise beachtet werden. Zu Behandlungsbeginn wird meist eine mittlere Dosierung empfohlen (Sildenafil 50 mg, Vardenafil 10 mg, Tadalafil 10 mg und Avanafil 100 mg), um dann die Dosis nach Wirksamkeit und Bedarf anzupassen. Viele Therapeuten beginnen allerdings mit der Maximaldosis, um den Betroffenen ein schnelles Erfolgserlebnis zu verschaffen. Die Einnahme erfolgt i.d.R. bedarfsweise („on demand“) mit max. 1 Dosis/d. Eine Ausnahme hierzu stellt das Tadalafil dar, das auch zur täglichen Einnahme (2,5 und 5 mg als „daily dose“) zur Verfügung steht. Dies kann eine sinnvolle Alternative zur bedarfsweisen Einnahme sein, insbesondere um eine gedankliche Fixierung des Betroffenen auf die bisher problematische Erektion mit dysfunktionaler Selbstbeobachtung zu vermindern; ggf. kann z.B. Vardenafil „on demand“ hinzugenommen werden. Die tägliche Einnahme von Tadalafil ist ebenfalls angebracht, wenn gleichzeitig LUTS bzw. BPH vorhanden sind.
Weitere orale Therapiemöglichkeiten stellen der α2-Adrenozeptorblocker Yohimbin, L-Arginin und Apomorphin dar, deren Einsatz eher bei nichtorganischer ED angebracht ist und die aufgrund ihrer – gemessen an anderen Therapieprinzipien – schwachen Wirkung nur noch geringe Bedeutung haben.
Topische Therapiemöglichkeiten sind die Behandlung mit Alprostadil (PGE1), das zum einen mittels eines Applikators als MUSE (Medicated Urethral System for Erection) urethral platziert oder direkt auf die Penisspitze aufgetragen wird (Vitaros®), sowie die Schwellkörper-Auto-Injektionstherapie (SKAT) oder die Anwendung der Vakuum-Erektionshilfe. Daneben werden verschiedene Kombinationsmöglichkeiten zwischen den oralen, topischen und kavernös zu injizierenden vasoaktiven Substanzen sowie operative Interventionen einschließlich Schwellkörperimplantaten zur Behandlung eingesetzt.

Orgasmusstörungen des Mannes

sexuelle FunktionsstörungenOrgasmusstörungen des MannesDie Orgasmusstörungen des Mannes umfassen zwei gegensätzliche Symptombilder:
  • Den vorzeitigen Samenerguss (Ejaculatio praecox) und

  • den gehemmten Orgasmus (Ejaculatio retarda/Ejaculatio deficiens), der im DSM-IV-TR als männliche Orgasmusstörung klassifiziert wird.

Ejaculatio praecox (EP)
sexuelle FunktionsstörungenEjaculatio praecoxEjaculatio praecoxDie vorzeitige Ejakulation ist das wahrscheinlich häufigste sexuelle Funktionsproblem des Mannes überhaupt. Da vielen Männern und ihren Partnerinnen bzw. Partnern mit dieser Problematik ein Arrangement zunächst eher gelingt als etwa bei den Erektionsstörungen, ist die Zahl Ratsuchender jedoch geringer. Viele Männer versuchen, ihre Erregung zu minimieren, um die Orgasmuslatenz zu verlängern. Diese Gratwanderung kann in höherem Lebensalter aufgrund der zu geringen physischen Stimulation dekompensieren und ebenso zu einer sekundären Erektionsstörung führen wie eine Resignation über die nicht greifenden Selbsthilfestrategien und die scheinbare Unveränderlichkeit des vorzeitigen Samenergusses.
Wie bei allen anderen sexuellen Dysfunktionen unterscheidet man auch bei der Ejaculatio praecox (EP)
  • eine lebenslang bestehende Form (primäre EP) von

  • einer erworbenen Form (sekundäre EP).

Die in der Praxis häufigere lebenslange Form der EP (etwa ⅔ aller EP-Fälle) wird heute nach einer evidenzbasierten Definition der International Society for Sexual Medicine (ISSM) durch drei Charakteristika definiert:
  • 1.

    Eine Ejakulation, die fast immer vor oder innerhalb etwa einer Minute nach vaginaler Penetration stattfindet.

  • 2.

    Die Unfähigkeit, die Ejakulation zu verzögern bei nahezu allen Koitusversuchen.

  • 3.

    Ein Leidensdruck, der mit der Dysfunktion assoziiert ist und negative persönliche Auswirkungenhat (Porst & Reisman 2012).

Diese Charakteristika wurden in die neueste Version des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) der American Psychiatric Association aufgenommen. In der Praxis ist somit auf die drei Faktoren Zeit, subjektive Kontrolle und Leidensdruck zu achten, wobei letzterer bei der EP in den Dimensionen des männlichen sexuellen Selbstbildes und der nachhaltig destruktiven Auswirkungen auf die Paarbeziehung oft unterschätzt wird. Zwar tritt die belastende Wirkung der EP zu Beginn einer längerfristigen Paarbeziehung zunächst in den Hintergrund, weil oft gemeinsame Projekte des Paares wie Familiengründung, Kinderwunsch, Hausbau, Karriere usw. dominieren und jüngere Männer oft eine kurze Refraktärzeit besitzen mit der Möglichkeit, durch kurzfristig wiederholten Koitus und andere Formen der sexuellen Stimulation ihrer Partnerin deren Bedürfnissen gerecht zu werden. Eine sexuelle Paarbeziehung jedoch, die über lange Zeit durch eine Ejakulationslatenz von max. 1–2 Min. limitiert wird, ist unweigerlich stark belastet. Das sexuelle Erleben und die sexuelle Befriedigung beider Partner sind stark eingeschränkt, Orgasmusfähigkeit und sexueller Genuss der Partnerin reduziert, was wiederum zu Frustration, Enttäuschung und Ärger führt. Der Mann empfindet starke Schuldgefühle, macht sich Vorwürfe und sein Selbstwertgefühl reduziert sich meist über die Sexualität hinaus. Gleichwohl finden in der Regel beide Partner nicht aus der Sprachlosigkeit heraus und sind fast immer uninformiert über vorhandene Therapieoptionen.
Epidemiologie
Die Prävalenz der EP in Deutschland, Italien und den USA beträgt im Mittel 23% und ist in allen Altersgruppen in etwa gleich.
Ätiologie
Die lebenslange Form der Ejaculatio praecox ist wahrscheinlich nicht nur auf unzureichende Lernvorgänge zurückzuführen, sondern auch auf einen konstitutionellen Faktor, dessen „somatisches Substrat“ derzeit erforscht wird. Die einflussreichste Theorie geht davon aus, dass die EP entweder auf einer Hyposensitivität der (ejakulationsverzögernden) 5-HT2C-Rezeptoren oder auf einer Hypersensitivität der (ejakulationsfördernden) 5-HT1A-Rezeptoren beruht (Waldinger 2002); dies im Zusammenhang mit einer durch den Polymorphismus des 5-HT-Wiederaufnahmetransporters potenziell störanfälligen Serotonin-Neurotransmission. Empirisch wird diese Hypothese dadurch unterstützt, dass nur die SSRIs, die den 5-HT2C-Rezeptor aktivieren, zu einer Verlängerung der Orgasmuslatenz führen. Nach diesem Modell wird durch das basale und dynamische Aktivierungsniveau der 5-HT2C-Rezeptoren so für jeden Mann ein Schwellenwert der Orgasmusauslösung festgesetzt, den er gleichsam als konstitutionelles Merkmal in seine sexuellen Erfahrungen mitbringt. Männer mit einem niedrig „eingestellten“ Schwellenwert können nur ein entsprechend niedriges Niveau sexueller Erregung tolerieren, bevor es zur Auslösung des Orgasmusreflexes kommt.
Wenngleich das Konzept des vom serotonergen System bestimmten individuellen Schwellenwerts inhaltlich plausibel erscheint, ist die empirische Evidenz dafür bis heute begrenzt und es bleiben viele Fragen im Zusammenhang mit dem Phänomen des vorzeitigen Orgasmus unbeantwortet. So etwa, ob dieser Schwellenwert tatsächlich rein konstitutionell bzw. biologisch bedingt ist oder nicht auch das Resultat von Lernerfahrungen oder anderen Faktoren sein kann. In der therapeutischen Arbeit imponiert immer wieder, dass bei vielen Patienten der vorzeitige Orgasmus nicht das Resultat intensiver, die Steuerungssysteme überfordernder sexueller Erregung ist, sondern vielmehr einer allgemeinen, sympathikotonen Überaktivierung und -erregung entspringt. Dies wird durch eine Hypothese unterstützt, die basierend auf Beobachtungen annimmt, dass bei vielen Männern eine mangelnde Koordination des autonomen Nervensystems, insbesondere bei sexuellen Begegnungen mit einer Partnerin, die EP wesentlich mitverursacht. Hierbei ist anzumerken, dass die meisten Männer mit EP bei Masturbation eine bessere ejakulatorische Kontrolle besitzen. Skepsis ist auch angebracht gegenüber dem Postulat, dass bei einer konstitutionell determinierten EP nur eine Pharmakotherapie helfen kann, während bei einer erworbenen EP auch mit einer Sexualtherapie Erfolg erzielt werden kann. Die Forschung zu anderen psychischen Störungen (etwa der Zwangsstörung) zeigen vielmehr, dass sowohl mit einer Pharmako- als auch mit einer Sexualtherapie morphologische und funktionelle Veränderungen im Gehirn (wenn auch z.T. unterschiedliche) erreicht werden können.
Für das Auftreten einer erworbenen (sekundären) Ejaculatio praecox werden verschiedene Ursachen angeführt: Hyperthyreose, Prostatitis und Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS). Nicht selten ist eine sekundäre EP mit einer ED assoziiert vor dem Hintergrund, dass ältere Männer zur Etablierung einer Erektion oft eine intensive Stimulation benötigen, die dann die die Ejakulation steuernden Systeme überfordert und zu einer ungewollt frühen Ejakulation führt. Eine vorausgegangene Zirkumzision hat keinen Einfluss auf die intravaginalen ejakulatorischen Latenzzeit (IELT).
Davon abzugrenzen ist eine „natürliche“ situations-/partnerabhängige Variabilität der IELT, z. B. bei sexueller Unerfahrenheit, nach längerer sexueller Enthaltsamkeit, bei starker sexueller Erregung, Sex mit einer neuen Partnerin/einem neuen Partner, Sex mit einer „falschen“/unattraktiven Partnerin bzw. Partner etc.
Diagnostik
Wichtigstes Instrument der Diagnosestellung ist die Sexualanamnese, die unter anderem der Differenzierung zwischen EP und ED dient, die nicht selten koinzidierend auftreten und weil viele Patienten das Problem nicht klar beschreiben können („Potenzprobleme“). Die Anamnese gibt auch Auskunft darüber, ob dem Betroffenen die Störung bereits seit den ersten sexuellen Erfahrungen bewusst ist oder ob die EP als erworben zu kategorisieren ist.
Die Angaben der Patienten, inwieweit eine Kontrolle der Ejakulation möglich ist und wie schnell es gewöhnlich zum Samenerguss kommt, sind im Allgemeinen recht zuverlässig:
  • bereits vor oder beim Einführen des Penis (Ejakulation „ante portas“),

  • innerhalb der ersten Minute nach Penetration,

  • zwischen der ersten und zweiten Minute oder später.

Vergleiche haben gezeigt, dass die von den Patienten geschätzte Zeit bis zur Ejakulation mit der mittels Stoppuhr gemessenen intravaginalen Ejakulationssatenzzeit (IELT) recht gut korreliert. Hilfreich können hier auch von der pharmazeutischen Industrie zur Verfügung gestellte Anamnesehilfen bzw. Kurzfragebögen sein.
Eine Untersuchung des äußeren Genitales sollte zum Ausschluss anatomischer Besonderheiten (z.B. Phimose) erfolgen, bei sprechender Symptomatik erweitert um eine digitale rektale Untersuchung der Prostata.
Abhängig von Anamnese und klinischer Symptomatik sollte im Rahmen der Labordiagnostik der TSH-Wert, das Gesamttestosteron und das Prolaktin bestimmt werden. Bei entsprechenden Hinweisen ist eine urologische Untersuchung im Hinblick auf eine möglicherweise vorhandene Prostatitis angebracht.
Therapie
Grundlage der EP-Therapie ist eine eingehende Sexualberatung, am besten mit Einbeziehung der Partnerin, bei der der Patient nach Möglichkeit zu einem Masturbationstraining mit der Start-Stopp-Methode nach Semans motiviert wird, um seine ansteigende Erregung und Orgasmusschwelle zu fokussieren. Die orale medikamentöse Therapie mit Dapoxetin (Priligy®) kann, sofern keine schweren intraindividuellen psychischen Störungen vorhanden sind und die Partnerschaft stabil ist, niedrigschwellig flankierend begonnen werden. Dapoxetin ist das einzige zur oralen medikamentösen Therapie der EP zugelassene Medikament; es kann sowohl bei der lebenslangen, primären als auch erworbenen, sekundären Form eingesetzt werden. Es handelt sich um einen kurz wirksamen, schnell anflutenden und eliminierten selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer ohne eigene antidepressive Wirkung zur bedarfsweisen Anwendung, mit dem sich die IELT um das 2,5- bis 4-Fache verlängern lässt. Die Initialdosis beträgt 30 mg und kann im Verlauf gegebenenfalls auf 60 mg gesteigert werden. Die Einnahme erfolgt einmal in 24 h ca. 1–3 h vor einem Koitus zusammen mit mindestens einem großen Glas Wasser. Die unerwünschten Wirkungen sind bei Beachtung der Kontraindikationen (Tab. 105.5) insgesamt moderat und nicht bedrohlich und bestehen vor allen Dingen aus Übelkeit, Kopfschmerzen, Schwindel, Durchfall, Somnolenz und Nasopharyngitis.
Bei gleichzeitig bestehender EP und ED ist eine kombinierte Behandlung mit Dapoxetin und einem PDE-5-Hemmer sinnvoll.
Zur topischen Therapie der EP ist eine Kombination aus Lidocain und Prilocain als Spray zugelassen, während eine Behandlung mittels Lidocain/Prilocain-Creme off-label ist. Beide lokaltherapeutischen Anwendungen als topische Anästhetika sind effektiv, haben aber den Nachteil, dass die Reste der Medikamentenkombination vor dem Koitus entfernt werden müssen oder ein Kondom benutzt werden muss, damit die Vaginalschleimhaut der Partnerin bzw. praktikabhängig die rektale und/oder orale Schleimhaut des Partners nicht (mit)anästhesiert wird. Ferner besteht das Problem der schlechten Dosierbarkeit wodurch es zu Überdosierungen mit Taubheit der Glans penis und konsekutiver Beeinträchtigung des sexuellen Empfindens kommen kann.
Eine Verlängerung der IELT ist ferner (alle off-label) durch Clomipramin als trizyklisches Antidepressivum und einige Antidepressiva vom Typ der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), insbesondere Paroxetin, Escitalopram, Sertralin, Fluoxetin und Fluvoxamin möglich, wobei die SSRI nur bei täglicher Einnahme eine deutliche Wirksamkeit zeigen. Neben der täglichen Einnahmenotwendigkeit schränken Nebenwirkungen und die Gefahr von SSRI-Entzugssyndromen die Anwendung ein. Der die IELT verlängernde Effekt des Tramadols gilt zwar als belegt, die z.T. erheblichen Nebenwirkungen und vor allen Dingen das hohe Abhängigkeitspotenzial lassen die Anwendung dieses Opioidagonisten zur Behandlung der EP als obsolet erscheinen.
Nicht selten zeigt die alleinige medikamentöse Therapie der EP unbefriedigende Ergebnisse und die Notwendigkeit einer sexualmedizinischen Behandlung bzw. Sexualtherapie wird deutlich, um die individuellen und/oder paardynamisch bedeutsamen Hemmnisse, die einem Therapiefortschritt entgegenstehen, transparent und einem therapeutischen Prozess zugänglich zu machen.
Der gehemmte oder ausbleibende Orgasmus
Epidemiologie und Pathogenese
Der gehemmte oder ausbleibende Orgasmus ist ein bei Männern eher seltenes Symptombild; entsprechend rar sind die zu diesen Störungsbildern verfügbaren Daten.
Die Unfähigkeit, trotz adäquater sexueller Erregung den Höhepunkt zu erreichen, betrifft in den meisten Fällen nur den Koitus, der teils gar keine sexuelle Lust bereitet, teils anfänglich noch genossen werden kann, bevor eher unangenehme Gefühle und die Empfindung, es auch bei noch längerer Dauer „nicht zu schaffen“ überwiegen.
Trotz leicht erreichbarer und anhaltender Erektionen (man spricht auch von „automatischen Erektionen“) besteht zumeist ein Defizit bezüglich der subjektiven sexuellen Erregung, für das nicht selten paraphile Fantasiefixierungen verantwortlich sind. Neben diesen spielen unbewusste Ängste vor Verschmelzung, Verletztwerden oder Verletzen sowie ödipale Fixierungen eine wichtige Rolle (Hartmann und Waldinger 2007). Extravaginal können die Betroffenen durch Masturbation und/oder Stimulation durch ihre Partnerinnen/Partner meist zum Orgasmus kommen. Gelegentlich findet sich auch eine Konditionierung auf besondere Masturbationsmuster (z.B. heftiges Reiben des Penis auf bestimmten Gegenständen), wodurch dann die Stimulation beim Koitus als unzureichend erlebt wird. Entgegen landläufigen Annahmen wird der lang dauernde Koitus von der Partnerin/dem Partner auf Dauer als belastend und wenig befriedigend erlebt. Die mangelnde Hingabefähigkeit des Partners lässt Zweifel an der emotionalen Beziehung und an der eigenen Attraktivität aufkommen. Außerhalb des psychotherapeutischen Settings begegnet man dieser Dysfunktion in der ärztlichen Praxis am häufigsten bei unerfülltem Kinderwunsch, wo diese Störung allerdings häufig gar nicht oder ungenau exploriert wird.
Ein breites Spektrum von Medikamenten, insbesondere Antidepressiva und Neuroleptika, können sich hemmend auf die Orgasmusfähigkeit auswirken. Der gehemmte Orgasmus scheint zudem im höheren Lebensalter häufiger aufzutreten. Weitere somatische Auslöser können Traumatisierungen des Rückenmarks sein.
Therapie
Der Pathogenese entsprechend ist der gehemmte bzw. ausbleibende Orgasmus am ehesten durch eine sexualmedizinische Behandlung bzw. Sexualtherapie behandelbar, wobei es gilt, den Bedeutungsgehalt des Symptoms für den Betroffenen bzw. seine Paarbeziehung und die damit verbundenen primären Emotionen zu identifizieren, transparent und erlebbar zu machen (Verändern durch Verstehen). Im therapeutischen Prozess kann dann die Sexualtherapie durch ihre Techniken und dem Betroffenen/Paar vorgeschlagene häusliche Übungen korrigierende Erfahrungen vermitteln, die zur Rückbildung des Symptoms führen.
Eine Dosisanpassung bzw. medikamentöse Umstellung, z.B. bei einer antidepressiven Therapie auf Bupropion oder Nefazodon, kann förderlich sein. Bei Rückenmarks-verletzungen können – abhängig von der Höhe der Schädigung – Vibro- oder Elektrostimulationen eingesetzt werden.
Eine gesicherte oder für diese Indikation zugelassene medikamentöse Behandlungsoption existiert bislang nicht.

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