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B978-3-437-24950-1.00087-1

10.1016/B978-3-437-24950-1.00087-1

978-3-437-24950-1

Somatoforme Miktionsstörungen

U. Hohenfellner

  • 87.1

    Vorbemerkungen662

  • 87.2

    Chronisches Beckenschmerzsyndrom (CPPS)662

  • 87.3

    Funktionell bedingte überaktive Blase (OAB)663

Kernaussagen

  • Das Vorkommen psychosomatisch bedingter somatoformer bzw. funktioneller Erkrankungen in der niedergelassenen urologischen Praxis ist häufig und bedarf entsprechend besonderer Aufmerksamkeit.

  • Der Formenkreis somatoformer Störungen des Urogenitaltrakts umfasst neben den sexuellen Funktionsstörungen das chronische Beckenschmerzsyndrom, die chronisch rezidivierende Harnwegsinfektion, die funktionell bedingte überaktive Blase und die kindliche Harninkontinenz.

  • Ätiologisch handelt es sich um Erkrankungen mit Spannungscharakter als Folge einer fortgesetzt erhöhten inneren Anspannung oder vegetativen Dysbalance, die durch unbewusste innere Konflikte bzw. ungelöste interpersonelle Problematik bedingt ist.

  • Therapeutisch ist die multimodale Beckenbodenedukation in Kombination mit psychosomatischer Grundversorgung oder Psychotherapie indiziert.

Vorbemerkungen

Störung UrogenitaltraktDie psychosomatisch bedingten urologischen Erkrankungen haben eine Prävalenz von bis zu 50% in der niedergelassenen urologischen Praxis und stellen eine erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität dar (Schwinges-Lymberopoulos 2010). Für das Verständnis der Entstehung dieser somatoformen Beschwerden ist der psychosoziale Hintergrund zu berücksichtigen.
So kann die Symptomatik u.a. der unbewussten Vermeidung bzw. pathologischen Lösung interpersonell bedingter Konflikte dienen, sie kann ein Mittel zur Abwehr darstellen, sie findet sich häufig bei unbewussten Ängsten und unerkannter Depression, bei Selbstwertregulationsstörung und fehlender Abgrenzbarkeit aber auch typischerweise als Folge sexuellen Missbrauchs (Diederichs 2000).
Ätiologisch ist eine durch den ungelösten seelischen Konflikt ausgelöste fortgesetzt erhöhte innere Anspannung, die ihren Niederschlag in einem erhöhten Tonus der Beckenbodenmuskulatur und in nicht mehr möglicher willkürlicher Relaxierbarkeit des externen Sphinkters findet. Somit resultiert also eine funktionelle bzw. dynamische Stenose der proximalen Urethra, die bei der Frau deutlich von der anatomischen Meatusstenose der distalen Urethra zu unterscheiden ist (Günther 2004).
Therapeutisch sind im Sinne progressiver Muskelrelaxation die professionell angeleitete multimodale Beckenbodenedukation mit Elektrostimulation, EMG-Therapie und Körpertraining zur Erlernung der willkürlichen Sphinkterrelaxation und einer koordinierten Miktion effektiv (Walters 1990, Hanna 1990). Die zumindest passagere Medikation eines α-Blockers ist meist sinnvoll. Um mit der Beckenbodentherapie aber nicht nur kurzfristige Beschwerdebesserung, sondern auch Heilung zu erzielen, ist parallel dazu die Reduktion der psychischen Anspannung erforderlich. Dazu sind die gut nachvollziehbare Erläuterung der Erkrankung als somatoform und die Erarbeitung eines Verständnisses für die reaktive Symptomatik mit Bewusstmachung des ursächlichen Hintergrunds in wertschätzender Sprachführung unabdingbar.

Chronisches Beckenschmerzsyndrom (CPPS)

Beckenschmerzsyndromchronisches (CPPS)Störung Urogenitaltraktchronisches Beckenschmerzsyndrom (CPPS)Das chronische Beckenschmerzsyndrom (CPPS) ist die häufigste urologische Diagnose des Mannes vor dem 50. Lj., die Prävalenz beträgt 6–10%, bei sicherlich hoher Dunkelziffer (Beutel et al. 2004). Auch bei der 25- bis 45-jährigen Frau veranlasst neben rezidivierenden Harnwegsinfekten und überaktiver Blase typischerweise der chronische Unterbauchschmerz die Vorstellung beim Urologen (Whitmore et al. 2007). Häufig werden zusätzlich
  • schmerzhafte Miktion,

  • Brennen in der Urethra,

  • vermehrter Harndrang und

  • erhöhte Miktionsfrequenz

angegeben, ohne dass ein Harnwegsinfekt nachweisbar ist.
Für eine effiziente Patientenversorgung muss verstanden werden, dass einerseits die interstitielle Zystitis (IC) bzw. das chronische Blasenschmerzsyndrom (CBS) und andererseits die chronische Prostatitis jeweils ein völlig anderes Krankheitsbild darstellen als das chronische Beckenschmerzsyndrom (CPPS) bzw. vegetative Urogenitalsyndrom. Während die IC bzw. das CBS eine Erkrankung der Blase darstellen und die chronische Prostatitis eine Erkrankung der Prostata darstellt, hat das CPPS bzw. vegetative Urogenitalsyndrom überhaupt nichts mit der Blase und der Prostata, sondern mit dem urethralen Verschlussapparat zu tun. Die drei Erkrankungen werden also durch ganz verschiedene Pathomechanismen hervorgerufen und bedürfen folglich auch unterschiedlicher, der jeweiligen Genese angepasster Therapieansätze. Als Folge der fehlenden exakten Unterscheidung der drei Erkrankungen in der Praxis wird das CPPS oftmals übersehen bzw. fälschlicherweise als IC bzw. CBS diagnostiziert und therapiert, wodurch u.a. die vollständige Versagensrate selbst der vorderen Exenteration als Ultima Ratio bei vermeintlicher IC verständlich wird (Baskin et al. 1992). Während bei korrekt diagnostizierter IC – und eben nicht CPPS – durch Zystektomie zuverlässig Heilung möglich ist (Linn 1998).
Pathogenetisch ist die IC bzw. das CBS Folge einer neuralen Zerstörung der Blasenwand, d.h., es bestehen eben
  • keine erhöhte Aktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse und

  • keine erhöhte Sensitivität der spinalen Schmerzneurone,

wie dies typischerweise bei psychosomatisch bedingten Erkrankungen der Fall ist (Hohenfellner et al. 1992).
Beim CPPS bzw. vegetativen Urogenitalsyndrom hingegen handelt es sich eben nicht um eine viszerale Erkrankung, sondern um eine somatoforme urologische Erkrankung mit Spannungscharakter. Aus dem erhöhten Muskeltonus, auch mit ischämischen Triggerpunkten, resultiert ein vom M. bulbospongiosus fortgeleiteter Schmerz, der sich auf die Blase projiziert (Shah et al. 2008, Travell et al. 1998).
Während das vergleichsweise unkompliziert therapierbare CPPS recht häufig vorkommt (Handa et al. 2011), findet sich das so schwere und ggf. die Zystektomie erfordernde Beschwerdebild der IC bzw. des CBS erfreulicherweise nur sehr selten.

Funktionell bedingte überaktive Blase (OAB)

Blase, überaktive (OAB)Störung Urogenitaltraktüberaktive Blase (OAB)Auch hier findet sich auf dem Boden eines erworbenen Beckenbodenhypertonus bzw. einer Detrusor-Sphinkter-externus-Dyskoordination eine dynamische Stenose der proximalen Urethra, die eine funktionelle Blasenentleerungsstörung mit konsekutiver Detrusorhyperaktivität bedingt. Dadurch werden die zum Teil recht hoch beschriebene Versagensrate anticholinerger Präparate und auch das Restharnrisiko selbst nach niedrig dosierter intravesikaler Botulinumneurotoxin-Injektion verständlich. D.h., die Diagnose war falsch: Es liegt gar keine idiopathische, sondern eine somatoforme OAB vor. Die in Narkose bestimmte anatomische Kapazität ist meist normal oder sogar vergrößert, wenn zuvor ein Miktionsaufschub mit Infrequent-Voiding-Syndrom bestanden hatte. Eher selten findet sich die Kapazität reduziert im Sinne einer begleitenden fibrosierten Low-Compliance-Blase, meist bei Frauen, die über viele Jahre unter begleitenden rezidivierten Harnwegsinfekten durch die funktionelle obstruktive Blasenentleerungsstörung gelitten haben. Therapeutisch ist auch hier eine multimodale Beckenbodenedukation mit begleitender psychosomatischer Grundversorgung indiziert.
Kindliche Harninkontinenz
Der kindlichen HarninkontinenzHarninkontinenzbei Kindern liegt vergleichbar zur überaktiven Blase des Erwachsenen eine erworbene, funktionell obstruktive Blasenentleerungsstörung mit Spannungscharakter zugrunde. Ursächlich ist eine Reifungs- und Selbstwertregulationsstörung des Kindes, oftmals auf dem Boden einer gestörten, ambivalenten Mutter-Kind-Beziehung und einer wenig liebevollen, nicht tragfähigen Beziehung der Eltern, sodass die Grundbedürfnisse des Kindes unbefriedigt bleiben.
Pathogenetisch resultiert aus dem inneren Konflikt eine fortgesetzt erhöhte innere Anspannung, die sich in erhöhtem Beckenbodentonus mit einer Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination wiederfindet. Dabei erfüllt der ursächliche Miktionsaufschub die Funktion der Selbstwerterhöhung im Sinne des Sichwahrnehmens und des Ausdrucks noch verbliebener Autonomie. Die anschließende Miktion wird umso mehr als Erleichterung und angenehme Spannungsabfuhr von den Kindern beschrieben (Schulz-Hencke 1927).
Die Behandlung der kindlichen Harninkontinenz erfordert sowohl spezielle kinderurologische als auch psychosomatische Expertise. Grundstein ist die psychosomatische Grundversorgung mit Erschaffung einer für die Behandlung motivierenden und Entspannung zulassenden Atmosphäre, die die Grundbedürfnisse des Kindes erfüllt und positive zwischenmenschliche Erfahrungen machen lässt (Grawe 2000). Kombiniert mit einer kindgerechten und empathischen multimodalen Beckenbodenedukation, lassen sich die fortgesetzt erhöhte innere Anspannung reduzieren und gezielt ein richtiges Wasserlassen erlernen, sodass das Kind trocken werden kann.
Rezidivierende Harnwegsinfekte
HarnwegsinfektrezidivierenderUrsächlich ist auch hier eine funktionelle Blasenentleerungsstörung, die durch das konsekutive Fehlen eines laminaren Harnstrahls und das resultierende sogenannte Milk-back-Phänomen die Entfernung von Bakterien aus der Blase verhindert (Yagci et al. 2005). Zudem besteht eine komplexe bidirektionale Interaktion zwischen dem ZNS, dem endokrinen System und dem Immunsystem. Über die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse und die Sympathikus-Nebennieren-Achse kann psychisch moduliert und durch Stress bedingt eine Dysregulation des Immunsystems verursacht werden. Daraus erfolgt eine durch neuroendokrine Hormone veränderte Freisetzung von Zytokinen, die gemeinsam mit der Blasenentleerungsstörung zur Manifestation einer Zystitis führt (Kemeny et al. 2007). Entsprechend ist das Erlernen der willkürlichen Beckenbodenrelaxation und einer koordinierten Miktion in Kombination mit der Wiederherstellung der vegetativen Balance therapeutisch zielführend.

Weiterführende Literatur

Baskin and Tanagho, 1992

L.S. Baskin E.A. Tanagho Pelvic pain without pelvic organs J Urol 147 1992 683 686

Beutel et al., 2004

M.E. Beutel W. Weidner E. Brähler Chronic pelvic pain and its comorbidity Urologe A 43 3 2004 261 267

Diederichs, 2000

P. Diederichs Urologische Psychosomatik 2000 Verlag Hans Huber Bern

Grawe, 2000

K. Grawe Psychologische Therapie 2000 Hogrefe Verlag Göttingen 383 ff

Günthert, 2004

E.A. Günthert Psychosomatische Urologie 2004 Schattauer Stuttgart

Handa et al., 2011

V.L. Handa Sexual function before and after non-surgical treatment for stress urinary incontinence Female Pelvic Med Reconstr Surg 17 1 2011 30 35

Hanna, 1990

T. Hanna Beweglich sein ein Leben lang. Die heilsame Wirkung körperlicher Bewußtheit 1990 Kösel München

Hohenfellner et al., 1992

M. Hohenfellner L. Nunes R.A. Schmidt Interstitial cystitis: increased sympathetic innervation and related neuropeptide synthesis J Urol 147 1992 587 591

Kemeny and Schedlowski, 2007

M.E. Kemeny M. Schedlowski Understanding the interaction between psychosocial stress and immune-related diseases: a stepwise progression Brain Behav. Immun 21 2007 1009 1018

Linn et al., 1998

J.F. Linn M. Hohenfellner S. Roth Treatment of interstitial cystitis: comparison of subtrigonal and supratrigonal cystectomy combined with orthotopic bladder substitution J Urol 159 1998 774 778

Schultz-Hencke, 1927

H. Schultz-Hencke Einführung in die Psychoanalyse 1927 Thieme Stuttgart

Shah et al., 2008

J.P. Shah Biochemicals associated with pain and innflammation are elevated in sites near to and remote from active myofascial trigger points Arch Phys Med Rehabil 89 2008 16 23

Travell and SimonsSimons, 1998

J.G. Travell D.G. Simons L.S. Simons The Myofascial Pain and Dysfunction – The Trigger Point Manual 1998 Lippincott, Williams & Wilki Baltimore

Walters et al., 1990

M. Walters The unstable urethra in the female Obstet Gynecol 75 1 1990

Whitmore et al., 2007

K. Whitmore J.F. Siegel S. Kellog-Spadt Interstitial cystitis/painful bladder syndrome as a cause of sexual pain in women. A diagnosis to consider JSex med 4 2007 720 727

Yagci et al., 2005

S. Yagci The effect of biofeedback treatment on voiding and urodynamic parameters in children with voiding dysfunction J Urol 2005 174

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