© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22107-1.50244-2

10.1016/B978-3-437-22107-1.50244-2

978-3-437-22107-1

Klassifikation nach Prader (mit freundlicher Genehmigung des Verlags aus Westenfelder 2004).

Neue Terminologie entsprechend der internationalen Konsensuskonferenz 2005 in Chicago.

Tabelle 1
Bisher Neu
Intersexualität
  • Störungen der Geschlechtsentwicklung

  • Disorders of Sex Development (DSD)

Männlicher Pseudohermaphroditismus, Untervirilisierung, Untermaskuinisierung bei 46,XY 46,XY-DSD
Weiblicher Pseudohermaphroditismus femininus, Übervirilisierung, Maskulinisierung bei 46,XX 46,XX-DSD
Echter (wahrer) Hermaphroditismus masculinus Ovotestikuläre DSD
XX-Mann, XX Geschlechtsumkehr 46,XX-testikuläre DSD

Klassifizierungsmöglichkeit bei verschiedenen Formen der sexuellen Differenzierungsstörung

Tabelle 2
Numerische Veränderungen der Geschlechtschromosomen (“sex chromosome DSD”) (A) 45,X0 Turner-Syndrom und Varianten
(B) 47,XX Klinefelter-Syndrom und Varianten
(C) 45,X0/46,XY
  • Gemischte Gonadendysgenesie

  • Ovotestikuläre DSD

(D) 46,XX/46,XY
  • Mosaike

  • Ovotestikuläre DSD

  • Hermaphroditismus verus

46,XY DSD (Pseudohermaphroditismus masculinus) (A) Störungen auf gonadaler Ebene (Störungen der Gonaden bzw. Hodenentwicklung):
  • 1.

    Komplette (reine) Gonadendysgenesie (Swyer-Syndrom)

  • 2.

    Partielle Gonadendysgenesie

  • 3.

    Gonadale Regression

  • 4.

    Ovotestikuläre DSD

(B) Störungen auf Androgenebene (Hormonsynthese / Hormonwirkung)
  • 1.

    Störungen der Androgensynthese (5?-Reduktase-2-Defekt und 17?-Hydroxysteroid-Dehydrogenase-Defekt und andere Enzymstörungen)

  • 2.

    Androgenresistenz (partielles/komplettes Androgeninsensitivitätssyndrom (PAIS; CAIS)

  • 3.

    LH-Rezeptordefekt (Leydig-Zell-Hypoplasie/-Aplasie)

  • 4.

    Anti-Müller-Hormon-Störungen der Synthese oder des Rezeptors (Persistenz der Müller-Gang-Struktur/Hernia uteri inguinale)

(C) 4.Andere, z. B.:
  • schwere Formen der Hypospadie

  • kloakale Ekstrophie

46,XX DSD (Pseudohermaphroditismus femininus) (A) Auf gonadaler Ebene (Störungen der Gonaden bzw. Ovarienentwicklung):
  • 1.

    Ovotestikuläre DSD

  • 2.

    Testikulärer DSD

  • 3.

    Gonadendysgenesie

(B) Androgenexzess
  • 1.

    Angeboren: Androgenitales Syndrom, AGS

    • 21 -Hydroxylase-Mangel

    • 11 β-Hydroxylase-Mangel

    • 3β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase

  • 2.

    Maternal: Transplazentare Virilisierung

    • Luteom

    • Arrhenoblastom

    • Androgenbildende Tumoren der Mutter

    • Exogen zugeführte Androgene

  • 3.

    Fetoplazentar (Aromatasedefekt)

(C) Andere:
  • Kloakale Ekstrophie

  • Vaginalaplasie

  • Andere Syndrome, z. B. Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom

Störungen der sexuellen Differenzierung

R. Stein

Kernaussagen

  • Die Begriffe Intersex, Intersexualität bzw. Pseudohermaphroditismus sind unscharf definiert und wurden durch den Begriff der “sexuellen Differenzierungsstörung” bzw. “gestörten somatosexuellen Differenzierung” – in der englischsprachigen Fachliteratur “disorders of sex development” (DSD) ersetzt.

  • Die neue Klassifikation unterscheidet nach dem chromosomalen Befund 46,XY-DSD oder 46,XX-DSD und numerischen Chromosomenaberrationen und orientiert sich nicht mehr am Phänotypus.

  • Eine sexuelle Differenzierungsstörung liegt vor, wenn chromosomales, gonadales und phänotypisches Geschlecht nicht übereinstimmen.

  • Ein Neugeborenes mit einer sexuellen Differenzierungsstörung stellt keinen Notfall dar. Im Rahmen des Neugeborenen-Screenings erfolgt der Ausschluss eines androgenitalen Syndroms (AGS) aufgrund der Gefahr des Salzverlusts.

  • Die interdisziplinäre Versorgung der Patienten muss in kompetenten Zentren erfolgen, wesentlich ist die psychologische Unterstützung der Familie.

  • Ziel einer jedweden Behandlung muss die bestmöglich körperliche und seelische Entwicklung des/der Betroffenen sein.

Vorbemerkungen

Geschlechtsentwicklung

Die sexuelle Differenzierung erfolgt in mehreren Schritten. Bei der Befruchtung wird der weibliche oder männliche Chromosomensatz festgelegt (chromosomales Geschlecht). Chromosomal gesteuert erfolgt die Ausbildung der Gonaden (gonadales Geschlecht) und danach hormonell gesteuert die Entwicklung zum weiblichen oder männlichen Phänotyp (phänotypisches Geschlecht).
Störungen der somatosexuellen Determinierung und Differenzierung betreffen etwa 2 : 10.000 Neugeborene, wobei die meisten Syndrome noch seltener (1 : 100.000) auftreten(Thyen et al. 2007).

Definition

Die Begriffe Intersex, Intersexualität sowie Pseudohermaphroditismus sind teils unscharf definiert und werden bzgl. ihrer Bedeutung kontrovers diskutiert.
In den letzten Jahren hat sich der Begriff der “sexuellen Differenzierungsstörung” bzw. “gestörten somatosexuellen Differenzierung” – in der englischsprachigen Fachliteratur “disorders of sex development” (DSD) bezeichnet – durchgesetzt (▸ Tabelle 1). Er beinhaltet die angeborenen Störungen der chromosomalen, gonadalen bzw. phänotypischen Entwicklung des Geschlechts.
Der Begriff der sexuellen Differenzierungsstörung umfasst das weite Spektrum zwischen dem “echt” männlichen und “echt” weiblichen Geschlecht. Die neuen Bezeichnungen basieren auf der Bestimmung des Karyotyps und unterscheiden primär DSD
  • mit 46,XX Karyotyp und Androgenüberschuss, z. B. angeborene Nebennierenstörung (Androgenitales Syndrom, AGS) und solche

  • mit 46,XY Karyotyp mit vollständigem oder partiellem Fehlen der Vermännlichung, z. B. Gonadendysgenesie, Hormonsynthesestörungen (5-?R2 und 17?-HSD3 und andere Enzymstörungen), Leydig-Zell-Hypoplasie oder -Aplasie, vollständige oder partielle Androgeninsensitivität (CAIS, PAIS), ovotestikuläres DSD (bisher “wahrer Hermaphroditismus”) und andere.

  • Das Ullrich-Turner- oder Klinefelter-Syndrom wird ebenfalls in der Klassifikation der DSD berücksichtigt.

Die Bandbreite der klinischen Erscheinungsbilder reicht vom frühen lebensbedrohlichen Hormonmangel bis zu genitalen Fehlbildungen mit oder ohne weitere organische Funktionsstörungen. Andererseits ist auch die “normale” biologische Differenzierung in männlich und weiblich viel weniger scharf als dies die soziale und kulturelle Polarisierung unserer Geschlechtsrollen erwarten lassen würde.
Besonder- heiten der Geschlechtsentwicklung können dazu fuhren, dass bei einem Neugeborenen das Geschlecht nicht eindeutig zu definieren ist. Mit der Neufassung des deutschen Personenstandrechts trägt der Gesetzgeber dem Rechnung und ermöglicht unter der Voraussetzung einer geschlechtlichen Uneindeutigkeit des Kindes die Eintragung ohne eine Festlegung eines Geschlechts. Neben rein medizinischen Problemen ist die psychosoziale Betreuung der gesamten Familie hinsichtlich des Erziehungsgeschlechts und der weiteren Entwicklung des Kindes unabdingbar. Die unmittelbare medizinische Diagnostik ist absolut notwendig, da Auffälligkeiten des Geschlechts mit lebensbedrohlichen physiologischen Störungen einhergehen können (z. B. Salzverlust beim androgenitalen Syndrom), das einer unmittelbaren Therapie bedarf. Im Rahmen des Neugeborenen-Screenings kann bereits eine Erhöhung des 17-Hydroxyprogesteron (17-OHP) festgestellt werden

Symptome

Ein Verdacht auf eine sexuelle Differenzierungsstörung (▸ Tab. 2) ergibt sich
  • bei Neugeborenen mit äußerem männlichem Genitale und nicht tastbaren Gonaden;

  • bei einem weiblicher Phänotyp mit vergrößerter Klitoris, posteriorer Fusion der großen Labien, Sinus urogenitalis oder inguinaler/labialer Resistenz;

  • bei einem männlichen Phänotyp mit bilateralem Hodenhochstand, hypoplastischem Skrotum, Mikropenis, isolierter penoskrotaler oder perinealer Hypospadie;

  • beim Ausbleiben der Entwicklung sekundärer Geschlechtsmerkmale bzw. der Entwicklung gegengeschlechtlicher Merkmale oder bei primärer Amenorrhö;

  • bei kloakalen Fehlbildungen und

  • bei Kindern mit Leistenhernien, die atypische Gonaden beinhalten.

Numerische Veränderungen der Geschlechtschromosomen

  • Turner-Syndrom (Chromosomensatz 45,X0; 45 X0–46XX):

    • Weiblicher Phänotypus

    • Hypogonadismus

    • Kleine Patienten

    • Tiefe Nackenhaare

    • Streak-Gonaden

  • Klinefelter-Syndrom (durch Non-Disjunction überzähliges X-Chromosom, Chromosomensatz von 47,XXY und auch mehrfaches X- oder Y-Chromosom und Mosaike sind möglich):

    • Kleine feste Hoden

    • Fehlende Spermatogenese (Infertilität)

    • Androgenmangelzeichen

    • Manchmal geistige Retardierung

    • Durch ein Androgendefizit entsteht eine erhöhte testikuläre Östrogensekretion mit postpubertärer Gynäkomastie.

  • Ovotestikuläre DSD, gemischte Gonadendysgenesie (45,X0/46XY):

    • Streak-Gonade kombiniert mit einem retinierten oder kryptorchen Hoden (meist nur Sertoli- und Leydig-Zellen, keine Keimzellen)

    • Bei insuffizienter Produktion des Anti-Müller-Faktors findet man häufig einen Uterus und ein bis zwei Tuben in stark wechselnder Ausprägung.

    • Das äußere Genitale ist ambivalent.

  • Mosaik, ovotestikuläre DSD (46,XX/46,XY, 20% der Patienten mit einem Hermaphroditismus verus):

    • Sehr selten

    • Ovarielles und testikuläres Gewebe

    • Ovotestis

    • Intersexuelles Genitale

46,XY DSD

Störungen auf gonadaler Ebene (Störungen der Gonaden bzw. Hodenentwicklung)
  • Reine Gonadendysgenesie (46,XY: Swyer-Syndrom):

    • Phänotypisch weiblich

    • 2 Streak-Gonaden

    • Mittlere Körpergröße

    • Müller-Strukturen vorhanden

    • Scheide oft verkürzt

  • Partielle Gonadendysgenesie:

    • Unterschiedlich ausgeprägte Hypospadie mit einer oder keiner palpablen Gonade

  • Gonadale Regression:

    • Rückbildung der Gonaden

    • Ambivalentes Genitale, abhängig vom Zeitpunkt der Rückbildung

  • Ovotestikuläre DSD (10% der Patienten mit einem Hermaphroditismus verus 46,XY):

    • Sehr selten

    • Ovarielles und testikuläres Gewebe

    • Ovotestis

    • Intersexuelles Genitale

Störungen auf Androgenebene (Hormonsynthese/Hormonwirkung)
  • 5α-Reduktase-2-Defekt:

    • Normale bis hochnormale Testosteronspiegel

    • Retinierte Hoden

    • Bei Geburt weibliches Genitale

    • Virilisierung während der Pubertät

  • 17β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase-Defekt:

    • Breites morphologisches Spektrum zwischen weiblich und männlich

    • Hirsurtismus in der Pubertät

  • Androgenresistenz (partielles/komplettes Androgeninsensitivitätssyndrom [PAIS; CAIS]):

    • Hoher Testosteronspiegel

    • Klinisch breites Spektrum mit männlichen Individuen mit ausbleibender Pubertät/Fertilität und weiblichen Individuen mit Amenorrhö (CAIS)

  • LH-Rezeptordefekt (Leydig-Zell-Hypoplasie/-Aplasie):

    • Bei einer Inzidenz von 1 : 100.000 sehr selten

    • Rein weibliches äußeres Genitale

    • Die Hoden liegen in der Leiste oder in den Labien.

    • Kurze Vagina und keine Derivate des Müller-Gang-System

    • Niedrige Testosteronwerte bei erhöhtem LH-Spiegel

    • Fehlender Testosteronanstieg beim β-HCG-Test

  • Androgenrezeptordefekt:

    • Unterschiedliche Ausprägung und unterschiedlicher Zeitpunkt der klinischen Auffälligkeit

    • Phänotypische Frauen mit unauffälliger Mammaentwicklung, aber 46,XY-Karyotyp und hohen endogenen Testosteronspiegeln

    • Phänotypisch männliche Patienten mit mangelhafter Pubertätsentwicklung oder unerfülltem Kinderwunsch

  • Hernia uteri inguinale:

    • Entsteht bei mangelhafter Produktion des Anti-Müller-Hormons durch die Leydig-Zellen.

    • Es besteht ein einseitig meist retinierter Hoden und kontralateral eine Leistenhernie mit Uterus und Tube.

46,XX DSD

Auf gonadaler Ebene (Störungen der Gonaden bzw. Ovarienentwicklung)
  • Ovotestikuläre DSD (70% der Patienten mit einem Hermaphroditismus verus 46,XX):

    • Selten

    • Ovarielles und testikuläres Gewebe

    • Ovotestis

    • Ambivalentes Genitale

  • Testikulärer DSD (XX-Mann):

    • Entwicklung von testikulärem Gewebe beim Karyotyp XX.

    • In 80% der Fälle befindet sich das SRY-Gen auf einem der beiden X-Chromosomen. Bei SRY-negativen Patienten kam es wahrscheinlich zu einer Mutation autosomaler oder X-chromosomaler Gene mit nachfolgender Induktion der testikulären Differenzierung unabhängig vom SRY-Gen. Ähnliche Klinik wie beim Klinefelter-Syndrom (Hypogonadismus, Azoospermie, Degeneration des Keimepithels), allerdings keine geistige Retardierung.

    • Bei ca. 10% findet sich eine Hypospadie.

  • Gonadendysgenesie:

    • Streak-Gonaden

    • Weiblicher Phänotypus

    • Vermehrte kardiale und renale Fehlbildungen

Androgenexzess
  • Androgenitales Syndrom (AGS):

    • Häufigste Form ist der 21-Hydroxylase-Mangel mit einem Überschuss an Androstendion, Testosteron und Pregnandiol.

    • Die Virilisierung ist unterschiedlich ausgeprägt (Parder II – IV).

  • Transplazentare Virilisierung (Luteom, Arrhenoblastom, androgenbildende Tumoren der Mutter, exogen zugeführte Androgene):

    • Unterschiedlich stark ausgeprägte Virilisierung des weiblichen Fetus

    • Beidseits fehlende Hoden

  • Fetoplazentarer Aromatasemangel:

    • Erscheinungsbild ähnlich dem AGS

Diagnostik

Die Familienanamnese ist beim AGS und 5?-Reduktase-Mangel aufschlussreich. Weiterhin sollte erfasst werden
  • ob während der Schwangerschaft Substanzen mit androgenen Wirkungen verwendet wurden,

  • ob eine Virilisierung der Mutter während der Schwangerschaft vorlag und

  • ob bei positiver Familienanamnese ein Stammbaum erstellt werde.

Bei der klinischen Untersuchung muss eine schriftliche und fotografische Dokumentation der phänotypischen Parameter des äußeren Genitale 1 und assoziierter Fehlbildungen erfolgen. Das Prader-Stadium wird bestimmt (▸ Abb. 1).
Ziel der Bildgebung ist die Darstellung der Anatomie des Urogenitaltrakts, wobei die Untersuchung frühzeitig erfolgen sollte. Sie muss aussagekräftig und wenig invasiv sein. In der Regel besteht die bildgebende Diagnostik aus der Sonographie und der Magnetresonanztomographie, durchgeführt von Spezialisten mit einer hochwertigen Technik. Die Bestimmung des Skelettalters erfolgt mit der geeigneten Technik an den je nach Kindesalter aussagekräftigsten Regionen (Knie, Fuß, Hand). Eine Genitographie ist nur selten indiziert und sollte dann später in Absprache mit dem Operateur erfolgen. Weiterhin ist eine hormonelle und genetische Diagnostik unbedingt notwendig. Im Rahmen der weiterführenden Diagnostik kann dann zur Klärung der Anatomie eine Urethrozystoskopie/Vaginoskopie in Narkose mit Bilddokumentation notwendig werden. Eine Laparoskopie kann zur Klärung der Gonadensituation, ggf. mit gleichzeitiger Biopsie (Histologie durch erfahrenen Pathologen), und der Situation der inneren Geschlechtsorgane sinnvoll sein. Eine Genitalhautbiopsie ist für diagnostische Zwecke nur in Ausnahmefällen indiziert (z. B. bei V. a. Mosaikkonstellation).

Therapie

Die Geburt eines Kindes mit einem ambivalenten Genitale stellt keinen Notfall dar. Die Geschlechtszuordnung sollte so lange vermieden werden, bis die Evaluation durch ein multidisziplinäres Team (Neonatologen, Kinderendokrinologen, Genetiker, Kinderurologen, Kinderchirurgen, Kindergynäkologen, Psychologen oder Kinder- und Jugendpsychiater, Pflegende, Sozialarbeiter und Ethiker) erfolgt ist. Am besten erfolgt die Betreuung und Evaluation an einem ausgewiesenen Zentrum. Seit Anfang 2013 ist nach der Neufassung des deutschen Personenstandrechts eine Eintragung ohne eine Festlegung eines Geschlechts möglich. Aufgrund der Seltenheit der Patienten mit Störungen der Geschlechtsentwicklung, der großen Heterogenität der Symptome sowie der unterschiedlichen chirurgischen und medizinischen Behandlungsverfahren gibt es keine evidenzbasierten Leitlinien, eine S2k-Leitlinie wird derzeit erstellt.
Ziel der Therapie ist, die bestmögliche Lebensqualität für die Betroffenen zu erreichen, wobei das Therapiekonzept auf der Grundlage der anatomischen Gegebenheiten, der zugrunde liegenden Ursache und der Prognose über die späteren Entwicklungschancen interdisziplinär vorgeschlagen werden sollte. Im Zentrum steht das bestmögliche körperliche und seelische Wohlbefinden des Kindes und späteren Erwachsenen. Die Wahrung
  • der körperlichen Integrität,

  • der Lebensqualität (auch hinsichtlich der reproduktiven Aspekte und der Sexualität) sowie

  • der Freiheit in der Persönlichkeitsentwicklung und der Selbstbestimmung

müssen hierbei berücksichtigt werden. Die Rechte und Pflichten der Eltern, im Interesse ihres Kindes zu handeln sind zu beachten und haben Vorrang gegenüber einer “eindeutigen” Anatomie und der Forderung nach einer eindeutigen männlichen oder weiblichen Geschlechtsidentität (Empfehlung des Ethikrats 2012). Im Rahmen wiederholter Aufklärungsgespräche sollte den Eltern die Möglichkeit gegeben werden, aufkommende Ängste, Zweifel oder Schuldgefühle zu benennen. Weiterhin sollten Eltern darauf hingewiesen werden, dass es manchmal zu einem Wechsel der Geschlechtsrolle kommen kann und zwar dann, wenn das betroffene Kind bzw. die erwachsene Person doch das Gefühl hat, dass das Erleben nicht mit dem zugewiesenen Geschlecht übereinstimmt. Dies darf nicht als Versagen der Behandlung gewertet werden. Ein Geschlechtsrollenwechsel muss nicht unbedingt mit körperlichen Eingriffen, die oft nicht rückgängig gemacht werden können, einhergehen. Im Kindesalter der Betroffenen steht die Betreuung der Eltern im Vordergrund. Spätestens vor der Pubertät muss den Betroffenen eine psychosoziale Unterstützung angeboten werden.
Genitaloperationen jeglicher Art werden weiterhin sehr kontrovers diskutiert. Entsprechend der aktuellen Empfehlung des Ethikrats (2012) steht das Selbstbestimmungsrecht des Individuums im Vordergrund. Besteht gemeinsam mit den Eltern der interdisziplinäre Konsensus, eine operative Maßnahme durchzuführen, so sollte diese nur an spezialisierten Zentren durchgeführt werden, die über ausreichende Erfahrung verfügen. Die Fotodokumentation entscheidender operativer Maßnahmen sollte erfolgen.
  • Bei der Angleichung an das männliche Genitale erfolgt eine Penisaufrichtung, die Rekonstruktion der Harnröhre und ggf. die Rekonstruktion des Skrotums.

  • Die Angleichung an das weibliche Genitale umfasst in der Regel eine Klitorisreduktions- und Vulvaplastik sowie die Aufhebung des Sinus urogenitalis und eine Vaginalplastik.

  • Beim AGS wird eine frühzeitige Operation (2.–6. Lebensmonat) empfohlen, da in diesem Zeitintervall durch den noch bestehenden Östrogeneinfluss der Mutter eine gute Heilung des Gewebes erfolgt und damit eine verminderte Tendenz zur Narbenbildung besteht.

  • Im Gegensatz zum AGS sollte eine feminisierende Operation bei 46,XY DSD nicht zu diesem frühen Zeitpunkt erfolgen, da hier die weitere Entwicklung des Kindes noch weniger abzuschätzen ist.

Ergebnisse

  • Mehr als 90% der als Mädchen aufgezogenen Patienten mit AGS (46XX, DSD) und fast alle Patienten mit einem kompletten Androgeninsensitivitätssyndrom (CAIS; 46,XY, DSD) identifizieren sich mit dem weiblichen Geschlecht.

  • Dies unterstützt die derzeitige Empfehlung, auch stark virilisierte Patienten mit AGS dem weiblichen Geschlecht zuzuordnen und entsprechend frühzeitig die operative Korrektur durchzuführen (Clayton et al. 2002, Dessens et al. 2005, Mazur 2005).

  • Etwa 60% der Patienten mit einem 5α-Reduktase-2-Defekt (46,XY, DSD), die als Kinder dem weiblichen Geschlecht zugewiesen wurden, und alle dem männlichen Geschlecht zugeordnete Patienten fühlen sich im Erwachsenenalter dem männlichen Geschlecht zugehörig (Cohen-Kettenis 2005).

  • Wird die Diagnose eines 5?-Reduktase-2-Defekts oder 17?-Hydroxysteroid-Dehydrogenase-Defekts frühzeitig in der Kindheit gestellt, sollten die Ergebnisse der Geschlechtsidentifizierung und der potenziellen Fertilität (zumindest beim 5?-Reduktase-2-Defekt) bei der Geschlechtszuordnung berücksichtigt werden (Cohen-Kettenis 2005, Nicolino et al. 2004).

  • Etwa 50% der Patienten mit einem partiellen Androgeninsensitivitätssyndrom (PAIS; 46,XY, DSD) und partieller Gonadendysgenesie (46,XY, DSD) sind mit dem zugewiesenem Geschlecht unzufrieden, unabhängig davon, ob sie als Mädchen oder Jungen erzogen wurden (Migeon et al. 2002).

LITERATUR

Clayton et al., 2002

P.E. Clayton W.L. Miller S.E. Oberfield Consensus statement on 21-hydroxylase deficiency from the European Society for Paediatric Endocrinology and the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Hormone research 58 2002 188 195

Cohen-Kettenis, 2005

P.T. Cohen-Kettenis Gender change in 46,XY persons with 5alpha-reductase-2 deficiency and 17beta-hydroxysteroid dehydrogenase-3 deficiency. Archives of sexual behavior 34 2005 399 410

Dessens et al., 2005

A.B. Dessens F.M. Slijper S.L. Drop Gender dysphoria and gender change in chromosomal females with congenital adrenal hyperplasia. Archives of sexual behavior 34 2005 389 397

Mazur, 2005

T. Mazur Gender dysphoria and gender change in androgen insensitivity or micropenis. Archives of sexual behavior 34 2005 411 421

Migeon et al., 2002

C.J. Migeon A.B. Wisniewski J.P. Gearhart Ambiguous genitalia with perineoscrotal hypospadias in 46,XY individuals: long-term medical, surgical, and psychosexual outcome Pediatrics 110 2002 e31

Nicolino et al., 2004

M. Nicolino N. Bendelac N. Jay Clinical and biological assessments of the undervirilized male. BJU international 93 Suppl 3 2004 20 25

Thyen et al., 2007

U. Thyen E. Hampel O. Hiort [Disorders of sex development]. Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz 50 2007 1569 1577

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen