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B978-3-437-24950-1.00091-3

10.1016/B978-3-437-24950-1.00091-3

978-3-437-24950-1

Abb. 91.1

Therapiealgorithmus zur Behandlung der DyslipoproteinämienDyslipoproteinämieTherapiealgorithmusFettstoffwechselDyslipoproteinämien.

Gemischte HLP: gemischte Hyperlipoproteinämie mit Veränderungen von LDL-Cholesterin sowie Triglyzeriden und/oder HDL-Cholesterin; Hypertriglyzeridämie: isolierte Erhöhung der Triglyzeride.

Abb. 91.2

Ursachen für HyperurikämienHyperurikämieUrsachen.

Abb. 91.3

Therapeutisches Vorgehen bei Gicht bzw. HyperurikämieHyperurikämietherapeutisches VorgehenGichttherapeutisches Vorgehen.

Sekundäre Dyslipoproteinämien. Fettstoffwechselsekundäre DyslipoproteinämieFettstoffwechselHypercholesterinämieFettstoffwechselHypertriglyzeridämieFettstoffwechselkombinierte Hyperlipoproteinämie

Tab. 91.1
Führende Lipoproteinämie Ursachen
Hypercholesterinämie
  • Hypothyreose

  • Nephrotisches Syndrom

  • Cushing-Syndrom

  • Anorexia nervosa

  • Akute intermittierende Porphyrie

  • Cholestase

  • Dysglobulinämien

Hypertriglyzeridämie
  • Diabetes mellitus Typ 2

  • Metabolisches Syndrom

  • Verbrennungen

  • Sepsis

  • Postaggressionsstoffwechsel

  • AIDS

  • Alkohol

Kombinierte Hyperlipoproteinämie
  • Hypothyreose

  • Nephrotisches Syndrom

  • Diabetes mellitus Typ 2

  • Lipodystrophie

  • Metabolisches Syndrom

  • Hepatitis

  • Systemischer Lupus erythematodes

  • Medikamente, z.B. Diuretika (Thiazide in hoher Dosierung)

  • Betablocker ohne ISA

  • Kontrazeption

  • Retinoide

  • Glukokortikoide und anabole Steroide bzw. Androgene

  • Physiologisch: Schwangerschaft

Risikostratifizierung und LDL-Zielwerte.

Tab. 91.2
Risiko Charakteristika Zielwerte
Sehr hoch
  • Patienten mit nachgewiesener Atheroskleroseerkrankung

  • Patienten mit Typ-2- oder Typ-1-Diabetes mit zusätzlichen Risikofaktoren bzw. Endorganschäden

  • Patienten mit moderater oder schwerer Niereninsuffizienz

  • Patienten mit Risiko > 10% für tödliches kardiovaskuläres Ereignis in den nächsten 10 J.

LDL-Cholesterin < 70 mg/dl und mind. 50-prozentige LDL-Cholesterin-Senkung
Hoch
  • Patienten mit Typ-2- oder Typ-1-Diabetes ohne zusätzliche Risikofaktoren und ohne Endorganschäden

  • Patienten mit einem Risiko von 5–10% für ein tödliches kardiovaskuläres Ereignis in den nächsten 10 J.

LDL-Cholesterin < 100 mg/dl
Moderat
  • Patienten mit einen Risiko von 1–5% für ein tödliches kardiovaskuläres Ereignis in den nächsten 10 J.

LDL-Cholesterin < 115 mg/dl

Klassifikation der Adipositas. AdipositasKlassifikationAdipositasBody-Mass-Index (BMI)Body-Mass-Index (BMI)

Tab. 91.3
Klassifikation BMI (kg/m2)
Normalgewicht 18,5–24,9
Übergewicht/Präadipositas 25–29,9
Adipositas
Grad 1 30,0–34,9
Grad 2 35,0–39,9
Grad 3 ≥ 40,0

Charakterisierung des Risikos für metabolische und kardiovaskuläre Komplikationen in Abhängigkeit vom Taillenumfang.

Tab. 91.4
Männer Frauen
Moderates Risiko> 94> 80
Hohes Risiko> 102> 88

Semistarvationsbedingte Veränderungen.

Tab. 91.5
Untersuchungsebene Veränderungen
Psychopathologische Befunde
  • Depression

  • Kognitive Beeinträchtigung

  • Gedankliche Beschäftigung mit dem Essen

  • Auffälliges Essverhalten

  • Gedankliche Rigidität

Somatische Befunde
  • Verminderte Libido

  • Lanugobehaarung

  • Hypothermie

  • Verminderte Knochendichte

  • Reversible „Gehirnatrophie“

  • Hyperkortisolismus

  • Primäre bzw. sekundäre Amenorrhö

  • Gegebenenfalls vermindertes Längenwachstum

  • Sinusbradykardie

  • Hypotonie

  • Obstipation

Laborbefunde
  • Erniedrigte Phosphat- und Kalziumspiegel

  • Erhöhte Amylase

  • Erniedrigte Geschlechtshormonspiegel

  • Reduzierte Blutbildung (Leukopenie, Anämie)

  • Erhöhung harnpflichtiger Substanzen

  • Transaminasenerhöhung

  • „Low-T3-Syndrom“

  • Niedrige Magnesium-, Zinkspiegel

Störungen von Ernährung und Stoffwechsel

K. Parhofer

H. Hauner

  • 91.1

    Fettstoffwechsel695

  • 91.2

    Adipositas698

  • 91.3

    Anorexie, Bulimie699

  • 91.4

    Hyperurikämie und Gicht701

  • 91.5

    Porphyrie703

Kernaussagen

  • Die klinische Bedeutung von Fettstoffwechselstörungen ist immens hoch, da sie mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert sind.

  • Bei schweren Formen der Dyslipidämie (z.B. familiäre Hypercholesterinämie) können Atheroskleroseereignisse bereits in den ersten Lebensjahrzehnten auftreten.

  • Eine statinbedingte Absenkung des LDL-Cholesterin-Spiegels kann das relative Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen reduzieren.

  • Eine Adipositas besteht, wenn der Anteil der Fettmasse am Körpergewicht bei Frauen 25–30% und bei Männern 20% übersteigt bzw. ab einem BMI von 30 kg/m2.

  • Die Ernährungsumstellung ist die Grundlage der Adipositastherapie, regelmäßige körperliche Aktivität ist essenziell.

  • Für die Behandlung einer Anorexia und einer Bulimia nervosa werden verschiedene psychotherapeutische Therapiekonzepte empfohlen. Falls möglich, sollte die ambulante Behandlung der stationären vorgezogen werden.

  • Unter einer Hyperurikämie versteht man eine Erhöhung des Harnsäurewerts über den Normalbereich. Eine Hyperurikämie ist ein sehr häufiger Befund, der klassischerweise durch eine verminderte renale Ausscheidung – bei genetischer Prädisposition – bedingt ist. Prinzipiell müssen primäre von sekundären Hyperurikämien unterschieden werden.

  • Bei den Porphyrien handelt es sich um Stoffwechselerkrankungen, bei denen die Aktivität der Hämbiosynthese gestört ist.

  • Bei der Porphyria cutanea tarda manifestiert sich die Erkrankung häufig nach dem 40. Lebensjahr. Wesentliche auslösende Faktoren sind Alkohol, daneben Östrogene und eine HCV-Infektion.

Fettstoffwechsel

Definition

FettstoffwechselAls DyslipidämieDyslipidämie wird eine veränderte Konzentration des LDL-Cholesterins und/oder des HDL-Cholesterins und/oder der Triglyzeride und/oder des Lipoproteins(a) im Nüchternplasma oder -serum bezeichnet. Oft ist auch die Konzentration des Gesamtcholesterins erhöht. Die Fredrickson-KlassifikationFredrickson-KlassifikationFettstoffwechselFredrickson-Klassifikation erlaubt eine phänotypische Beschreibung der Hyperlipidämien, gibt jedoch keine Auskunft über die Ätiologie oder Veränderungen der HDL-Konzentration oder des Lipoprotein(a)-Spiegels. In der Praxis werden die folgenden Kategorien der Dyslipidämien unterschieden:
  • LDL-Hypercholesterinämie,

  • kombinierte bzw. gemischte Hyperlipidämie,

  • Hypertriglyzeridämie und

  • isolierte HDL-Cholesterinerniedrigung.

Jede dieser Dyslipidämien kann mit einer Erhöhung des Lipoprotein(a)-Spiegels kombiniert sein.
Zu unterscheiden sind die primären, meist genetisch bedingten Dyslipidämien von den sekundären Fettstoffwechselstörungen (Tab. 91.1). Als Ursachen für sekundäre Hyperlipidämien finden sich ernährungsassoziierte Faktoren, z.B. vermehrter Alkoholkonsum, Übergewicht und Diabetes mellitus, Hypothyreose, Niereninsuffizienz, Lebererkrankungen sowie die Behandlung mit bestimmten Hormonen (u.a. Östrogene, Testosteron, Glukokortikoide) und Medikamenten (u.a. nichtselektive Betablocker, Diuretika, Neuroleptika). Viele dieser sekundären Dyslipidämien werden aber nur bei einer genetischen Disposition manifest (z.B. Dyslipidämie unter Östrogenen oder bei Diabetes mellitus), sodass die Trennung in primäre und sekundäre Dyslipidämien oft unscharf ist.
Die Prävalenz der Fettstoffwechselstörungen liegt in Deutschland > 30%. Die klinische Bedeutung ist immens hoch, da sie mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert ist. Dieser Zusammenhang ist besonders gut für die Erhöhung des LDL-Cholesterins gezeigt, aber auch erhöhte Triglyzerid- und Lipoprotein(a)-Konzentrationen sind kausal mit Atherosklerose verknüpft.

Diagnostik

Die LipiddiagnostikFettstoffwechselLipiddiagnostik sollte folgende Parameter umfassen: Bestimmung von Gesamtcholesterin, Triglyzeriden, LDL- und HDL-Cholesterin (und wenn möglich Lipoprotein a). Eine Bestimmung im Nüchternblut ist nicht zwingend notwendig, erlaubt aber, gerade bei erhöhten Triglyzeridwerten eine bessere Vergleichbarkeit. Die LDL-Cholesterin-Konzentration kann dabei direkt bestimmt oder mit der Friedewald-FormelFriedewald-FormelFettstoffwechselFriedewald-Formel
LDL-Cholesterin = Gesamtcholesterin − HDL-Cholesterin − Triglyzeride/5 [mg/dl]
berechnet werden. Die Friedewald-Formel besitzt nur Gültigkeit für Nüchternwerte und bei Triglyzeridkonzentrationen ≤ 400 mg/dl. Weitere Untersuchungen (genetische Untersuchungen, Apolipoproteinkonzentrationen, Bestimmung des Apolipoprotein-E-Phäno- oder -Genotyps, LDL-Subklassenbestimmung, Enzymaktivitätsbestimmungen etc.) sind Spezialfragestellungen vorbehalten, da sie am klinischen Vorgehen i.d.R. nichts ändern.
Dyslipidämien werden meist unter dem Gesichtspunkt der Atheroskleroseprävention beurteilt. Dabei hängt das Absolutrisiko für ein Atheroskleroseereignis von der Summe der Risikofaktoren ab. Bei schweren Formen der Dyslipidämie (z.B. familiäre Hypercholesterinämie) können Atheroskleroseereignisse bereits in den ersten Lebensjahrzehnten auftreten. Schwere LDL-Hypercholesterinämien sind oft auch durch weitere klinische Symptome gekennzeichnet (Xanthome, Xanthelasmen, Arcus lipoides, Aortenklappenstenose). Auch Hypertriglyzeridämien erhöhen das Atheroskleroserisiko, daneben können bei schweren Hypertriglyzeridämien akute Pankreatitiden auftreten (meist erst bei Triglyzeridwerten > 1000 mg/dl).

Therapie

Obwohl LDL-Cholesterin-, Triglyzerid- und Lipoprotein(a)-Erhöhung unabhängige Risikofaktoren darstellen, wurde bisher v.a. für die LDL-Cholesterin-Senkung gezeigt, dass sich dadurch kardiovaskuläre Ereignisse verhindern lassen. Deshalb fokussiert die Lipidtherapie sehr stark auf die LDL-Senkung und die Erreichung bestimmter LDL-Zielwerte. Eine statinbedingte Absenkung des LDL-Cholesterin-Spiegels um 1 mmol/l (ca. 39 mg/dl) kann das relative Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen um ca. 22% reduzieren. Stärkere Absenkungen führen zu einer weiteren Risikoreduktion. Ob sich eine solche relative Reduktion in eine relevante Anzahl von verhinderten Ereignissen umsetzen lässt, hängt vom Absolutrisiko ab. Aus diesem Grund muss vor Einleitung einer Therapie eine Abschätzung des Absolutrisikos erfolgen. Dies kann über unterschiedliche Scores erfolgen. Am gebräuchlichsten ist dabei der Score der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC), der unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Raucherstatus, Blutdruck und Gesamtcholesterin das Risiko für tödliche kardiovaskuläre Ereignisse innerhalb der nächsten 10 J. abschätzt. Patienten mit nachgewiesener Atheroskleroseerkrankung bzw. Patienten mit Diabetes mellitus und zusätzlichen Risikofaktoren oder Endorganschäden und Patienten mit Niereninsuffizienz haben ein sehr hohes Risiko und sollten ein LDL-Cholesterin < 70 mg/dl erreichen. Bei (unbehandelten) Ausgangswerten von 70–135 mg/dl ist eine Halbierung des LDL-Cholesterinwerts das Ziel (Tab. 91.2).
Grundlagen jeder nichtmedikamentösen Behandlung sind
  • die Vermeidung bzw. die Therapie sekundärer Ursachen,

  • eine Korrektur des Körpergewichts und

  • eine lipidmodifizierende Ernährung.

Letztere bedeutet eine Reduktion der Zufuhr gesättigter Fettsäuren (nicht mehr als 7–10% der Gesamtenergie) und einen Ersatz durch einfach und mehrfach ungesättigte Fettsäuren sowie komplexe Kohlenhydrate und Ballaststoffe (> 25 g/d). Eine Beschränkung der Cholesterinzufuhr wird nicht mehr propagiert. Bei einer Hypertriglyzeridämie werden zusätzlich folgende Modifikationen eingesetzt:
  • Reduktion oder Vermeidung einer Alkoholzufuhr sowie zuckerreicher Lebensmittel und

  • Erhöhung des Konsums von Fisch, reich an Omega-3-Fettsäuren.

Daneben hat eine Steigerung der körperlichen Aktivität einen HDL-steigernden und triglyzeridsenkenden Effekt (insgesamt wirken sich Lebensstilmaßnahmen stärker auf Triglyzeride und HDL-Cholesterin aus als auf LDL-Cholesterin).
Eine zusätzliche medikamentöse Behandlung der Hyperlipidämien ist bei entsprechender Risikokonstellation und schweren Fettstoffwechselstörungen und nicht ausreichendem Erfolg der Ernährungsbehandlung indiziert.
Primär werden zur Behandlung der LDL-Hypercholesterinämie Cholesterinsynthesehemmer (HMG-CoA-Reduktasehemmer, Statine) eingesetzt. Diese Substanzen hemmen gezielt das Schlüsselenzym der Cholesterinbiosynthese. Das Serumcholesterin wird um 30–40%, das LDL-Cholesterin um 30–60% erniedrigt, Triglyzeride werden leicht erniedrigt, HDL-Cholesterin leicht erhöht. Als Substanzen sind Atorvastatin, Fluvastatin, Lovastatin, Pitavastatin, Pravastatin, Rosuvastatin und Simvastatin verfügbar. Als Nebenwirkungen sind Leberwerterhöhungen sowie Myopathien beschrieben. Dabei kann die Myopathie mit CK-Erhöhung auftreten, häufiger ist jedoch eine Myopathie ohne CK-Erhöhung. Statine sind durch eine überzeugende Endpunktstudienlage gekennzeichnet (Empfehlungsgrad A; Piepoli et al. 2016, Collins et al. 2016, Nordestgaard et al. 2013).
Ionenaustauscherharze (Colestyramin, Colestipol, Colesevelam) werden nicht resorbiert. Sie unterbrechen den enterohepatischen Kreislauf von Gallensäuren. LDL-Cholesterin wird um 20–30% erniedrigt, Triglyzeride und HDL-Cholesterin können leicht ansteigen. Wichtigste Nebenwirkungen sind Obstipation und gastrointestinale Beschwerden. Sie limitieren den Einsatz in der klinischen Praxis. Auch zu dieser Substanzgruppe gibt es, allerdings ältere, Endpunktdaten, nicht jedoch in Kombination mit Statinen.
Der Cholesterinabsorptionshemmer Ezetimib (Ezetrol®) hemmt die intestinale Aufnahme von Cholesterin. In der Monotherapie führt Ezetimib zu einer LDL-Senkung um ca. 10%, in Kombination mit einem Statin zu einer zusätzlichen Senkung um ca. 20%. Positive Endpunktstudien liegen in Kombination mit Statinen vor (Cannon et al. 2015).
Die unterschiedlichen Fibrate (z.B. Bezafibrat, Etofibrat, Fenofibrat, Gemfibrozil) erhöhen die Aktivität der Lipoproteinlipase, steigern den Abbau der VLDL-Triglyzeride und fördern den Einbau von Cholesterin in das HDL. Der Serumtriglyzeridspiegel wird effektiv erniedrigt, die HDL-Konzentrationen erhöht. LDL-Cholesterin wird um 5–25% vermindert. Allerdings ist die Endpunktstudienlage für diese Medikamentengruppe nicht eindeutig. In älteren Studien war ein Nutzen gezeigt worden, während dies in neueren Studien in Kombination mit Statinen nicht bestätigt werden konnte.
Omega-3-Fettsäuren führen zu einer verminderten VLDL-Sekretion und können so den Triglyzeridspiegel um bis zu 40% absenken. Allerdings können sie zu einem Anstieg des LDL-Cholesterins führen. Die Datenlage bzgl. der Reduktion kardiovaskulärer Erkrankungen ist auch bei den Omega-3-Fettsäuren enttäuschend.
Proprotein-Convertase-Subtilisin-Kexin-Typ-9-(PCSK9-)Inhibitoren (Alirocumab und Evolocumab) sind monoklonale Antikörper, die 2- oder 4-wöchentlich appliziert werden und über eine verstärkte Aktivität des LDL-Rezeptors zu einer 50- bis 60-prozentigen Absenkung des LDL-Cholesterins führen (Landmesser et al. 2016, Navarese et al. 2015). Für Evolocumab liegt seit 2017 eine Endpunktstudie in Kombination mit Statinen vor (Sabatine et al. 2017).
In seltenen Fällen werden Aphereseverfahren eingesetzt. Diese Verfahren senken effektiv die Konzentration von LDL-Cholesterin und Lipoprotein(a) und werden bei Patienten mit schwerer LDL-Hypercholesterinämie (meist heterozygote oder homozygote familiäre Hypercholesterinämie) und progredienter Atheroskleroseerkrankung nach Ausschöpfung aller sonstiger medikamentöser Maßnahmen eingesetzt (Empfehlungsgrad B; Nordestgaard et al. 2013).
Nikotinsäure/Niacin beeinflusst alle Lipidfraktionen günstig, hat jedoch in zwei großen Endpunktstudien enttäuscht und steht deshalb in Deutschland nicht mehr zur Verfügung.
In Abb. 91.1 ist ein Therapiealgorithmus aufgezeigt: Das vorgeschlagene Vorgehen stellt das Erreichen des LDL-Zielwerts in den Mittelpunkt (Parhofer 2016). Hierfür stellen Statine den primären medikamentösen Ansatz dar. Gegebenenfalls können sie mit anderen Medikamenten kombiniert werden, wobei bisher nur die Kombination mit Ezetimib und Evolocumab durch Endpunktstudien abgesichert ist. Nach Erreichen des LDL-Zielwerts und bei weiterhin erhöhten Triglyzeridwerten kann bei hohem Absolutrisiko auch eine Kombination mit Fibraten bzw. mit Omega-3-Fettsäuren erwogen werden. Bei reinen Hypertriglyzeridämien (Triglyzeride ↑, LDL-Cholesterin unbehandelt < 70 mg/dl) können primär ein Fibrat oder Omega-3-Fettsäuren eingesetzt werden, da in dieser Situation Statine die Lipidspiegel meist nur wenig beeinflussen können.
Erhöhte Lipoprotein(a)-Spiegel lassen sich durch derzeit verfügbare Medikamente kaum beeinflussen. Es müssen deshalb in Abhängigkeit vom Absolutrisiko die anderen Risikofaktoren optimal eingestellt werden. Dies gilt insbesondere für die Absenkung des LDL-Cholesterins. Bei Patienten mit erhöhten Lipoprotein(a)-Spiegeln und progredienter Atheroskleroseerkrankung trotz optimaler Einstellung aller anderen Risikofaktoren sollte eine regelmäßige Apheresetherapie erwogen werden.

Therapiekontrolle und Prognose

Eine Kontrolle sollte zunächst nach 4–6 Wo. erfolgen (Kontrolle von Lipidwerten, Leberwerten, CK), später alle 3–6 Mon. Große Interventionsstudien an über 170.000 Personen haben gezeigt, dass die medikamentöse Cholesterinsenkung nicht nur die kardiovaskulären Komplikationen, sondern auch die kardiovaskuläre Sterblichkeit und die Gesamtsterblichkeit signifikant senken kann. (Empfehlungsgrad A; Piepoli et al. 2016, Landmesser et al. 2016, Nordestgaard et al. 2013).

Adipositas

Definition
Eine AdipositasAdipositas besteht, wenn der Anteil der Fettmasse am Körpergewicht bei Frauen 25–30% und bei Männern 20% übersteigt. Der Body-Mass-Index (BMI) ist ein praktisches und indirektes Maß der Fettmasse. Der Normalbereich liegt für Erwachsene bei 18,5–24,9 kg/m2. Von Übergewicht spricht man bei einem BMI zwischen 25,0 und 29,9, von Adipositas bei einem BMI ≥ 30 kg/m2 (Tab. 91.3).
In Deutschland sind mindestens jede zweite Frau und zwei von drei Männern übergewichtig, knapp ein Viertel der Männer und Frauen sind adipös. Die Adipositas ist mit zahlreichen Begleiterkrankungen assoziiert, insbesondere mit Typ-2-Diabetes, Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Cholezystolithiasis, Schlafapnoe, psychiatrischen Erkrankungen, Hormonstörungen, Gelenkerkrankungen, Komplikationen in der Schwangerschaft und verschiedenen Tumoren (Kolon-, Pankreas-, Mamma-, Endometriumkarzinom, Hypernephrom).
Diagnostik
Zunächst werden das Gewicht und die Größe ermittelt, um den BMI zu berechnen. Wichtig für die Risikoabschätzung ist auch die Bestimmung des Taillenumfangs (in der Mitte zwischen Unterrand des Rippenbogens und Beckenkamm am stehenden Patienten; Tab. 91.4). Ferner sind die gesundheitlichen Risiken zu erfassen (z.B. Glukose- und Lipidstoffwechsel, Blutdruck etc.). Die biochemische Diagnostik umfasst Stoffwechselparameter (Glukose, Triglyzeride, Cholesterin, HDL, LDL, Harnsäure) und basales TSH zum Ausschluss einer Hypothyreose. Eine genetische Diagnostik kann bei frühkindlicher AdipositasAdipositasfrühkindliche sinnvoll sein.
Sekundäre Formen der Adipositas sind selten. Ätiologisch ist an hypothalamische Formen, Hyperkortisolismus, Hypothyreose und verschiedene Pharmaka zu denken. Eine Ernährungsanamnese, am besten in Form eines Essenstagebuchs, ist wichtig, um Problempunkte zu erkennen. Das Tragen eines Schrittzählers erlaubt eine grobe Erfassung der Alltagsbewegung. Daneben sollte nach sportlichen Aktivitäten gefragt werden.
Therapie
Die Ziele der Adipositastherapie sind v.a.
  • eine dauerhafte Gewichtsabnahme,

  • eine Verbesserung von begleitenden Stoffwechselstörungen,

  • eine Verminderung des mit der Adipositas assoziierten Gesundheitsrisikos und

  • ein Gewinn an Lebensqualität.

Der Erfolg einer Adipositasbehandlung wird durch deren Dauer und Art bestimmt. Für eine Gewichtsreduktion von 5 kg werden bei konventioneller Reduktionsdiät etwa 6–12 Wo., für eine Abnahme von 10 kg 3–6 Mon. benötigt. Danach geht es darum, das neue Gewicht stabil zu halten.
Die Ernährungsumstellung ist die Grundlage der Adipositastherapie. Prinzipiell sind verschiedene Ansätze möglich (fettreduzierte Kost, mäßig kohlenhydratreduzierte Kost, vegetarische Ernährung, Spezialdiäten wie z.B. Trennkost etc.), da vergleichende Studien langfristig keine Überlegenheit der einen oder anderen Diätform belegen konnten (weder hinsichtlich Gewichtsreduktion noch hinsichtlich Adhärenz; Sacks et al. 2009, Hauner et al. 2014). Entscheidend ist die langfristige Ernährungsumstellung hin zu einer energieärmeren Kost (Hauner et al. 2014).
Bei einer fettarmen Ernährung wird die Fettzufuhr auf max. 60 g/d bei der Frau und 80 g/d beim Mann begrenzt. Bei der konventionellen Reduktionsdiät wird eine Energiezufuhr von 1.200–1.500 kcal/d für Frauen und 1500–1800 kcal/d für Männer angestrebt (Hauner et al. 2014). Unterhalb dieser Grenze ist die Deckung des Bedarfs an Mikronährstoffen nicht mehr sicher. Eine so gestaltete Reduktionsdiät ist meist kohlenhydratreich (ca. 50% der Energiezufuhr), fettarm (30%) und bezogen auf die Energiezufuhr relativ eiweißreich (15–25%, mind. aber 0,8 g Eiweiß/kg KG/d, um den Minimalbedarf zu sichern). Gemüse und Salat können beliebig konsumiert werden.
Eine sehr niedrigkalorische Kost (Very Low Calorie Diet, VLCD) hat einen Energiegehalt von 800 kcal/d. Diese Diäten dürfen nur vorübergehend (max.12 Wo.) und unter ärztlicher Aufsicht angewendet werden. Ausschlusskriterien sind v.a. Patienten mit vorbestehenden Herzerkrankungen und Patienten mit Essstörungen. Nach Behandlung mit einer VLCD wird am besten eine fettarme Ernährung fortgeführt. Crash-Diäten sind abzulehnen (Hauner et al. 2014).
Regelmäßige körperliche Aktivität ist essenziell. Besonders günstig wirkt sich die Steigerung der körperlichen Bewegung auf die Stabilisierung eines reduzierten Gewichts aus, aber auch geeignete, gelenkschonende Sportarten sollten nach Möglichkeit aufgenommen werden (Hauner et al. 2014).
Idealerweise wird die ernährungsmedizinische und Bewegungstherapie durch eine Verhaltensmodifizierung unterstützt (Empfehlungsgrad A; Hauner et al. 2014). Ziele sind v.a.:
  • Aufbau und Stärkung der Motivation zur Verhaltensänderung,

  • ein besseres Verständnis des Problems,

  • Abbau rigider Kontrollmaßnahmen,

  • Aufbau „flexibler“ Kontrolle sowie

  • Beibehaltung der Verhaltensänderungen im Alltag.

Pharmakotherapeutisch sind Maßnahmen unter folgenden Voraussetzungen sinnvoll und möglich (Empfehlungsgrad A; Hauner et al. 2014):
  • Patienten mit einem BMI > 30 kg/m2, die mit den nichtpharmakologischen Maßnahmen keinen ausreichenden Erfolg hatten, d.h. eine Gewichtsabnahme < 5 kg innerhalb von 3–6 Mon. oder eine Wiederzunahme des Gewichts innerhalb dieser Zeit aufweisen und

  • Patienten mit einem BMI > 27 kg/m2, die zusätzlich Risikofaktoren und/oder Komorbiditäten aufweisen und bei denen nichtpharmakologische Maßnahmen nicht ausreichend erfolgreich waren.

Derzeit stehen nur wenige Medikamente zur Verfügung. Orlistat (Handelsname Xenical® oder Alli®) ist ein selektiver Lipasehemmer, der die enzymatische Spaltung von Nahrungstriglyzeriden im Dünndarm hemmt. Etwa 30% der aufgenommenen Fette werden dadurch unverdaut ausgeschieden und gehen als Energie verloren. Standarddosierung ist 120 mg zu den drei Hauptmahlzeiten. Die Nebenwirkungen sind in bis zu 40% der Fälle Fettstühle, erhöhte Stuhlfrequenz, Flatulenz. Es kann zu einer verminderten Resorption fettlöslicher Vitamine, v.a. A, D, E und K, kommen, die klinisch wahrscheinlich unbedeutsam ist. Orlistat ist seit Kurzem auch als frei verkäufliches Medikament in einer Dosierung von 60 mg verfügbar.
Liraglutid ist ein GLP-1-Agonist, der vor Kurzem zur Pharmakotherapie der Adipositas zugelassen wurde. Liraglutid wird in einer Dosierung von 3 mg/d s.c. injiziert. Hauptnebenwirkung ist v.a. Übelkeit.
Schließlich sind noch Metformin, die als Antidiabetika zugelassenen GLP-1-Mimetika (z.B. Exenatid, Liraglutid, Albiglutid, Dulaglutid) und die SGLT-2-Hemmer Dapagliflozin und Empagliflozin zu nennen; diese haben eine moderate gewichtssenkende Wirkung, die v.a. bei adipösen Patienten mit Typ-2-Diabetes erwünscht ist (Empfehlungsgrad A; Hauner et al. 2014).
Bei morbider Adipositas können chirurgische Therapieformen eingesetzt werden (Empfehlungsgrad A; Hauner et al. 2014). Voraussetzungen sind wie folgt:
  • BMI > 40 kg/m2 oder > 35 kg/m2 bei gleichzeitigem Vorliegen erheblicher Komorbiditäten.

  • Die konservativen Behandlungsmöglichkeiten einschließlich eines mind. 6- bis 12-monatigen Behandlungsversuchs unter ärztlicher Anleitung müssen ausgeschöpft sein.

  • Das Operationsrisiko muss vertretbar sein.

  • Der Patient muss aufgeklärt, motiviert und kooperativ sein.

  • Eine interdisziplinäre Nachsorge muss sichergestellt sein.

Kontraindikationen sind v.a. fehlende Bereitschaft zur Lebensstiländerung, psychiatrische Erkrankungen und schwerwiegende Erkrankungen, die ein unverhältnismäßig hohes Operationsrisiko beinhalten.
Als restriktive Operationstechniken stehen heute die Sleeve-Gastrektomie und – mit Einschränkungen – das Gastric Banding mit anpassbarem Magenband zur Verfügung. Eine weitere Methode ist der Roux-Y-Magen-Bypass, bei dem Restriktion und Malabsorption kombiniert werden und dadurch ein größerer Gewichtsverlust zu erwarten ist. Alle Verfahren werden minimalinvasiv durchgeführt. Wichtig ist, dass nach dem Eingriff eine ausreichende und ausgewogene Nährstoffversorgung sichergestellt ist. Nach Bypassoperation ist immer eine Supplementierung z.B. mit Vitaminpräparaten notwendig. Für den erfahrenen Adipositaschirurgen ist das Komplikationsrisiko vergleichsweise niedrig. Inzwischen ist belegt, dass die Adipositaschirurgie nicht nur Begleiterkrankungen deutlich bessert, sondern auch die hohe Mortalität signifikant senkt.
Verlaufskontrolle und Prognose
Beim Vergleich kontrollierter Studien zeigt sich, dass allenfalls 20% der konservativ behandelten Patienten über einen mittleren Zeitraum von 5 J. ein vermindertes Körpergewicht halten. Für die meisten Patienten ist die Adipositas ein chronisches und lebenslanges Phänomen. Daher sind langfristig angelegte Verhaltensstrategien und kontinuierliche Begleitung entscheidend für ein erfolgreiches Adipositasmanagement.

Anorexie, Bulimie

Definition
Die diagnostischen Leitlinien für Anorexia und Bulimia nervosa sind nachstehend zusammengefasst.

Diagnostische Kriterien für Anorexia nervosa nach DSM-5

  • AnorexieEinschränkung der Energiezufuhr im Verhältnis zum Bedarf, die zu einem signifikant erniedrigten Körpergewicht führt. Ein signifikant erniedrigtes Körpergewicht ist dadurch definiert, dass es unterhalb des minimalen Normalgewichts oder, bei Kindern und Jugendlichen, unterhalb des minimal erwarteten Gewichts liegt.

  • Ausgeprägte Angst vor einer Gewichtszunahme oder davor, dick zu werden, oder persistierendes Verhalten, das mit einer Gewichtszunahme interferiert, selbst bei signifikant erniedrigtem Körpergewicht.

  • Störung in der Wahrnehmung der eigenen Figur oder des Körpergewichts, unangemessener Einfluss des Körpergewichts oder der Figur auf die Selbstbewertung oder persistierender Mangel an Anerkennung eines erniedrigten Körpergewichts.

  • Es werden ein restriktiver und ein „Binge Eating“-/„Purging“-Typus unterschieden. Der Schweregrad der Anorexie wird anhand des BMI in vier Kategorien unterteilt:

    • mild (BMI > 17 kg/m2),

    • moderat (BMI 16,00–16,99 kg/m2),

    • schwer (BMI 15,00–15,99 kg/m2) und

    • extrem (BMI < 15 kg/m2).

Diagnostische Kriterien für Bulimia nervosa nach DSM-5

  • BulimieWiederholte Episoden von „Essattacken“. Eine „Essattacke“ ist folgendermaßen gekennzeichnet:

    • Verzehr einer Nahrungsmenge in einem bestimmten Zeitraum (z.B. innerhalb eines Zeitraums von 2 h), die größer ist als die Menge, die die meisten Menschen in einem vergleichbaren Zeitraum und unter vergleichbaren Bedingungen essen würden.

    • Das Gefühl, während der Episode die Kontrolle über das Essverhalten zu verlieren.

    • Wiederholte Anwendung von unangemessenen, einer Gewichtszunahme gegensteuernder Maßnahmen wie z.B. selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Laxanzien, Diuretika, Klistieren oder anderen Arzneimitteln, Fasten oder übermäßige körperliche Bewegung.

  • Die „Essattacken“ und das unangemessene kompensatorische Verhalten ereignen sich im Durchschnitt mind. 1 ×/Wo. über einen Zeitraum von 3 Mon.

  • Figur und Körpergewicht haben einen übermäßigen Einfluss auf die Selbstbewertung.

  • Bestimme den Typus:

    • „Purging“-Typus: Die Person induziert während der aktuellen Episode der Bulimie regelmäßiges Erbrechen oder missbraucht Laxanzien, Diuretika oder Klistiere.

    • „Nicht-Purging“-Typus: Die Person hat während der aktuellen Episode der Bulimie andere unangemessene, einer Gewichtszunahme entgegensteuernde Maßnahmen gezeigt wie beispielsweise Fasten oder übermäßige körperliche Bewegung, hat aber nicht regelmäßig Erbrechen induziert oder Laxanzien, Diuretika oder Klistiere missbraucht.

Das Gewichtskriterium der Anorexie – BMI < 17 kg/m2 – ist lediglich als Orientierung zu sehen. Bei der Bulimie haben ähnlich zur Anorexie Körpergewicht und -figur einen übermäßigen Einfluss auf die Selbstbewertung. Hier stehen typischerweise Essattacken im Vordergrund, bei denen innerhalb kurzer Zeit große Nahrungsmengen aufgenommen werden.
Diese Essstörungen sind nicht selten und betreffen überwiegend das weibliche Geschlecht. Die Anorexie hat bei Frauen eine Lebenszeitprävalenz von ca. 0,5–1%, die Bulimie von ca. 2%, Frauen sind bis zu 8-mal häufiger als Männer betroffen. Bei Frauen mit Anorexie findet sich regelhaft eine Amenorrhö, die aber nicht mehr als Diagnosekriterium verwendet wird.
Diagnostik
Es bestehen zahlreiche bekannte somatische und psychische Auffälligkeiten im Rahmen einer Essstörung (Tab. 91.5). Die aktuellen diagnostischen Kriterien sind im DSM-5 beschrieben.
Therapie
Es gibt verschiedene psychotherapeutische Therapiekonzepte. Falls möglich, sollte die ambulante Behandlung der stationären vorgezogen werden. Letztlich hängt die Entscheidung vom Schweregrad der Essstörung ab. Wenn Patienten vital gefährdet sind und bei sehr niedrigem BMI nicht zunehmen, muss stationär, jedenfalls tagesklinisch, behandelt werden. Weitere Indikationen für eine stationäre Behandlung sind sehr niedriges Körpergewicht (BMI < 14 kg/m2), schwere Depressionen, Suizidgefahr und schwere familiäre Konflikte. Zur Osteoporoseprophylaxe muss auf eine ausreichende Kalziumzufuhr geachtet werden.
Bei akut lebensbedrohlich erkrankten Patienten mit extremem Untergewicht bzw. bei Vorliegen schwerer somatischer Störungen kann eine intensivmedizinische Behandlung indiziert sein. Zunächst sollte aber der Versuch gemacht werden, dass die Patienten unter ernährungsmedizinischer Anleitung Nahrung oral zu sich nehmen. Im Einzelfall kann eine Nasen-Magen-Sonde eine Entlastung bewirken. Es sollte mit einer Gesamtenergiezufuhr von höchstens 1.200–1.500 kcal/d begonnen und die Energiezufuhr schrittweise gesteigert werden, um ein Refeeding-Syndrom mit Hypophosphatämie, Hypomagnesiämie und Hypokaliämie zu vermeiden. Unter stationären Bedingungen wird eine Gewichtszunahme von 500–1.000 g/Wo. angestrebt.
Die Gabe von Antidepressiva und insbesondere Serotonin-Wiederaufnahmehemmern hat sich in den bisherigen Studien nicht als wirksam erwiesen. Ein Therapieversuch kann zur Rückfallprophylaxe bei Essstörungen sinnvoll sein. Eine Therapie mit Psychopharmaka sollte nur durch erfahrene Ärzte vorgenommen werden.
Nachsorge und Prognose
Die Anorexie weist mit 5–10% die höchste Mortalität aller psychiatrischen Erkrankungen auf. Suizide tragen zur hohen Mortalität wesentlich bei, bei erwachsenen Patienten mit Anorexie häufiger als bei Jugendlichen. BMI-Werte < 13 kg/m2 bei stationärer Aufnahme gehen mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko einher. Bei ca. 50–60% aller Patienten mit dieser Essstörung zeigt sich eine Remission innerhalb von 5–6 J. Die Prognose ist bei jugendlichen Patienten günstiger als im Erwachsenenalter. Es gibt ein „kritisches Fenster“ für die Therapie in den ersten 3 J. nach Diagnose. Chronische Verläufe sind durch soziale Isolation und hohe psychiatrische und somatische (z.B. renale Insuffizienz) Komorbidität gekennzeichnet.
Der Verlauf der Bulimia nervosa ist insgesamt günstiger. Die Letalität beträgt hierbei 2–4%, wobei Suizide ebenfalls gehäuft vorkommen.

Hyperurikämie und Gicht

Definition
Unter einer HyperurikämieHyperurikämieGicht versteht man eine Erhöhung des Harnsäurewerts über den Normalbereich (Männer 3,5–7,0 mg/dl, Frauen 2,5–5,7 mg/dl). Ab einer Konzentration von 7,0 mg/dl ist das Serum normalerweise mit Harnsäure gesättigt, sodass höhere Konzentrationen zu einer Uratkristallablagerung führen.
Eine Hyperurikämie ist ein sehr häufiger Befund, der klassischerweise durch eine verminderte renale Ausscheidung – bei genetischer Prädisposition – bedingt ist. Prinzipiell müssen primäre von sekundären Hyperurikämien unterschieden werden (Abb. 91.2). Eine scharfe Trennung ist nicht immer möglich. So kann bei prädisponierten Patienten (primäre Hyperurikämie) Hyperurikämieprimäredurch die Entwicklung einer Adipositas oder durch Alkoholzufuhr (sekundäre Auslöser) Hyperurikämiesekundäreder Harnsäurespiegel weiter ansteigen.
Unter den sekundären Hyperurikämien müssen solche, die durch eine gesteigerte Purinsynthese (häufig: Tumoren, Adipositas, Medikamente/Alkohol; selten Enzymdefekte, Glykogenosen) verursacht werden, von solchen unterschieden werden, denen eine verminderte renale Ausscheidung zugrunde liegt (häufig: Niereninsuffizienz, Medikamente).
Obwohl der Harnsäurespiegel bei primärer Hyperurikämie bereits nach der Pubertät (insbesondere bei Männern) ansteigt, lassen sich Gichtanfälle meist erst in der 4. und 5. Lebensdekade nachweisen. Bei Frauen sind der Anstieg des Harnsäurespiegels und auch Gichtanfälle seltener und meist auf den postmenopausalen Zeitraum begrenzt (Östrogene führen zu einer gesteigerten Harnsäureausscheidung).
Diagnostik
Der Harnsäurespiegel wird im Serum bestimmt. Der Gichtanfall stellt eine klinische Diagnose dar. Radiologisch finden sich Gelenkzerstörung und Usuren. Im Gelenkpunktat finden sich Uratkristalle.
Klinik
Die Uratablagerung kann zu drei wesentlichen Krankheitsbildern führen: Gichtarthritis, Nephrolithiasis und Uratnephropathie. Allerdings entwickelt nur ein geringer Anteil der Patienten mit Hyperurikämie diese Krankheitsbilder.
  • Gicht: Bei einem Harnsäurespiegel > 9 mg/dl liegt das jährliche Risiko für einen monoarthritischen Gichtanfall bei etwa 5% (bei einem Harnsäurespiegel zwischen 7 und 9 mg/dl bei ca. 0,5%). Insgesamt bekommen allerdings < 20% der Patienten mit einem Harnsäurespiegel > 9 mg/dl je einen Gichtanfall. Mögliche Auslöser stellen in dieser Situation Alkoholzufuhr sowie die Einnahme von großen Mengen Fleisch und Meeresfrüchten dar.

  • Nephrolithiasis: Mit steigender Harnsäureausscheidung steigt auch das Risiko für Harnsäure- und Kalziumoxalatsteine. Bei einer Ausscheidung > 1.100 mg/d liegt die Inzidenz bei 50%.

  • Uratnephropathie: Ob die chronische Hyperurikämie selbst eine Niereninsuffizienz hervorrufen kann, ist umstritten. Im Rahmen eines deutlich erhöhten Zellumsatzes (z.B. Tumorlysesyndrom) kann es zu einer akuten Harnsäurenephropathie kommen, die aber primär durch einen vermehrten Anfall von Harnsäure hervorgerufen wird.

Die Hyperurikämie ist daneben mit Adipositas, Hypertonie, Diabetes mellitus und KHK assoziiert. Allerdings besteht vermutlich insbesondere mit Letzterer keine kausale Beziehung.
Inwieweit eine asymptomatische Hyperurikämie mit Allopurinol oder einem Urikosurikum behandelt werden soll, ist umstritten. Da der Gichtanfall zwar unangenehm, aber gut behandelbar ist, scheint eine Dauerprophylaxe angesichts des insgesamt geringen Risikos nicht gerechtfertigt. Wenn allerdings der Harnsäurespiegel sehr stark erhöht ist (> 13 mg/dl bei Männern, > 10 mg/dl bei Frauen) sowie bei sehr hoher Harnsäureausscheidung (> 1.100 mg/d) sollte eine Prophylaxe (i.d.R. mit Allopurinol) durchgeführt werden. Bei Patienten, bei denen aufgrund einer Strahlen- oder Chemotherapie mit einem Tumorlysesyndrom gerechnet werden muss, sollte eine akute Harnsäurenephropathie verhindert werden. Hierzu kommt neben Allopurinol v.a. auch Rasburicase (rekombinante Urikase) in Betracht. In Abhängigkeit vom Ausmaß des erwarteten Harnsäureanfalls genügt oft eine einmalige Gabe von Rasburicase.
Therapie
Das therapeutische Vorgehen bei Gicht bzw. Hyperurikämie ist in Abb. 91.3 dargestellt.
Basis der Therapie ist die Ernährungsmedizin, die drei Ziele verfolgt:
  • 1.

    Verringerung der Purinzufuhr mit der Nahrung,

  • 2.

    Einschränkung des Alkoholkonsums und

  • 3.

    Normalisierung des Körpergewichts.

Empfohlen wird, purinreiche Lebensmittel wie Innereien, Wurst, bestimmte Fischarten zu meiden. Alkoholkonsum ist riskant, da bei stärkerer Alkoholzufuhr in der Leber vermehrt Harnsäure gebildet wird und über die bei stärkerem Alkoholabbau auftretende Hyperlaktatämie eine Hemmung der renalen Harnsäureausscheidung auftritt. Die Gewichtsreduktion sollte langsam erfolgen; Fasten führt durch die vermehrte Ketonkörperbildung zu einer Hemmung der renalen Harnsäureausscheidung.
Eine asymptomatische Hyperurikämie sollte i.d.R. nicht medikamentös behandelt werden. Durch Lebensstilmaßnahmen und Medikamentenumstellung kann der Harnsäurespiegel i.d.R. deutlich gesenkt werden. Nur bei gleichzeitiger Niereninsuffizienz, bei sehr hohen Harnsäurewerten, bei einer sehr hohen Harnsäureausscheidung (> 1.100 mg/d) oder bei Nephrolithiasis sollte eine asymptomatische Hyperurikämie behandelt werden.
Der akute Gichtanfall stellt eine sehr schmerzhafte inflammatorische Arthritis (normalerweise Monoarthritis) dar. Am häufigsten ist das Großzehengrundgelenk betroffen, jedoch können auch alle anderen Gelenke erkranken. Der akute Gichtanfall wird durch die Interaktion zwischen Uratkristallen und inflammatorischen Mechanismen hervorgerufen. Ohne Therapie dauert der akute Gichtanfall zwischen einigen Tagen und mehreren Wochen. Das Ziel der Therapie ist eine möglichst schnelle Schmerzlinderung. Hierzu können eine Reihe von verschiedenen Medikamenten eingesetzt werden. Therapie der 1. Wahl sind nichtsteroidale Antiphlogistika wie Indometacin oder Ibuprofen. Bei Kontraindikationen kommen orales Colchizin, orale oder intraartikuläre Steroide in Betracht. Das Ansprechen auf Colchizin ist pathognomonisch für den akuten Gichtanfall. Colchizin wirkt sehr schnell, hat aber eine Reihe von ausgeprägten Nebenwirkungen (Abdominalschmerzen, Durchfall, Übelkeit). Intraartikuläre Glukokortikoide kommen am ehesten dann in Betracht, wenn Colchizin und nichtsteroidale Antiphlogistika kontraindiziert sind oder der Gichtanfall refraktär auf diese Medikamente ist. Aspirin sollte nicht eingesetzt werden, da Azetylsalizylsäure mit Harnsäure um die renale Ausscheidung konkurriert.
Bei Patienten mit rezidivierenden Gichtanfällen ist umstritten, ab welcher Häufigkeit eine Prophylaxe durchgeführt werden sollte. In Europa, insbesondere in Deutschland, wird häufig bereits nach einem Gichtanfall oder gar bei asymptomatischer Hyperurikämie prophylaktisch behandelt, wohingegen in angelsächsischen Ländern meist größere Zurückhaltung geübt wird. Therapieziel ist nach Gichtanfall eine Harnsäuresenkung mind. < 6 mg/dl.
Zur Absenkung von erhöhten Harnsäurewerten kommen verschiedene Medikamentenklassen in Betracht:
  • Xanthinoxidaseinhibitoren: Allopurinol hemmt die Harnsäurebildung und wird in einer Dosis von 100–800 mg/d gegeben (normalerweise 300 mg/d). Im akuten Gichtanfall sollte kein Allopurinol gegeben werden, da dies den Gichtanfall verstärken kann. Febuxostat (Dosierung 80–max. 120 mg/d) ist ein neuerer Xanthinoxidaseinhibitor, der stärker wirksam und nebenwirkungsärmer ist und bei Unverträglichkeit von bzw. Nichtansprechen auf Allopurinol indiziert ist.

  • Urikosurika: Bei 85–90% der Patienten mit Hyperurikämie ist eine verminderte Ausscheidung von Harnsäure für die Hyperurikämie verantwortlich. Benzbromaron (Dosierung 100 mg/d) als wichtigstes Urikosurikum wird als „Add-on“-Medikament zu Allopurinol oder Febuxostat eingesetzt.

  • Rasburicase kann zur Behandlung akut hoher Harnsäurekonzentrationen, insbesondere beim Tumorlysesyndrom zum Einsatz kommen. Es handelt sich um eine rekombinant hergestellte Harnsäureoxidase, die nach i.v. Gabe den Abbau von Harnsäure zum renal leicht ausscheidbaren Allantoin katalysiert.

Prognose
Unter konsequenter harnsäuresenkender Behandlung werden die Patienten nach wenigen Monaten anfallsfrei. Weichteiltophi verschwinden, Knochentophi können sich unter Wiederherstellung des Gelenks zurückbilden. Reine Harnsäuresteine können sich unter Allopurinol auflösen. Eine günstige Beeinflussung einer Gichtniere ist nicht gesichert.

Porphyrie

Definition
PorphyrieBei den Porphyrien handelt es sich um Stoffwechselerkrankungen, bei denen die Aktivität der Hämbiosynthese gestört ist. Dies führt zu einer vermehrten Produktion von Porphyrinen oder Porphyrinvorstufen, die dann im Gewebe akkumulieren und vermehrt ausgeschieden werden. Angeborene Defekte eines der Enzyme der Hämbiosynthese führen zu den charakteristischen biochemischen und klinischen Veränderungen.
Die Einteilung der Porphyrien erfolgt dabei in Abhängigkeit von der Lokalisation der spezifischen enzymatischen Defekte und darüber hinaus übergeordnet in hepatische und erythropoetische Porphyrien. Aus klinischer Sicht können sie in akute und chronische Erkrankungen eingeteilt werden. Die klinisch relevante KlassifikationPorphyrieKlassifikation lehnt sich an die Einteilung von Morbus Doss an:
  • Erythropoetische PorphyrienPorphyrieerythropoetische: umfassen die kongenitale erythropoetische Porphyrie (Morbus Günther) und die erythropoetische Protoporphyrie.

  • Hepatische PorphyrienPorphyriehepatische: umfassen die akuten hepatischen Porphyrien, die akute intermittierende Porphyrie als hier wichtigste Erkrankung (autosomal-dominant), die Porphyria variegata, hereditäre Koproporphyrie und die akute hepatische Porphyrie mit einem Defekt der Porphyrinogensynthase.

  • Chronisch hepatische PorphyrienPorphyriechronische hepatische: umfassen in erster Linie die Porphyria cutanea tarda (autosomal-dominant oder exogen toxisch) und die hepatoerythropoetische Porphyrie.

Sekundäre KoproporphyrienKoproporphyrie, sekundärePorphyrieKopro-, sekundäre werden bei Intoxikationen, Lebererkrankungen, Diabetes oder auch medikamenteninduziert (z.B. Analgetika, Sulfonylharnstoffe, Antibiotika) beobachtet. Sekundäre ProtoporphyrienProtoporphyrie, sekundärePorphyrieProto-, sekundäre finden sich bei Bleiintoxikationen, Alkohol, Isoniazid-Therapie.
Das häufigste Krankheitsbild ist die Porphyria cutanea tarda mit einer Prävalenz von 10–20/100.000 Einwohner. Die Prävalenz der akuten intermittierenden Porphyrie liegt bei etwa 5–10/100.000, bei der kongenitalen erythropoetischen Porphyrie wurden bislang etwas weniger als 200 Fälle beschrieben. Die Dunkelziffer ist möglicherweise höher.
Diagnostik
Das bedeutsamste Krankheitsbild ist die akute intermittierende PorphyriePorphyrieakute intermittierende (AIP) (AIP). Hier resultiert eine erhöhte Aktivität der δ-Aminolävulinsäure-(ALA-)Synthetase in der Leber. Bekannte Auslöser sind z.B. Hungerzustände, Alkoholismus und in erster Linie Medikamente. Diese sind in der Roten Liste® aufgeführt. Symptome umfassen in erster Linie den dauerhaften Abdominalschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Tachykardien, hypertensive Krisen, Neuropathie. Häufig auch psychische Symptome.
Biochemisch wird die Diagnostik über eine erhöhte Ausscheidung von ALA und Porphobilinogen im Urin gestellt. Der Enzymdefekt ist bei Heterozygotie in Erythrozyten nachweisbar, Linkage-Analysen sind über Polymorphismen des Porphobilinogen-Deaminase-Gens möglich. Die DNA-Analytik ist noch nicht Routine.
Bei der Porphyria cutanea tardaPorphyria cutanea tardaPorphyriePorphyria cutanea tarda manifestiert sich die Erkrankung häufig nach dem 40. Lebensjahr. Wesentliche auslösende Faktoren sind Alkohol, daneben Östrogene und eine HCV-Infektion. Leitsymptome sind die Zeichen der Fotodermatose mit Blasenbildung am Handrücken, Hyperpigmentierung und Hypertrichose. Wegweisend ist der Nachweis der erhöhten Porphyrinausscheidung im 24-h-Urin, typischerweise sind Uro- und Heptacarboxyporphyrin erhöht.
Die kongenitale erythropoetische PorphyriePorphyriekongenitale erythropoetische ist selten; sie tritt im Kleinkindesalter auf. Führende Symptome sind die rote Fotosensibilität der Haut mit Erythemen, Blasen, Erosionen. Biochemisch ist die deutlich erhöhte Ausscheidung von Porphyrinen der Isomerenreihe 1 in Stuhl und Urin wegweisend.
Therapie
Die Behandlung der akuten intermittierenden Porphyrie folgt nachstehenden Leitlinien:
  • Absetzen auslösender Noxen (Medikamente!).

  • Hoch dosierte i.v. Glukoseinfusionen von 400–500 g/d über 4–6 d (Glukose hemmt die gesteigerte Aktivität der ALA-Synthetase).

  • Infusionen von Häm (Häm-Arginin) in einer Dosis von etwa 4 mg/kg KG i.v. an 3–4 aufeinanderfolgenden Tagen.

  • Bei schweren neurologischen Symptomen hoch dosierte Therapie mit Glukokortikoiden.

  • Symptomatische Maßnahmen: Schmerzbekämpfung mit Azetylsalizylsäure, Paracetamol, ggf. Morphinderivate. Zur Sedierung Promethazin, zur Hochdruckbehandlung insbesondere Betablocker. Antibiotische Therapie mit Tetrazyklinen.

  • In ausgewählten, sehr schweren Fällen kommt eine Lebertransplantation in Betracht.

Die Behandlung der Porphyria cutanea tardaPorphyria cutanea tardaTherapie ist in erster Linie die der Grunderkrankung. Zur Steigerung der Porphyrin-Ausscheidung stehen die Aderlasstherapie im Vordergrund sowie die Gabe von Chloroquin. Die Aderlasstherapie wird mit wöchentlich etwa 0,5 l über 2 Mon. durchgeführt. Danach Reduktion mit Normalisierung der Porphyrinausscheidung. Chloroquin wird in einer Dosis von 2 × 125 mg/Wo. zur Bildung von Chloroquin-Porphyrin-Komplexen gegeben. Symptomatisch sollte Sonnenlicht insbesondere wegen der Blasenbildung an lichtexponierten Stellen gemieden werden.
Die Therapie der kongenitalen erythropoetischen Porphyrie erfolgt symptomatisch mit Lichtschutz und mit Transfusionen bei schwerer hämolytischer Anämie. Die Gabe von Betakarotin in einer Dosierung von 50–150 mg/d ist möglich. Bei Patienten mit schwerstem Verlauf einer chronischen hämolytischen Anämie ist die Splenektomie Ultima Ratio.

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