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B978-3-437-22107-1.50178-3

10.1016/B978-3-437-22107-1.50178-3

978-3-437-22107-1

Strahlenkolitis

Innere Medizin

N. Lügering

W. Domschke

Chirurgie

B. Schmied

S. Müller

M.W Büchler

Kernaussagen

  • Die Therapie der akuten radiogenen Diarrhö erfolgt mit Loperamid und Opiatderivaten. Kohle, Cholestyramin und Smektit sind ebenfalls wirksam. Abdominelle Krämpfe werden symptomatisch mit Spasmolytika und Anticholinergika behandelt.

  • Bei chronischen Veränderungen sind medikamentös neben Kamilleneinläufen zur Nacht Sulfasalazin und Mesalazin und ggf. kortisonhaltige Lösungen als Suppositorien oder Klysmen wirksam.

  • Eine diätetische Behandlung mit rückstandsarmer, leicht verdaulicher, zuweilen auch voll aufgeschlossener Nahrung ist wichtig.

  • Auf eine ausreichende supportive Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution muss geachtet werden.

  • Die Strahlenkolitis sollte aufgrund hoher Operationsrisiken bei vorgeschädigtem Darm primär konservativ behandelt werden. Eine Operationsindikation bilden Komplikationen wie persistierende Fisteln, höhergradige, mit dem Endoskop nicht erreichbare Stenosen, Perforation und Blutung, aber auch therapieresistente Schmerzen und Tenesmen.

Die Radiotherapie von Tumoren des Bauch- und Beckenraums führt bei voller Herddosis – um 40 Gy – in mehr als 50% der Fälle zu akuten Darmstörungen, die die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen können. Spätschäden treten heute relativ selten auf und manifestieren sich Wochen, Monate und manchmal erst Jahre später.

Die Häufigkeit radiogener Darmschäden hängt bei gleichen bestrahlungstechnischen Parametern von der Anzahl und Ausdehnung vorausgegangener abdominaler Eingriffe, abgelaufenen Peritonitiden und entzündlichen Darmerkrankungen in der Anamnese ab, wobei die Effekte durch Chemotherapeutika verstärkt werden.

Die Schädigung tritt umso leichter ein, je immobiler ein Darmabschnitt ist, z. B. bei Duodenum, Colon descendens, Rektum und durch Adhäsionen fixierte Dünndarmschlingen.

Es besteht keine Korrelation zwischen akuten und chronischen Strahlenfolgen, da unterschiedliche biologische Systeme betroffen sind.

Diagnostisches Vorgehen und Klinik

Als Faustregel gilt:

Bei der nach einer Bestrahlung auftretenden Kolitis sollten eine infektiöse Komponente und eine mögliche Progression der onkologischen Grunderkrankung differenzialdiagnostisch bedacht und ausgeschlossen werden.

Bei Verdacht auf chronische Strahlenfolgen sind Sonographie, Endoskopie, Computertomographie und Magnetresonanztomographie geeignet, die Diagnose zu sichern, wobei die Diagnose am sichersten endoskopisch und histologisch gestellt wird.
Zur Lokalisation einer Blutungsquelle ist gelegentlich die Angiographie erforderlich.
Klinisches Bild
Strahlenschäden des Dünndarms führen direkt als Folge einer Motilitätsstörung zu einer akuten Enteritis mit Übelkeit, Brechreiz, Schmerzen und Durchfällen. Chronische Folgen sind Malabsorption, Blutung, Obstruktion, Ulkus und Fistelbildung.
Die akuten Symptome sind auch durch ausgefeilte Bestrahlungstechniken wie 3-D-Planung und Vielfeldertechnik kaum zu vermeiden. Besonders problematisch ist die Situation, wenn Teile des Duodenums und des oberen Dünndarms im Strahlenfeld liegen.
Als Spätmanifestation entstehen nicht selten Stenosen, die den distalen Choledochus mit einer Cholestase wechselnden Ausmaßes einschließen und die relativ früh zu endoskopischen und/oder chirurgischen Eingriffen zwingen.
Bei schweren Strahlenfolgeschäden im Kolon, die meist erst ab Gesamtdosen von über 70 Gy beobachtet werden, stehen Schmerzen, Verstopfung und Blähungen im Vordergrund, röntgenologisch die Stenose. Endoskopisch ist die Dickdarmschleimhaut gerötet, ödematös und bei Berührung leicht blutend.
Der Spätschaden ist gekennzeichnet durch schleimigblutige Durchfälle mit schmerzhaften Darmkrämpfen sowie Obstipation infolge Stenosebildung mit nachfolgendem Ileus, nicht selten auch kompliziert durch Fistelbildung.

Internistische Therapie

Die Therapie der radiogenen Enteritis ist schwierig und richtet sich nach der klinischen Ausprägung. Akute Strahlenwirkungen werden medikamentös und diätetisch behandelt mit fett- und ballaststoffarmer, eiweißreicher Diät, die in kleineren Portionen über den Tag verteilt zugeführt wird. Kommt es im weiteren Verlauf hingegen zu einer Obstipation, sind Weichmacher wie Laktulose indiziert.
Akute Strahlenschäden
90% der Patienten, die an akuter radiogener Diarrhö leiden, können mit Loperamid erfolgreich behandelt werden. Ergänzend ist eine Therapie mit Opiatderviaten wie Tinctura opii möglich. Eine Octreotidtherapie ist kostenintensiv. Kohle, Cholestyramin und Smektit sind ebenfalls wirksam.
Bei der akuten Proktitis wird eine lokale Therapie mit Sucralfat-und Butyrat-Klysmen empfohlen. Begleitende abdominelle Krämpfe werden symptomatisch mit Spasmolytika und Anticholinergika behandelt.
Malabsorptionssyndrom
Das Malabsorptionssyndrom wird durch Enzympräparate, z.B. Kreon und Panzynorm, und durch Aufbau der gestörten Darmflora behoben.
Chronische Strahlenschäden
Bei chronischen Veränderungen sind medikamentös neben Kamilleneinläufen zur Nacht Sulfasalazin – Azulfidine, Colo-Pleon, 3 × 1 g/Tag oral – und Mesalazin – z.B. Claversal, Pentasa, Salofalk, 3 × 1 g/Tag oral – indiziert. Je nach Lokalisation der Strahlenenterokolitis erfolgt die Applikation auch in Form von Klysmen oder Suppositorien.
Bei Nichtansprechen der Therapie werden Einläufe mit kortisonhaltigen Lösungen – Betnesol oder Colifoam, einmal zur Nacht – gegeben. Wichtig ist eine gleichzeitige diätetische Behandlung mit einer hochkalorischen, fettarmen, vitaminreichen und ballaststoffarmen Ernährung. Vermieden werden sollten Fruchtsäfte, rohes Gemüse, Nüsse, Frischobst und fettreiche Speisen. In schweren Fällen ist eine parenterale Ernährung mit ausreichender supportiver Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution erforderlich. Peranale Blutungen können zu einer Eisenmangelanämie führen, die durch eine orale oder intravenöse Eisensubstitution behandelt wird. Medikamentös kommen – insbesondere bei Bestrahlung des Dünndarms – weiterhin Anionenaustauscher-Harze wie Cholestyramin, die zur Bindung von Gallensäuren führen, und bei bakterieller Fehlbesiedlung, Antibiotika zum Einsatz.
Bei Nicht-Ansprechen der diätetischen und medikamentösen Maßnahmen kann ein Versuch mit der hyperbaren Sauerstofftherapie vorgenommen werden. Chronische symptomatische Stenosen können, sofern sie endoskopisch erreichbar sind, dilatiert werden. Bei intestinalen Blutungen aufgrund von Teleangiektasien der Darmschleimhaut können diese mittels Elektrokoagulation und Laser verödet werden.
Wenn die konservative Behandlung erfolglos ist oder im Falle eines Ileus, einer Perforation, einer massiven Blutung oder einer Fistelung, ist die Operation Therapie der Wahl, obwohl sie – meist infolge schlecht heilender Anastomosen – mit hohen Komplikations- und Letalitätsraten verbunden ist.

Prophylaxe

Eine sicher effektive prophylaktische Behandlung der radiogenen Enterokolitis gibt es nicht. Das Risiko von unerwünschten Strahlenschäden kann durch Reduktion der Einzelstrahlendosis und Hyperfraktionierung durch mehrmalige tägliche Bestrahlung gesenkt werden. Auch trägt die Verminderung des Zielvolumens dazu bei, Spätschäden zu reduzieren. Zur Verlagerung des Dünndarms aus dem Bestrahlungsvolumen sollen die Patienten in Bauchlage auf einem Lochbrett gelagert werden.
Vorsicht ist bei Kombination von Radio- und Chemotherapie geboten, insbesondere wenn simultan Aktinomycin, Bleomycin, Cisplatin oder Methotrexat appliziert werden.
Dies alles zwingt zu einer sehr sorgfältigen Indikationsstellung, zu einer verständlichen und ausreichenden Aufklärung des Patienten vor derartigen Eingriffen und zur Erarbeitung eines individuell tragfähigen multidisziplinären Therapiekonzepts.

Chirurgische Therapie

Operationsindikation

Als Faustregel gilt:

Wenn möglich sollte bei der Strahlenkolitis zunächst ein konservativer Therapieversuch unternommen werden, da die entzündlich-fibrotischen Veränderungen und die reduzierte Heilungstendenz im Bereich des strahlengeschädigten Darms die chirurgische Therapie erschweren.

Insbesondere ist mit einer höheren perioperativen Komplikationsrate, z.B. einer Anastomoseninsuffizienz, zu rechnen.
Eine Operationsindikation bilden jedoch Komplikationen wie
  • persistierende Fisteln,

  • Stenosen der bestrahlten Darmanteile,

  • Perforation und Blutung, aber auch

  • therapieresistente Schmerzen und Tenesmen.

Präoperativ sollte eine Pankolonoskopie und ergänzend oder alternativ eine Hydrokolon-Magnetreso-nanztomographie zur Beurteilung des befallenen Darmanteils durchgeführt werden.
Operationsverfahren, Grundprinzipien und Risiken
Generell ist die Resektion des betroffenen Kolonsegments mit primärer Anastomosierung anzustreben. Zusätzlich ist je nach intraoperativem Befund eine temporäre, protektive, doppelläufige Ileostomie oder proximale Kolostomie angezeigt. Dies gilt für Fisteln, Stenosen, Blutungen oder Perforation mit Vorhandensein einer Peritonitis.
Alleinige Ausschaltungsoperationen, sei es die Anlage eines Stomas oder eine Umgehungsoperation, sollten wenn möglich vermieden werden, da damit das Grundproblem nicht gelöst ist. Allerdings führt, vor allem bei komplizierten Fällen oder Irresektabilität des betroffenen Kolonabschnitts, ein proximal gelegenes Stoma zur Ruhigstellung einer Fistel und damit Reduktion der Entzündung mit der Möglichkeit der sekundären Resektion. Die alleinige Stomaanlage führt jedoch bei chronischem Verlauf oder irreversibel vorgeschädigtem Kolon nicht zur definitiven Ausheilung.
Rektovesikale oder rektovaginale Fisteln sollten zudem durch Fistelexzision und temporäre Ableitungs-kolostomie behandelt werden.
Liegt bei einer Stenose ein Subileus oder Ileus vor, ist die Anlage einer temporären Ileo- bzw. Kolostomie ratsam.
Lässt sich der Eingriff elektiv planen und besteht keine Kontraindikation zum minimal-invasiven Vorgehen, können eine Darmresektion und auch eine Stomaanlage laparoskopisch durchgeführt werden.
Im Falle einer Perforation mit vorhandener Peritonitis wird in der Regel ein offenes Vorgehen bevorzugt und der Eingriff erfolgt notfallmäßig mit Resektion des erkrankten Kolonabschnitts. Vorzugsweise wird insbesondere bei einer ausgeprägten Peritonitis die Methode nach Hartmann mit Ausleiten des proximalen Darmendes als Kolostoma und blindem Verschluss des distalen Darmstumpfes durchgeführt. Damit kann die in diesen Fällen sehr riskante Anastomose bei Peritonitis und strahlengeschädigtem Darm umgangen werden.
Bei radiogener, therapieresistenter, schmerzhafter Proktokolitis mit oder ohne Blutung kann eine Kolostomie als Ultima Ratio Linderung der Beschwerden erwirken.

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