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B978-3-437-22107-1.50417-9

10.1016/B978-3-437-22107-1.50417-9

978-3-437-22107-1

Streptokokken

R. Roos

Kernaussagen

  • Ca. 15% der Schulkinder sind asymptomatisch mit Streptokokken der Gruppe A kolonisiert.

  • A-Streptokokken sind die Erreger des Scharlachs, können aber auch eine Tonsillitis, Infektionen der Atemwege und Hautinfektionen hervorrufen. Eine Sepsis ist möglich.

  • Die Differenzialdiagnose einer akuten Pharyngitis oder Tonsillitis durch Streptokokken der Gruppe A gegenüber der durch virale Erreger kann klinisch schwierig sein.

  • Der Nachweis aus Rachenabstrichen durch Schnellteste oder Kultur ist deswegen erforderlich, allerdings können bis zu 15% der gesunden Bevölkerung von dem Erreger kolonisiert sein. Der Therapieerfolg sollte nur klinisch und nicht mit Rachenabstrichen überwacht zu werden. Typisch für A-Streptokokken sind in der Kultur die β-Hämolyse und die Bacitracin-Empfindlichkeit.

  • Die Antibiotikatherapie erfolgt als Mittel der 1. Wahl mit Penicillin für 10 Tage.

  • Liegen geburtshilfliche Risikofaktoren für eine Streptokokken-B-Erkrankung des Neugeborenen vor, sollte die Mutter peripartal eine Antibiotikaprophylaxe erhalten.

Streptokokken sind kettenförmig wachsende, grampositive Kokken. Sie werden aufgrund ihrer Hämolyseeigenschaften klassifiziert in α-, β- und X-Hämolyse.

Die Lancefield-Einteilung in die Gruppen A–H und K–T richtet sich nach spezifischen Polysacchariden in der Zellwand. Diese Gruppen werden weiter über Zellwandproteine M, R und T differenziert, die die Virulenz der Erreger beeinflussen.

Streptokokken produzieren verschiedene Toxine und Hämolysine. Von klinischer Bedeutung sind erythrogene Toxine, die Scharlachexantheme verursachen.

Streptokokken der Gruppe A

Bis zu 15–20% der Schulkinder sind pharyngeal mit A-Streptokokken asymptomatisch kolonisiert. Die Übertragung erfolgt durch Tröpfcheninfektionen, seltener durch Schmierinfektionen oder über Nahrungsmittel. Sie wird durch engen Kontakt – Kindergarten, Schule, Familie – begünstigt.
Die Streptokokken-A-Tonsillitis hat ihre höchste Inzidenz im Alter zwischen 6 und 12 Jahren während der kalten Jahreszeit.
Erst ältere Kinder haben bei A-Streptokokken-Pharyngitis das typische Bild der akuten, follikulären, eitrigen Tonsillitis oder Scharlach. Streptokokken-A-Infektionen der oberen Luftwege sind bei Säuglingen und Kindern < 2 Jahren selten oder haben meist einen blanden Verlauf. Eitrige Infektionen der Haut, z. B. Impetigo, oder das Erysipel sind typisch für Kleinkinder.
Die Inkubationszeit beträgt 1–7 Tage, durchschnittlich 3 Tage.
Die Tonsillitis beginnt abrupt mit Halsschmerzen, Abgeschlagenheit, hohem Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Gliederschmerzen. Bauchschmerzen sind im Kindesalter häufig und führen zur Differenzialdiagnose der akuten Appendizitis.

Scharlach

Scharlach wird durch Streptokokken hervorgerufen, die ein erythrogenes Toxin produzieren. Die Erkrankung beginnt akut mit Fieber, Erbrechen, Kopfschmerzen, Pharyngitis, manchmal Schüttelfrost. Nach 12–48 h kommt es zum typischen Exanthem und Enanthem.

CAVE

Selten kommt es zum lebensbedrohlichen toxischen Scharlach mit einem Streptokokken-Toxin-Schock-Syndrom mit foudroyantem Verlauf, septischem Schock, Hyperpyrexie, Delirium und Krampfanfällen und als Exanthem petechialen Blutungen. Septische Infektionen im Wochenbett sind mit einer hohen Letalität belastet.

Ein Wundscharlach kann bei Wundinfektionen, Verletzungen oder Verbrennungen auftreten. Das Exanthem erscheint dann in der Umgebung der Wunden, die Angina fehlt.

Infektion der Atemwege

Die Inkubationszeit beträgt ca. 1–3 Tage.
Bis zum 6. Lebensmonat verläuft eine Streptokokken-Infektion meist leicht mit mäßigem Fieber, schleimiger Sekretion der Schleimhäute, Appetitlosigkeit, Reizbarkeit. Die Symptome können einem banalen Virusinfekt ähneln und eine bis mehrere Wochen dauern.
Eine Otitis media kann komplizierend hinzukommen.
A-Streptokokken können auch eine Bronchopneumonie, häufig infolge einer Virusinfektion, verursachen. Die Pneumonie kann konfluierend lobär, mit Pleuritis und Empyem verlaufen. Kleinkinder haben hohes Fieber, Schüttelfrost, Husten und Schmerzen beim Atmen. Ältere Kinder husten eitriges Sputum ab. Selten ist eine Hämoptyse.

Hautinfektionen

Eine Impetigo durch β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A führt meist zu bläschenförmigen Effloreszenzen an Armen, Beinen sowie um Mund, Nase und auf der Kopfhaut. Eine Lymphangitis oder regionale Lymphadenitis ist möglich; Fieber fehlt meist.
Ein Erysipel ist eine Phlegmone durch β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A. Ohne Therapie breitet sich das Erysipel rasch aus und verblasst manchmal im Zentrum unter bläulicher Verfärbung. Blasenbildung, Abszessbildung, Sepsis oder metastatische Absiedelung sind möglich. Gefürchtet ist die nekrotisierende Fasciitis mit ausgedehnten Nekrosen der Haut, der Subkutis bis auf die Faszien.

Sepsis

CAVE

Jede Infektion durch β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A kann zur Sepsis mit Bakteriämie führen.

Auf eine Sepsis weisen klinisch ein schlechter Allgemeinzustand, Fieber und Somnolenz hin. Diese Erkrankung tritt häufiger bei Kleinkindern und Neugeborenen und bei Kindern mit Neoplasien oder Diabetes auf. Besonders foudroyante Verläufe, die nicht selten letal verlaufen, gibt es im Wochenbett.
Die metastatische Absiedelung der Streptokokken kann zu Meningitis, Osteomyelitis, Arthritis oder Pyelonephritis, seltener zur bakteriellen Endokarditis führen.

Folgeerkrankungen

Infolge einer A-Streptokokkenpharyngitis kann es nach 3 – 6 Wochen zu Folgeerkrankungen wie das rheumatische Fieber, die Poststreptokokken-Glomerulonephritis und die Chorea minor kommen. Häufig ist bei diesen Komplikationen die vorangegangene A-Streptokokken-, blande verlaufen und entsprechend nicht erkannt und nicht therapiert worden. Beim A-Streptokokken-Erysipel oder –Impetigo sind diese Komplikationen nicht bekannt.

Andere Streptokokken

Streptokokken der Gruppe B (GBS) führen beim Neugeborenen zur Sepsis und Meningitis. Sie werden peripartal von der vaginal besiedelten Mutter auf das Neugeborene übertragen. Im späteren Kindesalter können sie Infektionen wie Otitis media, Osteomyelitis, septische Arthritis und Harnweginfektionen hervorrufen.
B-Streptokokken gehören zur normalen Flora und können im Nasenrachenraum, Intestinaltrakt oder in der Vagina in 15–30% isoliert werden.
Seltener sind Infektionen durch Streptokokken der Gruppe C-H oder durch nicht typisierbare Stämme. Typische Infektionen sind Zystitis, Endokarditis (S. viridans) und Meningitiden. S. sanguis oder S. salivarius können manchmal als Erreger einer Venenkatheter-Sepsis auftreten.
Streptokokken der Gruppe D (Enterokokken) sind häufig Erreger von Harnweginfektionen und verursachen u.U. eine Endokarditis oder Sepsis.

Differenzialdiagnosen

Eine akute A-Streptokokken-Pharyngitis oder -Tonsillitis lässt sich nicht immer von einer Virusinfektion, z. B. EBV-Infektion, CMV- oder Adenovirusinfektion, unterscheiden, da das klinische Bild recht ähnlich sein kann. In Ausnahmefällen sind auch eine Diphtherie, Tularämie oder Toxoplasmose differenzialdiagnostisch in Betracht zu ziehen.
Bei einer ulzerativen Pharyngitis ist an Agranulozytose oder Plaut-Vincent-Angina zu denken.
Scharlach ist von anderen exanthematischen Virusinfektionen abzugrenzen.
Schwierig ist manchmal die Abgrenzung von einer Enterovirusinfektion.

Nachweis

Entscheidend ist der kulturelle Nachweis der A-Streptokokken mit β-Hämolyse und Bacitracin-Empfindlichkeit. Sinnvolle Kulturmaterialien sind Abstriche von den Tonsillen, Blasen oder Pusteln der Haut, bei septischem Verlauf eine Blutkultur.
Beim Erysipel kann Punktionsmaterial aus der Grenzzone zwischen gesunder und befallener Haut gewonnen werden: etwas 0,9%-ige Kochsalzlösung in diesen Bezirk spritzen und wieder aspirieren.
Streptokokkenschnelltests aus Rachenabstrichen haben eine Sensitivität von 80–90% gegenüber der Kultur, aber eine gute Spezifität von 95%. Ein negativer Schnelltest schließt also eine Streptokokkeninfektion und -besiedelung nicht aus.

Als Faustregel gilt:

Schwierig kann die Interpretation eines Streptokokken-A-Nachweises im Rachenabstrich sein, da bis zu 15% der gesunden Bevölkerung mit A-Streptokokken kolonisiert sind. Im Allgemeinen finden sich bei Infektion höhere Koloniezahlen.

Streptokokken-Schnelltests lösen dieses Problem nicht, da sie auch bei reiner Kolonisation positiv ausfallen können. Trotz erfolgreicher Therapie einer Streptokokken-A-Tonsillitis kann ein Patient bei Therapieende immer noch kolonisiert sein.
! Rachenabstriche zur Therapiekontrolle sind daher sinnlos.
Zum Nachweis von Streptokokken der Gruppe B steht ein Schnelltest auf Grundlage einer PCR mit hoher Sensitivität und Spezifität zur Verfügung.
Der Antistreptolysin-Titer kann 8–14 Tage nach einer Streptokokken-Pharyngitis, Tonsillitis oder Scharlach auf mehr als 400 Einheiten ansteigen.
! Bei einer Hautinfektion – Impetigo oder Erysipel – bleibt der ASL meist negativ und < 30 E.
Der Antidesoxyribonuklease-B-Titer oder der Anti-Hyaluronidase-Titer steigt dagegen auch bei Hautinfektionen durch A-Streptokokken immer an.
Im Blutbild ist eine Leukozytose mit Linksverschiebung typisch. Das CRP und die Blutsenkungsgeschwindigkeit können ansteigen.

Therapie

Penicillin ist Mittel der Wahl bei allen Streptokokkeninfektionen.
Ziel der Therapie ist eine Verkürzung des Krankheitsverlaufs, die Verhinderung septischer Komplikationen, des rheumatischen Fiebers und der Poststreptokokken-Glomerulonephritis.
Die Therapiedauer einer A-Streptokokken-Tonsillitis mit einem oralen Penicillin (Penicillin V oder Propicillin) in einer Dosis von 100.000 E/kg KG/Tag – Kinder maximal 2,4, Erwachsene 3,2 Mio. IE/Tag – in 2 oder 3 ED beträgt 7–10 Tage. Wird mit einem oralen Cephalosporin behandelt, so ist eine 5-tägige Behandlung in Bezug auf Heilung gleichwertig einer 10-tägigen Penicillin-Therapie. Es ist bislang nicht nachgewiesen, ob eine 5-tägige Therapie einer Streptokokkentonsillitis mit Cephalosporinen mit der gleichen Sicherheit Folgeerkrankungen wie das rheumatische Fieber, die Glomerulonephritis oder die Chorea verhindert wie eine 10-tägige Penincillin-Therapie.
! Bei kürzerer Therapie sind Rezidive häufig.
Amoxicillin ist gleichwertig, führt aber häufiger zu Nebenwirkungen.
Bei Penicillin-Allergie können alternativ Erythromycin, Clindamycin oder ein orales Cephalosporin verwendet werden. Resistenzen gegen diese Substanzen sind aber möglich.
Bei schlechter Compliance des Patienten kann Benzathin-Penicillin 600.000 E bis 1,2 Mega i. m. erforderlich sein.
! Tetrazykline, Trimethoprim und Sulfonamide sind wegen häufiger Resistenz obsolet.
Bei rezidivierenden Streptokokken-A-Infektionen trotz adäquater Penicillin-Therapie kann die β-laktamasebildende Begleitflora zur Inaktivierung des Penicillins und damit zum Therapieversagen geführt haben. In diesen Fällen ist eine Therapie mit Clindamycin oder oralen Cephalosporinen zu erwägen.
Zwei Tage nach Beginn einer Penicillin-Therapie gilt ein Patient als nicht mehr infektiös und kann – gutes Allgemeinbefinden vorausgesetzt – Gemeinschaftseinrichtungen wie Kindergarten, Schule wieder besuchen.
Es gibt etwa 15–20%, in Epidemiezeiten auch 25% gesunde Träger von A-Streptokokken, die aber selten als Krankheitsüberträger infrage kommen. Es sind deswegen weder Umgebungsuntersuchungen noch eine antibiotische Behandlung von Kontaktpersonen indiziert. Ausnahme: Familien in denen eine Person nach rheumatischem Fieber, Chorea oder Glomerulonephritis lebt.
Die minimale Hemmkonzentration von Streptokokken der Gruppe B liegt um eine Zehnerpotenz höher als die von Streptokokken der Gruppe A. Zusätzlich besteht ein Synergismus mit Aminoglykosiden. Deswegen ist bei einer invasiven Infektion durch Streptokokken der Gruppe B eine Kombination von Penicillin und Aminoglykosiden zu erwägen.

CAVE

Bei einer Streptokokkensepsis kommt es unter der Penicillin-Gabe u. U. zur Freisetzung hoher Konzentrationen von Exotoxinen, was die Symptomatik des septischen Schocks u. U. verstärkt. Es ist wahrscheinlich, dass eine Therapie mit Clindamycin dieses Problem minimiert.

Erysipel

Ein Erysipel sollte zu Beginn mit Penicillin G 50.000 E/kg/Tag i. v. behandelt werden, später ist nach Entfieberung eine orale Therapie möglich.

CAVE

Die Therapiedauer beim Erysipel ist wesentlich länger als bei der Tonsillitis, mitunter sind Wochen erforderlich. Dies gilt vor allem für Patienten mit Erysipel bei Lymphödem.

Impetigo

Eine Impetigo ist hochinfektiös. Sie muss lokal mit antibakteriellen Salben und Verbänden behandelt werden, da durch Kratzen und Schmierinfektionen weitere Herde entstehen und auch andere Familienmitglieder infiziert werden können. Bei ausgedehntem Befall ist eine orale Penicillin-Gabe sinnvoll.

Prophylaxe

Das Risiko für Neugeborene, eine invasive Streptokokken-B-Infektion – Sepsis oder Meningitis – kurz nach der Geburt zu erleiden, ist erhöht, wenn
  • die Mutter rektovaginal mit Streptokokken der Gruppe B besiedelt ist oder, wenn zusätzliche geburtshilfliche Komplikationen auftreten: z. B.

    • vorzeitiger Blasensprung ≥ 18 h vor der Geburt

    • drohende Frühgeburt vor der vollendeten 37. Woche

    • Fieber der Mutter ≥ 38 °C unter der Geburt

  • die Mutter schon einmal ein Kind mit einer GBS-Infektion geboren hat

  • während der Schwangerschaft eine GBS-Bakteriurie auftrat.

Deswegen besteht die Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe sowie der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie, bei allen Schwangeren in der 35.37. Schwangerschaftswoche einen rektovaginalen Abstrich zu machen und nach einer Streptokokken-B-Besiedelung zu suchen (leider immer noch nur IGEL-Lesitung). Ist diese gegeben und/oder bestehen die o.g. Risiken, soll die Mutter peripartal eine antibiotische Prophylaxe mit Penicillin G mit zu Beginn 5 Mio. E. i. v. und anschließend 2,5 Mio. E i. v. alle 4 h bis zur Entbindung bekommen. Zwei Dosen dieser Prophylaxe reduzieren das kindliche Infektionsrisiko signifikant. Ampicillin 2 g initial, dann 1 g alle 4 h bis zur Geburt ist eine Alternative. Bei Penicillin-Allergie komen auch Clindamycin oder Erythromycin infrage.
Das Neugeborene muss danach lediglich sorgfältig für mindestens 48 h durch eine erfahrene Person – in der Regel Schwester oder Hebamme – beobachtet werden, ob klinische Infektionssymptome auftreten. Blutbild- oder CRP- oder IL-6-Kontrollen sind – da initial wenig sensitiv – nicht erforderlich.

Literatur

AWMF-Leitlinien, 2008

AWMF-Leitlinien Nr. 024/020 der DGGG, AGII der DGGG, DGPI, GNPI: Prophylaxe der Neugeborenensepsis (frühe Form) durch Streptokokken der Gruppe B. 07/2008.

Infektionen

http://www.rki.de/Infektionen A-Z: Scharlach.

DGPI-Handbuch, 2009

DGPI-Handbuch. Infektionen bei Kindern und Jugendlichen 5. Auflage 2009 Thieme-Verlag Stuttgart New York

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