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B978-3-437-24950-1.00111-6

10.1016/B978-3-437-24950-1.00111-6

978-3-437-24950-1

Stromunfälle

M. Schmitz

A. Arkudas

R.E. Horch

  • 111.1

    Vorbemerkungen892

  • 111.2

    Diagnostik893

  • 111.3

    Therapie893

Kernaussagen

  • StromunfallDie durch Stromschlag verursachten elektrothermischen Schädigungen werden wie Verbrennungen eingeteilt und behandelt.

  • Hochspannungsunfälle (auch Blitzschlag) führen zu tiefgradigen und zusätzlich je nach Intensität der Stromquelle auch von außen nicht direkt sichtbaren schwerwiegenden Verbrennungen.

  • Es kann zum Volumenmangelschock mit akutem Nierenversagen sowie Herzrhythmusstörungen kommen. Begleitverletzungen wie Frakturen und intrakranielle/intraabdominale Blutungen müssen beachtet werden.

  • Die Diagnostik umfasst Bestimmung der Strommarken, Verbrennungstiefe und Verbrennungskörperoberfläche (VKOF), Röntgen/CT ggf. auch MRT und Szintigraphie sowie eine umfassende Labordiagnostik. Ein 12-Kanal-EKG gibt Auskunft über mögliche Herzrhythmusstörungen.

  • Zu den Erstmaßnahmen gehören zunächst das Unterbrechen des Stromflusses durch einen Fachmann und die Sicherung der Unfallstelle, ohne dass sich die Rettungskräfte selbst in Gefahr bringen. Anschließend ist eine Überprüfung der Vitalfunktion und Sicherung derselben ggf. durch Reanimation erforderlich. Die i. v. Ringer-Laktat-Zufuhr muss sofort begonnen werden. NaCl und Kolloide sind kontraindiziert!

  • In der Klinik ist nach Stabilisierung der Vitalparameter die Volumentherapie mit Ringer-Laktat fortzuführen. Die Diurese muss bei 50–100 ml/h gehalten werden. Bei zirkulären tiefgradigen Verbrennungen ist eine sofortige Escharotomie notwendig. Die Tetanusprophylaxe muss gewährleistet sein.

  • Im Verlauf sollten die Verbrennungen und Begleitverletzungen operativ angegangen werden. Nach Nekrektomie der verbrannten Hautareale ist eine endgültige autologe Spalthauttransplantation, häufig auch eine Defektdeckung mit einer Lappenplastik anzustreben.

  • In manchen Fällen ist bei Muskel- und Knochenverkohlung eine Extremitätenamputation indiziert.

  • Sinnvoll sind nach Überstehen der initialen Schockphase der frühzeitige Beginn mit Krankengymnastik und adäquate Narbenprophylaxe durch Kompressionswäsche zur Vermeidung von Narbenkontrakturen.

Vorbemerkungen

Stromunfälle sind Ursache von 0,8–1% aller Unfälle mit Todesfolge.
Als potenzielle Stromquellen gelten Gleichstrom, Wechselstrom, Lichtbögen oder Blitzeinschläge. 80% der Stromunfälle werden durch Niederspannung verursacht (<1.000V).
  • Der Kontakt mit elektrischem Strom führt in dem mit Strom durchflossenem Gewebe zu einer Wärmeentwicklung.

  • Zentrales und peripheres Nervensystem, Skelettmuskeln, glatte Muskeln sowie das Myokard werden direkt massiv gereizt.

  • An Ein- (v. a. Hände und Kopf) und Austrittsstelle (meist Fuß) sowie im Verlauf von tiefer lokalisierten Strukturen, welche einen niedrigen elektrischen Widerstand aufweisen (Gefäße und Muskeln), kommt es zu Destruktionen, die denen einer Verbrennung gleichen (Kap. 110). Wirken Hochspannungen von >1.000V ein, kommt es in den meisten Fällen zu tiefen ausgedehnten elektrothermischen Schädigungen (Verbrennung III.–IV. Grades mit Muskel- und Knochennekrosen). LichtbogenunfälleLichtbogenunfall führen zu einer Wärmeentwicklung von 3.000–20.000°C mit entsprechender thermischer Gewebezerstörung. Die daraus resultierende Freisetzung von denaturierten Proteinen sowie die konsekutive Ödembildung führen zum Volumenmangelschock mit nachfolgender Elektrolytentgleisung (v. a. Kalium) und akutem Nierenversagen. Die ausgedehnten Verbrennungen mit Muskelnekrosen können aufgrund des immensen Zelluntergangs mit Myoglobinurie zu einer Crush-Niere führen.

  • HochspannungsunfälleHochspannungsunfall weisen erst mit einiger Latenz die volle thermische Wirkung auf den Organismus auf. Zudem ist die Letalität bei Hochspannungsunfällen deutlich höher als bei Unfällen mit Niederspannung.

  • WechselstromWechselstromunfall ist aufgrund des ständigen Polaritätswechsels für das Herz schädlicher und birgt deshalb auch eher die Gefahr von Herzrhythmusstörungen und Kammerflimmern im Vergleich zu Gleichstrom.

Art und Ausmaß der Schädigung der Einwirkung von Strom auf den menschlichen Körper werden von den nachstehenden Faktoren maßgeblich beeinflusst:
  • Art der Spannung,

  • Höhe der Spannung (<1.000V = Niederspannung, >1.000V = Hochspannung),

  • Frequenz der Spannung (Gleich- oder Wechselstrom),

  • Weg des Stroms durch den Körper,

  • Dauer des Kontakts,

  • Größe des Kontaktareals und

  • Körperwiderstand.

Die Verletzung durch Blitzschlag stellt einen Sonderfall dar, da extrem hohe Spannung und Stromstärke nur für einen kurzen Moment auf den Körper einwirken. Die oberflächlichen Verbrennungen sind meist nur gering ausgedehnt. Symptome wie Bewusstseinsstörungen mit Lähmung der vitalen Zentren und peripheren Nerven sind oft schnell rückläufig.
Die direkte Reizung von elektrisch sensiblen Muskeln und Nerven kann folgende Symptome hervorrufen:
  • Herzrhythmusstörungen, Kammerflimmern, Asystolie;

  • Muskelkrämpfe, die in Muskel- und Sehnenrupturen resultieren können;

  • Beeinträchtigung der Atmung → Cave: Spontanpneumothorax möglich;

  • Beeinträchtigung des Zentralnervensystems (Bewusstlosigkeit, Atemlähmung).

Diagnostik

StromunfallDiagnostikDie Diagnose einer Stromverletzung wird zunächst klinisch gestellt unter Berücksichtigung der Anamnese und des Befunds. Notwendig sind dabei
  • kardiopulmonale Erstanalyse,

  • Evaluation von Ein- und Austrittsstelle des Stroms,

  • Evaluation der Verbrennungstiefe sowie des Ausmaßes der verbrannten Körperoberfläche (VKOF).

  • Labordiagnostik:

    • kleines Blutbild,

    • Gerinnung,

    • bei V. a. intraabdominale Verletzungen ggf. Leber-/Pankreasenzyme,

    • Elektrolyte,

    • Kreatinin,

    • Harnstoff,

    • Myoglobin in Serum und Urin,

    • Kreatinkinase (CK/CK-MB) sowie

    • Troponin.

Weitergehende Untersuchungen sind
  • bei V. a. Begleitverletzungen (Frakturen, Pneumothorax, intrakranielle Blutungen/Schädel-Hirn-Trauma) ggf. Röntgen/CT,

  • zur Diagnostik der Muskelschädigung nach Stabilisierung des Patienten ggf. auch MRT und Tc99-Szintigraphie,

  • die neurologische Untersuchung sowie

  • eine EKG-12-Kanal-Ableitung zur Überprüfung von Herzrhythmusstörungen.

Therapie

Präklinische Therapie (Erstmaßnahmen)

Grundsätzlich gilt

StromunfallErstmaßnahmenIn vielen Fällen kommt es vor Berührung mit der Hochspannungsquelle zur Bildung eines Lichtbogens, sodass ein direkter Kontakt mit dem Konduktor nur sehr selten zustande kommt.

Meist werden die Verletzten von der Stromquelle fortgeschleudert, wobei es u. a. zu Frakturen und Hirnblutungen kommen kann.
Wichtigster Schritt bei der Erstversorgung am Unfallort ist die Abschaltung der Stromquelle, wenn möglich durch einen Fachmann. Bei niedriger Spannung (220V) kann dies auch durch einen Laien erfolgen.

Cave

Bis zur Unterbrechung des Stromflusses besteht die Gefahr einer erneuten Lichtbogenbildung.

Nach Sicherung der Unfallstelle erfolgt die Erstversorgung: StromunfallErstversorgung
  • Kontrolle der Vitalfunktionen, wenn möglich EKG-Ableitung,

  • ggf. kardiopulmonale Reanimation,

  • ggf. Intubation,

  • Anlage eines peripheren Zugangs zur i. v. Applikation von Ringer-Laktat (cave: NaCl und Kolloide sind kontraindiziert!) sowie

  • Untersuchung des Patienten auf sekundäre Verletzungen, v. a. Frakturen.

Die Bergung und der Abtransport des Verunfallten sollten in möglichst gestreckter Körperhaltung mit mehreren Helfern erfolgen, da u. U. auch von einer Fraktur der Wirbelsäule ausgegangen werden muss.
Definitive Therapie (Versorgung im Krankenhaus)
StromunfallVersorgung im KrankenhausNeben der o. g. Diagnostik sind folgende Maßnahmen im Verlauf des Krankenhausaufenthalts in zeitlicher Abfolge durchzuführen:
  • kontinuierliche Überwachung der Vitalfunktionen (ein EKG-Monitoring sollte auch bei scheinbar harmlosen Elektrounfällen erfolgen);

  • vollständige Entkleidung des Patienten und Überprüfung von Strommarken und Verbrennungen;

  • Tetanusschutz sicherstellen;

  • Fortführung der Infusionstherapie mit Ringer-Laktat wie bei Verbrennungspatienten (vgl. Kap. 110);

  • Wegen der oftmals kaum möglichen Venenpunktion bei Starkstromverbrennungen ist eine Venae section indiziert und ggf. die Anlage einer Infusion in den Knochen;

  • engmaschige Kontrolle des Elektrolythaushalts und ggf. Substitution;

  • Sicherstellung der Diurese bei 50–100ml/h sowie

  • konservative oder chirurgische Versorgung der Begleitverletzungen (Frakturen, Weichteilverletzungen).

Bei Anzeichen eines beginnenden Hirnödems sind Hyperventilation sowie forcierte Diurese mittels Infusion von Mannit 20% über 20Min. und i. v. Gabe von Furosemid angezeigt.
Weitere Maßnahmen
  • EscharotomieStromunfallEscharotomieEscharotomieStromunfall bei massiven Ödemen und zirkulären Verbrennungen III. Grades, v. a. an Extremitäten und Thorax;

  • NekrektomieStromunfallNekrektomieNekrektomieStromunfall der Verbrennungen und Deckung nach Möglichkeit mit autologer Haut;

  • gegebenenfalls Deckung von (nach der Nekrektomie) freiliegendem Knochen mit adäquaten Lappenplastiken (gestielt, frei);

  • gegebenenfalls Amputation von Extremitäten bei ausgedehnter Muskel- und Knochennekrose.

Eine frühzeitige krankengymnastische BehandlungStromunfallKrankengymnastik während des stationären Aufenthalts ist angezeigt, um die Funktionsfähigkeit der betroffenen Gliedmaßen möglichst zu erhalten bzw. wiederherzustellen.
Ebenso sollte eine Narbenprophylaxe mit KompressionsbandagenStromunfallNarbenprophylaxe nach Maß bei Verbrennungsnarben erfolgen, um Kontrakturen mit entsprechenden Funktionseinschränkungen möglichst zu verhindern.
Nach Amputation ist eine entsprechende prothetische Versorgung selbstverständlich.

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