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B978-3-437-22107-1.50040-6

10.1016/B978-3-437-22107-1.50040-6

978-3-437-22107-1

Struma mit Euthyreose – Chirurgische Therapie

P. Kaudel

T.J. Musholt

Kernaussagen

  • Voraussetzungen für die Operationsindikation bei der euthyreoten Struma sind neben der Labordiagnostik (TSHbasal, fT3, fT4, Ca, Kalzitonin) bildgebende und nuklearmedizinische Verfahren. Weiterhin sollte bei suspekten Knoten eine FNP in Betracht gezogen werden.

  • Die Sonographie ist sowohl prä- als auch postoperativ die schnellste, sicherste und am wenigsten belastende Methode, um die Schilddrüsenmorphologie sowie das (Rest-)Volumen effektiv zu beurteilen. Zusätzlich gewährleistet sie eine effiziente postoperative Verlaufskontrolle.

  • Es sollte immer eine Abwägung zwischen der operativen Therapie und ggf. alternativen Therapien, z.B. Radiojodtherapie erfolgen.

  • Operationsindikationen können ein bestehender Malignitätsverdacht, lokale Beschwerden und Komplikationen, eine dystope Lage von Schilddrüsengewebe sowie eine subklinische bis manifeste Hyperthyreose sein.

  • Das Ausmaß der Resektion ist im Einzelfall in Abhängigkeit vom Wunsch und der Lebenssituation des Patienten, dem mit zunehmender Radikalität steigendem Operationsrisiko, aber auch dem Risiko einer ggf. notwendigen Komplettierung oder eines Rezidivs festzulegen.

  • Der Verlauf des N. laryngeus recurrens ist variabel und muss individuell berücksichtigt werden. Somit sollte bei jeder Resektion sein anatomischer Verlauf bei schonender und nicht-skelettierender Präparation visualisiert werden. Unterstützend kann das intraoperative Neuromonitoring eingesetzt werden. Dieses senkt bei Primäreingriffen jedoch nicht das Risiko einer Parese.

  • Eine Schonung der Epithelkörperchen ist verpflichtend. Bei fraglicher Perfusion sollten diese reseziert, fragmentiert und in den M. sternocleidomastoideus reimplantiert werden.

Diagnostische Voraussetzungen

Entsprechend der S2K-Leitlinien-Novelle nach Version vom 2. September 2010 (http://www.awmf.de) sollten verschiedene diagnostische Schritte im Rahmen der chirurgischen Beurteilung der Operationsindikation bei Schilddrüsenerkrankungen berücksichtigt werden. Aufbauend auf der klinischen Untersuchung und der Anamnese wie auch auf der Familienanamnese umfasst die Basisdiagnostik die schilddrüsenspezifischen Laboruntersuchungen. Die Basisdiagnostik wird um die Bestimmung der Serum-Kalzium- und Calcitonin-Spiegels sowie die Sonographie des Halses und die Szintigraphie erweitert. Weiterhin sollte eine präoperative Kontrolle der Stimmlippenfunktion vor jeder Operation erfolgen. Dies sollte insbesondere bei Rezidiveingriffen nicht außer Acht gelassen werden.

Labordiagnostik

Um eine Schilddrüsenfunktionsstörung einzuschätzen, spielt das basale TSH (TSHbasal) eine entscheidende Rolle. Normalwerte zeigen eine Euthyreose an. Eine weitere Labordiagnostik ist damit in der Regel nicht erforderlich. Trotzdem sollte neben diesen schilddrüsenspezifischen Laboruntersuchungen eine Bestimmung des Serum-Kalzium-Werts erfolgen, um einen assoziierten Hyperparathyreoidismus frühzeitig zu erkennen und eine entsprechende weiterführende Diagnostik einzuleiten. Weiterhin sollte eine Bestimmung des Serum-Calcitonins erfolgen, da dieses bei erhöhten Werten die frühzeitige Erkennung eines medullären Schilddrüsenkarzinoms erlaubt. Bei Verdacht auf eine Hyperthyreose werden neben dem TSHbasal auch fT3 und fT4 bestimmt. Bei Verdacht auf eine pothyreose ist dagegen der Wert des fT4 ausschlaggebend.
Besteht der Verdacht auf eine disseminierte Autonomie oder auf einen Morbus Basedow, werden neben dem TSHbasal, fT3 und fT4 die TSH-Rezeptor-Antikörper (TSHR-AK) und die Thyreoperoxidase-Antikörper (TPO-AK) als differentialdiagnostisch abgrenzende Parameter bestimmt. Besondere Bedeutung erlangen diese bei der Kombination von autonomer Knotenstruma und Morbus Basedow, dem sog. Marine-Lenhart-Syndrom.

Sonographie

Die Sonographie ist derzeit die herausragende bildgebende Diagnostik der Schilddrüse und somit zum Goldstandard geworden. Sie erlaubt eine genaue Volumenbestimmung und aufgrund ihrer verschiedenen Echomuster von echoarm über echonormal, echoreich und echofrei eine eingehende Analyse der Strukturveränderungen. Hier kann auch eine erste Abschätzung bezüglich der anatomisch/topographischen Lage der Schilddrüse erfolgen. Weiterhin können hier bereits erste Hinweise auf eine Malignität gefunden und beurteilt werden. Zusätzlich ist als Ausgangsbefund die Beurteilung der Lymphknotenstationen unerlässlich.

Szintigraphie

Die Szintigraphie liefert durch die Traceraufnahme (99mTc-Thyreoidea-Uptake) eine Darstellung der Schilddrüsenfunktion, ein sog. Funktionstopogramm.
Die Indikation zur Szintigraphie sollte in der Zusammenschau mit der Sonographie gestellt werden. Hierdurch lassen sich unterschiedlichen Stoffwechselaktivitäten innerhalb der Schilddrüse erfassen und sonographisch gesicherte Knoten zielgerichtet in “heiße” oder “kalte” Areale differenzieren.
Eine Szintigraphie kann bei einer Knotenstruma bei genauer sonographischer Diagnose entbehrlich sein. Sie ist auch bei einem Morbus Basedow bei Ausschluss knotiger Areale im Sonogramm nicht erforderlich. Die Szintigraphie ist immer dann indiziert, wenn in einer euthyreoten Knotenstruma sonographisch Knoten über 1 cm Größe beobachtet werden und diese funktionell differenziert werden sollen.
Die Szintigraphie ist durch eine Suppressions-Szintigraphie (TcTUsupp) zu ergänzen, wenn es darum geht, bei einer Knotenstruma in einem Jodmangelgebiet eine fokale oder multifokale Schilddrüsenautonomie darzustellen. Dies wird dadurch begründet, dass TSHbasal, fT3 und fT4 in einer Jodmangelstruma trotz Autonomie normal sein können.

Als Faustregeln gelten:

  • In einer euthyreoten Knotenstruma kann sich in einem Jodmangelgebiet immer eine Autonomie verbergen. Die Suppressions-Szintigraphie erbringt den Beweis einer funktionellen Autonomie.

  • Der szintigraphisch kalte Knoten ist von geringem prädiktivem Wert. Weniger als 10% der kalten Knoten gehen tatsächlich auf ein Schilddrüsenmalignom zurück, sodass die Diagnose eines kalten Knotens keine zwingende Operationsindikation darstellt.

Die 123I-Szintigraphie hat sich zum Nachweis von retrosternalen und mediastinalen Strumen oder von dystopem Schilddrüsengewebe bewährt. Zusätzlich wird sie zur Bestimmung der maximalen Radiojodaufnahme vor geplanter Radiojodtherapie, zur Kontrolle nach erfolgter Radiojodtherapie und zum Nachweis von Restgewebe nach Thyreoidektomie wegen eines Karzinoms, eines lokalen Tumorrezidivs oder von Metastasen im Rahmen einer Ganzkörperszintigraphie durchgeführt. Im Rahmen einer Diagnostik des Morbus Basedow ist sie in ihrer Bedeutung deutlich zurückgetreten.

Feinnadelaspirationszytologie

Die Feinnadelaspirationszytologie (FAZ) wird gezielt bei suspekten Knoten eingesetzt, wenn solche sonographisch oder/und szintigraphisch zu sehen sind. Insbesondere bei konservativem Vorgehen sollte die FAZ durchgeführt werden. Aber auch bei geplanter Operation kann eine präoperative FAZ ggf. Komplettierungsoperationen vermeiden, da intraoperativ eine Sicherung der Diagnose nicht immer möglich ist.
Die FAZ kann heute durch eine molekulargenetische Untersuchung ergänzt werden. So konnten Marchetti et al. 2009 zeigen, dass durch die Bestimmung der BRAF-V600E-Mutation papilläre Schilddrüsenkarzinome (PTC) bereits präoperativ gesichert werden konnten. In Kombination mit der etablierten Immunhistochemie konnte die Diagnosesicherheit zum Nachweis des PTC um 20% gesteigert werden. Diese Untersuchungen werden von einer vergleichenden Studie von Musholt et al. an malignitätsverdächtigen, benignen und unklaren FAZ unterstützt. Diese Ergebnisse erscheinen für die zukünftige Planung der chirurgischen Therapie des PTC ebenso ausschlaggebend wie für die Nachkontrolle, da verschiedene Studien gezeigt haben, das eine BRAF-V600E-Mutation mit einem schlechteren rezidivfreien Langzeitüberleben assoziiert ist.
Ergänzende Untersuchungen zur präoperativen Vorbereitung sind ein Blutbild, die Bestimmung der Serumelektrolyte einschließlich des Serumkalziums und der Gerinnungswerte sowie der Blutgruppe und ggf. Bereitstellung von Kreuzblut.
Die Röntgen-Thoraxaufnahme ist in ihrer Bedeutung abzuwägen und heute nur noch in Ausnahmen – kardiale und pulmonale Vorerkrankungen – indiziert. MRT oder CT – ohne Kontrastmittel! – sind bei Verdacht auf mediastinale oder intrathorakale Struma indiziert.

Laryngoskopie

Eine direkte oder indirekte Kehlkopfspiegelung zur Evaluation der Stimmlippenfunktion sollte sowohl präoperativ als auch postoperativ bei jedem Eingriff an der Schilddrüse und Nebenschilddrüse erfolgen. Die präoperative Funktionskontrolle kann klinisch unauffällige Stimmlippenparesen diagnostizieren, welche wesentlichen Einfluss auf die Operationsindikation und die Planung des operativen Vorgehens haben können. Postoperativ dient sie der Qualitätskontrolle und der möglichst frühzeitigen Einleitung notwendiger Rehabilitationsmaßnahmen, z.B. einer Logopädie.

CAVE

! Besonderer Bedeutung kommt der laryngoskopischen Untersuchung der Stimmlippenfunktion zu, da sie einerseits Informationen zu möglichen vorbestehenden Läsionen der Nn. recurrentes liefert und andererseits für die perioperative Qualitätskontrolle unerlässlich ist.

Operationsindikationen

Entsprechend der Empfehlung der S2K-Leitlinie “Operative Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen” ergeben sich einige klare Indikationen zur operativen Behandlung. Diese sind:
  • der dringende Verdacht auf ein Malignom

  • lokale Beschwerden und Komplikationen aufgrund der Größe und Lokalisation der Struma und gleichzeitiges Versagen oder Fehlen von alternativen Behandlungsmethoden.

Lokale Komplikationen, meist bei Struma II oder III der WHO-Klassifikation und langjähriger Anamnese, werden klinisch in der Regel als Luftnot durch die Kompressionen und/oder Verlagerung der Trachea beschrieben. Weiterhin ist ein zervikales Druck- oder Globusgefühl bis hin zu einer mechanischen Passagestörung durch den Ösophagus möglich. Durch die intrazervikale Volumenzunahme und fehlende anatomische Ausweichmöglichkeiten kann insbesondere bei retrosternaler und/oder intrathorakaler Strumaausbreitung eine obere Einflussstauung vorliegen.
Weitere Operationsindikationen können solitäre kalte Knoten und Strumen mit therapierefraktärer diffuser Autonomie sein.
Kosmetische Wünsche des Patienten, insbesondere bei prominenten Isthmusknoten, sind nur eingeschränkt Operationsindikationen. Insbesondere bei diesen Patienten muss eine äußerst genaue Aufklärung über die möglichen Komplikationen und Risiken einer Operation erfolgen. Hier sollte ausführlich auf die Möglichkeit einer Radiojodtherapie hingewiesen werden.
Insbesondere bei Eingriffen, die durch Rezidivstrumen bedingt sind, müssen eingriffsspezifische Komplikationen Berücksichtigung finden. Trotzdem gelten bei Strumarezidiven die gleichen Operationsindikationen wie bei Ersteingriffen.

Als Faustregel gelten:

  • Je größer die Struma, je vielfältiger sind die lokalen Beschwerden und Komplikationen.

  • Je dringender der Verdacht auf eine Malignität besteht, desto eher ist die Operationsindikation gegeben.

Präoperative Aufklärung

Die präoperative Aufklärung des Patienten sollte neben den allgemeinen Risiken einer Operation am Hals und der Schilddrüse natürlich auch eingriffsspezifische Risiken und deren Folgen beinhalten. So ist der gesonderte Hinweis auf eine Läsion des N. laryngeus recurrens mit den Folgen eines vorübergehenden oder andauernden Verlusts der Stimmkraft, der Stimmbreite und sogar dem Totalverlust der Stimme notwendig. In diesem Zusammenhang sollte auch auf die Konsequenz einer Tracheostomie eingegangen werden. Weiterhin sollten die intraoperativen apparativen Methoden der Nervendarstellung mit konsekutiver Schonung aufgezeigt werden. Zusätzlich muss als Konsequenz der intraoperativ gesicherten einseitigen Nervenläsion die Beendigung des Eingriffs und die Belassung der Gegenseite, sofern eine beidseitige Resektion geplant war, besprochen werden. Die alternativen konservativen Methoden dürfen nicht unerwähnt bleiben.
Falls die Entnahme von Gewebe für eine Schnellschnittuntersuchung geplant ist, sollten auch hier methodisch bedingte Defizite angesprochen werden. Insbesondere ist darauf hinzuweisen, dass bei erfolgter Gefrierschnittuntersuchung eine definitive histopathologische Diagnose in vielen Fällen erst postoperativ durch Paraffinhistologie möglich ist. Bei nicht totaler Thyreoidektomie mit jedoch positivem postoperativem Malignomnachweis ist eine zweizeitige Thyreoidektomie mit entsprechend erhöhtem intraoperativem Risiko erforderlich.
Steht bei der Operation eines Knotens mit Malignitätshinweisen keine intraoperative Schnellschnittdiagnostik zur Verfügung, muss der Patient über diesen Umstand und die sich daraus ergebenden Konsequenzen, z.B. zweizeitige Operation, aufgeklärt werden.

Operationsstrategie

Ziel der operativen Behandlung der euthyreoten Knotenstruma ist nach wie vor die Entfernung sämtlicher knotiger Areale. In der Vergangenheit wurde das Ausmaß der Schilddrüsenparenchymresektion individuell den vorliegenden präoperativen und intraoperativen Befunden angepasst und eine parenchymerhaltende Resektion betont. Dieses Prinzip wird als morphologiegerechte und funktionskritische Resektion bezeichnet. Dabei wird Schilddrüsenparenchym entfernt, das intraoperativ makroskopisch auffällig war, während gesund erscheinendes Gewebe als funktionelle Reserve belassen wird. Umfangreiche Metareview-Analysen zeigen jedoch, dass subtotale Resektionen mit Struma-Rezidivraten bis zu 40% assoziiert sind. Durch die notwendigen risikoreicheren Zweiteingriffe im Fall eines Malignomnachweises oder bei Strumarezidiv entsteht ein kumulatives Risiko, welches das Risiko eines radikaleren Primäreingriffs unter Umständen übersteigt. Aus diesem Grund hat die totale Thyreoidektomie bei beidseitiger Knotenstruma in den letzten Jahren deutlich zugenommen.
Andererseits bestehen die Vorteile der totalen Thyreoidektomie nur bei Gewährleistung eines niedrigen Risikos für eine postoperative Rekurrensparese und insbesondere eines postoperativen Hypoparathyreoidismus. Auch die vollständige Abhängigkeit von der Schilddrüsenhormonsubstitution kann im Einzelfall problematisch sein.
Die Wahl des günstigsten Resektionsverfahrens ist somit wesentlich von der Erfahrung des Operateurs sowie dem Wunsch und der Lebenssituation des Patienten abhängig. Knotig verändertes Schilddrüsengewebe sollte jedoch auf keinen Fall belassen werden, da es eine wesentliche Ursache von Rezidiven ist.

Als Faustregeln gelten:

  • Ziel der operativen Therapie der Knotenstruma ist die Entfernung aller knotig veränderten Areale.

  • Bei der beidseitigen Knotenstruma ist die totale Thyreoidektomie zur Vermeidung des Rezidivs und ggf. notwendiger Komplettierungseingriffe das Verfahren der Wahl, wenn das Komplikationsrisiko mit dem der subtotalen Resektion vergleichbar ist.

  • Das Prinzip der morphologiegerechten und funktionskritischen Resektion behält seine Bedeutung, sollte im Einzelfall jedoch begründet sein.

  • Das Risiko eines Rezidivs durch belassenes Schilddrüsengewebe mit erhöhten Komplikationsraten bei einem Zweiteingriff muss gegen das intraoperative Risiko des Ersteingriffs abgewogen werden.

Intraoperativer Gefrierschnitt der Schilddrüse

Ziel einer intraoperativen Schnellschnittuntersuchung ist vor allem die frühzeitige Diagnose eines Malignoms. Sollte ein solches – auch als inzidentelles Karzinom – vorliegen, kann der Eingriff bereits zu diesem Zeitpunkt vor dem Hintergrund der chirurgisch-onkologischen Empfehlung erweitert und beendet werden. So bleibt dem Patienten ein Zweiteingriff mit insbesondere deutlich erhöhtem Risiko der Verletzung des N. laryngeus recurrens erspart.
Der intraoperative Gefrierschnitt ist aus chirurgischer Sicht bei folgenden Indikationsstellungen empfehlenswert:
  • präoperativ klinisch, bildgebend oder zytologisch suspektem Schilddrüsenknoten

  • intraoperativem Malignitätsverdacht

  • nichttotale Thyreoidektomie.

Resektionsformen

Maßnahmen bei solitären Knoten

Besteht kein Anhalt für Malignität kann eine Enukleation mit Ausschälen des Knotens entlang seiner Kapsel unter Belassen des gesamten Schilddrüsengewebes erfolgen. Ebenso ist die Exzision mit einem Randsaum normalen Gewebes möglich.
Gibt es jedoch Hinweise auf Malignität, erfolgt die Hemithyreoidektomie, ggf. mit Lymphadenektomie und möglichst intraoperativer Schnellschnittsicherung, um einen deutlich komplikationsträchtigeren ipsilateralen Rezidiveingriff zu vermeiden. Ein Malignitätsverdacht kann neben der makroskopischen Beurteilung durch andere Faktoren bedingt sein:
  • einer vorausgegangenen Bestrahlung des Halses

  • positiver Familienanamnese für Schilddrüsenkarzinome

  • einem unverschieblichen, rasch größenprogredienten und derben Schilddrüsenknoten

  • vergrößerten Halslymphknoten

  • neu aufgetretene und persistierende Heiserkeit

  • erhöhtem Serum-Calcitoninspiegel

  • einer verdächtigen präoperativen Sonomorphologie.

Eine isolierte Isthmusresektion beschränkt sich auf das prätracheale Schilddrüsengewebe ohne Ausweitung auf den rechten oder linken Lappen.

Einseitige Resektionen

Bei subtotaler Lappenresektion werden Schilddrüsenreste von 1 bis weniger als 4 ml Volumen belassen. Diese müssen jedoch unzweifelhaft knotenfrei sein. Der Parenchymrest der fasttotalen Lappenresektion beträgt weniger als 1 ml. Meist werden Schilddrüsenreste im Bereich der oberen Pole oder dorsal im Bereich des Eintrittspunkts des N. laryngeus recurrens in den Kehlkopf (kriko-pharyngealer Winkel) belassen.
Handelt es sich um komplett knotig durchsetzte Lappen oder liegt ein Malignomverdacht vor, erfolgt die Hemithyreoidektomie unter Mitresektion des Schilddrüsenisthmus sowie des Lobus pyramidalis.

Beidseitige Resektionen

Die Operation nach Hartley-Dunhil beinhaltet eine einseitige Hemithyreoidektomie sowie eine subtotale Resektion auf der kontralateralen Seite mit einem Geweberest von 1-4 ml Volumen.
Vergleichbar der einseitigen subtotalen oder fasttotalen Resektion ist auch eine beidseitige Resektion möglich. Dabei werden Schilddrüsengewebereste von je 1-4 ml bzw. insgesamt 2 ml Volumen ebenfalls im Bereich der oberen Pole oder dorsal belassen. Nur bei der totalen Thyreoidektomie erfolgt die beidseitige Resektion ohne das Belassen von Geweberesten. Abgesehen von lokalen Resektionen solitärer Knoten handelt sich um extrakapsuläre Resektionstechniken, bei denen die Kapsel der Schilddrüse als Leitstruktur unversehrt bleiben sollte.

Technik der Resektion

Präparation der Schilddrüse

Bei der Präparation der Schilddrüse ist operationstechnisch besonders die laterale Grenzlamelle zu beachten. Sie liegt der Organkapsel der Schilddrüse auf. Dazwischen liegt das lockere Bindegewebe des Spatium perithyreoideum (Spatium chirurgicum Quervain). Dieses Spatium ist das eigentliche Aktionsfeld des Chirurgen.
Die laterale Grenzlamelle wird seitlich von den Kocher-Venen und an den unteren Polen von den Vv. thyreoideae durchbrochen. Nach Durchtrennung der Vv. thyroideae eröffnet sich das Spatium, sodass die Schilddrüse freipräpariert und hervorluxiert werden kann. Dabei ist eine zu hohe Spannung auf Nervenebene strikt zu vermeiden, da sonst mindestens passagere Läsionen des N. laryngeus recurrens auftreten können.
Die laterale Grenzlamelle zieht, den dorsalen Anteil der Schilddrüse bedeckend, bis an die Wurzel der Schilddrüse. Dort durchbrechen die Äste der A. und V. thyreoidea inferior die Grenzlamelle und münden in das Schilddrüsenparenchym. Wird die laterale Grenzlamelle als Leitgebilde vorsichtig seitlich bis zum Durchtritt der Gefäßäste abgeschoben, bedeckt sie alle Gefäße und Nerven. Die A. thyreoidea inferior ist höchstens pulsierend zu erahnen. Zur Visualisierung des N. laryngeus recurrens als Goldstandard zur Vermeidung einer Nervenverletzung muss die laterale Grenzlamelle eröffnet werden.

Als Faustregel gilt:

Die laterale Grenzlamelle ist das Leitgebilde der Schilddrüsenoperation, das den N. laryngeus recurrens bedeckt. Sie muss zur Darstellung des N. recurrens eröffnet werden.

N. laryngeus recurrens
Nach langjähriger Diskussion über die Notwendigkeit der Darstellung des N. laryngeus recurrens konnte der Vorteil einer routinemäßigen Darstellung (visualisierter Nervenverlauf) dieses Nervs hinreichend belegt werden. Die Darstellung ist generell zu fordern, wenn die Präparations- oder Resektionsebene auf der Höhe verläuft, auf der die vordere Grenzlamelle an die Schilddrüsenwurzel heranzieht.
Für die Darstellung des N. laryngeus recurrens sind folgende Punkte zu beachten:
  • Der Nerv sollte möglichst frühzeitig kaudal der Kreuzung mit der A. thyroidea inferior dargestellt werden.

  • Die Visualisierung der Nerven, d.h. die nicht skelettierende Darstellung des Nervenverlaufs, ist i.d.R. durch ein vorsichtiges Auseinanderdrängen oder Durchschneiden der lateralen Grenzlamelle kaudal der A. thyreoidea inferior möglich. Hier sind Kenntnisse über Besonder- heiten des Nervenverlaufs hilfreich.

  • Die Identifikation des N. laryngeus recurrens kann durch intraoperatives Neuromonitoring unterstützt werden. Das Verfahren ersetzt jedoch nicht den Goldstandard der Visualisierung des Nervs. Bisher konnte in randomisierten Studien bei Ersteingriffen ein Vorteil des intraoperativen Neuromonitorings hinsichtlich des Risikos einer postoperativen Rekurrenzparese nicht gesichert werden. Die Anwendung des Neuromonitorings ist daher bei Primäreingriffen nicht zwingend erforderlich. Bei Rezidiveingriffen und Karzinomen kann das Verfahren jedoch hilfreich sein.

  • Wenn eine Funktionsstörung des N. laryngeus recurrens nach Resektion der ersten Seite nachgewiesen ist, kann bei bilateralem Vorgehen durch den Abbruch der Operation eine bilaterale Parese ggf. vermieden werden. Mittels Einsatz des Neuromonitorings sollten die Aktionspotenziale von N. laryngeus recurrens und N. vagus vor und nach der Resektion dokumentiert werden.

Sowohl linksseitig als auch rechtsseitig kann sich der N. recurrens vor Eintritt in den Kehlkopf in mehrere Äste aufteilen, was die Präparation erheblich erschwert. Non-recurrente Verläufe des N. laryngeus recurrens werden nahezu ausschließlich rechtsseitig beobachtet und sind häufig mit einer A. lusoria assoziiert. Der individuelle Nervenverlauf sollte im Operationsbericht dokumentiert werden.
N. laryngeus recurrens dexter
Der rechte N. laryngeus recurrens hat durch seinen Bogen um die rechte A. subclavia bzw. den Truncus brachiocephalicus einen kürzeren Weg zurückzulegen. Er verläuft von seitlich in einem schrägen Verlauf entlang der Trachea hinter die Schilddrüse und zum Kehlkopf. Durch seinen seitlichen Weg liegt er öfter vor und zwischen den Ästen der A. thyreoidea inferior.
Ein Zuckerkandel-Tuberkulum kann den Nerv überlagern, sodass dieser sehr nahe an der hinteren Schilddrüsenkapsel des Tuberkulums heranzieht. Sehr risikoreich ist ein Verlauf des N. laryngeus recurrens dexter über die Vorderfläche eines Zuckerkandelschen Tuberkulums, so dass dieser nach ventral abgedrängt wird. Bei einem großen nach retrosternal oder in das Mediastinum ziehenden Strumaknoten kann der von seitlich kommende Nerv ebenfalls auf der Unterfläche oder Vorderfläche des Knotens verlaufen.
N. laryngeus recurrens sinister
Der linke N. laryngeus recurrens muss durch seinen Verlauf um den Aortenbogen einen längeren Weg als sein rechter Gegenpart zurückzulegen. Dadurch gerät er weiter nach medial, verläuft in der Rinne zwischen Ösophagus und Trachea und findet sich deshalb meistens hinter der A. thyreoidea inferior oder ihren Ästen.
Der N. laryngeus recurrens sinister zieht steil an die hintere Schilddrüse heran und verläuft gelegentlich auch in unmittelbarer Nähe zum unteren Schilddrüsenpol. Vertikale Strukturen am unteren Schilddrüsenpol sollten deshalb nicht vor sicherer Identifikation des N. recurens durchtrennt werden. Ebenso ist ein übertrieben kräftiger Zug an der linken Schilddrüsenlappen zu vermeiden.
Die Gefahr des Abdrängens dieses Nervs durch ein Zuckerkandel-Tuberkulum oder einen nach retrosternal abtauchenden Strumaknoten ist auf der linken Seite wegen des anderen Nervenverlaufs seltener.

CAVE

! Der variable Verlauf des N. laryngeus recurrens erfordert eine möglichst frühzeitige intraoperative Darstellung des Nervs kaudal der Kreuzung mit der A. thyroidea inferior.

Das intraoperative Neuromonitoring ersetzt nicht den Goldstandard der visuellen Nervendarstellung. Im Fall der Anwendung des Neuromonitorings sollten Aktionspotenziale von N. laryngeus recurrens und N. vagus vor und nach der Resektion dokumentiert werden.
Bei Hinweisen auf eine Funktionseinschränkung des N. laryngeus recurrens nach Resektion der ersten Seite sollte eine kontralaterale Resektion unterbleiben, um das Risiko einer bilateralen Parese zu vermeiden.
N. laryngeus superior
Der N. laryngeus superior verläuft mit seinem äußeren Ast (Ramus externus) entlang der A. thyreoidea superior. Der Ramus externus führt über den M. cricothyreoideus zum Kippen des Schildknorpels und damit zur Anspannung der Stimmbänder. Dies beeinflusst u.a. die Frequenz (Tonhöhe) der Stimme.
Der Ramus externus ist schwer aufzufinden. Er begleitet den Hauptast der A. thyreoidea superior in 15% d.F. bis zu seiner Aufzweigung und zieht in 6% d.F. zwischen den Aufzweigungen hindurch nach medial zum M. cricothyreoideus. Eine Massenligatur der oberen Polgefäße führt somit zwangsläufig in mindestens 20% der Fälle zu einer Verletzung des Ramus externus. Seine Schonung gelingt, indem die Arterienäste und der Hauptstamm der A. thyreoidea superior präpariert und einzeln ligiert werden. Die Gefäße können gut sichtbar gemacht werden, indem die vordere Grenzlamelle und die laterale Halsmuskulatur zeltförmig zur Seite gedrängt werden. Eine routinemäßige Darstellung des Nervs ist jedoch nicht erforderlich.
Epithelkörperchen

Als Faustregel gilt:

Prinzipiell sollten die Epithelkörperchen erhalten werden. Dabei ist nicht nur die anatomische Erhaltung, sondern vor allem auch die Erhaltung der Perfusion entscheidend. Ist letztere nicht sicher gewährleistet, sollte nach Entnahme und Zerkleinerung des Nebenschilddrüsengewebes eine Reimplantation in einen Muskel, z.B. den M. sternocleidomastoideus, erfolgen. Die Lage der Nebenschilddrüsen und die Autotransplantation sollten dokumentiert werden.

Die Epithelkörperchen liegen in der Regel in einem eigenen Spaltraum der Schilddrüsen-Organkapsel. Zahlreiche Lagevarianten sind jedoch bekannt.
Die Epithelkörperchen werden größtenteils über eine Endarterie der A. thyroidea inferior versorgt. Da die kranialen Nebenschilddrüsen aber auch durch die A. thyreoidea superior versorgt werden können, sollte eine Ligatur des Stamms der A. thyreoidea inferior bei der Thyreoidektomie unterbleiben.
Nicht ausreichend vaskularisierte Epithelkörperchen sollten in kleine Fragmente zerschnitten und in die zervikale Muskulatur, z.B. den M. sternocleidomastoideus, autotransplantiert werden. Zumindest 2 Nebenschilddrüsen sollten im Rahmen einer Thyreoidektomie dargestellt und sicher erhalten werden, um eine dauerhafte postoperative Unterfunktion der Nebenschilddrüsen zu vermeiden.

CAVE

! Ein permanenter Hypoparathyreoidismus ist eine schwerwiegende und lebenslang zu behandelnde Komplikation nach Schilddrüsenoperationen. Der Erhalt der Epithelkörperchen ist daher wesentlicher Bestandteil der Schilddrüsenchirurgie. Die Lage und der Erhalt der Nebenschilddrüsen sollte im Operationsbericht dokumentiert werden.

Euthyreote Struma diffusa

Eine chirurgische Behandlung ist in der Regel nicht indiziert. Die primäre Therapie der euthyreoten Struma diffusa (M 13.1) erfolgt konservativ mit Jodid. Bei Schilddrüsen mit diffuser Hyperplasie stellt dies gleichzeitig eine wirksame Prophylaxe gegen Knotenbildung dar. Die Jodtherapie ist aber nur dann effektiv, wenn sie vor der Entwicklung von Knoten eingesetzt wird. Sollten jedoch Komplikationen auftreten (M 13.2-2), die mittels konservativ-medikamentöser Therapie nicht zu in den Griff zu bekommen sind, besteht auch bei der Struma diffusa eine Operationsindikation.

Euthyreote Struma nodosa

Als Faustregel gilt:

Die medikamentöse Behandlung einer euthyreoten Struma nodosa ist im Gegensatz zur medikamentösen Therapie der euthyreoten Struma diffusa in ihrer Wirkung umstritten. Üblicherweise lässt sich durch eine Schilddrüsenhormon- und Jodmedikation die Wachstumstendenz der Knoten kontrollieren.

Entsprechend der S2K-Leitlinie kann die Struma nodosa je nach Größe und bestehenden Komplikationen chirurgisch, radiotherapeutisch oder medikamentös behandelt werden. Auch ein zunächst abwartendes und beobachtendes Konzept ist möglich.
Nur ein Teil der Schilddrüsenknoten scheint durch eine Therapie mit Levothyroxin und/oder Jodid größenregredient zu sein. Dazu, wie lange eine thyreosuppressive Therapie das Wachstum der Knoten hemmt, liegen keine hinreichenden Daten vor.
Die zu erwartende Größenreduktion der euthyreoten Knotenstruma unter Radiojodtherapie, ggf. unter Stimulation mit rekombinantem humanem TSH, liegt bei 30-50% des Gesamtvolumens. Die nuklearmedizinische Therapie kommt allerdings in Deutschland bisher nur im Ausnahmefall zur Anwendung. Die konservative Therapie der Knotenstruma ist somit begrenzt. Das chirurgisches Standardvorgehen bei Struma nodosa ist die uni- oder bilaterale Resektion. Sollte nur ein Schilddrüsenlappen komplett knotig umgebaut sein, ist die Hemithyreoidektomie ausreichend. Bei beidseitig multinodös umgewandelter Schilddrüse ist die (totale) Thyreoidektomie das Verfahren der Wahl. Dabei ist die Seite mit dem größeren Volumen oder den größeren Knoten zuerst komplett zu resezieren. Erst wenn der N. laryngeus recurrens sicher geschont und im Neuromonitoring funktionell uneingeschränkt ist, sollte auch die kontralaterale Seite reseziert werden.
Alternativ kann bei komplett nodös umgewandelten Schilddrüsenlappen die Hemithyreoidektomie mit kontralateraler subtotaler oder fasttotaler Resektion (Operation nach Hartley-Dunhill) durchgeführt werden, wenn ein Schilddrüsenrest sicher knotenfrei ist. In diesem Zusammenhang kommt den oberen Schilddrüsenpolen eine besondere Bedeutung zu. Diese Areale sind überproportional häufig knotenfrei und können häufig als funktionelle Reserve in situ belassen werden. Welches Gewebe belassen wird, bleibt eine Einzelfallentscheidung und muss entsprechend begründet werden.

Retrosternale und intrathorakale Struma

Von einer intrathorakalen Struma spricht man, wenn größere Anteile der Struma nach intrathorakal reichen oder vollständig intrathorakal gelegen sind. Bei der Struma intrathoracica vera handelt es sich um sequestrierte Schilddrüsenknoten oder ektopes Schilddrüsengewebe mit ortsständiger, intrathorakaler Gefäßversorgung. Sekundär nach retrosternal oder mediastinal vorgewachsene zervikale Strumen werden als Struma intrathoracica falsa bezeichnet. Sie erhalten ihre Gefäßversorgung von zervikal, sodass sie überwiegend ohne Sternotomie durch die obere Thoraxapertur entfernt werden können.
Lassen sich Strumaanteile nicht nach zervikal luxieren oder besteht ein deutliches Fehlverhältnis zwischen der Größe retrosternaler oder mediastinaler Strumaanteile und der oberen Thoraxapertur, sollte die Indikation zur medianen Sternotomie gestellt werden.
Alle bereits aufgeführten Anmerkungen zur Operationsindikation bei Struma nodosa gelten auch für diesen Erkrankungskreis, ergänzt um mögliche lokale, d. h. mediastinale oder retrosternale, Komplikationen.

Als Faustregel gilt:

Da die Malignitätsrate intrathorakaler Strumen 3-bis 5fach erhöht ist, sollte die Indikation zur Operation großzügig gestellt werden.

Rezidive der euthyreoten Struma

Aufgrund der hohen Wachstumstendenz verbleibender Schilddrüsenreste sind postoperative Rezidivstrumen nicht selten. Je nach Qualität der Primäroperation und der medikamentösen Rezidivprophylaxe sind Rezidivraten von 5 bis über 40% beschrieben.
Auch wenn eine medikamentöse Rezidivprophylaxe die Gefahr einer erneuten Strumabildung reduziert, ist deren Einfluss auf die Neubildungsrate von Knoten in der Rezidivstruma umstritten.

Als Faustregel gilt:

Die sicherste Prophylaxe des Rezidivs einer euthyreoten Knotenstruma ist bei der Primäroperation mindestens die radikale Entfernung aller knotig veränderten Schilddrüsenareale.

Probleme der Sekundäroperation
Die lokalen Situsverhältnisse nach der Primäroperation und die angestrebte Radikalität während des Rezidiveingriffs bergen eine erhöhte Gefahr einer permanenten Parese des N. laryngeus recurrens (bis zu 25%) und eines postoperativen Hypoparathyreoidismus (bis zu 15%). Die Operationsindikation sollte daher streng gestellt werden und mögliche Therapiealternativen in Erwägung gezogen werden.
Aus operationsstrategischer Sicht ist bei Strumarezidiv die Autonomie der Grenzlamellen zerstört. Die Darstellung des N. laryngeus recurrens gerät jetzt zu einer Freilegung, die möglichst von seitlich und ggf. weit kaudal begonnen wird. Gelegentlich kann durch das Schrumpfen des feinen Bindegewebes und der vorderen Grenzlamelle der N. laryngeus recurrens dicht an den Schilddrüsenrest herangezogen oder an seine Vorderseite verlagert sein. Nur selten ist im dorsalen Anteil des Schilddrüsenrezidivs die vordere Grenzlamelle noch intakt und erleichtert damit operationstechnisch die Schonung von Nerv und Nebenschilddrüse.
Bei bestehender Indikation zu bilateralen Rezidiveingriffen wird die vom Befund her dominierende Seite zunächst vollständig reseziert. Erst wenn bereits noch intraoperativ die intakte Funktion des N. laryngeus recurrens gesichert werden kann, darf die kontralaterale Seite operiert werden. Sollte eine sichere Beurteilung nicht möglich sein, bleibt nur eine zweizeitige Operation mit jeweils postoperativer Kontrolle der Stimmlippenfunktion. Besteht nach der Primäroperation bereits eine unilaterale Rekurrensparese, empfiehlt sich die Restthyreoidektomie initial auf der paretischen Seite.

Postoperative Therapie und Rezidivprophylaxe

Die Kenntnis über das Resektionsausmaß ist entscheidend für die postoperative Behandlungs- und Prophylaxestrategie. Die Dokumentation des Operateurs ist wichtig, damit Verlaufskontrolle und Therapie zeitgerecht eingesetzt werden können. Im Zentrum der Verlaufskontrolle stehen Laboruntersuchungen (TSHbasal) und Sonographie. Sie beginnt postoperativ frühestens nach 6 Wochen, üblicherweise nach 3 Monaten und wiederholt sich nach 6 und 12 Monaten, um dann weiterhin individuell festgelegt zu werden. Entsprechend den dann festgestellten Laborwerten und dem sonographisch gemessenen Schilddrüsen-Restvolumen ergibt sich die Therapie mit Jodid allein, einer Kombination von Jodid und Levothyroxin oder Levothyroxin allein.
Bei ausgedehnten Resektionen - subtotale, totale Thyreoidektomien – ist eine unmittelbar postoperative Schilddrüsenhormontherapie erforderlich, angefangen mit einer Dosis von 75-125 μg/Tag (durchschnittlich 1,5 μg/kg KG), die individuell angepasst wird.
Im weiteren Verlauf ist die Sonographie der wichtigste Parameter zur Bestandsaufnahme des Schilddrüsenvolumens und der Morphologie. Sie liefert die Indikation zur weiteren Diagnostik und ggf. Therapie.

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