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B978-3-437-22107-1.50276-4

10.1016/B978-3-437-22107-1.50276-4

978-3-437-22107-1

Ätiologie von Schilddrüsenknoten.

Flussdiagramm für die diagnostische Abklärung des Schilddrüsenknotens.

Täglicher Jodbedarf (Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung).

Tabelle 1
Säuglinge bis 11. Monat 50-80 μg
Kinder 1-9 Jahre 100-140 μg
Kinder ab 10 Jahre, Jugendliche und Erwachsene 180-200 μg
Schwangere 230 μg

Obere altersabhängige Grenzwerte für das normale mittels Ultraschall gemessene Schilddrüsenvolumen für ausreichend mit Jod versorgte Kinder im Alter von 6 bis 15 Jahren (nach WHO & International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders 1997).

Tabelle 2
Alter [Jahre] Schilddrüsenvolumen [ml]
Jungen Mädchen
6 5,4 5,0
7 5,7 5,9
8 6,1 6,9
9 6,8 8,0
10 7,8 9,2
11 9,0 10,4
12 10,4 11,7
13 12,0 13,1
14 13,9 14,6
15 16,0 16,1

Struma mit Euthyreose – Internistische Therapie

R. Paschke

Kernaussagen

  • Bei 35-50% der deutschen Bevölkerung besteht weiterhin ein Jodmangel und insbesondere Patienten mit Schilddrüsenknoten weisen in der Regel einen Jogmangel auf.

  • Schilddrüsenknoten sollten nach sonographischer Vorselektion mittels Feinnadelaspirationszytologie abgekärt werden.

  • Die Szintigraphie dient der Identifizierung heißer Knoten, welche neben sonographisch unauffälligen Knoten nicht mit der Feinnadelaspirationszytologie abgeklärt werden müssen.

Definition und Pathogenese der Struma diffusa

Der Begriff Struma beschreibt eine vergrößerte Schilddrüse ohne Rücksicht auf Ursache und Funktion. Die Größe der Schilddrüse wird mithilfe der sonographischen Volumetrie gemessen. Die oberen Referenzwerte für das Schilddrüsenvolumen betragen für Frauen < 18 ml und für Männer < 25 ml. Auch für Kinder gibt es altersabhängige Referenzangaben.
Bei Abwesenheit knotiger Veränderungen wird von einer Struma diffusa gesprochen.
Als euthyreote Struma bezeichnet man eine diffuse oder knotige, nicht entzündliche, nicht maligne und nicht mit einer Schilddrüsenfunktionsstörung einhergehende Schilddrüsenvergrößerung.
Knotige Veränderungen lassen sich sonographisch unterteilen in solide, zystische und gemischte Knoten sowie szintigraphisch in
  • funktionell aktiv: autonome Adenome, knotig imponierender Morbus Basedow

  • funktionell inaktiv: Kolloidknoten, Schilddrüsenadenome, lymphozytäre Thyreoiditis, Schilddrüsenkarzinome

  • szintigraphisch normal speichernden Knoten.

In Deutschland ist Jodmangel weiterhin die Hauptursache der euthyreoten Struma. Die jahrelangen Bemühungen des Arbeitskreises Jodmangel der Deutschen Gesellschaft für Ernährung, der Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie und anderer Gruppierungen um eine forcierte Aufklärung der Bevölkerung über die Folgen des Jodmangels und die Notwendigkeit einer ausreichenden Jodprophylaxe haben in Deutschland zu einer Verbesserung der Jodversorgung geführt. Jedoch hat die auf dem Prinzip der Freiwilligkeit beruhende Prophylaxe der Jodmangelstruma durch Verwendung von jodiertem Speisesalz in Deutschland – der durchschnittliche Kochsalzverbrauch beträgt 2 g pro Kopf und Tag, entsprechend 40 ?g Jodid/Tag, erforderliche Zusalzmenge wäre 5 g für 100 ?g Jodid – ihr Ziel einer ausreichenden Jodversorgung der Bevölkerung nicht vollständig erreicht. Aktuelle Untersuchungen in Deutschland zeigen, dass zwar die von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) geforderte Menge von 150-200 ?g Jodid/Tag für Kinder und Jugendliche erreicht wird – aktuell ist die mittlere Jodversorgung, gemessen mittels der Jodausscheidung, mit Werten zwischen 100 und 120 ?g/l deutlich besser geworden -, aber etwa die Hälfte der Jugendlichen haben eine Jodausscheidung unter 100 ?g/l und bei etwa 35% werden sonographisch vergrößerte Schilddrüsen nachgewiesen. Zudem bedeuten diese knapp über dem unteren WHO-Zielbereich liegenden Durchschnittswerte weiterhin für ca. 36% der Bevölkerung einen milden und für 21% einen moderaten bis schweren Jodmangel.
Obgleich bei über 90% der euthyreoten Strumen ätiologisch ein alimentärer Jodmangel zugrunde liegt, ist vor Therapie das Symptom Struma ursächlich abzuklären, um seltene Erkrankungen nicht zu übersehen. Neben dem Jodmangel sind als ätiologische Faktoren Selenmangel, Rauchen, Schwangerschaften ohne ausreichende Jodsubstitution, weibliches Geschlecht und eine familiäre genetische Prädisposition bekannt. Als weitere seltene Strumaursachen sollten neben Immunthyreopathien, Zysten, Entzündungen, Schilddrüsentumoren und TSHomen eine Schilddrüsenhormonresistenz und eine Akromegalie ausgeschlossen werden.
Im Verlauf von Jahren bis Jahrzehnten bilden sich in einer vergrößerten Schilddrüse und insbesondere bei Fortbestand des Jodmangels häufig knotige Veränderungen aus, und die Prävalenz nicht autoimmuner Hyperthyreosen im Vergleich zur Normalpopulation nimmt zu. Durch die hohe Strumaprävalenz in Deutschland ist die Diagnose aller anderen Schilddrüsenkrankheiten durch die hohe Zahl der vorbestehenden Strumen erschwert.

Strumaprophylaxe mit Jodid

Als Faustregel gilt:

Rechtzeitiger Ausgleich des alimentären Jodmangels im Kindesund Jugendalter verhindert die Jodmangelstruma.

Der tägliche Jodidbedarf (Tab. 1) beträgt nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung im Säuglingsalter 50-80 ?g, im Kindesalter 100-140 ?g, im Erwachsenenalter 180-200 ?g und während Schwangerschaft und Stillzeit 200-260 ?g pro Tag. Der tägliche Jodbedarf in den verschiedenen Lebensalterstufen ist in Tabelle 1 dargestellt. Die generelle Verwendung von Jodsalz bei der Zubereitung von Lebensmitteln, insbesondere bei Fertignahrungsmitteln und Backwaren, ist derzeit in Deutschland nicht gesetzlich geregelt. Zunehmend mehr Hersteller von Nahrungsmitteln folgen den Empfehlungen, Jodsalz zu verwenden. Die Verwendung von jodiertem Speisesalz im Haushalt alleine ist nicht ausreichend, da die für die Zufuhr von 100 ?g Jodid notwendige Zusalzmenge von 5 g nicht erreicht wird.
Solange keine generell eingeführte Jodsalzprophylaxe in Deutschland eine ausreichende Jodaufnahme der Bevölkerung dauerhaft garantiert, müssen die folgenden therapeutischen Maßnahmen zur Anwendung kommen: In der Schwangerschaft und Stillzeit muss – über die 1995 in die Mutterschaftsrichtlinien aufgenommene ärztliche Beratung und ernährungsmedizinische Empfehlung zum Thema Jodmangel hinaus – eine Jodidprophylaxe mit mindestens 150 ?g/Tag in Tablettenform generell verordnet werden. Bei heranwachsenden Kindern muss im Zusammenhang mit den vorgeschriebenen Regeluntersuchungen des heranwachsenden Kinds eine Beratung bezüglich der Jodversorgung erfolgen. Diese muss eine Ernährungsberatung sowie die in Abhängigkeit vom Lebensalter notwendige Empfehlung der Jodzufuhr, ggf. in Form von Jodidtabletten, beinhalten. Bei Jugendlichen und Erwachsenen besteht die Notwendigkeit einer ausreichenden Jodversorgung über die Ernährung. Bei Frauen und v.a. immer bei einer positiven Familienanamnese für Strumen muss die individuell gezielte Jodidprophylaxe mit Tabletten ergänzt werden. Aufgrund der zurzeit in Deutschland noch nicht normalisierten Jodversorgung der Bevölkerung wäre die generelle Verwendung von jodiertem Speisesalz in allen Grundnahrungsmitteln allein geeignet, die Jodversorgung der Bevölkerung dauerhaft zu normalisieren und die Entwicklung des Jodmangelkropfs völlig zu vermeiden. Auch die Frühtherapie der Struma bringt sehr gute Ergebnisse. Hervorzuheben ist daher die entscheidende Bedeutung einer präventiven oder zumindest frühzeitig einzuleitenden Strumatherapie.

Diagnostik

Bei tast- und sichtbar vergrößerter Schilddrüse mit und ohne Knoten besteht in jedem Lebensalter Anlass zur morphologischen und funktionellen Abklärung des Befunds. Die Struma ist Symptom verschiedener Erkrankungen und muss daher vor einer Therapie ursächlich abgeklärt sein. Im Wesentlichen müssen eine Knotenstruma, thyreoidale Autonomie und Schilddrüsentumoren ätiologisch von der am häufigsten vorkommenden euthyreoten Jodmangelstruma abgegrenzt werden. Eine begleitende Struma bei Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse (Morbus Basedow, Hashimoto-Thyreoiditis) muss dem therapeutischen Konzept der Behandlung der Grunderkrankung folgen.

Therapie der euthyreoten diffusen Jodmangelstruma

Zahlreiche Studien belegen, dass eine medikamentöse Therapie der euthyreoten Jodmangelstruma mit dem Ziel einer Reduktion des Schilddrüsenvolumens grundsätzlich mit drei Behandlungsmodalitäten durchgeführt werden kann:
  • die Monotherapie mit Jodid oder Levothyroxin

  • sowie die kombinierte Therapie mit Jodid und Levothyroxin.

Aufgrund des heutigen Verständnisses der Pathogenese der Jodmangelstruma, die den intrathyreoidalen Jodmangel als wesentlichen auslösenden Faktor der Entwicklung der endemischen Struma ausweist, ist das Ziel der Therapie einer euthyreoten Jodmangelstruma die Beseitigung dieses intrathyreoidalen Jodmangels. Daraus ergibt sich, dass die Behandlung der euthyreoten Jodmangelstruma immer die Komponente Jodid enthalten sollte, um eine effektive Rückbildung der Schilddrüsenhyperplasie zu erreichen. Eine alleinige Behandlung mit Schilddrüsenhormonen führt ausschließlich zur Rückbildung der Hypertrophie. Die Schilddrüsenhyperplasie und insbesondere der intrathyreoidale Jodmangel werden nicht beseitigt, sodass es nach einer Monotherapie mit Levothyroxin trotz messbarer Schilddrüsenvolumenreduktion zu einem raschen und ausgeprägten Strumarezidiv kommt.
Ist aufgrund unzureichender Maßnahmen der Jodprophylaxe die Entwicklung einer Struma diffusa belegt, muss eine medikamentöse Therapie mit dem Ziel einer Volumenreduktion der Jodmangelstruma eingeleitet werden. Tabelle 2 weist die oberen Grenzwerte für das sonographisch bestimmte Schilddrüsenvolumen aus. Bei darüber liegenden Schilddrüsenvolumina ist die Therapieindikation gegeben.

Therapie mit Jodid

Als Faustregel gilt:

Eine Monotherapie mit 150-200 ?g Jodid/Tag erzielt insbesondere bei Kindern vor der Pubertät eine sehr gute Volumenreduktion und in der Regel eine vollständige Rückbildung der Schilddrüsenvergrößerung.

Auch bei Kindern in der Pubertät, Jugendlichen und Erwachsenen kann mit einer Monotherapie mit Jodid in der genannten Dosierung häufig eine relevante Strumaverkleinerung erreicht werden. Inwieweit über lange Behandlungszeiträume von mehreren Jahren mit dieser Jodiddosierung auch beim Erwachsenen eine Rückbildung des Strumavolumens zu erreichen ist, ist nicht durch Studien belegt.
  • Der Einsatz höherer Jodiddosen von 400-500 ?g/Tag muss vermieden werden, da insbesondere bei genetisch prädisponierten Individuen die Induktion und Verstärkung von Autoimmunprozessen der Schilddrüse damit begünstigt wird.

Als Faustregel gilt:

Von großer Bedeutung ist es, das nach erfolgreicher Jodidtherapie bei Kindern auch nach Abschluss der Behandlung und Normalisierung des Strumavolumens dauerhaft auf eine effektive Jodprophylaxe geachtet wird.

Von einer Behandlung mit Jodid auszuschließen sind Patienten mit
  • manifester oder latenter Hyperthyreose: Ausschlussdiagnostik durch basales TSH

  • Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse: anamnestische Hinweise, ggf. ergänzt durch Bestimmung von Schilddrüsenperoxidaseantikörpern

  • großer Struma > 50 ml

  • relevanter Autonomie: Technetium-Uptake 2% im Suppressionsszintigramm.

Sehr seltene Nebenwirkungen einer Jodidtherapie sind die Verschlechterung der sehr seltenen Dermatitis herpetiformis (Duhring), die die einzige eindeutige Kontraindikation ist. Eine Jodidallergie ist nicht bekannt. Allergische Reaktionen kommen dagegen bei jodhaltigen Medikamenten und Röntgenkontrastmitteln vor.
Mit jodinduzierten Hyperthyreosen ist bei einer Dosierung bis 200 ?g/Tag Jodid nicht zu rechnen, da selbst bei belegter Autonomie die Dosierung hierfür nicht ausreichend hoch ist. Im Unterschied hierzu werden im Rahmen jodhaltiger Medikamente, jodhaltiger Desinfektions- und Kontrastmittel mehr als 100fach höhere Mengen verabreicht und somit um den Faktor 100-1000 höhere Serumspiegel an freiem Jodid erreicht als bei der Jodidtherapie.
Eine Jodidtherapie kann bei Patienten mit Disposition zu einer Autoimmunthyreoiditis oder bereits bestehender Autoimmunthyreoiditis eine Manifestation der Autoimmunthyreoiditis oder eine Hypothyreose auslösen. Daher sollte bei Patienten, bei denen die Autoimmunthyreoiditis durch eine Schilddrüsensonographie oder durch Bestimmung der Schilddrüsenantikörper bestätigt wurde, auf eine Jodidtherapie verzichtet und der Therapie mit Levothyroxin der Vorzug gegeben werden. Der Verzehr von Jodsalz, Milch oder Fisch ist für diese Patienten aber ohne Bedenken möglich.

Kombinationbehandlung mit Jodid und Levothyroxin

Unter einer Monotherapie mit Levothyroxin bleibt der intrathyreoidale Jodgehalt unverändert oder nimmt weiter ab. Eine Kombinationsbehandlung mit Levothyroxin und Jodid führt im Vergleich zur Jodid-Monotherapie zu einer geringeren Jodaufnahme. Sie ist jedoch bei entsprechender Jodiddosierung geeignet, eine ausreichende Jodaufnahme der Schilddrüse bei zusätzlicher TSH-Erniedrigung – nicht TSH-Suppression – zu gewährleisten, sodass sich mit der Kombinationstherapie aus Levothyroxin und Jodid bei Normalisierung des intrathyreoidalen Jodgehalts sowohl die Hypertrophie als auch die Hyperplasie des Schilddrüsengewebes zurückbilden.

Als Faustregel gilt:

Mit den zur Verfügung stehenden Kombinationspräparaten, in freier oder fester Kombination von Levothyroxin und Jodid, ist mit einer Dosierung von 75 ?g Levothyroxin und 150 ?g Jodid bei der überwiegenden Zahl der jugendlichen und erwachsenen Patienten eine effektive Strumarückbildung zu erreichen.

Pathogenese und Epidemiologie der Struma nodosa

Die Prävalenz von Schilddrüsenknoten in Europa ist durch mehrere Studien belegt. In einer ehemaligen Jodmangelregion mit derzeit grenzwertig ausreichender Jodversorgung wie Deutschland wurde eine Prävalenz von ultraschalldetektierten Schilddrüsenknoten von 20% im Alter von 20-79 Jahren beschrieben. Die Prävalenz stieg mit zunehmendem Alter auf 52 und 29% für Frauen bzw. Männer im Alter von 70-74 Jahren.
Die Ätiologie von Schilddrüsenknoten ist in Abbildung 1 dargestellt. Schilddrüsenknoten oder Strumen entstehen insbesondere bei genetischer Prädisposition für Fehlanpassungen an Jodmangel durch erhöhte Proliferation von Schilddrüsenepithelzellen und durch eine erhöhte Produktionsrate von H202, das zur Kompensation einer ineffizienten Schilddrüsenhormonsynthese bei Jodmandel gebildet wird. Dies erhöht die Wahrscheinlichkeit für somatische Mutationen, die abhängig davon, welches Gen betroffen ist, zu kleinen Klonen heißer oder kalter Schilddrüsenepithelzellen und später heißen oder kalten Schilddrüsenknoten oder seltener Schilddrüsenkarzinomen – führen. Dieses auf Jodmangel basierende Konzept ist für Europa noch immer gültig da weiterhin bei 35-50% der deutschen Bevölkerung ein Jodmangel besteht und da insbesondere Patienten mit Schilddrüsenknoten in der Regel einen Jodmangel aufweisen.
Die hohe Prävalenz von Schilddrüsenknoten erfordert daher evidenzbasierte rationale Strategien hinsichtlich Differentialdiagnose, Risikostratifizierung, Behandlung und Verlaufskontrolle (Abb. 2). Bei der Anamnese sollten erfasst werden:
  • Familienanamnese im Hinblick auf

    • benigne Schilddrüsenerkrankungen: Struma, Immunthyreopathien

    • maligne Schilddrüsenerkrankungen: C-Zellkarzinom, multiple endokrine Neoplasie Typ 2, familiäre papilläre Schilddrüsenkarzinome, frühere Bestrahlungen des Halsbereichs

    • Schwangerschaften

  • Die Wachstumsrate von Knoten sollte erfragt werden.

Weiterhin sind erforderlich:
  • körperliche Untersuchung

  • Abklärung der Schilddrüsenfunktion: basales TSH

  • Sonographie mit Volumenberechnung

  • bei Knoten oder supprimiertem TSH: quantitativ ausgewertete Schilddrüsenszintigraphie.

Bei allen Patienten mit palpablen Schilddrüsenknoten sollte die Schilddrüsenultraschalluntersuchung eingesetzt werden, um:
  • sonographische Hinweise für Malignität zu identifizieren

  • das Volumen des Knotens und der Schilddrüse als Basis für Verlaufs- und Therapiekontrollen zu bestimmen

  • weitere Schilddrüsenknoten zu identifizieren

  • die Differentialdiagnose der Hashimoto-Thyreoiditis in schwierigen Situationen zu unterstützen

  • eine Feinnadelbiopsie (FNB) einzuleiten.

Der Nachweis von eindeutig vergrößerten Halslymphknoten oder invasivem, die Schilddrüsengrenzen überschreitendem Wachstum können als deutliche Hinweise auf Malignität gewertet werden.

CAVE

! Sonographische Kriterien sind aufgrund der geringen Sensitivität nicht als einzelne Kriterien, sondern nur bei mindestens zwei malignitätsverdächstigen Kriterien für eine Vorselektion benigner oder malignitätsverdächtiger Schilddrüsenknoten für die FNAB geeignet.

Untersuchungen zur Interobservervariabilität bei der Bestimmung der Knotengröße zeigen, dass erst Volumenänderungen ab 50% als Knotenwachstum oder-verkleinerung gelten und relevant sind. Dies muss bei der Ergebnisbeurteilung von Verlaufsuntersuchungen von allen beteiligten Ärzten berücksichtigt werden.
Da bis zu 40% der Strumen in Regionen mit grenzwertiger Jodversorgung, wie Deutschland, autonome Areale aufweisen, mit dem Alter die Häufigkeit autonomer Areale wie auch die Anzahl der Knoten steigt und die Hyperthyreose bei älteren Menschen häufig oligo- oder asymptomatisch verläuft, sollte immer nach einer Hyperthyreose gesucht werden. Als sensitiver und kostengünstiger Screeningparameter für Schilddrüsenfunktionsstörungen eignet sich der TSH-Wert. Bei einem erniedrigten (< 0,3 mU/l) oder supprimierten (< 0,1 mU/l) TSH-Wert erfolgt die Bestimmung der freien Homonwerte fT3 und fT4. Bei erhöhtem TSH (> 4 mU/l) reicht die fT4-Bestimmung zusammen mit der Untersuchung des TPO-Antikörpertiters aus.

Als Faustregel gilt:

Calcitonin sollte immer bei positiver Familienanamnese für C-Zellkarzinome oder bei MEN2- und C-Zellkarzinom-verdächtigem FNB-Befund bestimmt werden.

Durch die routinemäßige Anwendung der Calcitoninbestimmung bei der Differenzialdiagnostik des Schilddrüsenknotens kann das C-Zellkarzinom in frühen Stadien erfasst werden, was die Prognose verbessert. Ob dies und andere Ergebnisse jedoch den empfohlenen routinemäßigen Einsatz der Calcitoninbestimmung zum Ausschluss eines eher seltenen C-Zellkarzinoms bei der Differenzialdiagnostik des Schilddrüsenknotens rechtfertigen, wird derzeit international kontrovers diskutiert. Die Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie empfiehlt die Bestimmung, da sie die Detektion von C-Zellkarzinomen mit einer Frequenz von 1 in 200-300 Schilddrüsenknoten mit einer besseren Sensitivität als die FNB erlaubt und die C-Zellkarzinome in einem früheren Stadium mit besserer Prognose detektiert werden.
Die Feinnadelpunktion ist bei einknotigen Strumen, bei mehrknotigen sowie Rezidivstrumen im Fall eines anamnestisch, palpatorisch oder sonographisch verdächtigen Befunds angezeigt, i.d.R. aber nicht bei autonomen Adenomen. Nach allen Leitlinien und Consensus-Stellungnahmen sollten Knoten ab einer Größe von 1 cm ultraschallgestützt mit der Feinnadelaspirationszytologie (FNB) abgeklärt werden. Weitere prospektive Studien müssen zeigen, ob eine Selektion oder Priorisierung von Schilddrüsenknoten mittels klinischen und sonographischen Kriterien möglich ist. Erste Ergebnisse, insbesondere in multinodösen Strumen, zeigen, dass die Einbeziehung sonomorphologischer Kriterien wie solider, punktueller Verkalkungen und Hypoechogenität zu einer deutlichen Steigerung der FNB-Malignitätsrate führt.
Auch bei optimaler Technik kann die Häufigkeit falschnegativer Ergebnisse vermindert werden durch:
  • Verlaufsuntersuchung zytologisch benigner Schilddrüsenknoten

  • Punktion mehrerer Regionen des Knotens

  • Punktion mehrerer suspekter Knoten in multinodösen Schilddrüsen

  • erneute Punktion bei initial nicht diagnostischen Punktionsergebnissen (15-20%)

  • Besprechung zytologischer Befunde durch Zytologen und Endokrinologen

  • zytologische Untersuchung von Zystenflüssigkeit.

Die Anwendung der FNB kann die Zahl der Schilddrüsenoperationen wegen eines Schilddrüsenknotens auf bis zu 10% reduzieren, bei einem Anstieg der Malignomrate der operierten Schilddrüsenknoten von 3 ohne FNB auf 34% mit FNB.
  • Diese Zahlen lassen den Schluss zu, dass trotz der deutlichen Verringerung der Anzahl der Schilddrüsenoperationen keine Schilddrüsenkarzinome übersehen werden.

Ablative Behandlungsverfahren

Radiojotherapie der Knotenstruma
Eine Indikation für die Anwendung eines ablativen Therapieverfahrens besteht bei der euthyreoten Struma diffusa in Abhängigkeit vom klinischen Beschwerdebild und der Größe der Struma.
  • Eine wichtige Indikation ist die mechanische Beeinträchtigung der Luftwege.

Die Radiojodtherapie ist eine effektive Therapieform für die euthyreote multinodöse Struma bei älteren Patienten, während bei jüngeren Patienten mit euthyreother multinodöser Struma eher – nicht zuletzt zur Histologiegewinnung – eine Schilddrüsenresektion Mittel der Wahl ist. Die chirurgische Therapie erfolgt meist in Form einer beidseitigen subtotalen Strumaresektion.
Die Radiojodtherapie der euthyreoten Struma nodosa führt zu einer Volumenreduktion zwischen 30 und 50% und ist der medikamentösen Therapie hinsichtlich des Ausmaßes der Volumenreduktion deutlich überlegen.
  • Nach der Radiojodtherapie tritt in ca. 50% der Fälle eine substitutionsbedürftige Hypothyreose auf.

Operative Therapie der Knotenstruma
Eine absolute Indikation zur operativen Behandlung besteht bei malignem, suspektem oder nicht eindeutig beurteilbarem zytologischem Befund, einer follikulären Neoplasie. Ferner empfiehlt sich die Operation auch bei zytologisch benigner FNB bei klinischen Malignomkriterien wie eindeutiger Wachstumstendenz, derber Konsistenz oder dem Nachweis vergrößerter Halslymphknoten.
Jeder malignitätsverdächtige Knoten sollte aspirationszytologisch abgeklärt werden. Bei karzinomzellpositivem Befund wird eine karzinomtyporientierte Thyreoidektomie mit intraoperativer Schnellschnittuntersuchung, bei unklarem Befund eine ipsilaterale Hemithyreoidektomie durchgeführt (M 15.2).
Die operative Therapie der Knotenstruma richtet sich in erster Linie nach Größe, Anzahl und Lokalisation der Knoten:
  • Szintigraphisch außerhalb von Knotenbildungen nachweisbare Aktivitätsanreicherungen sind in das Resektionsausmaß mit einzubeziehen.

  • Solitäre autonome Adenome in einer normalen Schilddrüse werden – je nach Größe und Lage im Schilddrüsenlappen sowie Vorhandensein anderer, das Resektionsausmaß bestimmender Knoten – parenchymschonend reseziert.

  • Bei multinodulärer autonomer Knotenstruma ist in der Regel eine Thyreoidektomie angezeigt.

Das Risiko einer permanenten Rekurrensparese liegt, in Äbhängigkeit vom Resektionsausmaß, beim Ersteingriff bei 1%, das eines permanenten Hypoparathyreoidismus bei 1-3%.

Als Faustregel gilt:

Nach definitiver Therapie der Struma nodosa ist eine Kontrolle nach 3, 6 und 12 Monaten und später jährlich sinnvoll. Neben der körperlichen Untersuchung sind die Bestimmung des basalen TSH und die Schilddrüsensonographie obligat.

Therapie des zytologisch benignen Knotens

Während die heißen Schilddrüsenknoten mittels Radiojod oder Chirurgie und die zytologisch malignen und suspekten Schilddrüsenknoten mittels Chirurgie therapiert werden, ist die Therapie der zytologisch benignen Schilddrüsenknoten kontrovers, auch wegen des bislang schlecht verstandenen Spontanverlaufs dieser Knoten. Ziele einer medikamentösen Therapie sind insbesondere:
  • Verhinderung weiterer Schilddrüsenknoten

  • Volumenreduktion der bestehenden Knoten mit dem Ziel der

    • Verhinderung von Schilddrüsenkarzinomen und

    • der Verminderung klinischer Symptome wie Druckgefühl

  • rechtzeitige Diagnose von Schilddrüsenkarzinomen bei falsch negativen FNB-Ergebnissen.

Als Faustregel gilt:

Das Auftreten weiterer Schilddrüsenknoten kann sowohl durch die Gabe von Jod als auch von Schilddrüsenhormonen verhindert werden.

Fast alle Studien mit dem Ziel einer Schilddrüsenknoten-Volumenreduktion wurden bisher mit Schilddrüsenhormonen durchgeführt. Dies steht im Gegensatz zum fehlenden Nachweis eines erhöhten TSH bei Patienten mit nicht autonomen Schilddrüsenknoten und dem Fehlen eines pathophysiologischen Belegs, dass das gegenüber der normalen Schilddrüse vermehrte Wachstum der Schilddrüsenknoten TSH-abhängig ist. Die Untersuchungen zur Wirkung von Schilddrüsenhormonen zeigen nur bei 20% der Patienten eine signifikante Reduktion des Knotenvolumens von > 50%. Diese scheint vor allem unter einer TSH-suppressiven Therapie aufzutreten. Insbesondere die kurze Therapiedauer dieser Studien – nur je eine Studie hatte eine Therapiedauer von 5 bzw. 2 Jahren, fast alle anderen Studien lagen < 1 Jahr – sowie die in der Regel fehlenden Angaben zur Interobservervariabilität bei der Schilddrüsenknoten-Volumenbestimmung sind problematisch. Dagegen wachsen Schilddrüsenknoten sehr langsam, und Veränderungen des Knotenwachstums zeichnen sich häufig erst nach 3-5 Jahren ab.
Die Schilddrüsenhormontherapie müsste wegen des Rezidivwachstums auf Dauer durchgeführt werden. Dies hat allerdings potenziell negativen Einfluss auf die Knochendichte und das Auftreten von Vorhofflimmern unter einer TSH-Suppression.
  • Insbesondere für die Risikogruppe der postmenopausalen Frauen und > 60-jährigen Männer kann eine Schilddrüsenhormontherapie daher nicht empfohlen werden.

Da der Jodmangel ein wesentlicher exogener pathogenetischer Faktor ist, ist dessen Beseitigung die wichtigste präventive kurative Therapie. Wie oben ausgeführt, ist eine alleinige Verlaufskontrolle gerechtfertigt bei Knoten ohne Wachstumstendenz, kleinen Knoten < 1 cm oder aber bei lange bestehenden, in der Folge unveränderten Knoten. Bei eindeutiger Schilddrüsenknoten-Volumenzunahme wird eine erneute FNB und ggf. die Operation empfohlen, obwohl bisher ein Zusammenhang zwischen Volumenzunahme von Schilddrüsenknoten und einem erhöhten Schilddrüsenkarzinomrisiko nicht belegt ist.

Rezidivprophylaxe nach Strumaresektion

Die Rezidivprophylaxe nach einer chirurgischen Strumabehandlung orientiert sich an der aktuellen Schilddrüsenfunktion und Größe des verbliebenen Schilddrüsenrests.
Die endgültige Aussage, inwieweit nach Operation einer benignen Struma zur Verhinderung eines Strumarezidivs eine reine Jodprophylaxe ausreicht oder inwieweit eine Substitutionstherapie mit Levothyroxin dauerhaft notwendig wird, kann frühestens 3 Monate danach festgelegt werden. Eine während dieser Zeit auftretende Hypothyreose sollte jedoch durch Kontrolle von TSH nach ca. 4-6 Wochen vermieden werden.
Bei einem postoperativen Schilddrüsenvolumen von > 10 ml und normalem Restgewebe ohne Knoten reicht zumeist eine reine Jodprophylaxe mit mind. 100 ?g/Tag aus.
Bei postoperativen Schilddrüsenresten, die kleiner als 8-10 ml sind, oder nichtnormalem Schilddrüsengewebe ist von der Notwendigkeit einer Schilddrüsenhormonsubstitution auszugehen. Diese ist so zu dosieren, dass der Serum-TSH-Wert bei ca. 1,0 U/I liegt. Eine effektive Rezidivprophylaxe nach Operation einer benignen Struma ist auch bei den Patienten, die eine postoperative Schilddrüsenhormonsubstitution benötigen, nur bei ausreichender Jodzufuhr sichergestellt, sodass in Ergänzung der Levothyroxinsubstitution 100-150 g Jodid in freier oder fester Kombination zugeführt werden müssen.

Schilddrüsenzysten

Liegen punktionsfähige, größere Schilddrüsenpseudozysten vor, empfiehlt sich eine Punktion und Entleerung des Zysteninhalts sowie eine zytologische Untersuchung des Sediments. Enthält die Zystenwand solides Gewebe, sollte unter sonographischer Kontrolle gesondert eine Feinnadelpunktion aus der Zystenwand erfolgen, da auch ein zystisch degeneriertes Schilddrüsenkarzinom vorliegen kann.
Das Malignomrisiko solitärer und multipler Zysten ist vergleichbar. Da große Zysten häufig auch nach erfolgreicher Entleerung zum Rezidiv neigen, sollte eine Ethanolsklerosierung erfolgen. Bei Rezidiven nach Sklerosierung ist in der Regel eine operative Sanierung erforderlich. Alternativ kann eine Verklebung mit Fibrinkleber versucht werden.
Kleine Zysten < 1 cm Durchmesser werden im Regelfall aus diagnostischer Indikation einmal punktiert und dann nur im Verlauf kontrolliert.

Besonder- heiten in der Schwangerschaft

Wie bereits bei den Empfehlungen zur Prophylaxe der Jodmangelstruma ausgeführt, ist aktuell zu empfehlen, dass über die ärztliche und ernährungsmedizinische Beratung zum Thema Jodmangel hinaus bei Schwangeren eine Jodidprophylaxe mit 150-200 ?g Jodid/Tag in Tablettenform zur effektiven Vermeidung einer Kropfentwicklung in der Schwangerschaft verordnet wird. Ohne effektive Strumaprophylaxe mit Jodid ist gehäuft mit einer Strumaentwicklung zu rechnen. Besteht eine hypothyreote Stoffwechsellage, so ist eine individuelle Levothyroxindosierung zur Stabilisierung der Funktionslage zu wählen. Im Hinblick auf eine ausreichende Strumaprophylaxe des ungeborenen Kinds ist immer – auch bei substitutionsbedürftiger Hypothyreose – die zusätzliche Gabe von Jodid in obiger Dosierung zu fordern.

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