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B978-3-437-22107-1.50372-1

10.1016/B978-3-437-22107-1.50372-1

978-3-437-22107-1

Fagerström-Test (aus Batra et al. 2006, nach Heatherton et al. 2001).

Tabelle 1
Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette?
• Innerhalb von 5 Minuten 3 Punkte
• Innerhalb von 6–30 Minuten 2 Punkte
• Innerhalb von 31–60 Minuten 1 Punkt
• Nach 60 Minuten 0 Punkte
Finden Sie es schwierig, an Orten, wo das Rauchen verboten ist, das Rauchen sein zu lassen?
• Ja 1 Punkt
• Nein 0 Punkte
Auf welche Zigarette würden Sie nicht verzichten?
• Die erste am Morgen 1 Punkt
• Andere 0 Punkte
Wie viele Zigaretten rauchen Sie pro Tag?
• ≤ 10 0 Punkte
• 11–20 1 Punkt
• 21–30 2 Punkte
• ≥ 30 3 Punkte
Rauchen Sie in den ersten Stunden nach dem Aufstehen mehr als am Rest des Tages?
• Ja 1 Punkt
• Nein 0 Punkte
Kommt es vor, dass Sie rauchen, wenn Sie krank sind und tagsüber im Bett bleiben müssen?
• Ja 1 Punkt
• Nein 0 Punkte
• Nach Ermittlung der Gesamtpunktzahl aller 6 Fragen ist folgende Interpretation möglich:
• ≤ 2 Punkte Sehr geringe Abhängigkeit
• 3–4 Punkte Geringe Abhängigkeit
• 5 Punkte Mittelschwere Abhängigkeit
• 6–7 Punkte Schwere Abhängigkeit
• ≥ 8 und mehr Punkte Sehr schwere Abhängigkeit

Diagnostische Kriterien für eine Abhängigkeit nach ICD-10, angepasst an den Tabakkonsum (WHO 1993; nach Batra 2011).

Tabelle 2
• Starker Wunsch oder Zwang, Tabak zu konsumieren
• Eingeschränkte Kontrolle über Beginn, Beendigung und Menge des Konsums
• Entzugserscheinungen bei Reduktion oder Beendigung des Konsums (z. B. Schlafstörungen, Nervosität, Gereiztheit, Appetitsteigerung, depressive Verstimmung)
• Toleranzentwicklung: Um eine gleichbleibende Wirkung zu erzielen, sind zunehmend höhere Dosen erforderlich.
• Zunehmende Vernachlässigung anderer Aktivitäten und Interessen zugunsten des Konsums
• Anhaltender Konsum trotz des Nachweises tabakassoziierter Folgeschäden

Algorithmus der „5 As” zur Diagnostik, Beratung und Unterstützung eines Rauchers (Fiore et al. 2008, Batra et al. 2006).

Tabelle 3
1 Abfragen des Rauchstatus Ask
  • Jeder Patient sollte zu seinen Rauchgewohnheiten befragt werden.

  • Bei Rauchern sollte eine ausführliche Anamnese der Rauchgewohnheiten und Diagnostik der Tabakabhängigkeit durchgeführt und dokumentiert werden.

2 Anraten des Rauchverzichts Advise Allen Rauchern sollte nachdrücklich, persönlich und eindeutig eine Tabakabstinenz mit Bezug auf eigene gesundheitliche Risiken und Nachteile empfohlen werden.
3 Ansprechen der Aufhörmotivation Assess Ziel: Erkennen der Bereitschaft, unmittelbar einen Rauchstopp zu vereinbaren.
  • Es sollte geklärt werden, ob der Raucher bei diesem Kontakt bereit ist, einen Termin für einen Rauchstopp zu vereinbaren.

  • Wenn dies der Fall ist, sollten passende Hilfen angeboten werden (Assist).

  • Wenn nicht, kommen die Strategien zur motivierenden Intervention zum Einsatz („5 Rs”).

4 Assistieren beim Rauchverzicht Assist Die Aufhörphase sollte durch Beratungstermine, Vermittlung von Hilfen, eine verhaltenstherapeutische Unterstützung oder die Empfehlung einer medikamentösen Unterstützung begleitet werden.
5 Arrangieren der Nachbetreuung Arrange Zur Abstinenzsicherung und erneuten Abstinenzmotivation bei Rückfällen werden regelmäßige Termine vereinbart.

Algorithmus der „5 Rs” zur Diagnostik, Beratung und Unterstützung eines Rauchers (Fiore et al. 2008).

Tabelle 4
1 Relevanz aufzeigen Relevance Der Arzt kann basierend auf seinem Wissen über den körperlichen Zustand sowie die familiäre und soziale Situation, die persönlichen Ziele oder frühere Ausstiegsversuche des Rauchers den Zusammenhang zum aktuellen Tabakkonsum herstellen.
2 Risiken benennen Risks Individuelle kurz- und langfristige Risiken sowie die Bedeutung für die Familie sollen benannt werden.
3 Reize und Vorteile des Rauchstopps verdeutlichen Rewards Der Raucher soll persönliche Vorteile des Aufhörens benennen und bewerten.
4 Riegel (Hindernisse und Schwierigkeiten) vor Rauchstopp ansprechen Road-blocks Die Umsetzung des Abstinenzvorhabens scheitert meist an Ängsten im Zusammenhang mit der Umsetzung der Abstinenz (z. B. Angst zu scheitern, Sorge bezüglich Gewichtszunahme oder depressiver Verstimmungen, Entzugssymptome etc.).
5 Repetition Repetition Wiederholung ist wichtig! Bei jedem weiteren Kontakt sollen Raucher zu ihrer aktuellen Aufhörmotivation befragt werden. Eine Wiederholung ist dafür hilfreich, im Verlauf eine Aufhörmotivation aufzubauen.

Substanzabhängigkeit – Nikotin

A. Batra

S. Hanke

M. Pforr

Kernaussagen:

  • Die gesundheitsbezogenen Folgen des Tabakkonsums sind weitreichender als die Folgen des Missbrauchs von Alkohol, Medikamenten oder illegalen Drogen.

  • Die tabakbezogenen somatischen Erkrankungen sind oftmals Anlass und Motivation, auf den Tabakkonsum zu verzichten. Die individuellen tabakbezogenen Risiken können daher in der Motivationsarbeit verwendet werden.

  • Da die Tabakabhängigkeit aus biologischen und psychischen Komponenten besteht, sollten in der Behandlung verhaltenstherapeutische Maßnahmen und medikamentöse Entwöhnungshilfen kombiniert werden.

  • Die Diagnostik der Tabakabhängigkeit umfasst die Erfassung rauchanamnestischer Parameter, den FTND und fakultativ eine CO-Messung in der Ausatemluft.

  • Ein Entwöhnungsversuch in Stresssituationen hat wenig Aussicht auf Erfolg.

  • Ist der Raucher allein nicht in der Lage, den Tabakkonsum dauerhaft aufzugeben, ist eine verhaltenstherapeutische Tabakentwöhnung die effektivste und wirtschaftlichste Methode, eine langfristige Abstinenz zu erreichen.

  • In Ergänzung zur Beratung oder regelmäßigen therapeutischen Unterstützung der entwöhnungswilligen Raucher wird eine medikamentöse Unterstützung bei regelmäßigen Rauchern empfohlen.

  • Die Nikotinsubstitution ist gesundheitlich unbedenklich, solange sie von Rauchern in kontrollierten therapeutischen Dosierungen verwendet wird.

  • Der partielle Nikotinrezeptoragonist Vareniclin und das Antidepressivum Bupropion werden in den Leitlinien alternativ zur medikamentösen Unterstützung der Behandlung empfohlen.

  • Je kontinuierlicher und intensiver die Unterstützung ausfällt, desto höher ist die langfristige Abstinenzaussicht des Rauchers.

  • Verhaltenstherapeutische Selbstkontrollmethoden unter therapeutischer Anleitung in Verbindung mit medikamentösen Therapien erzielen derzeit die höchste langfristige Effektivität.

Vorbemerkungen

Epidemiologie

In Deutschland rauchen rund 30% der Bevölkerung im Alter über 18 Jahren. Es rauchen rund 26% der Frauen sowie 34% der Männer (Lampert 2011). Seit dem Jahr 2003 kann ein Rückgang des Rauchens bei beiden Geschlechtern beobachtet werden:
  • !

    Unter den 12- bis 17-Jährigen rauchen rund 12% (BZgA 2013). Aktuell rauchen 12,6% der weiblichen sowie 11,5% der männlichen Jugendlichen. Tendenziell nimmt die Raucherquote bei beiden Geschlechtern seit Jahren ab.

Seit dem Jahr 2000 ging die Zahl der jährlich verkauften Zigaretten von 140 Milliarden Stück auf 80 Milliarden Stück zurück. Dieser Rückgang wird nur zum Teil durch einen Umstieg der Raucher auf Feintabak (für selbst gedrehte Zigaretten) kompensiert. Verantwortlich für den Rückgang ist vermutlich die Fülle der Maßnahmen, die in den letzten Jahren wirksam wurden:
  • Beschränkungen der Werbung,

  • Nichtraucherschutzgesetze,

  • Rauchverbote in öffentlichen Einrichtungen,

  • Präventionsmaßnahmen in Schulen,

  • Öffentlichkeitsarbeit in den Medien,

  • Preissteigerungen durch Steuererhöhungen und

  • nicht zuletzt auch ein vermehrtes Bewusstsein der Ärzte für die Bedeutung der Tabakentwöhnung.

Als Faustregeln gelten:

  • Die Prävalenz des Rauchens ist weiterhin bedenklich hoch.

  • Der Einstieg in das Rauchen lässt sich nur durch präventive Maßnahmen verhindern (schulische Präventionsprogramme, Informationen, gesetzliche Regelungen und Preispolitik).

  • Der Ausstieg aus der Tabakabhängigkeit bedarf qualifizierter therapeutischer Hilfe.

Schädigende Effekte des Tabakkonsums

Grundsätzlich gilt:

Die gesundheitsbezogenen Folgen des Tabakkonsums sind weitreichender als die Folgen des Missbrauchs von Alkohol, Medikamenten oder illegalen Drogen.

Der Tabakkonsum ist die wichtigste vermeidbare gesundheitliche Gefährdung. Raucher verlieren durchschnittlich etwa 10 Lebensjahre. Pro Jahr sterben in Deutschland zwischen 110.000 und 140.000 Raucher an den langfristigen Folgen des Tabakkonsums. Zu den wichtigsten tabakassoziierten Erkrankungen gehören
  • Karzinome der Atemwege,

  • kardiovaskuläre Erkrankungen sowie

  • die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD).

CAVE

Bei einem Tabakkonsum während der Schwangerschaft und der Stillzeit sind langfristige negative Folgen für das noch ungeborene Kind (Wachstums- und Entwicklungsstörungen) oder den Säugling zu erwarten.

Studien weisen darauf hin, dass ein früher Tabakkonsum in der Jugend mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für psychische Erkrankungen (Angsterkrankungen, Depressionen, Abhängigkeit von Alkohol oder illegalen Drogen) einhergeht.

Als Faustregel gilt:

Die tabakbezogenen somatischen Erkrankungen sind oftmals Anlass und Motivation, auf den Tabakkonsum zu verzichten. Die Aufgabe des Arztes besteht darin, die individuellen tabakbezogenen Risiken zu benennen und in der Motivationsarbeit zu verwenden.

Psychische und physische Abhängigkeit

Der Anteil abhängiger Tabakkonsumenten wird in verschiedenen Quellen unterschiedlich hoch eingeschätzt; ca. 50–60% aller regelmäßigen Raucher dürften tabakabhängig sein.
Der Beginn des Rauchens erfolgt meist aus Neugier und hat zunächst vor allem eine Bedeutung in der sozialen Interaktion.
Die „Tabakabhängigkeit”, die ein regelmäßiger Raucher entwickelt, setzt sich sowohl aus psychischen als auch aus physischen Komponenten zusammen. Die psychische Abhängigkeit ergibt sich aus
  • Gewohnheitsbildung,

  • Konditionierungsprozessen und

  • der funktionellen Bedeutung des Tabakkonsums zur Überwindung vieler aversiv erlebter psychischer und körperlicher Zustände (z. B. Unsicherheit, Angst, Müdigkeit, Appetit, Agitation, Unruhe, Nervosität, Konzentrationsmangel) und

  • der Einengung der Verhaltensfertigkeiten auf das Rauchen, um diese Stimmungszustände kontrollieren zu können.

Nikotin, die wichtigste psychotrop aktive Substanz aus dem Tabakrauch, greift in die Funktion zerebraler Transmittersysteme (Dopamin, Serotonin, Noradrenalin etc.) ein und ist für
  • die Entstehung der körperlichen Abhängigkeit,

  • die Toleranzentwicklung,

  • das Auftreten von Entzugssymptomen und

  • die hohe Rückfallgefahr

verantwortlich. Entzugssymptome können von einigen Tagen bis zu vier Wochen andauern. Nach 7–10 Tagen verringern sich die Symptome jedoch meist deutlich, nach 6 Wochen ist die Entzugssymptomatik in der Regel verschwunden. Das Verlangen nach Tabak kann 6 Monate oder länger persistieren.
Folgende Entzugssymptome werden im DSM-5 beschrieben (American Psychiatric Association; 2013):
  • Reizbarkeit, Frustration oder Ärger

  • Ängstlichkeit

  • verminderte Konzentrationsfähigkeit

  • gesteigerter Appetit

  • Unruhe

  • depressive Stimmung

  • Schlafstörungen

Die Mehrdimensionalität der Tabakabhängigkeit verlangt bei Rauchern, die den Tabakkonsum nicht erfolgreich aufgeben können, nach kombinierten therapeutischen Strategien, die beide Komponenten berücksichtigen.
  • Die verhaltenstherapeutisch orientierte Einzel- oder Gruppenbehandlung soll die Überwindung der psychischen Abhängigkeit ermöglichen,

  • medikamentöse Hilfen unterstützen den Raucher durch eine Unterdrückung oder Beseitigung der Entzugssymptomatik und des zu Beginn der Abstinenz starken Cravings (Rauchverlangens).

Als Faustregeln gelten:

  • Die Tabakabhängigkeit besteht aus biologischen und psychischen Komponenten.

  • Die Behandlung sollte aus einer Kombination von verhaltenstherapeutischen Behandlungsanteilen und medikamentösen Entwöhnungshilfen bestehen.

Behandlungsleitlinien

In Deutschland sind drei Behandlungsleitlinien erschienen:
  • Die Leitlinien der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (Arzneimittelkommission 2010),

  • die AWMF-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie sowie der Deutschen Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (Batra et al. 2006) und

  • die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie zur Behandlung von Rauchern mit einer COPD (Andreas et al. 2008).

Seit Herbst 2010 werden unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Suchtforschung (DG-Sucht) und der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) neue, interdisziplinäre S3-Leitlinien zum Screening, der Diagnostik und der Therapie von alkohol- und tabakbezogenen Störungen erarbeitet. Die Darstellungen im vorliegenden Kapitel zur Diagnostik und Therapie der Tabakabhängigkeit stimmen überein mit den Empfehlungen aus den deutschsprachigen Leitlinien.

Diagnostische Voraussetzungen

Die Diagnostik der Tabakabhängigkeit und die Erfassung der wesentlichen Rauchcharakteristika sind für die Behandlungsplanung von Belang. In jede Anamnese sollten die Fragen nach
  • dem Rauchstatus,

  • der Menge des Zigarettenkonsums,

  • dem Zeitpunkt des Rauchbeginns und

  • nach tabakassoziierten gesundheitlichen Beschwerden

aufgenommen werden. Die Leitlinien empfehlen> insbesondere den Einsatz des Fagerström-Tests> (FTND, ▸ >Tabelle 1), der Informationen zur Stärke der Nikotinabhängigkeit ermittelt und sich zur differenziellen Therapieplanung und Einschätzung der Prognose eines Abstinenzversuchs einsetzen lässt (Empfehlungsgrad B).
Die Leitlinien legen zudem nahe, ein Dokumentationssystem mit den genannten Kriterien einzurichten (Empfehlungsgrad A), da dies wesentlich zur regelmäßigen Erfassung des Rauchstatus, zur Dokumentation und schließlich auch zur Intervention beiträgt. Dies erhöht die Bereitschaft zur Anamneseerhebung und vergrößert indirekt die Anzahl der Interventionen.
  • !

    Allein der ärztliche Ratschlag oder die dringende Empfehlung zur Abstinenz erhöhen bereits die Wahrscheinlichkeit für einen langfristigen Rauchstopp.

Zur Diagnose der Tabakabhängigkeit kann die Abfrage der ICD-10-Kriterien (▸ Tabelle 2) herangezogen werden. Eine Abhängigkeit liegt vor, wenn mindestens 3 der 6 in der Tabelle genannten Kriterien im letzten Jahr vorlagen.
  • Die Tabakabhängigkeit wird mit der Ziffer ICD-10 F 17.2 (Tabakmissbrauch: F 17.1) verschlüsselt.

Zu empfehlen ist fakultativ die Bestimmung des Kohlenmonoxidgehalts (CO) in der Ausatemluft. Dieser CO-Wert (gemessen in ppm [parts per million]) ist mit geeigneten Geräten einfach zu bestimmen und korreliert mit der Intensität des Rauchens. Er lässt sich sowohl als Diagnostikum und Motivationshilfe zur Abstinenz verwenden als auch in der Therapie zur Abstinenzkontrolle einsetzen.

Als Faustregel gilt:

Die Diagnostik der Tabakabhängigkeit umfasst die Erfassung rauchanamnestischer Parameter, den FTND und fakultativ eine CO-Messung in der Ausatemluft.

Therapie

Behandlungsziel einer Intervention bei einem Raucher ist in der Regel die kontinuierliche, dauerhafte Tabakabstinenz.
  • !

    Vereinzelt werden Behandlungsangebote mit dem Ziel eines reduzierten, kontrollierten Konsums gemacht, die jedoch im Fall einer Tabakabhängigkeit keine Aussicht auf dauerhaften Erfolg haben und hinsichtlich ihrer gesundheitsförderlichen Wirkung von fraglichem Wert sind. Nur in Einzelfällen sollte und kann mit Rauchern, denen eine Abstinenz nicht möglich ist, eine therapeutische Unterstützung zur Reduktion des Tabakkonsums erörtert werden.

„Punkt-Schluss-Methode” oder allmähliches Ausschleichen?

  • Rauchern, die noch nicht wiederholt vergeblich versucht haben, abstinent zu werden, empfiehlt der Arzt am besten das abrupte Absetzen, u. U. begleitet durch eine medikamentöse Unterstützung, die die Entzugssymptome reduziert. Das schlagartige Aufhören gelingt diesen Rauchern am leichtesten.

  • Bei vergeblichem Versuch einer sofortigen Beendigung des Rauchens kann alternativ empfohlen werden, den Tabakkonsum allmählich zu reduzieren, um bei einem dann geringeren Tageszigarettenkonsum den Rauchstopp zu versuchen.

Grundsätzlich gilt:

Es ist für die meisten Raucher wenig sinnvoll, einen Abstinenzversuch in einer belastenden Stresssituation zu unternehmen. Günstigere Zeiten für einen Rauchstopp sind Urlaubszeiten oder Zeiten ohne ußergewöhnliche berufliche oder persönliche Belastungen.

Motivation und Beratung

Ein erfolgreicher Rauchstopp setzt eine gute Ausgangsmotivation des Rauchers voraus. Diese ist bei Rauchern häufig dann gegeben, wenn entweder erste gesundheitliche Beeinträchtigungen aufgetreten sind oder wenn die Abhängigkeit wahrgenommen wird:
  • Der Arzt kann die Motivation des Rauchers, den Tabakkonsum zu beenden, erhöhen, indem er ihm vorurteilsfrei und ohne allein auf die möglichen negativen langfristigen Folgen zu fokussieren, die Ambivalenz bezüglich des Rauchens deutlich macht und die Möglichkeiten des Ausstiegs benennt.

  • Die alleinige ärztliche Aufforderung zur Beendigung des Tabakkonsums ist zwar nur von bescheidenem, aber messbarem Nutzen und ist umso erfolgreicher, je mehr Zeit, Beziehung und persönliche Bezugnahme zu den gesundheitlichen Problemen des Rauchers in die Intervention integriert werden können.

  • Moralisierende Stellungnahmen seitens des ärztlichen Therapeuten sind weniger von Erfolg gekrönt als Maßnahmen, die auf eine Information und Psychoedukation des Rauchers zielen und einen Ausstieg konkret und realisierbar machen.

Wesentliche Grundlage der Motivationsarbeit ist die motivierende Gesprächsführung nach Miller und Rollnick (2005) mit erwiesener Effektivität (Relatives Risiko RR = 1,27). Die langfristigen Abstinenzquoten nach 12 Monaten liegen bei 5–10% (Batra 2011).
Diese Gesprächstechnik zielt darauf, den Raucher selbst die Entscheidung treffen zu lassen, einen Abstinenzversuch zu unternehmen.
Therapeutisches Ziel ist zunächst die Stärkung der kognitiven Dissonanz zwischen Rauchbedürfnis und Abstinenzwunsch, um dann den Raucher mittels selbstmotivierender Aussagen die Entscheidung für die Abstinenz treffen zu lassen.
In einem Dialog mit dem Raucher wird erarbeitet, dass die langfristigen Vorteile der Abstinenz und Nachteile des Konsums (wie etwa die gesundheitlichen Auswirkungen oder finanziellen Aspekte) die kurzfristigen Nachteile der Abstinenz (wie etwa die Angst zu scheitern, die Angst vor Gewichtszunahme oder den Verlust der funktionellen Bedeutung des Rauchens bei der Bewältigung von Gefühlen) und Vorteile des Konsums (wie etwa die soziale Verstärkung, den Geschmack oder die belohnende Wirkung des Nikotins) bei Weitem überwiegen.
Beratungsalgorithmen wie die „5 As” (▸ Tabelle 3) oder die „5 Rs” (▸ Tabelle 4) empfehlen eine strukturierte Vorgehensweise bei konsonanten Rauchern ohne Aufhörwunsch sowie dissonanten, aufhörbereiten Rauchern.

Als Faustregel gilt:

Der Arzt sollte – im Rahmen einer ambulanten oder stationären Konsultation – jeden Patienten auf seinen Tabakkonsum ansprechen, zur Abstinenz raten und Beratung sowie Unterstützung bei einem Abstinenzversuch anbieten.

Die Beratung des aufhörbereiten Rauchers, der sich nicht zur Teilnahme an einer Raucherentwöhnungsgruppe oder einem vergleichbaren Angebot entschließt, sollte beispielsweise die folgenden Empfehlungen einschließen:
  • Beseitigen Sie alle Rauchutensilien (Aschenbecher, Feuerzeuge).

  • Vermeiden Sie typische Rauchsituationen (Raucherpausen).

  • Vermeiden Sie Alkoholkonsum.

  • Machen Sie Ihr Abstinenzvorhaben öffentlich.

  • Tun Sie etwas für Ihre körperliche Fitness.

  • Achten Sie auf eine gesunde, ausgewogene Ernährung.

  • Belohnen Sie sich für Ihre Erfolge.

  • Lassen Sie andere an Ihrem Erfolg teilhaben.

Verhaltenstherapeutische Behandlung

Als Faustregel gilt:

Ist der Raucher allein nicht in der Lage, den Tabakkonsum dauerhaft aufzugeben, ist eine verhaltenstherapeutische Tabakentwöhnung die effektivste und wirtschaftlichste Methode, eine langfristige Abstinenz zu erreichen.

  • In einer verhaltenstherapeutischen Gruppen- oder Einzelbehandlung soll der Raucher in der Regel zunächst sein Rauchverhalten genau kennenlernen (Selbstbeobachtungsphase). Das Hauptaugenmerk wird in dieser Phase auch auf die potenziell rückfallgefährlichen Situationen (abendliche Zigarette, Kaffee, Fernsehen, Gesprächssituationen) gerichtet. Nützliche Instrumente sind hierbei Strichlisten oder Tagesprotokolle.

  • Wirksame Komponenten im nächsten Schritt der Behandlung, der die Beendigung des Tabakkonsums zum Ziel hat, sind

    • Techniken zur Selbstbelohnung bei Therapiefortschritten,

    • soziale Kontrakte zur Vereinbarung einer Abstinenz mit unterstützenden Personen und

    • der Aufbau von Alternativverhaltensweisen, die die bisherigen Funktionen des Rauchens in der Kommunikation, Selbstbelohnung, Konzentrationsförderung oder Entspannung ersetzen helfen.

  • Im letzten Abschnitt der Therapie werden abstinenzsichernde Maßnahmen eingeführt. Der Raucher soll Fertigkeiten erwerben, (sozialen) Versuchungssituationen zu widerstehen oder auch nach einem kurzfristigen Rückfall wieder abstinent werden zu können.

Verhaltenstherapeutische Tabakentwöhnungsgruppen werden von Ärzten, Psychologen und anderen Anbietern im Gesundheitsbereich durchgeführt. Das Ziel der zwischen 3- und 10-wöchigen Behandlung ist die Abstinenz. In der Gruppe werden mit durchschnittlich 6 bis 10 Teilnehmern sowohl kompetitive Aspekte als auch die gegenseitige soziale Unterstützung in der Gruppe genutzt.
Die Effektivität individueller psychotherapeutischer Maßnahmen im Vergleich zu einfachen Beratungen wurde erwiesen (RR = 1,39).

Behandlungsverfahren

Eingeführte Behandlungsverfahren verhaltenstherapeutischer Ausrichtung im deutschsprachigen Raum sind das Programm „Nichtraucher in 6 Wochen” (als Kursprogramm oder Selbsthilfemanual) vom Arbeitskreis Raucherentwöhnung der Universitätsklinik Tübingen oder das „Rauchfrei-Programm” der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA) und des Institutes für Therapieforschung (IfT) München. Zu den beiden verhaltenstherapeutischen Verfahren sind zertifizierte Ausbildungskurrikula verfügbar.
Darüber hinaus bieten auch die Landesärztekammern Kurse nach dem Modell des „Curriculum Tabakabhängigkeit” der Bundesärztekammer an, das zur Diagnostik, Beratung und Unterstützung von Rauchern bei einem Abstinenzversuch qualifiziert.

Beachte:

Eine Anbieterdatenbank des Deutschen Krebsforschungszentrums (dkfz) und der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA) bietet eine Onlinesuchmaske, um Anbieter von Kursen zur Tabakentwöhnung zu finden: http://www.anbieter-raucherberatung.de/suche.php

Medikamentöse Unterstützung

In Ergänzung zur Beratung oder regelmäßigen therapeutischen Unterstützung der entwöhnungswilligen Raucher, sei es im Einzelkontakt oder in einer Tabakentwöhnungsgruppe, wird eine medikamentöse Unterstützung bei regelmäßigen Rauchern empfohlen. Medikamentöse Unterstützungen erbringen die langfristigen Abstinenzquoten im Vergleich zu Placebobehandlungen mit einer Odds Ratio (OR) zwischen 1,58 (Nikotinersatztherapie) bis zu 2,33 (Vareniclin; Batra 2011).
Zugelassen> sind in Deutschland derzeit (2013) verschiedene Produkte zur temporären Nikotinsubstitution sowie die Substanzen Bupropion (Zyban®) und Vareniclin (Champix®).

Medikamentöse Unterstützung (nach Batra 2011).

Tabelle 5
Nikotinpflaster Unterschiedliche Stärken und Pflastersysteme
Nikotinkaugummi 2 mg und 4 mg, verschiedene Geschmacksrichtungen
Nikotinlutschtablette Diverse Stärken
Nikotin-Inhaler 15 mg
Nikotinmundspray In Deutschland noch nicht im Handel
Nikotinnasalspray In Deutschland nicht mehr im Handel
Nikotinsublingualtablette In Deutschland nicht mehr im Handel
Bupropion Rezeptpflichtig
Vareniclin Rezeptpflichtig

Nikotinsubstitution

  • !

    Die Nikotinsubstitution ist – im Vergleich zur Zigarette, deren Rauch mehr als 4000 Bestandteile, zahlreiche Karzinogene und artherogene Substanzen enthält – gesundheitlich unbedenklich, solange sie von Rauchern in kontrollierten therapeutischen Dosierungen verwendet wird.

Nikotin wurde 1984 als Arzneimittel zugelassen und steht seither in verschiedenen Darreichungsformen zur Verfügung.

Produkte

Nikotinpflaster, -kaugummi, -tabletten, und -Inhaler sind apothekenpflichtig, jedoch (im Unterschied zu Bupropion und Vareniclin) nicht rezeptpflichtig.

Nikotinpflaster

Transdermale Systeme (Nikotinpflaster) sind aus suchttherapeutischer Sicht als optimale Substitutionsstrategie anzusehen, da die Nikotinwirkung ohne regelmäßiges Zutun des Rauchers gleichmäßig bestehen bleibt und vor dem Auftreten einer Entzugssymptomatik schützt, ohne selbst eine positive psychische Wirkung zu entfalten:
  • Das Pflaster wird von verschiedenen Anbietern in drei Stärken zur Verfügung gestellt und kann sowohl an das Rauchprofil als auch an den Entwöhnungsprozess angepasst werden.

  • Das Pflaster muss täglich gewechselt werden.

  • Die Anwendung über mindestens 2 Monate scheint erfolgreicher als eine kürzere Gabe zu sein.

  • Pflasterallergien sind selten, eine Überdosierung ist bei bestimmungsgemäßem und am Tabakkonsum adaptierten Einsatz nicht zu erwarten.

Wirksamkeitsunterschiede der diversen verfügbaren Pflastersysteme (16-Stunden-Pflaster oder 24-Stunden-Pflaster, unterschiedliche Produkteigenschaften in der Freisetzung des Nikotins) konnten nicht nachgewiesen werden.

Nikotintabletten/Nikotinkaugummis

Alternativ zum Nikotinpflaster stehen Nikotinkaugummis oder Nikotinlutschtabletten zur Verfügung.
  • Vor allem bei dem Bedürfnis nach einer oralen Beschäftigung und schnelleren Nikotinzufuhr ist diesen Produkten vor dem Pflaster der Vorzug zu geben.

  • !

    Allerdings ist bei der Anwendung des Nikotinkaugummis darauf hinzuweisen, dass er sich nicht wie ein üblicher Kaugummi konsumieren lässt. Der Kaugummi dient als Reservoir für Nikotin und sollte langsam gekaut werden, bis eine Nikotinwirkung einsetzt.

  • Bei Nikotinkaugummis und -tabletten ist innerhalb von 15–20 Minuten mit wirksamen Nikotinserumspiegeln zu rechnen.

  • !

    Beide Produkte können orale Reizerscheinungen (Halsschmerzen, aber auch Magenschmerzen, wenn Nikotin verschluckt wird) verursachen.

Nikotin-Inhaler

Seit 2009 steht in Deutschland auch ein Nikotin-Inhaler zur Verfügung, mit dem der Raucher kaltes Nikotin inhaliert, dabei aber die Rauchgewohnheiten zum Teil imitiert:
  • Anwendung: Empfohlen wird eine Gabe der Nikotinersatzprodukte in absteigender Dosierung, innerhalb von 8–12 Wochen sollte durch eine kontinuierlich absteigende Tagesdosierung bei Kaugummis, Inhalern und Tabletten gänzlich auf die Nikotinzufuhr verzichtet werden.

  • !

    Für die Reduktion der Nikotindosis bei Nikotinpflasteranwendung sind gestufte Reduktionen der Pflasterstärke im Abstand von 4, alternativ auch 2 Wochen vorgesehen.

Ergebnisse

CAVE

  • Bei Nikotinpflasteranwendern konnten keine Abhängigkeitsentwicklungen beobachtet werden.

  • Bei allen anderen Produkten ist auf eine geringe (Kaugummi) bis hohe (Nikotinnasenspray) Gefahr der Abhängigkeit von Nikotin in dieser Darreichungsform hinzuweisen und ein verbindliches Reduktionsschema zu vereinbaren.

Üblicherweise sollte die Anwendung der Produkte nach 3 Monaten beendet werden können. In Ausnahmefällen – wenn alternativ die Wiederaufnahme des Rauchverhaltens zu fürchten ist – kann eine längere Anwendung bzw. Einnahme toleriert werden.
Die Nikotinersatzprodukte erhöhen die Wahrscheinlichkeit des Rauchers auf eine dauerhafte Abstinenz. Die Effektivität der Nikotinersatztherapie im Vergleich zu einer Placebobehandlung liegt bei RR = 1,58.
  • Die Odds Ratio (OR) für einen Vergleich mit Placeboprodukten liegt bei 1,5 (Kaugummi) bis 2,3 (Nasalspray).

  • Alle Nikotinersatzprodukte werden in den Behandlungsleitlinien für die Therapie des entwöhnungswilligen Rauchers empfohlen (Empfehlungsgrad A).

Für die Therapieplanung ist der Einsatz des Fagerström-Tests (FTND) hilfreich: Die Leitlinien geben differenzierte Anhaltspunkte, welche medikamentöse Unterstützung ab welcher Stärke der Nikotinabhängigkeit zu empfehlen ist:
  • Bei geringem Abhängigkeitsgrad (FTND 0–2) und maximalem Konsum von 10 Zigaretten/Tag kann auf eine medikamentöse Begleitbehandlung verzichtet werden.

  • Bei mittlerem Abhängigkeitsgrad wird eine Monotherapie empfohlen.

  • Ab einem FTND-Wert von mindestens 5 Punkten kann bei Auftreten von starken Entzugssymptomen auch eine Kombination verschiedener Produkte aus dem Bereich der Nikotinersatztherapie erfolgen.

Medikamente erster Wahl

Bupropion

Bupropion wurde im Jahr 2000 in Deutschland in einer retardierten Form für die Behandlung des Rauchers zugelassen.
Dieses monozyklische, mit den Amphetaminen verwandte Antidepressivum hemmt die Dopamin- und Noradrenalinwiederaufnahme und scheint dadurch das Rauchverlangen, die Entzugssymptome und die nach dem Rauchstopp auftretende Gewichtszunahme positiv zu beeinflussen.
  • Die Anwendungsempfehlung sieht eine einwöchige Eindosierungsphase mit der halben Dosis vor, ehe danach für weitere 6–8 Wochen die volle Dosis (300 mg, verteilt auf zwei Gaben) eingenommen wird.

  • !

    Aufgrund der berichteten Häufung von epileptischen Anfällen nach der Einnahme dieses Produkts sollten einige Kontraindikationen für die Verordnung beachtet werden. Die Anwendungsmöglichkeiten von Bupropion werden eingeschränkt durch

    • epileptische Anfälle in der Anamnese,

    • Bulimia oder Anorexia nervosa,

    • Tumoren des zentralen Nervensystems,

    • Entzugssyndrome von Alkohol oder Benzodiazepinen,

    • die Einnahme von Medikamenten, die die Krampfschwelle senken (z. B. Neuroleptika, Antidepressiva, Theophyllin, Steroide, Tramadol, Antihistaminika),

    • einen Alkoholabusus,

    • einen behandlungsbedürfigen Diabetes mellitus oder

    • die Einnahme von Stimulanzien oder Appetitzüglern.

  • Nebenwirkungen: Berichtet werden unter der Anwendung von Bupropion sehr häufig Schlafstörungen sowie häufig

    • Zittern,

    • Kopfschmerzen,

    • Mundtrockenheit,

    • Konzentrationsstörungen

    • gastrointestinale Symptome oder

    • Schwindelgefühle sowie

    • gelegentlich Krampfanfälle.

Bupropion erhöht die langfristigen Abstinenzquoten mit einer Effektivität von RR = 1,69.

Vareniclin

Vareniclin ist ein partieller Nikotinrezeptoragonist und imitiert am nikotinergen α4ß2-Acetylcholinrezeptor die stimulierenden Eigenschaften von Nikotin, verhindert jedoch eine zeitliche Stimulation durch parallel aufgenommenes Nikotin.
Das Produkt eignet sich zur Reduktion der Entzugssymptome.
In Studien hat es sich als erfolgreiche Medikation zur Steigerung der Abstinenzaussichten erwiesen (im Vergleich zu Placebo RR = 2,31) und wird in den Leitlinien zur medikamentösen Unterstützung der Behandlung empfohlen (Empfehlungsgrad A, Fiore et al. 2008).
  • Anwendung: Die Eindosierung erfolgt durch langsame Steigerung bis zur Zieldosis von 2 × 1 mg innerhalb der ersten Woche.

  • Während der ersten Woche darf der Raucher noch weiter Zigaretten konsumieren. Erst ab dem Beginn der zweiten Woche – nach Erreichen ausreichender Serumspiegel – ist der Tabakkonsum einzustellen.

  • Die Anwendung von Vareniclin wird für eine Dauer von insgesamt 12 Wochen empfohlen.

  • Berichtet werden unter der Anwendung von Vareniclin sehr häufig

    • Übelkeit,

    • abnorme Träume,

    • Schlafstörungen und

    • Kopfschmerzen

  • sowie häufig

    • Schwindelgefühle

    • Müdigkeit und

    • gastrointestinale Symptome.

  • Kontraindikation besteht bei Schwangeren, Kindern und Jugendlichen.

CAVE

Es wurde über mögliche depressive Symptome und suizidale Gedanken unter Einnahme von Vareniclin berichtet, sodass vorläufig – bis zur Bestätigung oder Widerlegung eines kausalen Zusammenhangs – die Anwendung bei depressiven Rauchern nicht erfolgen sollte. Randomisierte kontrollierte Studien konnten den Verdacht auf schwere neuropsychiatrische Nebenwirkungen bisher allerdings nicht bestätigen.

Andere Medikamente

Nortriptylin, Clonidin, Cytisin

Als Mittel der zweiten Wahl werden (bei Versagen von Nikotinersatz, Bupropion oder Vareniclin) aufgrund der Datenlage in den Leitlinien auch die Medikamente Nortriptylin, Clonidin und Cytisin genannt.

Beachte:

Diese Substanzen sind in Deutschland nicht für die Behandlung von Rauchern zugelassen.

Die Anwendung des Antidepressivums Nortriptylin wird trotz erster Hinweise auf eine gute Wirksamkeit vorerst wegen des Verdachts auf erhebliche Nebenwirkungen nicht empfohlen. Für den partiellen Nikotinagonisten Cytisin und das Antihypertensivum Clonidin ist die Datenlage weniger umfassend, zusätzlich besteht hier ebenfalls ein Risiko für erhebliche Nebenwirkungen.
Möglich ist aber auch die Kombination mehrerer Nikotinersatzprodukte. Therapeutisch sinnvoll erscheint die Kombination von Pflaster und Kaugummi oder Pflaster und Nasalspray, um bei stärker abhängigen Rauchern neben einem Schutz vor Entzugssymptomen durch das Nikotinpflaster in Versuchungssituationen zusätzlich noch eine Alternative zum Zigarettenkonsum verfügbar zu haben.

Andere Therapieverfahren und –ansätze

Akupunktur
Die verwertbaren, methodisch und qualitativ ausreichend guten Studien und Metaanalysen zur Akupunktur zeigen bei dieser Indikation keine Wirksamkeit der Akupunktur im Vergleich zu einer Placeboakupunktur. Die Anwendung wird daher nicht empfohlen.
Hypnose
Aufgrund der noch uneinheitlichen Datenlage zur Hypnosebehandlung wird derzeit noch keine Empfehlung für deren Einsatz gegeben.
E-Zigarette
Die Datenlage zur Sicherheit und Effektivität der elektrischen Zigarette in der Tabakentwöhnung ist noch unzureichend.
  • !

    Die elektrische Zigarette sollte daher nicht als Hilfsmittel in der Tabakentwöhnung angeboten werden.

Andere Therapieansätze
  • Autogenes Training, Suggestivverfahren oder die psychodynamische Raucherentwöhnung haben bislang noch keine wissenschaftlich anzuerkennenden Wirksamkeitsbelege geliefert.

  • Neben den evidenzbasierten Verfahren existiert – angefangen von medikamentösen Verfahren über Suggestivtechniken bis hin zu Massenveranstaltungen mit motivierendem Ansatz – eine breite Angebotspalette von theoretisch nicht oder nur unzureichend fundierten Methoden, die nicht zu empfehlen sind.

Niederschwellige Angebote
Rauchertelefon
Stehen keine Raucherentwöhnungsgruppen oder andere Behandlungsangebote zur Verfügung, kann der Raucher an eines der lokalen Beratungstelefone verwiesen werden, z. B.
  • Suchttelefon der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (01805-313131) oder

  • Rauchertelefon des Deutschen Krebsforschungszentrums (dkfz; 06221-424200).

Internetbasierte Hilfen
Mittlerweile stehen auch einige internetbasierte Aufkörangebote zur Verfügung, die von aufkörwilligen oder auch von ambivalenten Rauchern genutzt werden können:
Selbsthilfemanuale
Im Buchhandel stehen zahlreiche Selbsthilfehandbücher zur Verfügung, die wenigsten sind jedoch als verhaltenstherapeutische Manuale aufgebaut und sind zum Teil für einen therapeutischen Einsatz wenig geeignet. Die Auswahl eines der Bücher sollte der Raucher nach eigenständigem Vergleich der Angebote selbst vornehmen. Geeignetes Selbsthilfematerial ist über die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) kostenfrei zu beziehen (www.bzga.de).

Rückfall und Rückfallbewältigung

Häufig genannte Rückfallgründe, auf die aufkörwillige Raucher frühzeitig hingewiesen werden müssen, sind
  • Entzugssymptome (Schlafstörungen, depressive Verstimmungszustände, Nervosität, Reizbarkeit, Appetitsteigerungen),

  • eine Gewichtszunahme (die in der Regel 2–5 kg beträgt),

  • die Verführung durch andere Raucher aus dem gewohnten sozialen Umfeld sowie

  • Alkoholeinfluss.

Auch bei Misserfolgen sollten Teilerfolge betont und die Aufforderung zu einem erneuten Rauchverzicht ausgesprochen werden. Ein neuerlicher Abstinenzversuch sollte möglichst rasch, eventuell unter Verwendung zusätzlicher therapeutischer oder medikamentöser Hilfen, erfolgen.

Wirksamkeit der Behandlung

Als Faustregeln gelten:

  • !

    Jede ärztliche Kurzintervention hat eine realistische Chance auf einen Therapieerfolg.

  • Je kontinuierlicher und Intensiver die Unterstützung ausfällt, desto höher ist die langfristige Abstinenzaussicht des Rauchers.

  • Medikamentöse Therapien (Nikotinersatz, Bupropion oder Vareniclin) in Verbindung mit verhaltenstherapeutischen Selbstkontrollmethoden unter therapeutischer Anleitung erzielen derzeit die höchste Effektivität.

Entscheidendes Erfolgsmaß zur Bewertung der Erfolgsaussichten einer Raucherentwöhnungsmethode ist die langfristige kontinuierliche Abstinenz nach einem Jahr. Während die Spontanabstinenz mit ca. 1–6% angegeben wird, erreichen multimodale Behandlungsansätze unter Verwendung verhaltenstherapeutischer Methoden, einzeln oder in der Gruppe, in Kombination mit einer medikamentösen Unterstützung langfristige Abstinenzquoten von 30–35%.
Die Erfolgsaussichten werden beeinflusst von
  • der Motivation,

  • der Stärke der Abhängigkeit (FTND, Zahl der Zigaretten/Tag), aber auch von

  • psychischen Faktoren (depressive Vorerkrankung, Selbstunsicherheit, geringes Kompetenzvertrauen, Bestehen einer weiteren Suchterkrankung von Alkohol, Medikamenten oder illegalen Drogen),

  • dem Umfeld (rauchender Partner) und

  • dem Ausmaß der erfahrenen Entzugssymptome.

Grundsätzlich gilt:

Wirksame Möglichkeiten, den Raucher in seinem Abstinenzvorsatz nachhaltig zu unterstützen, sind

  • eine anhaltende professionelle Unterstützung,

  • die Berücksichtigung individueller Rückfallprädiktoren,

  • eine leitlinienkonforme Behandlung und

  • die regelmäßige Nachsorge> im Sinn vereinbarter Kontrolltermine oder eines für den Patienten spürbaren Interesses für seine Abstinenz.

LITERATUR

American Psychiatric

American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA. American Psychiatric Publishing (2013)

Bundeszentrale f

Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung: Der Tabakkonsum Jugendlicher und junger Erwachsener in Deutschland 2012. Ergebnisse einer aktuellen Repräsentativbefragung und Trends. Köln (2013)

Andreas et al., 2008

Andreas S Batra A Behr J Tabakentwöhnung bei COPD – S3-Leitlinie herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Pneumologie. 62 2008 255 272

Arzneimittelkommission der

Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft: Therapieempfehlungen Tabakabhängigkeit. Arzneiverordnungen in der Praxis, Sonderheft (2011)

Batra 2011

Batra A Therapie der Tabakabhängigkeit. Deutsches Ärzteblatt 108 33 2011 555 564

Fiore et al., 2008

Fiore MC Bailey WC Cohen SJ Treating Tobacco Use and Dependence – Update. Clinical Practice Guideline. 2008 U.S. Department of Health and Human Services. Rockville, MD Public Health Service

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Lampert T Rauchen – Aktuelle Entwicklungen bei Erwachsenen. Hrsg. Robert Koch-Institut Berlin. GBE kompakt 2 4 2011 www.rki.de/gbe-kompakt

Miller et al., 2005

Miller WR Rollnick S Motivierende Gesprächsführung. 2005 Lambertus

Weltgesundheitsorganisation

Weltgesundheitsorganisation, Dilling H, Mombour W, Schmidt M-H (Hrsg.): Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F). Bern (1993)

WEITERFÜHRENDE LITERATUR:

Batra 2005

Batra A Tabakabhängigkeit. Wissenschaftliche Grundlagen und Behandlung. 2005 Kohlhammer, Stuttgart

Batra et al., 2013

Batra A Buchkremer G Nichtrauchen! Erfolgreich aussteigen in sechs Schritten. 4. 2013 Aufl. Kohlhammer, Stuttgart Selbsthilfemanual

Batra et al., 2004

Batra A Buchkremer G Tabakentwöhnung. Ein Leitfaden für Therapeuten. 2004 Kohlhammer, Stuttgart

Deutsche Hauptstelle für 2013

Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) Tabakabhängigkeit. Suchtmedizinische Reihe. 4. 2013 Auflage, Rasch-Druck Hamm

Heinz et al., 2012

Heinz A Batra A Scherbaum N Gouzoulis-Mayfrank E Neurobiologie der Abhängigkeit: Grundlagen und Konsequenzen für Diagnose und Therapie von Suchterkrankungen. 2012 Kohlhammer, Stuttgart

Singer et al., 2010

Singer M Batra A Mann K Alkohol und Tabak: 2010 Grundlagen und Folgeerkrankungen Thieme, Stuttgart

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