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B978-3-437-22107-1.50385-X

10.1016/B978-3-437-22107-1.50385-X

978-3-437-22107-1

Hilfreiche Fragen zur Erkennung einer bestehenden Gefährdung.

Tabelle 1
  • Ist es Ihnen in letzter Zeit jemals so schlecht gegangen, dass Sie die Hoffnung auf Besserung verloren haben/daran denken mussten, dass das Leben so keinen Sinn mehr macht?

  • Haben Sie daran gedacht, sich etwas anzutun? Oft?

  • Haben Sie daran denken müssen, ohne es eigentlich zu wollen?

  • Haben sich Suizidgedanken aufgedrängt?

  • Haben Sie Vorbereitungen getroffen?

  • Was hat Sie bislang davon abgehalten, Ihr Vorhaben durchzuführen?

Psychotherapeutische Aufgaben in der Suizidprävention.

Tabelle 2
  • Einbeziehung von Angehörigen (wenn vom Patienten positiv erlebt)

  • Unterstützung und Aufbau eines Netzwerkes

  • engmaschige Kontakte

  • Brückenbauen zum nächsten Termin

  • Vermittlung anderer Lösungsansätze (Schuldnerberatung, Paargespräche, Stresstoleranztechniken, Familienintervention etc.)

  • viel Zeit nehmen

  • intensiven Gefühlen Raum lassen

  • Bearbeitung von zugrunde liegenden Auslösefaktoren

Allgemeine Ziele der medikamentösen Therapie in der Suizidprävention.

Tabelle 3
  • emotionale Distanzierung

  • Dämpfung des Handlungsdruckes

  • Beruhigung

  • Schlafförderung

  • Behandlung der zugrunde liegenden psychischen Störung

Suizidalität

E. Dieckmann

Kernaussagen:

  • Weltweit versterben jährlich 1 Million Menschen durch Suizid. Über 90% der Selbsttötungen stehen in Zusammenhang mit einer psychischen Erkrankung.

  • Alle psychischen Störungen außer Demenzen im fortgeschritten Stadium gehen mit einem erhöhtem Suizidrisiko einher.

  • Ein besonders hohes Suizidrisiko besteht bei depressiven Störungen, Suchterkrankungen, schizophrenen Psychosen und Persönlichkeitsstörungen.

  • Bei einer Mehrzahl der erfolgreichen Suizide fanden sich im Vorfeld kritische Lebensereignisse.

  • Wichtigste Ziele der medikamentösen Behandlung während einer suizidalen Krise sind: Schlafförderung, emotionale Distanzierung, Dämpfung des Handlungsdruckes und Beruhigung.

  • Therapeutische Basisstrategien sind ruhige Gesprächsatmosphäre, aktive Beziehungsgestaltung, Prinzip der stellvertretenden Hoffnung und das Gewinnen von Zeit.

  • Bei unmittelbar drohender Suizidgefahr: Pflicht zur Hilfeleistung mit Unterbringung auf einer geschlossenen psychiatrischen Station auch gegen den Willen des Patienten.

Einleitung

Weltweit versterben jährlich etwa eine Million Menschen durch Suizid, in der BRD sind es ungefähr 11.000–13.000 Menschen im Jahr, die sich das Leben nehmen. Es kommen so zurzeit mehr Menschen durch Suizid ums Leben als durch Krieg, Morde und Unfälle zusammengenommen. Die Suizidversuchsrate liegt um ein Vielfaches höher.
Nach einer Metaanalyse europäischer Studien ist davon auszugehen, dass bei einer überwältigenden Überzahl der Suizidopfer eine psychische Erkrankung vorlag und zumindest mit ursächlich zum Tod geführt hat. Über 90% der Selbsttötungen stehen im Zusammenhang mit einer psychischen Störung (Harris und Barraclough 1997).

Zu beachten:

Es empfiehlt sich, den Begriff „Freitod”, der eine gewisse heroisierende Konnotation beinhaltet, zu vermeiden.

  • In der Regel entsteht Suizidalität durch extreme psychische Not und gedankliche Einengung auf Selbsttötung als einzige Rettung aus einer als ausweglos erlebten Situation, und damit aus einem Zustand der Unfreiheit heraus.

Ebenfalls vermieden werden sollte der Begriff „Selbstmörder”, der desgleichen eine moralische Bewertung enthält:

  • Der Versuch einer Selbsttötung ist kein hinterlistiges Verbrechen.

Ein vollzogener Suizid ist für alle Zurückbleibenden – Familie, Freunde, Ärzte, Therapeuten und Pflegende eine extrem belastende Erfahrung. Viele Familien erholen sich davon nicht, und ein stattgehabter Suizid stellt durch seine Vorbildfunktion (auch bekannt als „Werthereffekt”) ein erhöhtes Risiko für die nächsten Generationen dar.

Als Faustregel gilt:

Bei suizidalen Krisen sollte unbedingt gezielt eine möglicherweise zugrunde liegende behandelbare psychische Störung exploriert werden.

Risikogruppen

CAVE:

! Alle psychischen Störungen außer Demenzen im fortgeschrittenen Stadium weisen ein erhöhtes Suizidrisiko auf!

Depressive Störungen
Bei einer hohen Zahl der Suizidopfer lag eine depressive Erkrankung im Vorfeld der Selbsttötung vor. 3–18% aller Patienten, die unter Depressionen leiden, kommen im Verlauf ihrer Krankheit durch Suizid ums Leben.
Es ist wichtig zu wissen, dass selbst bei leichten depressiven Episoden Suizidgedanken ein Symptom der Störung darstellen können!
Abhängigkeitsstörungen
Die zweithäufigste Diagnose bei Suizidenten stellt diejenige einer Suchterkrankung dar, 5–10% der Alkoholabhängigen versterben im Verlauf durch Selbsttötung.
Schizophrene Störungen
Ebenfalls deutlich erhöht ist das Suizidrisiko für Menschen, die an einer schizophrenen Psychose erkranken. Hier kann Suizidalität
  • zum einen im Kontext akuter Psychopathologie (zum Suizid auffordernde Stimmen, Wahnerleben) stehen,

  • aber auch im Rahmen eines Bilanzsuizides nach Teilremission und Gewahrwerden bleibender Funktionseinschränkungen auftreten.

CAVE:

! Besonders gefährdet sind Menschen mit einem hohen prämorbiden intellektuellen Leistungsniveau, wenn krankheitsbedingt dauerhafte Defizite auftreten.

Persönlichkeitsstörungen
Als weitere Risikogruppe zu nennen sind Personen mit Persönlichkeitsstörungen, die mit emotionaler Instabilität oder erhöhter Kränkbarkeit einhergehen (z. B. Narzissmus, Borderlinepersönlichkeitsstörung).
Alter
Ein höheres Lebensalter stellt ebenfalls einen erheblichen Risikofaktor dar. Je älter ein Mensch ist, desto höher die Chance, dass ein Suizidversuch einen letalen Ausgang nimmt. Vor allem über 80-jährige Männer sind besonders betroffen.
Wahrscheinlich werden die Suizidzahlen bei Senioren noch deutlich unterschätzt, da allzu häufig von einer natürlichen Todesursache ausgegangen wird und seltener Nachforschungen angestrebt werden.
Die Ursache für das hohe Suizidrisiko im höheren Lebensalter liegt wohl darin begründet, dass
  • Suizidversuche im Alter aufgrund einer erhöhten Fragilität des Körpers gehäuft einen letalen Ausgang nehmen,

  • suizidfördernde psychosoziale Risikofaktoren wie Verwitwung und Vereinsamung zahlreicher werden und

  • Suizidneigung begünstigende körperliche Erkrankungen wie solche, die mit einer Einschränkung der Beweglichkeit oder Auftreten chronischer Schmerzen einhergehen bzw. Krebserkrankungen vermehrt auftreten.

Suizidversuche in der Vorgeschichte
Ebenfalls Vorsicht geboten ist bei Menschen, die bereits einen Suizidversuch durchgeführt haben. Vor allem in den ersten zwei Jahren nach einem Suizidversuch ist das Risiko einer Suizidhandlung deutlich erhöht.
Einen ausgesprochen hohen prädiktiven Wert haben dabei Selbsttötungsversuche, die unmittelbar vor oder während einer stationären psychiatrischen Behandlung stattfanden.
Geschlecht
Zuletzt haben Männer ein deutlich höheres Selbsttötungsrisiko als Frauen. Die Wahrscheinlichkeit eines Suizids über das gesamte Leben gerechnet liegt für Männer bei rund 1,5%, für Frauen bei 0,7%.
  • Männer wählen in der Regel härtere Suizidmethoden (Erhängen, Erschießen, Sturz aus hoher Höhe oder vor den Zug), die mit einer höheren Wahrscheinlichkeit zum Tod führen.

  • Frauen wählen häufig so genannte weiche Suizidmethoden wie Medikamentenintoxikationen, bei denen die Rettungschancen höher sind.

Positive Familienanamnese
Aus Zwillingsstudien ist bekannt, dass bei der Entstehung von Suizidalität genetische Faktoren eine Rolle spielen.

Zusätzlich gilt als Faustregel:

In der Mehrzahl der Fälle eines vollbrachten Suizids findet man im Vorfeld kritische Lebensereignisse wie Schulden, Partnerschaftskonflikte, Verlustsituationen, Arbeitslosigkeit oder Vereinsamung.

Diagnostik

CAVE:

! Folgende irreführende Mythen halten sich recht hartnäckig:

  • „Wer darüber spricht, wird sich nichts antun.”

    Das Gegenteil ist korrekt! Die deutliche Mehrheit der späteren Suizidenten hat zuvor über ihr Vorhaben gesprochen.

    Über die Hälfte sucht im Vorfeld einen Arzt, und zwar häufig keinen Fachpsychiater, sondern einen Allgemeinmediziner auf, um Hilfe zu erhalten, was die herausragende Bedeutung dieser Berufsgruppe in der Suizidprävention verdeutlicht.

  • „Durch Nachfragen bringe ich den Patienten eventuell erst auf die Idee.”

    Es ist ein Fehler, das Thema nicht anzusprechen. In aller Regel empfinden es gefährdete Patienten als deutliche Entlastung und Zeichen von Expertise und Professionalität, in der Dimension ihrer Notlage aktiv exploriert und unterstützt zu werden!

  • „Suizidgefährdete Menschen sind sichtbar niedergeschlagen.”

    Vorsicht ist geboten, wenn der Patient plötzlich ohne sichtbaren Grund gelöst und heiter erscheint.

    Ist der Entschluss, dem Leben ein Ende zu bereiten, einmal gefallen, kann sich das dadurch wieder gewonnene Gefühl der Kontrolle über die Situation in Entspannung und Gelassenheit widerspiegeln (= Ruhe vor dem Sturm). Möglich sind auch Ärger, Unzufriedenheit und Aggressivität als vorherrschende Emotionen.

  • „Der Patient ist nicht mehr gefährdet, denn er ist wieder aktiver.”

    Bei schweren Depressionen kann sich der Antrieb vor der Stimmungsaufhellung erholen. Dies ist eine Hochrisikophase für suizidales Verhalten!

  • „Mein Patient wird sich nichts antun, weil er einen Non-Suizidvertrag unterschrieben hat.”

    Häufig wird bei Vorliegen von Suizidalität ein Non-Suizidvertrag (Patient verspricht, bis zu einem gewissen Zeitpunkt am Leben zu bleiben) formuliert. Für einen präventiven Nutzen dieser Maßnahme liegen keine empirischen Daten vor, und es resultiert daraus keine juristische Absicherung. Gleichwohl kann er, persönlich formuliert, der Festigung der Patienten-Arzt-Beziehung dienen.

Psychopathologische Risikofaktoren für suizidales Verhalten sind:
  • Hoffnungslosigkeit,

  • erhebliche innere Unruhe,

  • Schlafstörungen,

  • Erleben der eigenen Person als Belastung,

  • Wahn,

  • imperative Stimmen, die zum Suizid auffordern,

  • Ambivalenz,

  • kognitive Störungen,

  • Ärger,

  • Aggressivität,

  • Kränkbarkeit.

Es gibt aber auch protektive Faktoren:
  • gute Beziehung zur Familie,

  • glaubhafte Äußerung: „Würde es meiner Familie nicht antun!”,

  • religiöse Bindung,

  • zuverlässige Persönlichkeit,

  • vertrauensvolle Patienten-Arzt-Bindung.

Als Faustregel gilt:

  • Bei fraglicher Suizidalität sollte unbedingt eine Fremdanamnese erhoben werden.

In Tabelle 1 sind Fragen zusammengestellt, die bei der Erkennung einer Gefährdung hilfreich sind.

Therapie

Wichtig ist eine therapeutische Haltung wertfreier Akzeptanz suizidaler Äußerungen als Hinweis auf die erhebliche innere Not des Patienten bei einer eigenen klaren Haltung, dass Suizid eine finale, nicht rückgängig zu machende Lösung für ein häufig vorübergehendes Problem darstellt und insofern keine gute Lösung ist.
Die ganz überwiegende Mehrzahl der Lebensmüden, die am Suizid gehindert wurde, ist im Nachhinein dankbar für die Hilfe. Wenn eine unmittelbare Suizidgefahr besteht, greift die Garantenpflicht des Arztes, Therapeuten bzw. der Angehörigen, und ein Patient muss nötigenfalls gegen seinen Willen zu seinem Schutz in einer psychiatrischen Klinik untergebracht werden.

CAVE:

! Ein häufiger Fehler im Umgang mit Suizidalität ist, dass der Patient mit zuviel Eigenverantwortung überfordert wird.

  • Grundsätzlich sollte gelten, dass wer wahnhaft ist (unabhängig ob im Rahmen einer depressiven oder schizophrenen Erkrankung) als nicht absprachefähig anzusehen ist.

  • Die Absprachefähigkeit ist auch vermindert bei Suizidalität in Zusammenhang mit Alkohol oder Tablettenmissbrauch!

Zu den psychotherapeutischen Aufgaben (Tab. 2) während einer Lebenskrise gehört das Prinzip, „stellvertretende Hoffnung” zu vermitteln. Praktisch jeder, der sich in einer suizidalen Krise befindet, steht dem Entschluss, sein Leben zu beenden, ambivalent gegenüber.
Eine wichtige Aufgabe des Helfers besteht darin, Zeit zu gewinnen, da Suizidalität sehr häufig ein vorübergehendes Phänomen ist. Von ausgesprochen hoher Bedeutung als protektiver Faktor ist die Beziehung zwischen Arzt und Patient. Wenn ein Mensch spürt, dass er seinem Gegenüber wichtig ist, ist dies mit das bedeutendste Antidot gegen Selbsttötungsabsichten.

Pharmakotherapie

Es existiert keine standardisierte Therapieempfehlung bei bestehender Suizidalität. Wichtigste Ziele der medikamentösen Behandlung (Tab. 3) während einer suizidalen Krise sind
  • Schlafförderung,

  • emotionale Distanzierung,

  • Dämpfung des Handlungsdrucks und

  • Beruhigung.

Bei Suizidalität im Zusammenhang mit einer psychischen Störung empfiehlt sich die Mitbehandlung durch einen Fachpsychiater.
Bei akuter Suizidalität ohne zugrunde liegende psychische Erkrankung werden vorzugsweise niederpotente Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva oder Benzodiazepine eingesetzt.
Suizidalität bei depressiver Erkrankung
In der Pharmakotherapie suizidaler, depressiv Erkrankter gelten nachfolgende Besonder- heiten:
  • Besonders in den ersten Behandlungswochen ist eine engmaschige Überwachung notwendig, da dort eine erhöhte Suizidrate beobachtet wurde.

  • Gesteigerte Unruhe unter SSRI kann suizidfördernd wirken: ggf. Kombination mit niederpotentem Neuroleptikum oder sedierendem Antidepressivum.

  • Benzodiazepine sind im Notfall hilfreich, jedoch können sie die Grundsymptome der depressiven Erkrankung überdecken.

    • Ein Benzodiazepinentzug kann suizidfördernd wirken.

  • In suizidaler Absicht eingenommene trizyklische Antidepressiva weisen eine höhere Toxizität als SSRI auf.

    • Auf kleine Packungsgrößen ist bei der Verschreibung zu achten.

  • Die Vermutung, dass eine medikamentöse Verbesserung des Antriebs vor der Stimmungsaufhellung suizidfördernd wirkt, wird aktuell noch diskutiert.

  • Lithium wird ein eigenständiger antisuizidaler Effekt zugesprochen.

Als Faustregel gilt:

Während der Eindosierungsphase der Medikation, die zur Behandlung einer depressiven Episode gewählt wird, sind engmaschige Kontakte, um Stimmungsschwankungen und medikationsbedingte Nebenwirkungen in Erfahrung bringen zu können, unbedingt nötig.

Suizidalität bei Schizophrenie
In der Pharmakotherapie suizidaler, an Schizophrenie Erkrankter gelten nachfolgende Besonder- heiten:
  • Akathisie als Nebenwirkung einer neuroleptischen Medikation kann suizidfördernd wirken.

  • Clozapin wird ein eigenständiger antisuizidaler Effekt zugesprochen.

  • Bei Angst und Spannungszuständen sollten niederpotente Neuroleptika oder Benzodiazepine (s. o.) zur Anwendung gelangen.

Kasuistik

Anamnese
Die 42-jährige Verwaltungsangestellte, zu diesem Zeitpunkt Hausfrau und Mutter von vier Kindern, entwickelt unter mehreren Belastungsfaktoren (Umzug in eine andere Stadt, Gewahrwerden erster Anzeichen einer demenziellen Erkrankung bei ihrer Mutter, kürzlich zurückliegende Zwillingsgeburt) zunehmende Panikattacken, Schlafstörungen, Konzentrationsschwierigkeiten und Adynamie.
  • Verstärkt grübelt sie über vermeintliche Fehler und Versagen, die ihr aussichtslos erscheinende gesundheitliche Lage ihrer Mutter und ihre gefürchtete Unfähigkeit, in der neuen Umgebung Anschluss zu finden.

  • Mit der Betreuung der Kinder fühlt sie sich überfordert und entwickelt deshalb den Eindruck, für ihre Familie eine Belastung darzustellen, sodass es für alle wünschenswert sei, nicht mehr am Leben zu bleiben.

  • Eine ähnliche, wenn auch weniger ausgeprägte Phase erlebte sie Jahre zuvor nach dem Tod ihres Vaters.

Sie wendet sich an einen Nervenarzt und erhält nach ausführlicher Konsultation einen Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, ein Benzodiazepinpräparat und die Aufforderung, sich in zwei Wochen wieder vorzustellen. Aus Furcht vor einer möglichen Abhängigkeit nimmt sie jedoch das Beruhigungsmittel nicht ein; in der Folge verstärkt sich unter der Medikation jedoch ihre Unruhe erheblich.
Vier Tage nach dieser Konsultation erlebt sie eine schlaflose Nacht mit Panikgefühlen, in der sie den Entschluss fasst, ihrem Leben ein Ende zu setzen. Sie überlegt sorgfältig, wie sie ihren Tod in einer Form herbeiführen kann, dass niemand im Nachhinein eine Selbsttötung vermutet, damit die Kinder nicht mit dem Gedanken, ihre Mutter habe Suizid begangen, weiterleben müssen. Sie entscheidet sich dafür, mit dem Familienwagen gegen einen Baum zu fahren.
Als sie sich in aller Stille an den Betten der Kinder von diesen verabschieden möchte, gerät sie in Panik, weckt ihren Ehemann und wird nachfolgend in der Psychiatrischen Klinik, zunächst auf der geschlossenen Aufnahmestation, aufgenommen.
Diagnose
Es wird die Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung, aktuell schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome, gestellt.
Therapie
Wegen der erheblichen quälenden inneren Unruhe wird die Medikation auf ein trizyklisches Antidepressivum umgestellt.
  • Nach vierwöchiger Medikationsdauer ist es zu einer Verbesserung, jedoch noch nicht zu einem Sistieren der Symptome gekommen.

Es wird eine Lithiumaugmentation durchgeführt, die von der Patientin innerhalb weniger Tage als ausgesprochen hilfreich erlebt wird. Diese wird auch unter dem Gesichtspunkt des für Lithium gesicherten antisuizidalen Effekts gewählt.
Parallel wird eine interpersonelle Psychotherapie durchgeführt.
  • Im Rahmen dieser werden der Patientin initial Techniken zum Symptommanagement vermittelt.

  • Sodann erfolgt eine ausführliche Krankheitsaufklärung mit konsekutiver Zuschreibung der Krankenrolle.

Die Patientin ist sehr entlastet zu hören, dass ihre deutlich verminderte Belastbarkeit Teil der depressiven Symptomatik ist und kann beginnen, sich für ihr „Nichtfunktionieren” weniger abzuwerten. Wichtig ist für sie ebenfalls die Rückmeldung, dass verminderte positive Emotionen, gerade den Kindern gegenüber, ebenfalls ein Symptom der Erkrankung darstellen und nicht Anzeichen für Herzlosigkeit mit der für sie evidenten Konsequenz „Ich bin eine schlechte Mutter” sind.
In einem nächsten Schritt wird das Thema „Rollenwechsel” als am wesentlichsten zur Depression beitragendes äußeres Ereignis gemeinsam gewählt und bearbeitet.
  • Die zuvor innegehabte Rolle wird ausführlich beschrieben und das Aufgeben ihrer positiven Aspekte betrauert:

    • integrierte Frau an ihrem alten Heimatort, die aufgrund der Rüstigkeit ihrer Mutter zu dieser ein distanziertes Verhältnis wahren konnte, was aufgrund der problematischen Beziehung zwischen den beiden Frauen hilfreich war;

    • drohender Verlust der Autonomie durch die Zwillingsgeburt.

  • Danach werden die negativen Gesichtspunkte ihres früheren Lebens zusammengetragen und mit den negativen und positiven Anteilen ihrer aktuellen Situation verglichen, um eine ausbalanciertere Betrachtungsweise zu ermöglichen:

    • Dazu gehört zum einen, dass ihre Mutter durch ihre eigene Erkrankung mitfühlender und „weicher” geworden war, was eine Annäherung der beiden Frauen ermöglicht, zum anderen auch z. B. Aspekte wie ein höheres Maß an kulturellen, sportlichen und Freizeitangeboten an ihrem neuen Wohnort, was ihre spätere Integration dort erheblich erleichtert.

Parallel werden mehrere Paargespräche durchgeführt, im Rahmen derer die Patientin ermutigt wird, für ihre eigenen Bedürfnisse stärker einzutreten. Nach zehnwöchigem stationären Aufenthalt kann sie vollständig remittiert entlassen werden.

Literatur

Althaus et al., 2005

Althaus D Hegerl U Diagnose und Therapie von Suizidalität. 2005 Kompetenznetz Depression

Bronisch 1995

Bronisch T Der Suizidalität: Ursachen – Warnsignale – Prävention. 1995 C.H. Beck Verlag München

Dormann 2002

Dormann W Suizid. Therapeutische Interventionen bei Selbsttötungsabsichten. 2002 Pfeiffer, Stuttgart

Finzen 1997

Finzen A Suizidprophylaxe bei psychischen Störungen. 1997 Thieme-Verlag, Stuttgart

Harris et al., 1997

Harris E.L. Barraclough B Suicide as an outcome for mental disorders. A metaanalysis. Br J Psychiatry 170 1997 205 228

Wolfersdorf 2000

Wolfersdorf M Der Suizidale Patient in Klinik und Praxis. 2000 Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbh Stuttgart

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