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B978-3-437-22107-1.50163-1

10.1016/B978-3-437-22107-1.50163-1

978-3-437-22107-1

Therapie der akuten Durchfallerkrankung bei Kindern

S. Koletzko

Kernaussagen

  • Je jünger das Kind ist, umso größer ist das Risiko, dass sich durch Wasser- und Elektrolytverluste eine Dehydratation entwickelt.

  • Grundpfeiler der Behandlung sind der Ersatz von Flüssigkeit und Elektrolyten und die Meidung einer Nahrungskarenz, um eine katabole Stoffwechsellage zu verhindern bzw. zu korrigieren.

  • Die orale Rehydrierung mit hypotoner Rehydratationslösung (ORL) ist die Therapie der Wahl (Evidenz 1A) und bei > 90% der Kinder mit leichter bis mittelschwerer Dehydratation durchführbar und erfolgreich. Das Vorgehen ist bei oraler Rehydrierung unabhängig davon, ob eine iso-, hypo- oder hypertone Dehydratation vorliegt. Eine Blutentnahme ist daher in der Regel nicht notwendig.

  • Um Erbrechen zu reduzieren, sollten jeweils kleine Mengen mit einem Teelöffel oder einer 5-ml-Spritze verabreicht werden, z.B. ein Teelöffel alle 1–2 Minuten.

  • Säuglinge und Kinder, die oral oder enteral rehydriert werden können, sollten keine i.v. Therapie bekommen

  • Cola-Getränke und selbst hergestellte Saft-Zucker-Salz-Wasser-Mischungen sind für Säuglinge und junge Kinder zur Rehydrierung nicht geeignet.

  • Antibiotika sind bei den meisten Säuglingen und Kleinkindern mit akuter Durchfallerkrankung nicht indiziert.

  • Primäre und sekundäre präventive Maßnahmen umfassen Stillen bei Säuglingen, generelle Hygienemaßnahmen und die Schluckimpfung gegen Rotavirus-Infektionen.

Nach WHO-Schätzungen erkranken weltweit jährlich 2,5 Milliarden Kinder unter 5 Jahren an einer akuten infektiösen Gastroenteritis:

  • In Entwicklungsländern ist der akute Durchfall mit etwa 1,5 Millionen pro Jahr die zweithäufigste Ursache für Todesfälle im Säuglings- und Kindesalter.

  • In Europa verlaufen die meisten Erkrankungen leicht bis mittelschwer, Todesfälle sind extrem selten.

Die akute Enteritis ist jedoch auch in Deutschland eine häufige Ursache für eine stationäre Aufnahme und verursacht nicht zuletzt durch nosokomiale Infektionen sehr hohe Kosten. Ursachen sind:

  • Etwa 40% der akuten Durchfallerkrankungen in den ersten 5 Lebensjahren sind durch Rotaviren bedingt.

  • weitere 30% durch andere Viren, vor allem Noro- oder Adenoviren

  • Etwa bei 20% der Kinder können bakterielle Erreger – Campylobacter jejuni, Yersinien, Salmonellen, Shigellen, pathogene E. coli oder Clostridium difficile – im Stuhl nachgewiesen werden.

  • Bei weniger als 5% sind Parasiten die Ursache: Lamblien, Kryptosporidien, Entamoeba histolytica u.a.

Als Faustregel gilt:

Je jünger das Kind ist, umso größer ist das Risiko, dass sich durch Wasser- und Elektrolytverluste eine Dehydratation entwickelt.

Der Typ der Dehydratation – isoton, hypoton oder hyperton – ist unabhängig vom Erreger.

Der Flüssigkeitsverlust durch Durchfall und Erbrechen kann das ein-, zwei- bis dreifache des zirkulierenden Blutvolumens betragen (80–150–250 ml/kg KG/Tag).

Um das Blutvolumen konstant zu halten, entzieht der Körper dem Intrazellularraum Flüssigkeit. Dies führt zur Exsikkose.

Durch die frühzeitige und ausreichende orale Gabe von Rehydratationslösung (Glukose-Elektrolyt-Lösung) und Meidung von Nahrungskarenz können in den meisten Fällen Komplikationen und damit eine stationäre Aufnahme vermieden werden.

Symptomatische Behandlung

Grundpfeiler der Behandlung sind der Ersatz von Flüssigkeit und Elektrolyten und die Zufuhr von Nährstoffen, um eine katabole Stoffwechsellage zu verhindern bzw. zu korrigieren.
In leichten Fällen reicht oft eine vermehrte Flüssigkeitszufuhr zur normalen oder verminderten Nahrungszufuhr aus, um einer Dehydratation vorzubeugen.
Bei vermehrten Verlusten durch zahlreiche wässrige Stühle und/oder gehäuftem Erbrechen und Zeichen der Dehydratation sollte mit oraler Rehydrationslösung (ORL) rehydriert und im Anschluss altersgerechte Nahrung angeboten werden.
Laufende Verluste durch anhaltenden Durchfall oder Erbrechen sind am sichersten durch die Gabe von ORL zwischen den Mahlzeiten zu ersetzen.

CAVE

Längere Nahrungspausen oder eine stark kalorienreduzierte „Schonoder Aufbaukost” über mehrere Tage verzögern die Rekonvaleszenz und erhöhen das Risiko für ein postenteritisches Syndrom mit protrahierten Durchfällen.

Orale Rehydratation bei Zeichen der Dehydratation

Bei leichter bis mittelschwerer Dehydratation sollten die Kinder den berechneten Flüssigkeitsverlust in Form von ORL innerhalb von 3–4 Stunden in jeweils kleinen Portionen erhalten:
  • Bei leichter Dehydratation (3–5% Gewichtsverlust) entsprechen dem 30–50 ml/kg KG ORL,

  • bei mäßiger Dehydratation (> 5–8% Gewichtsverlust) 60–80 ml/kg KG in 3–4 Std.

Für Schulkinder liegen die Werte pro kg Körpergewicht niedriger.
! Der Erfolg der Rehydratation sollte durch Untersuchung und Wiegen des Kindes vor und am Ende der Rehydratationsphase kontrolliert werden.
Die WHO empfiehlt eine hypotone orale Rehydrationslösung mit einem maximalen Natriumgehalt von 75 mmol/l.
In Industrieländern werden Glukose-Elektrolytlösungen mit einem Natriumgehalt von 60 mmol/l eingesetzt. Bikarbonat- oder Citrat-Zusätze beschleunigen den Ausgleich der metabolischen Azidose.
ORL mit komplexen Kohlenhydraten (auf Reis- oder Karottenbasis) sollten einem Säugling nur dann gegeben werden, wenn dieser bereits Beikost erhält, also nicht vor dem 5. Lebensmonat.
Das Vorgehen bei leichter bis mäßiger Dehydrierung ist bei oraler Zufuhr unabhängig davon, ob eine iso-, hypo- oder hypertone Dehydratation vorliegt. Daher hat die Bestimmung von Elektrolyten und des Säure-Basen-Haushalts keine Konsequenzen und ist nicht notwendig.

Praktisches Vorgehen

Die Rehydrierungslösungen werden oft besser von den Kindern akzeptiert, wenn sie gekühlt oder mit Zimmertemperatur verabreicht werden.
Geschmacksstoffe erhöhen die Akzeptanz.
Um Erbrechen zu reduzieren, sollten jeweils kleine Mengen mit einem Teelöffel oder einer 5-ml-Spritze verabreicht werden, z. B. ein Teelöffel alle 1–2 Minuten. Werden diese kleinen Portionen ohne Erbrechen toleriert, können die Menge gesteigert und der Abstand der Gaben vergrößert werden.
Bei den wenigen Fällen, bei denen eine orale Rehydrierung durch Verweigerung der Trinklösung und/oder Erbrechen fehlschlägt, ist die kontinuierliche Applikation über eine nasogastrale Sonde notwendig. Die nasogastrale Applikation ist der i. v. Therapie bezüglich Durchfalldauer, Krankenhausaufenthalt und Kosten signifikant überlegen.
Nicht geeignet zur Rehydration sind Cola-Getränke, sie enthalten eine zu hohe Konzentration an Zucker (≥ 110 g/l), kaum Natrium, z. T. kein Kalium, und haben eine zu hohe Osmolarität (bis 780 mol/l).
Von selbst hergestellten Saft-Zucker-Salz-Wasser-Mischungen zur Dehydrierung ist bei Kindern unter 5 Jahren abzuraten, da Mischungsfehler häufig sind und derartige Lösungen sehr variable Zusammensetzungen aufweisen und daher unnötige Risiken für junge Kinder mit ihrem labilen Wasserhaushalt darstellen.

Ernährungsempfehlungen bei akuter Durchfallerkrankung

Spätestens 4–6 Std. nach Beginn der Rehydrierung sollten Kinder mit leichter bis mittelschwerer Dehydrierung ihre gewohnte Nahrung erhalten (Evidenzstufe 1A).
Gestillte Säuglinge können schon während der Rehydrierungsphase zwischen dem Füttern der ORL angelegt werden.
! Ein Umsetzen auf eine Säuglingsmilch oder Spezialnahrung sollte während oder kurz nach dem Durchfall vermieden werden, um keine Nahrungsmittelunverträglichkeiten zu provozieren.
Nicht gestillte Säuglinge erhalten ihre gewohnte Säuglingsmilchnahrung in unverdünnter Form in häufigen kleinen Mahlzeiten.
! Ein Umsetzen auf eine spezielle Nahrung (sogenannte „Heilnahrungen” mit reduziertem Laktose- und/oder Fettgehalt, Milchnahrungen auf Sojaeiweißbasis oder mit hydrolysiertem Protein) ist nicht indiziert.
  • Säuglinge, die eine hypoallergene Säuglingsmilch (H. A. Nahrung) erhalten, sollen keine andere Säuglingsmilch auf Kuhmilch- oder Sojabasis erhalten.

  • Erhielt der Säugling schon vor der Gastroenteritis Beikost, kann diese wieder verabreicht werden.

Kleinkinder erhalten eine für ihr Alter angemessene Kost, zu Beginn Nahrungsmittel mit komplexen Kohlenhydraten wie Brot mit Aufstrich, Nudel-, Kartoffel- oder Reisgerichte, Hafer- oder Grießbrei, Salzstangen, Suppen (Kartoffelsuppe, Möhrensuppe). Falls kein Erbrechen auftritt, kann zunehmend auf eine Kleinkinderkost mit normalem Fettgehalt übergegangen werden.
! Säfte mit hohem Fruktose-, Saccharose- oder Sorbitanteil, z. B. Apfel- oder Birnensaft, und sehr süße Speisen – hohe Osmolarität – sollten gemieden werden.

Intravenöse Therapie

Die Vorteile der oralen Rehydrierung bzgl. Sicherheit, Kosten und Effektivität bestätigten sich in 17 randomisierten kontrollierten Studien (Evidenzgrad 1A).
Die i. v. Rehydrierung erfordert in der Regel eine stationäre oder tagesstationäre Aufnahme mit dem Risiko von nosokomialen Infektionen anderer stationärer Patienten. Stationäre Patienten, die randomisiert oral/nasogastral oder intravenös rehydriert wurden, hatten bei i. v. Therapie eine im Schnitt 1,2 Tage längere Krankenhausverweildauer.
Absolute Indikationen für eine intravenöse Therapie zur Rehydrierung sind:
  • Schock und/oder Nierenversagen (bei > 9% Exsikkose)

  • Unfähigkeit, oral/enteral Flüssigkeit aufzunehmen bei

    • persistierendem Erbrechen trotz Gabe kleiner Volumina oder nasogastraler Sondierung

    • Bewusstlosigkeit, Krämpfen

    • Mund- und Pharynxverletzungen sowie

    • Frühgeborene mit aktuellem Gewicht unter 2.500 g.

Grundsätzlich gilt:

Eine i. v. Therapie ist durchzuführen, wenn die orale/enterale Rehydrierung gescheitert ist.

Vor Beginn der i. v. Therapie sollte Blut für Blutbild, Elektrolyte, Glukose, Säure-Basen-Haushalt, Kreatinin und Harnstoff abgenommen werden.
Die i. v. Therapie kann vor Erhalt der Ergebnisse mit 0,9% Kochsalzlösung oder Ringer-Laktat-Lösung in einer Dosierung von 20 ml/kg/Std. begonnen werden. Beispiel:
  • 1. Std.: 20 ml/kg 0,9% NaCL- oder Ringer-Laktat-Lösung

  • 2.-4.(-6.) Stunde: 1 : 1-Lösung (0,45% NaCl und 2,5% Glukose) mit K-Zusatz (0,5 mmol/kg alle 6 Std.) bis die Rehydrierung abgeschlossen ist (d.h. 15–20 ml/kg/Std.)

! Sobald es der Zustand des Kindes erlaubt, sollte auf orale Rehydrierung umgestellt bzw. wieder oral ernährt werden.

Medikamentöse Behandlung

Grundsätzlich gilt:

Eine medikamentöse Therapie ist bei der Mehrzahl der infektiösen Durchfallerkrankungen im Kindesalter nicht indiziert.

Einige Medikamente bzw. Lebensmittelzusätze zeigten in randomisierten kontrollierten Studien (RCT) in Ergänzung zur Gabe von ORL einen positiven Therapieeffekt. Sie stellen damit in besonderen Situationen eine medizinisch sinnvolle Maßnahme dar und können unter Abwägung der Kosten-Nutzen-Relation eingesetzt werden.

Racecadotril

Der Sekretionshemmer führt zu einer signifikanten Verkürzung der Durchfalldauer um durchschnittlich 28 Std. und vermindert das Stuhlvolumen.
Racecadotril hat keinen direkten Einfluss auf die Darmmotilität und erhöht somit nicht das Risiko für Verstopfung oder bakterielle Fehlbesiedlung, wie z. B. Loperamid. Da die Wirkung entgegen der ersten Studien offensichtlich nicht so eindeutig ist, hat sich das Medikament in der Praxis nicht durchgesetzt.
Das Medikament ist in Deutschland zwar für Säuglinge ab 3 Monaten zugelassen, die Kosten werden aber nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen.

Probiotika

Positive Studien bezüglich einer verkürzten Durchfalldauer liegen nur für einige Lebendbakterien, vor allem Lactobacillus rhamnosus GG und für die nicht pathogene Hefe Saccharomyces bourlardii vor.

Als Faustregel gilt:

Probiotika haben positive Effekte bei Infektionen durch Rotaviren, aber nicht bei bakterieller Genese.

! Abgetötete Bakterien können nicht zur Therapie der infektiösen Enteritis empfohlen werden.

Antiemetika

Obwohl Ondansetron in mehreren randomisierten kontrollierten Studien Erbrechen und das Risiko für eine notwendige intravenöse Rehydrierung verminderte, kann das Medikament bei fehlender Zulassung für Säuglinge und Kleinkinder, sehr hohen Kosten und einer Zunahme der Durchfälle unter der Therapie in den Studien nicht empfohlen werden.
Dimenhydrinat vermindert die Häufigkeit des Erbrechens, hat aber keinen Effekt auf Gewichtszunahme oder Durchfalldauer und kann bei heftigem Erbrechen trotz Verabreichung der ORL in kleinen Portionen als Suppositorium bei Säuglingen ab 6 kg KG und Kleinkindern ein- oder zweimalig gegeben werden.

Zink

Der Zusatz von Zink zur oralen Dehydratationslösung ist bei Kindern mit chronischer Malnutrition indiziert, scheint aber keinen Vorteil bei sonst gesunden, gut ernährten Kindern zu haben.

Sonstige

Folgende Medikamente sind bei Säuglingen und Kleinkindern mit akuter Durchfallerkrankung nicht empfehlenswert und z. T. für die Altersklasse und Indikation nicht zugelassen, da sie keinen oder einen nachteiligen Effekt auf den Verlauf haben:
  • Motilitätshemmer (z. B. Loperamid),

  • unspezifische Adsorbenzien (z. B. Kohle, Kaolin-Pektin, Colestyramin)

  • Wismutpräparationen

  • Smektit zeigte in Studien nur eine minimale Reduktion des Durchfallvolumens und ist daher nicht zu empfehlen.

Antibiotika

Als Faustregel gilt:

Eine spezifische antiinfektiöse Behandlung ist bei den meisten Kindern mit akuter Durchfallerkrankung nicht zu empfehlen.

Obligat sind Antibiotika bei
  • Salmonella typhi

  • Vibrio cholerae

  • Entamoeba histolytica

  • Gardia lamblia

  • Kindern über 1 Jahr mit nachgewiesener toxinpositiver Clostridium-difficile-Kolitis.

Empfohlen sind Antibiotika bei bakteriell bedingter Durchfallerkrankung in folgenden Situationen, bzw. folgenden Patienten: Säuglingen im 1. Trimenon, Frühgeborene bis zu einem Alter von 52 Wochen postkonzeptionell, Kindern mit primärer oder sekundärer Immundefizienz, schwerem septischem oder protrahiertem Krankheitsverlauf.

Salmonellen

Indikation
Wegen der Gefahr einer septischen Streuung ist die antibiotische Behandlung von folgenden Patientengruppen empfohlen:
  • junge Säuglinge < 6 Monate

  • alle Kinder mit Immundefektzuständen

  • Kinder nach Splenektomie

  • Kinder mit hämolytischer Anämie

  • Kinder mit Herzklappenfehlern

  • bei septischem Krankheitsbild.

Behandlung
Empfohlen werden
  • Cephalosporine der Gruppe 2 und 3 wie Cefotaxim und Ceftriaxon oder

  • bei Osteomyelitis oder Meningitis auch Ciprofloxacin.

Bei nachgewiesener Bakteriämie wird 14 Tage intravenös behandelt, bei Osteomyelitis 4–6 Wochen, bei Meningitis 4 Wochen.

Shigellen

Indikation
Eine antibiotische Therapie ist indiziert
  • bei Säuglingen und schwer erkrankten älteren Kindern sowie

  • bei Diarrhöen durch S. dysenteriae and S. flexneri (Evidenzgrad 1).

! In leichteren Fällen bei S. sonnei-Infektionen ändert die antibiotische Therapie den Krankheitsverlauf oft nicht, verkürzt aber bei früher Therapie die Dauer der Infektiosität.

Behandlung

Wegen häufiger Resistenzen empfiehlt sich die antibiotische Austestung.
  • Bei empfindlichen Erregern kann Amoxicillin oral gegeben werden.

  • Bei unbekanntem Erreger und Säuglingen > 3 Monaten ist Mittel der Wahl Trimethoprim/Sulfamethoxazol (Trimethoprim 10 mg/kg KG/Tag in 2 Dosen).

  • Alternativen sind Azithromycin (12 mg/kg KG am 1. Tag, 6 mg/kg KG ab dem 2. Tag) oder Ceftriaxon, Cefotaxim oder Ciprofloxacin.

Campylobacter jejuni

Diese recht häufigen Infektionen bedürfen in der Regel keiner Antibiotikatherapie.
Erythromycin (40 mg/kg KG/Tag in 4 Dosen für 5–7 Tage) verkürzt die Ausscheidung der Erreger und den Krankheitsverlauf nur, wenn die Therapie vor dem 5. Erkrankungstag gegeben wird.
! Die antibiotische Therapie ist schweren oder protrahierten Fällen vorbehalten:
  • bei Sepsis Gentamicin (4–5 mg/kg KG/Tag),

  • bei Meningitis Meropenem.

Yersinia enterocolitica

Antibiotikagaben haben nur einen geringen Einfluss auf den Verlauf.
In schwereren Fällen oder bei erhöhtem Sepsisrisiko (Immunsuppression, Patienten mit Eisenüberladung und Desferoxamintherapie, chronisch entzündliche Darmerkrankung) sollte Trimethoprim/Sulfamethoxazol eingesetzt werden.
Im Sepsisfall müssen Aminoglykoside, Imipenem, Chloramphenicol oder nach Resistogramm auch eines der Cephalosporine der 3. Generation intravenös für 2–6 Wochen gegeben werden.
! Ampicillin und Erythromycin sind nicht wirksam.

E. coli

Durchfallerkrankungen durch Escherichia coli (EPEC, ETED, EIEC und EAEC) werden bei Säuglingen und Kinder in der Regel rein symptomatisch durch Flüssigkeits- und Elektrolyttherapie behandelt.
Eine antibiotische Therapie ist nur bei systemischer Streuung (Sepsis oder Meningitis), besonders bei Früh- und Neugeborenen und Immundefizienz indiziert (s. DGPI Handbuch).
Eine besondere Rolle spielen im Kindesalter Infektionen mit enterohämorrhagischen E. coli (EHEC). Innerhalb von 2(-4) Wochen nach Beginn der Infektion entwickelt sich bei 15–20% der betroffenen Kinder ein hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS). Bei dem gewaltigem Ausbruch einer EHEC-Infektion in Norddeutschland im Jahr 2011 durch E. coli O104:H4, verursacht durch Bockshornklee-Sprossensamen, waren 90 Kinder betroffen. Insgesamt wurden dem Robert Koch-Institut 3.842 Fälle durch E. coli O104:H4 gemeldet, von denen 719 ein HUS entwickelten. Es waren 54 Todesfälle, vor allem auch an zerebralen Komplikationen, zu verzeichnen.

CAVE

Die EHEC-Infektion sollte nicht antibiotisch behandelt werden, da dies die Toxinfreisetzung verstärken und das Risiko für ein HUS erhöhen könnte.

! Motilitätshemmende Medikamente sind unbedingt zu vermeiden.
! Strikte hygienische Maßnahmen (Isolierung, Händedesinfektion, eigene Toilette, Wäsche kochen) sind geboten.

Clostridium difficile

Schwere antibiotikaassoziierte Durchfälle oder eine pseudomembranöse Kolitis durch toxinproduzierendes Clostridium difficile kommen bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen seltener vor.
Ein deutlich erhöhtes Risiko haben onkologische Patienten mit Granulozytopenie und Kinder mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen.
Clostridium difficile ist ein typischer opportunistischer Keim, der im Gastrointestinaltrakt gesunder Erwachsener und älterer Kinder selten vorkommt und erst bei Schädigung der normalen Darmflora durch Antibiotika (besonders Clindamycin, Cephalosporine und Ampicillin) oder Immunsuppressiva proliferiert und zum Pathogen wird. Im Gegensatz dazu werden der Keim und sein Toxin im Darmtrakt gesunder Säuglinge bei bis zu 70% gefunden. Es wird vermutet, dass Säuglinge aufgrund fehlender Toxinrezeptoren oder durch Schutz mütterlicher Antikörper fast nie an einer Clostridienkolitis erkranken.

Als Faustregel gilt:

Wann immer vertretbar, sollten die auslösenden Medikamente, z. B. Antibiotika, abgesetzt werden.

Bei sonst gesunden Kindern tritt dann häufig eine spontane Normalisierung der Stühle auf, sodass auf Antibiotika verzichtet werden kann.
In schweren Fällen und bei immunsupprimierten Kindern sollte oral Metronidazol (20 mg/kg KG/Tag verteilt auf 3 Dosen; Evidenzgrad 1) oder als 2. Wahl gegeben werden.
Bei lebensbedrohlichen Infektionen sollte oral Vancomycin (20–40 mg/kg KG/Tag verteilt auf 4 Dosen) über 10–14 Tage gegeben werden.
Bei Patienten mit Rezidiven kann unterstützend oder prophylaktisch bei erneuter Antibiotikagabe im Rahmen der Grundkrankheit Saccharomyces boulardii (Perenterol 2–4 × 250–200 mg/Tag p. o.) nützlich sein.

Giardia lamblia

Mittel der Wahl bei symptomatischer Lambliasis im Kindesalter ist Metronidazol (15–20 mg/kg KG/Tag verteilt auf 3 Dosen).

Bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms

Die Therapie bei bakterieller Fehlbesiedlung besteht aus Breitbandantibiotika, die möglichst gegen Bacteroides wirksam sein sollten.

Prävention akuter Durchfallerkrankungen im Kindesalter

Neben den auch für Erwachsene geltenden allgemeinen Empfehlungen zur Hygiene stellt bei Säuglingen auch in Industrieländern das Stillen einen gesicherten Schutz gegen Durchfallerkrankungen dar (Evidenzgrad 1).
Zur primären Prävention von Rotavirus-Infektionen stehen in Deutschland zwei Schluckimpfungen zur Verfügung. Die Schutzrate gegen schwere, rotavirusbedingte Durchfallerkrankungen beträgt > 95%:
  • Die erste Dosis sollte bei beiden Impfstoffen zwischen der 6.–12. Lebenswoche verabreicht werden.

  • Die Schluckimpfungen können gleichzeitig mit anderen Impfungen im Rahmen der empfohlenen Impfungen oder auch im Intervall mit einem Abstand von 4 Wochen zwischen den Gaben verabreicht werden. Sie sollten bis zum Ende der 32. Lebenswoche abgeschlossen sein.

Die Impfung wird von nationalen und internationalen medizinischen Fachgesellschaften empfohlen, sie gehört jedoch noch nicht zu den von der STIKO empfohlenen Impfungen (vgl. S 2 – 1). Die Erstattung der Kosten erfolgt durch einige Krankenkassen, sodass sich vor Impfung die Abklärung der Kostenfrage empfiehlt (www.kinderaerzte-im-netz.de).

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