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B978-3-437-22107-1.50238-7

10.1016/B978-3-437-22107-1.50238-7

978-3-437-22107-1

Entzündliche Erkrankungen des Genitales

Tabelle 1
Erreger
Pilze: Hefepilze, meist C. albicanis
Bakterien:
  • A-Streptokokken: Pyodermie, Vulvitis, Kolpitis, Peritonitis, Sepsis

  • Staphylococcus aureus: Follikulitis, Abszess, Wundinfektion, Sepsis

  • unbekannter Erreger bei der Kolpitis plasmacellularis

  • Treponema pallidum: Lues

  • Neisseria gonorrhoeae: Gonorrhrö, Salpingitis, Sterilität

  • Chlamydia trachomatis: Zervizitis, Salpingitis, Sterilität

  • Darmbakterien nur nach Operation

    Viren:

  • Herpes-simplex-Viren: primärer und rezidivierender Herpes genitalis

  • Varicella-Zoster-Virus: Zoster.

    Protozoen, Parasiten:

  • Trichomonaden

  • Milben, Filzläuse, Würmer.

Immunerkrankungen
Entzündliche Dermatosen:
  • Lichen sclerosus

  • Lichen planus

  • Lichen planus erosivus

  • Kolpitis erosiva

  • Psoriasis.

    Allergien:

  • Ekzem

  • irritative Dermatitis

  • fixes Arzneimittelexanthem. Andere:

  • Behçet Syndrom

  • Morbus Crohn (Analfisteln)

  • Pemphigus

  • Pyoderma gangraenosum

Beschädigungen
  • Makroverlezungen

  • Mikroläsionen bei Trockenheit, Überwaschung, Atrophie

  • Lichen simplex chronicus: Hautvergröberung

Dysplasie
  • VIN III, Morbus Bowen

  • Vulvakarzinom

  • Morbus Paget

Therapie der entzündlichen Genitalerkrankungen

Eiko E. Petersen

Kernaussagen:

  • Entzündliche Erkrankungen sind schmerzhaft und bedürfen daher einer raschen Diagnose und Therapie. Schwierigkeiten sind, dass neben den bekannten Infektionen viele immunologische verursachte Erkrankungen und auch Verletzungen eine Entzündung und daher Schmerzen verursachen können und Mikroorganismen im äußeren Gentialee immer nachweisbar sind.

  • Durch eine sorgfältige Anamneseerhebung und klinische Untersuchung mit Nativmikroskopie des Fluors lässt sich in der Mehrzahl der Fälle entscheiden, ob es sich um eine Infektion, eine Immunerkrankung, eine Hautbeschädigung oder eine Dysplasie handelt.

  • Nicht selten liegt unabhängig von der Ursache der Beschwerden eine gestörte Vaginalflora vor, die jedoch häufig überbewertet wird. Ohne klinische Erfahrung und die korrekte Beurteilung des Nativpräparats von Fluor oder Sekreten kommt es daher nicht selten zu unnötigen Antibiotikabehandlungen.

  • Während bei entzündlichen Infektionen im Nativpräparat des Fluors immer deutlich mehr Granulozyten als Epithelzellen zu sehen sind, ist der Fluor normal bei Immunerkrankungen, Dysplasien, Hautbeschädigung und nichtentzündlichen Infektionen wie Kondylomen oder Mollusca contagiosa.

  • Die häufigsten entzündlichen Erkrankungen spielen sich im äußeren Gentialee, der Vulva und der Vagina, ab. Hier gibt es die größte Vielzahl an Ursachen (Tabelle 1) und die größte Vielzahl an Erregern.

  • Bei schweren Infektionen finden sich auch im Blut erhöhte Entzündungsreaktionen wie eine erhöhte, bei fortgeschrittener Sepsis auch erniedrigte, Leukozytenzahl.

  • Zuverlässigste Entzündungsparameter für eine schwere Infektion sind das CRP und das etwas spezifischere Procalcitonin.

  • Bei einem mehr als 20-fach erhöhten CRP-Wert muss ein A-Streptokokken wirksames Antibiotikum immer gegeben werden.

  • Bei entzündlichem Fluor, mehr Granulozyten als Epithelzellen in der Nativmikroskopie, muss ein Abstrich zum Nachweis von Bakterien entnommen werden. Das gilt ganz besonders für akute Beschwerden, da diese am ehesten für eine Infektion sprechen.

Entzündungen der Vulva und Vagina

Hefepilzinfektionen

Pilzinfektionen im äußeren Genitale (Vulvitis und Kolpitis) sind zwar häufig, aber nicht so häufig, wie sie behandelt werden. Hefepilze, auch Candida albicans, kommen nämlich oft als Kolonisationskeime im Genitale vor, mindestens bei 15% der Frauen während der Generationsphase, d.h. wenn reichlich Östrogen vorhanden ist.
Nach Antibiotikabehandlung werden vermehrt symptomatische Pilzinfektionen gesehen.
Eine Therapie ist bei Pilznachweis nur notwendig bei Beschwerden, vor der Geburt und bei drohender früher Frühgeburt in der Schwangerschaft.
Symptome
Hefepilze lösen eine Vulvitis und Kolpitis aus. Die typischen Symptome sind Juckreiz und Rötung zusammen mit vermehrtem, meist festem bis bröckeligem Fluor.
Mikroskopisch sind anfänglich mehr Pseudomyzel, später mehr Entzündungsreaktion – Granulozyten im Fluor zu sehen.
Die meisten Pilzinfektionen treten bei normaler Laktobazillenflora auf, weshalb eine Ansäuerung therapeutisch und prophylaktisch nicht indiziert ist.
Haupterreger ist Candida albicans. Alle anderen kulturell nachgewiesenen Candidaarten wie C. parapsilosis, C. krusei oder gar C. glabrata müssen meistens nicht behandelt werden.
Therapie
Eine unkomplizierte, gelegentlich auftretende Candidose, fast ausschließlich durch Candida albicans, wird lokal mit Imidazolderivaten, z.B. Clotrimazol, Miconazol oder Econazol, oder Pyridonen, z.B. Cyclopiroxolamin, für durchschnittlich 3 Tage behandelt.
Für Clotrimazol gibt es die 1-Tagestherapie mit 500 mg, die 3-Tagetherapie mit 200 mg, und die 6-Tagetherapie mit 100 mg pro Tag.
Bei Nystatin ist eine längere Therapie notwendig bis zu 10 Tagen.
Eine Kombinationstherapie von Vagina und Vulva wird empfohlen. Eine gleichzeitige lokale und orale Therapie ist dagegen nicht notwendig.
Ein komplizierte, mehr als 4 × pro Jahr auftretende Infektion wird bevorzugt mit oralen Triazolen wie Fluconazol 150–200 mg/Tag oder Itraconazol 2 × 200 mg für 1–2 Tage behandelt. Bei Versagen der Therapie wird die Therapie verlängert, und der Partner am besten oral mitbehandelt. Zur Prophylaxe kann Fluconazol 150–200 mg alle 1–4 Wochen gegeben werden. Die Reduktion des Keimangebots durch verbesserte Hautpflege (Fettpflege) ist eine wichtige Begleitmaßnahme. Der Nutzen einer Darmsanierung ist umstritten.
Reserveantimykotika sind Voriconazol und Capsofungin, die für schwere therapieresistente Pilzinfektionen zur Verfügung stehen, die aber selten sind.

Bakterielle Infektionen

Bakterielle Infektionen sind seltener als Pilzinfektionen.
Das Hauptsymptom sind brennende Schmerzen.
Nur wenige Bakterien können an der Vulva und der Vagina eine Entzündungsreaktion auslösen. Die häufig kulturell nachgewiesenen Darmbakterien, z.B. Enterobacteriaceen (E. coli, Klebsiellen, u.a.), B-Streptokokken, Ewanterokokken, Anaerobier und auch Aktinomyzeten sind mit oralen Antibiotika nicht aus dem Körper und dem Darm zu eliminieren und sollten daher eher mit vaginaler Terrainverbesserung mit Beachtung der Hygieneregeln, Desinfektiva und Ansäuerung reduziert werden.
A-Streptokokken
Die gefährlichsten Erreger im Genitale sind A-Streptokokken. Sie lösen nahezu immer eine Entzündungsreaktion im Fluor aus und sind die Ursache der Puerperalsepsis und tödlich verlaufender Infektionen insbesondere nach Operationen. Bei Mädchen vor der Pubertät bleibt es bei dem lokalen Geschehen einer Vulvitis.

Als Faustregel gilt:

Jeder A-Streptokokken-Nachweis im Genitale muss oral mit Antibiotika behandelt werden.

Mittel der 1. Wahl sind Penicilline oder Cephalosporine. Bei Penicillinallergie wird Clindamycin empfohlen. Die Behandlungsdauer beträgt 6–10 Tage.
Staphylococcus aureus
Der häufigste bakterielle Erreger auf der Haut und an dem äußeren Genitale ist Staphylococcus aureus. Er kann bei über 30% der Menschen auf der Haut und seltener in der Vagina nachgewiesen werden.
Zur Auslösung einer Entzündung benötigt er Eintrittspforten, wie Operationen, Infusionsstellen, Verletzungen oder beschädigte Hautanhangsgebilde. Typische Krankheitsbilder sind Follikulitis, Abszesse, Wundinfektionen. Eine Sepsis ist zwar möglich, begrenzt sich meist aber selbst durch die Koagulase, eines der Pathogenitätskriterien von Staphylococcus aureus. Bei umschriebenen Prozessen oder Kolonisation der Vagina genügen im Frühstadium eine Lokaltherapie mit einem Desinfektivum wie PVP-Jod, Fluomizin oder Vagihex.
Bei Abszessen ist die Inzision die wichtigste Maßnahme.
Bei fortschreitenden, ausgedehnten oder systemischen Infektionen, z.B. durch infizierte Katheter, sind Cephalosporine Mittel der 1. Wahl, z.B. Cefuroxim (Zinacef i.v., Elobact oral) oder Cefotiam. Die Therapiedauer beträgt von 6–10 Tage und hängt von der Schwere der Infektion ab.
Ein Problem, als Folge zu vieler und oft unnötiger Antibiotikagaben, ist die zunehmende Zahl von resistenten MRSA-Stämmen. Hier sind beim kulturellen Nachweis ohne Krankheitssymptome in erster Linie die Beachtung der Hygieneregeln und lokale Behandlungen mit Mupirocin auf der Haut oder Desinfektiva in der Vagina angezeigt, da diese Keime nicht weiterverbreitet werden sollen. Bei therapiebedürftigen Infektionen wird das Antibiotikum nach dem Antibiogramm ausgewählt.
Kolpitis ohne bekannten Erreger
Die Ursache einer sogenannten therapieresistenten Kolpitis ist meist die Kolpitis oder Vulvitis plasmacellularis. Ein Erreger ist nicht nachweisbar. Sie sieht der Trichomoniasis und der A-Streptokokkenkolpitis zum Verwechseln ähnlich, weshalb eine Bakteriologie zwingend notwendig ist.
Werden nur Kolonisationskeime, z.B. Darmflora, kulturell nachgewiesen, so werden mit Clindamycincreme anfangs für 1 Woche, bei häufigen Rezidiven für 2–3 Wochen Heilungsraten von über 90% erreicht. Prinzipiell ist auch eine oral Therapie mit 4 × 300 mg/Tag möglich, sollte wegen der möglichen Nebenwirkungen auf den Darm aber nur in Ausnahmefällen gegeben werden.
Lues (Syphilis)
Bei einem solitären Ulkus ist immer auch an eine Lues bei entsprechendem Risiko zu denken, auch wenn Treponema pallidum selten und nur noch in Risikogruppen vorkommt. Die Diagnose wird serologisch gestellt.
Die Therapie erfolgt mit täglich Penicillin G, einem wöchentlich verabreichten Retardpenicillin oder bei Penicillinallergie mit parenteral verabreichtem Ceftriaxon, jeweils für 3 Wochen.
Gestörte Vaginalflora
Darmbakterien – u.a. Enterobacteriaceen, Streptokokken der Gruppe B, D, F, Anaerobier, Mykoplasmen und Aktinomyzeten – und die Keime einer bakteriellen Vaginose (BV) oder Aminvaginose lösen selbst in hohen Konzentrationen keine Entzündungsreaktion in der Vagina aus. Allenfalls kommt es zu physikalischen Veränderungen des Fluors mit fischartigem Geruch und dünner Konsistenz durch Abbau des Mukus durch Proteasen.
In der Schwangerschaft und bei Operationen bedeuten hohe Konzentrationen ein erhebliches Infektionsrisiko.
In der Vagina bedürfen Darmbakterien normalerweise keiner systemischen Antibiotikatherapie. Es genügen meist Lokalmaßnahmen wie Ansäuerung (Vitamin C, Milchsäure), kurzfristig Desinfektiva oder auch Metronidazol.
Erst wenn es zu systemischen Infektionszeichen gekommen ist, z.B. nach operativen Eingriffen oder in der Schwangerschaft, müssen systemisch Antibiotika gegeben werden, die wirksam sind gegen das bekannte Spektrum der Keime in der Vagina.
Eine Behandlung der BV mit Metronidazol oral oder Clindamycincreme lokal wird in den Leitlinien empfohlen, da hierfür Studien vorliegen. Sie sind aber nicht meine persönliche Empfehlung, da die orale Behandlung eine unnötige Belastung für die Patientin ist und mit der Clindamycincreme auch die erwünschten Laktobazillen gehemmt und resistente Keime, wie viele E.-coli-Stämme, begünstigt werden und letztlich keine besseren Heilungserfolge erzielt werden.

Virale Infektionen

Primärer Herpes genitalis
Ein primärer Herpes genitalis ist die schwerste akute Infektion der Vulva. Er wird durch orale oder genitale Sexkontakte übertragen mit kurzer Inkubationszeit von 3–5 Tagen und verursacht durch HSV1 Und HSV2. Begünstigend sind Hautbeschädigungen, da die Viren nur durch Epithelläsionen eindringen können.
Die Diagnose muss rasch gestellt werden durch das klinische Bild mit dem bunten Bild der Effloreszenzen – Knötchen, Bläschen und Pusteln – über große Flächen, d.h. beidseits der Vulva, und den dolenten und geschwollenen Leistenlymphknoten.
  • Ein Virusnachweis ist normalerweise nicht notwendig.

Die Therapie erfolgt oral mit Aciclovir 5 × 200 mg/Tag, Valaciclovir 2 × 500 mg/tag oder Famciclovir 3 × 250 mg/Tag für mindestens 5 Tage. Die zusätzliche Gabe eines Schmerzmittels für 1–3 Tage mildert die Schmerzen.
Auch der rezidivierende Herpes genitalis, der meist nur an einer Stelle auftritt, wird am wirksamsten oral für 1–2 Tage behandelt.
Der seltene und sehr schmerzhafte Zoster an der Vulva, der durch seine strenge Einseitigkeit und die Verteilung auf die Head-Zone leicht zu erkennen ist, wird mit 3–4 × höheren Dosen, z.B. 5 × 800 mg Aciclovir oder einem anderen oben genannten Präparat, und länger – > 10 Tage – als der Herpes genitalis ebenfalls oral behandelt.
Eine der häufigsten Infektion am äußeren Genitale ist die durch Papillomaviren (HPV). Sie verläuft ohne Entzündungsreaktion und damit ohne Schmerzen. Zu sichtbaren Kondylomen kommt es durch die nichtonkogenen Virustypen (meist HPV 6 und 11), während die Infektionen durch die onkogenen Typen (HPV 16,18, 35 etc.) subklinisch verlaufen. Die Therapie ist vielseitig und hängt vom klinischen Bild, dem Störungsgrad der Patientin und von der Größe und Zahl der Epitheliome und Kondylome ab: Hemmung mit Podophyllotoxin, chirurgische Entfernung, Destruktion durch Laser oder Säure, Immunmodulatoren wie Imiquimod (Aldara).
Mollusca contagiosa (Poxvirus) verursachen normalerweise keine Entzündung. Sie werden am einfachsten mit der Ringkürette abgekratzt oder aufwendiger durch Destruktion mit Säuren, z.B.Trichchloressigsäure, oder Laser entfernt.

Protozoeninfektionen

Hier spielt fast nur die immer seltener werdende Trichomoniasis eine Rolle. Die Patientin fühlt sich gestört durch den unangenehmen, vermehrten, gelblichen Ausfluss und ein gelegentliches Brennen. Ein Risiko für die Patientin besteht nicht. Die Diagnose wird gestellt im Nativpräparat durch die sich bewegenden Trichomonaden oder nach Färbung eines Objektträgerausstrichs anhand der typischen vakuoligen Gebilde.
Da der Erreger eliminiert werden kann, wird eine systemische, d.h. orale Therapie mit einmalig 2 g Metronidazol empfohlen. Bei Therapieversagern wird die Dosis verdoppelt. Eine Partnertherapie ist obligatorisch.

Immunerkrankungen

Lichenerkrankung, Psoriasis
Chronischer Juckreiz, fehlender Nachweis von C. albicans und eine zunehmende Weißfärbung bei ansonsten normalem Fluor ohne Zeichen einer Entzündungsreaktion sollte an eine der Lichenerkrankung denken lassen, die nicht weniger häufig sind als Pilzinfektionen. Ist die Vulva gerötet kann auch eine Psoriasis die Ursache des Juckreizes sein. Mit Ausnahme der Kolpitis erosiva, einer Sonderform des Lichen planus, kommen sie alle nur an der Vulva vor.
Die Therapie beim häufigen Lichen sclerosus, dem selteneren Lichen planus und auch der Psoriasis erfolgt lokal mit Kortikosteroidsalben. Art des Kortikosteroids und Dauer der Behandlung sind abhängig von Ausmaß und Schwere der Hautveränderungen. Alternativen, ohne das Risiko einer Atrophie, sind Immunmodulatoren, Protopic und Elidel, die oft aber ungenügend wirken.
Eine wichtige Zusatzbehandlung ist die Fettpflege der Haut, insbesondere vor jeder mechanischen Belastung der Haut wie Reinigungsmaßnahmen, Geschlechtsverkehr (GV) und Sport. Durch die Schonung der Haut vor mechanischer Belastung durch eine Fettpflege, kommt es zu einer geringeren Entzündungsreaktion in der Haut und damit zu weniger Beschwerden und Hautveränderungen.
Kolpitis erosiva
Die Kolpitis erosiva ist zum Glück selten, wird aber oft als solche oft nicht erkannt. Es liegen Erosionen in der Vagina vor, aus denen es bei mechanischer Belastung (GV) leicht bluten kann. Sie ist eine Sonderform des Lichen planus erosivus mit vorwiegendem Befall der Vagina. Diskrete Zeichen des Lichen planus können meist auch auf der Vulva gefunden werden.
Die Therapie besteht aus intravaginalen Applikationen von Kortikosteroiden, z.B. Clobegalen, das von der Patientin selbst eingebracht wird. Eine Intervallbehandlung für 1–2 Wochen in Abhängigkeit vom Befund wird empfohlen. Colifoam, das einzige Präparat mit einem Dosierapplikator, das für die rektale Anwendung vorgesehen ist, ist zwar leicht einzuführen, aber Hydrocortison ist nur mäßig wirksam.
Ekzem
Bei der Therapie des Ekzems ist es wichtig das auslösende Agens zu erkennen und wegzulassen. Ansonsten Therapie mit Kortikosteroidsalben mit nachfolgender Fettpflege der Haut.
Irritative Dermatitis
Die irritative Dermatitis (Vulvodynie, Burning-Syndrom), ist eine der schwierigsten Diagnosen an der Vulva. Bei den meist jungen, über brennenden Berührungsschmerz klagenden Frauen sieht die Vulva normal aus und auch der Fluor, der keine vermehrten Leukozyten ausweist. In der Histologie der Haut werden leichte Entzündungszeichen als Ausdruck eines Immungeschehens gefunden.
Therapie:
  • kurzfristig, z.B. 1 Woche, Kortikosteroidsalbe

  • langfristig Weglassen aller bisherigen Lokalbehandlungen

  • Dauerfettpflege z.B. mit Deumavan vor jeder mechanischen Belastung der Haut.

Besserung und Heilung tritt aber erst nach Monaten ein. Eine Unterbrechung des Schmerzreflexbogens z.B. mit Amitriptylintropfen sollte nur dann vorgenommen werden, wenn alle anderen Maßnahmen keine Besserung gebracht haben, was selten der Fall ist.
Fixes Arzneimittelexanthem
Auch das fixe Arzneimittelexanthem, das plötzlich mit Schwellung und Schmerzen z.B. nach Medikamenteneinnahme auftritt, wird lokal mit Kortikosteroidsalben behandelt.

Ulzera im Genitalbereich

Differenzialdiagnosen:
  • primärer Herpes genitalis

  • Behçet-Syndrom

  • Lues

  • Karzinom

  • Verletzung.

Behçet-Syndrom
Das Behçet-Syndrom ist nicht selten und wurde früher oft mit einem Herpes genitalis verwechselt. Es finden sich multiple tiefe Ulzera auf beiden Seiten des Introitus, die in der Größe variieren können.

Erkrankungen der Vulva mit Prophylaxe und Therapie

Tabelle 2
Erkrankung Risikofaktoren Prophylaxe Therapie
Infektionen
Candidose Läsion, Antibiotika Fettpflege Antimykotikum
HPV-Infektion Hautläsion Impfung, Fettpflege Entfernung, Imiquimod
primärer Herpes Hautläsion Fettpflege Aciclovir oral 5–8 Tage
rezidivierender Herpes Psyche, Stress (Aciclovir) Aciclovir oral 1–2 Tage
Pyodermie Hautläsion Antibiotika
Dermatosen
Lichen sclerosus Hygiene Fettpflege1
Lichen planus Genetik Fettpflege Clobetasol
Psoriasis Genetik Fettpflege
Ekzem Genetik Vorsicht
Dysplasie, Malignom
Morbus Browen (VIN NI) Kontakt Laser, Exzision, Imiquimod
Stachelzellkarzinom HPV, Genetik, Vitamin C? Fettpflege Exzision
Morbus Paget HPV, Entzündung Imiquimod, Exzision
Beschädigung, Allergie
Lichen simplex chronicus Kratzen
Verletzung übertriebene Reinigung Fettpflege Fettpflege
irritative Dermatitis lokale Übertherapie
Es gibt kein Diagnostikum, nur
  • der Ausschluss anderer Ursachen wie Lues und Karzinom

  • die klinische Erfahrung und

  • das Abheilen nach einigen Wochen.

Rezidive kommen vor, wobei die Ulzera dann, im Gegensatz zum rezidivierenden Herpes, so gut wie immer wieder beidseits auftreten.
Therapie: Kortikosteroidsalbe für ca. 1 Woche, wobei die Wirkung bei frühzeitiger Anwendung am besten ist.
Pyoderma gangraenosum
Eine seltene aber sehr schwerwiegende Erkrankung, die zwar selten ist, aber wegen der Schwere der Erkrankung gekannt sein sollte und frühzeitig behandelt werden muss.
Das Pyoderma gangraenosum tritt auf nach Operationen oder Verletzungen der Haut. Es ist eine Immunerkrankung mit Aktivierung der Granulozyten, die zu einer fortschreitenden Destruktion des Gewebes führt mit tiefen, flächigen Nekrosen. Differenzialdiagnostisch wird es anfangs meist mit einer Wundinfektion verwechselt.
Therapie: hoch dosierte orale oder i.v. Kortikosteroidetherapie z.B. bis 1.000 mg Decortin/Tag.
Hautschäden
Verletzungen führen ebenfalls zu einer schmerzhaften Entzündungsreaktion. Sie treten nicht nur nach Stürzen auf, sondern am häufigsten durch mechanische Überlastung der Haut bei genetischer Disposition. Diese kann auftreten durch zu enge Kleidung, Sport, zu vieles Waschen, insbesondere mit fettbeseitigenden Substanzen, und vielem mehr.
Es kommt zu kleinen Läsionen. Im hochempfindlichen Introitusbereich werden sie bereits als sehr schmerzhaft empfunden. Eine Erkennung dieser Mikroläsionen ist kaum möglich. Auch in der histologischen Befundung werden sie nicht beschrieben.
Die Diagnose kann meist nur gestellt werden durch Ausschluss anderen Ursachen und Besserung nach Hautpflege.
Therapie und Prophylaxe: Fettpflege der Haut z.B. mit Deumavan. Durch die Abdeckung der Läsion kommt es zu einer raschen Schmerzlinderung. Durch die höhere Geschmeidigkeit der Haut werden langfristig Beschädigungen vermieden.

Infektionen des inneren Genitals

Eine schmerzlose Zervizitis, eine Endometritis mit Blutungsstörung als Durchgangsstation und eine Adnexitis mit Schmerzen im Unterbauch werden im Wesentlichen verursacht von Gonokokken und Chlamydia trachomatis D–K. Während eine Gonorrhö durch Neisseria gonorrhoeae zzt. nur noch selten vorkommt, sind Chlamydien die Haupterreger einer aszendierenden Infektionen. Im Gefolge dieser Infektionen kann es auch zu einer Aszension anderen Mikroorganismen aus der Vagina, z.B. Darmbakterien, kommen.

Als Faustregeln gelten:

  • Bei jedem mikrobiologischem Nachweis von sexuell übertragbaren Erregern müssen diese behandelt werden, sofern eine Therapie möglich ist.

  • Die Mitbehandlung des Sexualpartners ist dabei obligatorisch.

Die häufigste Ursache einer Zervizitis, Endometritis und Adnexitis sind Chlamydia trachomatis Serogruppe D–K. Wegen der geringen Entzündungsreaktion sind die Symptome meist nur diskret, weshalb die Mehrzahl der Infektionen nur durch ein großzügiges Screening erkannt werden können. Ein allgemeines jährliches Screening ist daher in Deutschland für Frauen bis zum 25. Lebensjahr empfohlen und gesetzlich möglich.
Therapie bei nachgewiesenen Gonokokken:
  • Cephalosporine, z.B. Cefixim oder Ceftriaxon

  • Dosis und Dauer werden vom Ausmaß der Infektion bestimmt

  • Antibiogramm wichtig, da neue resistente Stämme aufgetaucht sind.

Therapie bei nachgewiesenen Chlamydien:
  • Doxicyclin 200 mg/Tag, morgens nach dem Frühstück

  • Bei einer Zervizitis genügen 8–10 Tage, bei einer Adnexitis oder Arthritis sollten eher 3 Wochen behandelt werden

  • Weitere Präparate sind Makolide – Erythromycin, Clarithromycin und Azithromycin – und auch Fluorchinolone – Ofloxacin und Moxifloxacin.

Endometritis

Eine Endometritis ist nur eine Durchgangsstation aszendierender Erreger und äußert sich mit Blutungsstörungen.
Die Therapie richtet sich nach dem Erreger, i.d.R. Chlamydien.

Adnexitis

Schmerzhaft wird die Entzündung der Tube (Salpingitis) erst, wenn auch das hochempfindliche Peritoneum mitbetroffen ist, so dass der Begriff Adnexitis eher zutrifft als Salpingitis, die von der Patientin nicht gespürt wird.

CAVE

! Die Diagnostik einer Adnexitis ist schwierig und Fehldiagnosen sind häufig.

Neben Unterbauchschmerzen sollten vorhanden sein:
  • Entzündungszeichen lokal in Form einer Zervizitis mit gelbklebrigem Sekret, möglichst mit Erregernachweis, fast immer Gonokokken oder Chlamydien

  • Leukozyten und CRP-Erhöhung im Blut, wenngleich auch nur leicht bei einer Chlamydien-Adnexitis

  • ein auffälliger Ultraschallbefund.

Differenzialdiagnostisch kommen Ovarialzysten, Darmerkrankungen wie Blähungen, Appendizitis, Morbus Crohn, Divertikulitis, oder psychosomatische Erkrankungen infrage.
Therapie bei fehlendem Erregernachweis: Doxicyclin, Cefuroxim und Metronidazol (Leitlinienempfehlung).

Sepsis, schwere Infektion

Eine schwere Infektion zeichnet sich aus durch Krankheitsgefühl und Schwäche. Fieber kann fehlen oder nur kurzfristig mit Schüttelfrost auftreten.
Bei den Laborwerten sind die Entzündungswerte im Blut – CRP, Procalcitonin – immer stark erhöht, z.B. CRP > 20-fach.
Therapie bei unbekanntem Erreger: Es muss immer ein Antibiotikum gegeben werden, das auch wirksam gegen A-Streptokokken ist, z. B. ein Penicillin, ein Cephalosporin oder Clindamycin. Es können Kombinationen mit Metronidazol oder Aminogykosiden zur Erweiterung des Spektrums bei unbekanntem Erreger gewählt werden oder gleich ein sogenanntes Reserveantibiotikum wie Meronem oder Zienam.

Kasuistik

Fataler Verlauf durch unzureichende Diagnostik und falsche Therapie.
Mittwoch
  • ausklingende Periode, Brennen beim Wasserlassen

  • Frauenarzt diagnostiziert Candidose, Patientin erhält Canesten, kein Abstrich.

  • Pilze jucken! Auch kein HWI, da weder Harndrang noch Pollakisurie!

Donnerstag
  • Rückenschmerzen

  • zum Hausarzt: keine Diagnostik.

Samstag
  • Bauchschmerzen, allgemeines Krankheitsgefühl

  • Aufnahme in die Chirurgie

  • Labor: Hb 13,1, Leukozyten 10.100, CRP 60-fach erhöht

  • gynäkologisches Konsil: massive Rötung der Vulva und Vagina, Sprosszellen → “keine Adnexitis, weiter Canesten”. Kein Abstrich

  • 22:00 Uhr Appendektomie: trübes Sekret, Appendix o.B. Keine Antibiotikagabe!

  • Es lag bereits eine Peritonitis durch aszendierte A-Streptokokken vor.

Sonntag
  • keine weitere Diagnostik und Therapie

  • 5 × schmerz- und fiebersenkende Mittel.

  • Daher kein Fieber und kein Gedanke an Infektion!

Montag
  • massiver Bauchschmerz, Hypotonie, Tachykardie, kein Fieber

  • Labor: Hb 12,7, Leukozyten 6.380, CRP 94-fach erhöht

  • Lapratomie: viel trübes Sekret → Abstriche, Ciproby und Clont. Beatmung.

  • Wohl an Darmverletzung gedacht, aber unwirksame Antibiotika.

Dienstag
  • sehr schlechter AZ, beatmet

  • Antibiotika: Unacid, Targocid, Fluconazol

  • Exitus letalis: 15.00 Uhr.

Fazit
Nicht erkannte A-Streptokokken-Infektion mit anfänglicher Vulvitis und Kolpitis, die aszendiert und wegen fehlender wirksamer Antibiotika über eine lokale Peritonitis bis zur tödlichen Sepsis führte.

Literatur

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Petersen, 2007

E.E. Petersen Farbatlas der Vulvaerkrankungen 2. Auflage 2007 Kaymogyn GmbH

Petersen, 2011

Petersen E.E Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe 5. Auflage 2011 Thieme-Verlag

Pirotta and Garland, 2006

M.V. Pirotta S.M. Garland Gentiale Candida Species Detected in Samples from Women in Melbourne, Australia, before and after Treatment with Antibiotics J Clin Microbiol 44 2006 3213 3217

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