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B978-3-437-24950-1.00011-1

10.1016/B978-3-437-24950-1.00011-1

978-3-437-24950-1

Abb. 11.1

(nach Israel et al. 2015) [W981]

Schrittmachersystemwahl.

AVM = AV-Zeit-Management; CRT = kardiale Resynchronisationstherapie

Buchstabencode der Schrittmacherfunktionsweisen.

Tab. 11.1
1. Position 2. Position 3. Position 4. Position
A
V
D
A
V
D
I
T
D
R
A = Atrium
V = Ventrikel
D = Atrium + Ventrikel
I = Inhibition
T = Triggerung
D = Inhibition + Triggerung
R = Rate
Response
(Frequenzadaption)

Therapie von bradykarden Herzrhythmusstörungen

A. Schuchert

R.P. Andrié

  • 11.1

    Vorbemerkungen119

  • 11.2

    Einteilung119

  • 11.3

    Diagnostische Voraussetzungen120

  • 11.4

    Therapie120

  • 11.5

    Herzschrittmachertherapie121

  • 11.6

    Kasuistik127

Kernaussagen

  • Herzrhythmusstörung, bradykardeBradykardieHerzschrittmachertherapie bedeutet die Behandlung bradykarder Herzrhythmusstörungen mittels Elektrostimulation des Herzens. Die häufigsten Indikationen sind das kranke Sinusknotensyndrom und höhergradige AV-Blockierungen einschließlich des Vorhofflimmerns mit langsamen Kammerfrequenzen.

  • Die Implantation eines Herzschrittmachers ist bei Patienten mit krankem Sinusknotensyndrom ausschließlich symptomorientiert (Klasse I Level B; entsprechend den Europäischen Leitlinien 2013 zur Schrittmachertherapie).

  • Bei Patienten mit höhergradigen AV-Blockierungen bzw. bei Vorhofflimmern mit langsamen Kammerfrequenzen soll der Herzschrittmacher nicht nur die Beschwerden beseitigen, sondern auch die Prognose der Patienten verbessern (Klasse I Level C).

  • Zur Behandlung bradykarder Herzrhythmusstörungen stehen Einkammer- und Zweikammerschrittmacher zur Verfügung.

  • Die Schrittmachersysteme werden mit einem 4-Buchstaben-Code beschrieben. Die am häufigsten verwendeten Funktionsweisen sind der VVI- bzw. DDD-Modus und die frequenzadaptiven Modi VVIR bzw. DDDR.

  • Bei der Wahl des geeigneten Schrittmacheraggregats und später bei der Schrittmachernachsorge sollte die physiologische Erregungsausbreitung wiederhergestellt und die unnötige Kammerstimulation vermieden werden.

  • Die Implantation eines Herzschrittmachers erfolgt in Lokalanästhesie meistens rechts- oder linkspektoral subfaszial. Die Schrittmachersonden werden üblicherweise in der Spitze der rechten Kammer und im rechten Vorhofohr platziert.

  • Eine Schrittmachernachsorge besteht aus der Abfrage und Programmierung des Schrittmachers mit einem firmenspezifischen Programmiergerät.

  • Die Aufgaben der Schrittmachernachsorge sind, die verbleibende Batterieleistung abzuschätzen, die Sondenfunktion zu überprüfen, die Schrittmacherparameter den aktuellen Bedingungen des Patienten anzupassen und ggf. schrittmacherbedingte Komplikationen zu erkennen und zu beseitigen.

  • Bei jeder körperlichen Untersuchung und vor allem bei lokalen Beschwerden ist die Schrittmachertasche zu untersuchen, um frühzeitig eine lokale Schrittmacherinfektion oder einen Schrittmachertaschendekubitus zu erfassen.

  • Im Ruhe-EKG zeigt sich bei Zweikammerstimulation nach dem ersten Schrittmacherspike eine P-Welle mit ähnlicher Konfiguration wie bei intrinsischer Erregung und nach Ablauf der AV-Zeit ein zweiter Schrittmacherimpuls für die Kammerstimulation, dem ein linksschenkelblockartig verbreiteter Kammerkomplex mit überdrehtem Linkstyp folgt.

  • Häufige Schrittmacherfehlfunktionen sind die fehlende bzw. ineffektive Stimulation, die zu unempfindliche bzw. zu empfindliche Schrittmacherdetektion und lokale Beschwerden.

Vorbemerkungen

Herzrhythmusstörung, bradykardeBradykardieDie Implantation eines permanenten Herzschrittmachers ist die Therapie der Wahl bei behandlungsbedürftigen bradykarden Herzrhythmusstörungen. In Deutschland erhielten im Jahr 2014 76.169 Patienten einen Herzschrittmacher. Die häufigsten Indikationen waren das Sick-Sinus-Syndrom (36,9%), der AV-Block 3. Grades (28,3%), Vorhofflimmern mit langsamen Kammerfrequenzen (15,9%) und der AV-Block 2. Grades Typ Mobitz 2 (13,4%). Die übrigen Indikationen waren mit insgesamt < 6% selten.
Die zur Schrittmacherimplantation führenden Beschwerden sind Synkope, Präsynkope und Schwindel sowie Zeichen einer Herzinsuffizienz. Behandlungsbedürftige Bradykardien finden sich v.a. im höheren Lebensalter: Das mittlere Lebensalter bei Schrittmacherimplantation betrug bei Männern 75,3 J. und bei Frauen 77,8 J.

Einteilung

Herzrhythmusstörung, bradykardeEinteilungDie Ursache bradykarder Herzrhythmusstörungen ist eine Störung der Erregungsbildung oder -leitung, die im Sinusknoten, im AV-Knoten oder seltener in den Tawara-Schenkeln lokalisiert ist. Auch bei Vorhofflimmern mit langsamen Kammerfrequenzen (früher als Bradyarrhythmia absoluta bezeichnet) liegt eine permanente oder intermittierende Überleitungsstörung des AV-Knotens vor.
  • Sinusknotensyndrom einschließlich des Bradykardie-Tachykardie-Syndroms

  • AV-Blockierung 1., 2. und 3. Grades/chronische Leitungsstörungen/Vorhofflimmern mit langsamen Kammerfrequenzen

  • Selten: Hypersensitives Karotissinus-Syndrom und andere Indikationen

Eine andere Einteilung klassifiziert die Bradykardien nach ihrem Vorkommen, d.h. ob sie persistierend, intermittierend oder vermutet intermittierend auftreten.

Diagnostische Voraussetzungen

Klinische Beschwerden
Persistierende Bradykardien Herzrhythmusstörung, bradykardeDiagnostikfinden sich als Sinusbradykardie oder AV-Blockierungen, die zu eher unspezifischen Symptomen wie z.B. einer Herzinsuffizienz mit rascher Ermüdbarkeit oder/und verminderter körperlicher Belastbarkeit führen. Subtilere Zeichen sind Schwindel, Vergesslichkeit oder eine verminderte Konzentrationsfähigkeit. Bei jungen Menschen treten persistierende Bradykardien auch ohne Beschwerden auf.
Intermittierende Bradykardien – häufig als Asystolie – verursachen meist Synkopen und Schwindel.
Dokumentation der bradykarder Herzrhythmusstörungen
Grundsätzlich sollte das EKG mit der aufgezeichneten Bradykardie, das idealerweise zum Zeitpunkt der Beschwerden registriert wurde (Symptom-EKG-Korrelation), zur Indikationsstellung für einen Herzschrittmacher vorliegen.
Symptom-EKG-Korrelation
Herzrhythmusstörung, bradykardeEKGVerschiedene EKG-Aufzeichnungen kommen in Abhängigkeit von der Häufigkeit der bradykarden Herzrhythmusstörungen zum Einsatz:
  • Das Ruhe-EKG erfasst persistierende Herzrhythmusstörungen.

  • Das Langzeit-EKG über 24 h bzw. bis zu 7 d kann intermittierende Rhythmusstörungen aufzeichnen, die in dieser Häufigkeit auftreten.

  • Diskontinuierlich aufzeichnende externe oder implantierbare Ereignisrekorder (= Schleifenrekorder = Loop-recorder) sind geeignet, um intermittierende, selten auftretende Herzrhythmusstörungen zu dokumentieren.

Provokationsuntersuchungen
Provokationsuntersuchungen sollen bradykarde Herzrhythmusstörungen unter der Annahme auslösen, eine Aussage über eine vermutete intermittierende Rhythmusstörung zum Zeitpunkt der Beschwerden (meistens einer Synkope) machen zu können. Im Unterschied zu den letzten Jahrzehnten wird dieses diagnostische Vorgehen für eine permanente Schrittmacherimplantation kritischer gewertet.
  • Die Karotissinusmassage, die sowohl im Liegen als auch im Stehen erfolgen sollte, soll einen hypersensitiven Karotissinusreflex belegen.

  • Mit der Kipptischuntersuchung lassen sich Bradykardien bei vasovagalen Synkopen erfassen.

  • Eine elektrophysiologische Untersuchung ist heute selten angezeigt, um eine Schrittmacherindikation zu bestätigen.

Therapie

Therapieziele
Herzrhythmusstörung, bradykardeTherapieDie Implantation eines permanenten Herzschrittmachers hat das Ziel, die Beschwerden zu beseitigen (symptomatisches Therapieziel) und bei höhergeradigen AV-Blockierungen die Lebenserwartung des Patienten zu verlängern (prognostisches Therapieziel).
Behandlungsrahmen
Vor der Implantation eines permanenten Herzschrittmachers ist zu prüfen, ob die Bradykardie nicht Folge einer behandelbaren Grunderkrankung wie einer Schilddrüsenunterfunktion oder einer Borreliose ist, die dann zunächst zu behandeln ist.
Bradykardien können auch die Nebenwirkung negativ-chronotroper Medikamente wie Digitalis oder β-Rezeptorenblocker sein. Die Indikation für diese Medikamente ist kritisch zu prüfen. Nur bei zwingender Indikation und Persistenz der Bradykardie ist ggf. ein Schrittmacher zu implantieren.
Medikamentöse Therapie
Akut einsetzende Bradykardien können unmittelbar hämodynamisch relevant werden. Bei diesen Patienten ist die intravenöse Gabe von Anticholinergika (z.B. 0,5 mg Atropin) oder positiv chronotroper Substanzen wie Isoproterenol angezeigt. Diese Medikamente heben die Herzfrequenz sofort und sind entsprechend ihrer Halbwertszeit wirksam. Insbesondere für Isoproterenol ist auf die Kontraindikationen zu achten, damit keine Kammerarrhythmien auftreten. Bei Atropin ist kein Effekt bei infrahisären Blockierungen zu erwarten.

Grundsätzlich gilt

Die medikamentöse Therapie ist zur Langzeitbehandlung nicht geeignet.

Temporäre Schrittmachertherapie
Herzrhythmusstörung, bradykardeSchrittmachertherapieEine temporäre Schrittmacherstimulation ist bei höhergradigen AV-Blockierungen ohne Ersatzrhythmus, bei lebensbedrohlichen Bradykardien wie z.B. bei Katheterprozeduren (TAVI) oder selten beim akuten Myokardinfarkt, bei Intoxikationen oder bei Systeminfektionen angezeigt.
Das Schrittmacherkabel wird über eine große Körpervene in die rechte Kammer vorgeführt und an einen externen Schrittmacher angeschlossen. Bei gegebener Indikation ist dann so rasch wie möglich eine permanente Schrittmacherimplantation vorzunehmen.

Herzschrittmachertherapie

Indikationen zur Schrittmacherimplantation

Persistierende Bradykardien
Sinusknotensyndrom
  • HerzschrittmachertherapieBradykardie-bedingte Beschwerden sind bei Patienten mit Sinusknotensyndrom eine eindeutige Schrittmacherindikation (Klasse I Level B). Patienten mit Sinusbradykardie, aber ohne Beschwerden bzw. mit reversiblen Ursachen haben keine Indikation, da sie nicht von einer Schrittmacherimplantation profitieren (Klasse III Level C).

  • Da die Patienten häufig weitere kardiovaskuläre Erkrankungen aufweisen, kann es manchmal schwierig sein, eine sichere Symptom-Bradykardie-Korrelation herzustellen.

  • Früher wurden als Schwellenwerte für eine Schrittmacherimplantation Vorhoffrequenzen < 40 Schläge/Min. und/oder Sinuspausen > 3 Sek. angegeben. Da sich im Alltag schwerlich zwischen physiologischen und inadäquaten Sinusbradykardien trennen lässt, wird auf die Angabe von Schwellenwerten für Herzfrequenz weitgehend verzichtet.

  • Bei der Gabe von Medikamenten, die als Nebenwirkungen eine Bradykardie zeigen, ist individuell zwischen der Fortführung mit Schrittmacherimplantation und einem Absetzen abzuwägen.

  • Chronotrope Inkompetenz bedeutet die Unfähigkeit, die Herzfrequenz unter maximaler Belastung > 70% der maximalen altersjustierten Maximalfrequenz (220−Lebensalter) oder vereinfacht > 90 Schläge/Min. anzuheben.

Atrioventrikuläre Leitungsstörungen
  • Persistierende erworbene AV-Blockierungen 3. Grades sowie 2. Grades (Typ Mobitz 2) sind unabhängig von den Beschwerden eine klare Schrittmacherindikation (Klasse I Level C). Dies gilt auch für Patienten mit Vorhofflimmern und langsamen Kammerfrequenzen.

  • Die Schrittmacherversorgung ist auch bei Patienten mit AV-Blockierungen 2. Grades Typ I (= Typ Wenckebach), die zu Beschwerden führen, gegeben (Klasse IIa Level C).

  • Bei reversiblen Ursachen besteht keine Schrittmacherindikation (Klasse III Level C).

Intermittierende Bradykardien
Sinusknotensyndrom einschließlich des Bradykardie-Tachykardie-Syndroms
  • Das Sick-Sinus-SyndromSick-Sinus-Syndrom hat als Unterform das Bradykardie-Tachykardie-SyndromBradykardie-Tachykardie-Syndrom, da Sinusknotenfunktionsstörungen oft in Kombination mit paroxysmalem Vorhofflimmern auftreten und nach spontaner Terminierung der Vorhofflimmerepisoden symptomatische präautomatische Pausen auftreten können.

Die Herzschrittmacherstimulation ist bei einem Sick-Sinus-Syndrom (einschließlich dem Bradykardie-Tachykardie-Syndrom) gegeben, wenn eine symptomatische Bradykardie infolge eines Sinusarrests oder sinuatrialen Blocks dokumentiert ist (Klasse I Level B).
Atrioventrikuläre Leitungsstörungen einschließlich Vorhofflimmern mit langsamer Überleitung
Intermittierende erworbene AV-Blockierungen 3. Grades sowie 2. Grades haben eine eindeutige Schrittmacherindikation (Klasse I Level C). Dies gilt auch für Patienten mit Vorhofflimmern und langsamen Kammerfrequenzen.
Intermittierende Bradykardie und Asystolie bei Patienten mit Reflexsynkopen
  • Bei Reflexsynkopen sollte eine Schrittmacherstimulation bei dokumentierten Pausen durch einen Sinusarrest bzw. einen AV-Block erwogen werden. Der Nachweis einer Bradykardie bzw. Asystolie zum Zeitpunkt einer Reflexsynkope wird meist mit einem implantierbaren Schleifenrekorder erstellt. Der Nutzen konnte bisher nur für Patienten > 40 J. mit wiederholten nicht vorhersehbaren Synkopen gezeigt werden (Klasse IIa Level B).

  • Bei der klinischen Diagnose einer Reflexsynkope sind Pausen > 6 Sek. auch ohne Beschwerden ebenfalls ausreichend, um einen Schrittmacher zu implantieren (Klasse IIa Level C).

Angenommene (vermutete) Bradykardie
Schenkelblock
  • Bei Schenkelblock plus Synkope unklarer Genese ist eine elektrophysiologischen Untersuchung zu erwägen. Wenn sich das HV-Intervall auf > 70 ms verlängert oder bei zunehmender Vorhofstimulation bzw. durch medikamentöse Provokation ein His-Purkinje-Block 2. oder 3. Grades auftritt, profitieren die Patienten von einer Schrittmacherimplantation (Klasse I Level B).

  • Der Nachweis alternierender Schenkelblöcke ist selten, identifiziert jedoch Patienten, die auch ohne Synkopenanamnese einen Herzschrittmacher erhalten sollten (Klasse I Level C).

  • Bei der Konstellation Synkope, Schenkelblock und ansonsten nicht wegweisenden Befunden sollte der Patient zunächst einen implantierbaren Schleifenrekorder erhalten und nur im Ausnahmefall eine empirische Schrittmacherstrategie erfolgen (Klasse IIb Level B).

  • Ein Schenkelblock im EKG ohne Beschwerden ist keine Schrittmacherimplantation (Klasse III Level B).

Vermutete (nicht dokumentierte) Reflexsynkopen
  • Beim kardioinhibitorischen Karotissinussyndrom ist in Verbindung mit wiederholten unvorhersehbaren Synkopen eine Schrittmacherindikation angezeigt (Klasse I Level B).

  • Bei einem Kipptisch-induzierten kardioinhibitorischen Reflex ist in Verbindung mit wiederholten häufigen unvorhersehbaren Synkopen eine Schrittmacherimplantation erst dann gegeben, wenn alternative Therapien erfolglos waren (Klasse IIb Level B).

Schrittmacherindikationen bei verschiedenen Bedingungen
AVBlockierungen nach akutem Myokardinfarkt
AV-Blockierungen nach einem akuten Myokardinfarkt bilden sich meistens in den nächsten 2–7 d zurück. Eine Schrittmacherstimulation ist bei den wenigen Patienten angezeigt, bei denen die Bradykardie bleibt (Klasse I Level C).
AVBlockierungen nach herzchirurgischen Eingriffen und TAVI
  • Wenn sich nach einer Wartezeit von 7 d der AV-Block nicht zurückbildet, ist eine Schrittmacherversorgung vorzunehmen (Klasse I Level C).

  • Liegt jedoch ein kompletter AV-Block mit niedrigem Ersatzrhythmus vor, sollte die permanente Schrittmacherimplantation frühzeitig erfolgen, da eine Erholung wenig wahrscheinlich ist (Klasse I Level C).

Sinusknotenfehlfunktion nach herzchirurgischen Eingriffen und nach Herztransplantation
Wenn die Bradykardie nach 5 d bis nach mehreren Wochen weiterbesteht, ist bei Beschwerden eine Schrittmacherversorgung vorzunehmen (Klasse I Level C).

Gesichtspunkte für die Wahl unterschiedlicher Operationsverfahren

Schrittmacher und Sonden
HerzschrittmachertherapieOperationsverfahrenEin Herzschrittmacher besteht aus einem Schrittmacheraggregat, an dem eine bzw. zwei Sonden angeschlossen sind. Der Sondenkopf ist bei Kammersonden meist am Boden der rechten Kammer und bei Vorhofsonden meistens im oberen rechten Vorhof fixiert. Der Schrittmacher leitet über die Sonde Stimulationsimpulse zum Herzen/Vorhofohr und detektiert darüber die elektrischen Signale des Herzens. Das Schrittmacheraggregat besteht aus zahlreichen elektrischen Schaltkreisen, einer Lithiumjodidbatterie und einem Konnektor für den Steckeranschluss der Sonden.
  • Bei unipolaren Sonden erfolgt die Stimulation bzw. Detektion zwischen Elektrodenspitze und Schrittmachergehäuse.

  • Bei bipolaren Sonden erfolgt dies zwischen Elektrodenspitze und einer weiteren Elektrode wenige Zentimeter proximal der Elektrodenspitze. Der Vorteil bipolarer Konfiguration ist die verbesserte Erkennung herzeigener Signale, da der Schrittmacher wegen des geringen Elektrodenabstands weniger Störsignale wahrnimmt. Im Jahr 2012 wurden sowohl im Vorhof als auch in der Kammer in 97% aller Neuimplantationen bipolare Sonden eingesetzt.

Im Oberflächen-EKG bewirkt die unipolare Stimulation große Spike-Amplituden und die bipolare Konfiguration hingegen kleine Ausschläge, die im EKG manchmal nur schwer zu erkennen sind. Bei Lage der Kammersonde am Boden des rechten Ventrikels zeigt sich im 12-Kanal-EKG nach dem Schrittmacherimpuls ein überdrehter Linkstyp mit einem linksschenkelblockartig verbreiterten Kammerkomplex. Bei Vorhofstimulation folgt dem Schrittmacherspike eine P-Welle mit ähnlicher Konfiguration wie bei der intrinsischen Erregung.
Sondenlose Schrittmacher (Leadless Pacemaker)
HerzschrittmacherLeadless PacemakerLeadless PacemakerSeit einigen Jahren stehen zwei Modelle eines sondenlosen VVI-Schrittmachers zur Verfügung. Diese Systeme werden über einem großlumigen Katheter in der Vena femoralis in die rechte Herzkammer eingebracht und dort mittels Anker im Herzmuskel fixiert. Intraoperativ ist die Myokardperforation eine relevante Komplikation. Im Langzeitverlauf zeigen diese Systeme ähnlich niedrige Reizschwellen wie konventionellen Schrittmacher.
Funktionsweise des Herzschrittmachers
HerzschrittmacherFunktionsweiseDetektion bedeutet, dass der Schrittmacher die elektrischen Signale des Herzens via Schrittmachersonde wahrnimmt und dadurch die Abgabe des folgenden Stimulationsimpulses inhibiert bzw. triggert.
  • Bei Inhibition gibt der Schrittmacher keinen Impuls ab, sobald der Eigenrhythmus schneller als die Interventionsfrequenz ist (= Demand-Funktion).

  • Triggerung ermöglicht Zweikammerschrittmachern, die Vorhoffrequenz zu detektieren und mit dieser Frequenz die Kammer zu stimulieren.

Die o.a. Parameter ermöglichen verschiedene Funktionsweisen, die mit einem Buchstabencode beschrieben werden (Tab. 11.1).
  • Der 1. Buchstabe beschreibt den Ort der Stimulation

  • Der 2. Buchstabe bezeichnet den Ort der Detektion

  • Der 3. Buchstabe beschreibt, ob der Schrittmacher durch die Detektion eines Signals inhibiert wird oder dies die Abgabe des folgenden Impulses triggert.

  • Der 4. Buchstabe gibt an, ob der Schrittmacher unabhängig von der Sinusknotenfrequenz die Schrittmacherfrequenz erhöhen kann.

Die am häufigsten verwendeten Funktionsweisen sind VVI- und DDD-Modus sowie die frequenzadaptiven Modi VVIR und DDDR.
VVI-Modus
Im VVI-Modus nimmt der Schrittmacher über seine Ventrikelelektrode die Kammersignale wahr, die den Schrittmacher inhibieren, sobald die Eigenfrequenz schneller als die Interventionsfrequenz des Schrittmachers ist.
  • Kammerstimulation erfolgt, sobald der Schrittmacher kein Signal innerhalb des programmierbaren Zeitintervalls erkannt hat.

  • Die Herzfrequenz kann bei Eigenrhythmus schneller, aber nicht langsamer als die Schrittmacherfrequenz sein.

  • Ausnahme: Bei der Frequenzhysterese verringert der Schrittmacher beim Wechsel von Eigenrhythmus zur Schrittmacherstimulation einmalig die untere Grenzfrequenz, um die intrinsische Kammererregung möglichst lange zu erhalten.

AAI-Modus
Der AAI-Modus entspricht dem VVI-Modus mit dem Unterschied, dass der Schrittmacher nicht über eine Kammer-, sondern über eine Vorhofelektrode die elektrischen Signale detektiert bzw. den Vorhof stimuliert.
DDD-Modus
Der DDD-Modus setzt einen Zweikammerschrittmacher voraus, wobei der Schrittmacher über die Vorhofelektrode die Sinusknotenaktivität und über die Kammerelektrode die Ventrikelaktivität detektiert.
  • Sobald die Herzfrequenz in Vorhof oder Kammer langsamer als die untere Interventionsfrequenz des Schrittmachers ist, gibt er im Vorhof bzw. Kammer Stimulationsimpulse ab.

  • Darüber hinaus detektiert der Schrittmacher die Sinusknotenfrequenz, die die Abgabe eines Kammerimpulses triggert, den der Schrittmacher nach einer Verzögerung – der AV-Überleitungszeit – abgibt. Der DDD-Schrittmacher ersetzt damit den AV-Knoten.

Die Kammerfrequenz im DDD-Modus schwankt in Abhängigkeit von der Sinusknotenaktivität zwischen einer unteren und oberen Interventionsfrequenz.
Frequenzadaptive Schrittmacher
Frequenzadaptive Schrittmacher verfügen zusätzlich über einen Sensor, mit dem der Schrittmacher unabhängig von der Sinusknotenaktivität die Stimulationsfrequenz unter bestimmten Bedingungen erhöht.
Am häufigsten nehmen diese Schrittmacher zur Steuerung der Schrittmacherfrequenz die Veränderungen der Körperaktivität auf. Dies verbessert die Leistungsfähigkeit der Patienten mit chronotroper Inkompetenz d.h. mit einem eigenen unzureichenden Frequenzanstieg bei Belastung.
  • VVIR-Modus bedeutet VVI-Modus plus Frequenzadaption.

  • DDDR-Modus beinhaltet die Möglichkeit, auch im Vorhof mithilfe des Sensors die Frequenz zu erhöhen und dann AV-synchron die Kammer zu stimulieren.

Indikationsbezogene Systemwahl des Herzschrittmachers
Bei der Wahl des geeigneten Schrittmacheraggregats und später bei der Schrittmachernachsorge sollte die physiologische Erregungsausbreitung wiederhergestellt und die unnötige Kammerstimulation vermieden werden (Abb. 11.1).
Permanente Bradykardien
Sinusknotensyndrom:
  • Patienten mit intermittierendem oder persistierendem Sinusknotensyndrom sollten einen DDDR-Schrittmacher erhalten. Um die Häufigkeit der Kammerstimulation zu verringern, sollten die DDD-Schrittmacher über Algorithmen verfügen, die die AV-Zeit verlängern und so die eigene Erregungsleitung über den AV-Knoten fördern (Klasse I Level A gegenüber VVI und Level B gegenüber AAI). Einige neuere DDDR-Schrittmacher können darüber hinaus funktionell in einen AAI(R) Modus wechseln und bei fehlender Kammerregung wieder in den DDD(R)-Modus zurückgehen. Bei chronotroper Inkompetenz sollte der Schrittmacher vor allem bei jüngeren und körperlich aktiven Patienten über Frequenzadaptation verfügen (Klasse IIa Level C). Im Jahr 2012 erhielten > 94% aller Patienten bei Erstimplantation einen Zweikammerschrittmacher.

  • Die 2. Wahl ist bei persistierendem Sick-Sinus-Syndrom ein AAIR-Schrittmacher und bei intermittierendem Sick-Sinus-Syndrom ein DDDR-Schrittmacher ohne AV-Zeitalgorithmen.

  • Patienten mit zusätzlichem paroyxsmalen Vorhofflimmern/-flattern sollten einen Zweikammerschrittmacher erhalten, welcher über einen automatischen Moduswechsel (= Mode Switch) verfügt, der beim Auftreten atrialer Tachyarrhythmien vom DDDR-Modus in den VVIR-Modus umschaltet und nach Beendigung der Vorhofrhythmusstörung wieder in den ursprünglichen Modus zurückgeht.

  • Unbedingt vermieden werden sollte die alleinige Implantation eines VVIR-Schrittmachers, da dies im Vergleich zu vorhofgesteuerten Systemen zu häufigerem Vorhofflimmern und Schlaganfällen führt und ca. 25% der Patienten ein Schrittmachersyndrom bekommen. Bei Letzterem depolarisiert der Kammerimpuls retrograd über den AV-Knoten den Vorhof, sodass die Vorhöfe gegen die geschlossenen AV-Klappen kontrahieren. Diese ungünstige Hämodynamik kann erhebliche Beschwerden verursachen.

Atrioventrikuläre/faszikuläre Leitungsstörungen:
  • Bei persistierenden AV-Blockierungen und einem Sinusrhythmus ist die 1. Wahl ein DDD-Schrittmacher, da dieser im Vergleich zur Einkammerstimulation das Auftreten eines Schrittmachersyndroms verhindert und die Lebensqualität verbessert (Klasse IIa Level A). Besteht zugleich ein Sinusknotensyndrom sollte der Schrittmacher eine Frequenzadaptation aufweisen. Im Jahr 2012 erhielten > 93% der Patienten einen Zweikammerschrittmacher.

  • Als 2. Wahl kann bei intakter Sinusknotenfunktion ein VDD-Schrittmacher implantiert werden, bei dem die Kammersonde zwei weitere Elektroden in Vorhofhöhe enthält, die die Vorhofsignale zwar aufnehmen, den Vorhof selbst aber nicht zuverlässig stimulieren. Im Jahr 2012 hat 1% der Schrittmacherpatienten ein solches System erhalten. Die 3. Wahl ist ein VVIR-Schrittmacher.

  • Bei intermittierenden AV-Blockierungen ist ein DDD-Schrittmacher mit AV-Zeit-Verlängerungsalgorithmen zu wählen, um die Kammerstimulation auf ein Minimum zu begrenzen.

  • Bei permanentem Vorhofflimmern mit langsamen Kammerfrequenzen ist ein VVI-Schrittmacher mit Frequenzadaptation zu wählen (Klasse I Level C).

Intermittierende Bradykardien
Bei intermittierenden Bradykardien sind Schrittmacher zu implantieren, die die eigenen AV-Leitung auf die Kammern erhalten (Klasse I Level B).
Reflexsynkopen
  • Zweikammerschrittmacher sowohl mit Frequenzhysterese als auch mit AV-Zeit-Hysterese sind bevorzugt zu verwenden, damit sie den Sinusrhythmus und die spontane eigene AV-Leitung erhalten (Klasse I Level C bzw. Klasse I Level B).

  • Beim Karotissinussyndrom ist ein DDD-Schrittmacher einzusetzen (Evidenzstärke I).

Vermutete Synkopen bei Patienten mit nicht dokumentierten Reflexsynkopen
  • Sowohl beim Karotissinussyndrom als auch bei kardioinhibitorischen vasovagalen Synkopen ist ein DDD-Schrittmacher einzusetzen (Klasse I Level B, Klasse I Level C).

  • Bei der Schrittmachereinstellung sind niedrige Stimulationsfrequenzen und eine Frequenzhysterese zu programmieren, um einen weitgehenden Erhalt des eigenen Herzrhythmus sowie der eigenen AV-Leitung zu erreichen (Klasse IIa Level C).

Grundprinzipien, Ergebnisse und Risiken der Schrittmacherimplantation

HerzschrittmacherImplantationDer Schrittmacher wird in Lokalanästhesie rechts- oder linksseitig überwiegend subfaszial, selten auch pektoral implantiert. Als Venenzugang wird die Vena cephalica freigelegt oder die Vena subclavia direkt punktiert.
Die Schrittmacherelektroden besitzen am Elektrodenkopf Haken zur passiven bzw. eine herausdrehbare Schraube zur aktiven Fixation. Das Kabel hat am anderen Ende einen firmenübergreifend normierten IS-1-Einheitsstecker, der in den Konnektor des Schrittmachers einzuführen ist. Abschließend erfolgt der schichtweise Wundverschluss.
Die Implantation eines Herzschrittmachers ist eine häufig durchgeführte Operation, die bei einem DDD-Schrittmacher meistens nach weniger als 60 Min. beendet ist. Nichtsdestotrotz werden im Langzeitverlauf Komplikationenraten von bis zu 12% angegeben. Die meisten Komplikationen ereignen sich im Krankenhaus oder in den ersten 6 Mon. nach der Implantation. Der häufigste Grund für eine operative Revision sind Sondenkomplikationen mit 2,3% für Vorhof- und 2,2% für rechtsventrikuläre Kammersonden. Hämatome sind mit 2,9–9,5% ebenfalls häufig, lassen sich jedoch meistens konservativ behandeln. Eine der schwerwiegendsten Komplikationen ist die Schrittmacherinfektion mit 1,82 Infektionen/1.000 Schrittmacherjahre, wobei die Inzidenz im ersten Jahr 4,8/1.000 Schrittmacherjahre beträgt und sich dann auf 1,0/1.000 Schrittmacherjahre verringert.

Behandlung charakteristischer Folgezustände

Schrittmachernachsorge
HerzschrittmacherNachsorgeSchrittmachersysteme sind durch ständige Weiterentwicklung der letzten Jahrzehnte hinsichtlich ihrer Diagnostik- und Therapieoptionen komplexer geworden. Zugleich nimmt die Anzahl automatischer Funktionen, die die Parametereinstellung eigenständig überwachen und steuern, ständig zu, sodass diese sowohl die routinemäßige Nachsorge als auch die patientenindividuelle Schrittmachereinstellung erheblich erleichtern. Telemonitoring, welches alle größeren Schrittmacherfirmen anbieten, ermöglicht die Überwachung der Schrittmacherfunktionen über die Entfernung und im Vergleich zur konventionellen Nachsorge die raschere Erkennung neu aufgetretener Fehlfunktionen. Aus diesem Grund sollte es – wenn möglich – aktiviert werden (Klasse IIa Level A).
Aufgaben der Schrittmacherkontrolle
Ziele der Nachsorgeuntersuchungen sind,
  • die Funktionsfähigkeit des Systems einschließlich der verbleibenden Batteriekapazität zu prüfen,

  • die zur Verfügung stehenden Diagnostikspeicher auszulesen und auszuwerten,

  • Komplikationen bzw. Fehlfunktionen frühzeitig zu erkennen und zu beheben sowie

  • die programmierbaren Parameter patientenindividuell zu optimieren.

Im Einzelfall ist über die Aufrüstung des Schrittmachersystems auf ein Zweikammersystem, einen CRT-Schrittmacher oder einen Defibrillator zu entscheiden.
Apparative Voraussetzungen
Schrittmacherkontrollierende Einrichtungen und Ärzte müssen über die erforderliche Sachkunde verfügen. Apparative Voraussetzungen sind
  • ein Programmiergerät für das zu kontrollierende Aggregat,

  • ein zur Schrittmacherkontrolle geeignetes EKG-Gerät sowie

  • die Notfallausrüstung zur kardiopulmonalen Reanimation, einschließlich Defibrillator.

Zur Kontrolle und zum Management von Problemfällen und Fehlfunktionen sollten darüber hinaus Belastungs-EKG, Langzeit-EKG mit Schrittmachererkennung und ein Echokardiographiegerät verfügbar sein.
Anamnese und körperliche Untersuchung
Bei der Anamnese ist zwischen einer notfallmäßigen Vorstellung wegen akuter Beschwerden und einer routinemäßig angesetzten Nachsorgeuntersuchung zu unterscheiden.
Bei Letzterer ist auch nach aktuellen Beschwerden zu fragen. Neu aufgetretene Beschwerden mit Hinweis auf eine Schrittmacherfehlfunktion können Schwindel, Synkopen, Luftnot, Angina, lokale Beschwerden wie Zwerchfell- und Muskelstimulation, Thoraxschmerzen oder eine Reizung sowie Schmerzen im Bereich der Schrittmachertasche sein.
Die körperliche Untersuchung schließt die Inspektion der Schrittmachertasche mit ein; es ist besonders auf Zeichen eines möglichen Dekubitus der Schrittmachertasche oder einer möglichen lokalen Schrittmachertascheninfektion zu achten.
EKG-Analyse
HerzschrittmacherEKG-AnalyseDas Ruhe-EKG zeigt eine permanente Schrittmacherstimulation, einen Eigenrhythmus oder ein Wechsel zwischen beiden. Die Kenntnis des Schrittmachertyps sowie des aktuell programmierten Modus (z.B. VVI, DDD) und der unteren (40–70/Min.) als auch oberen Interventionsfrequenz (110–150/Min.) sind dem Schrittmacherausweis zu entnehmen und erleichtern die EKG-Analyse.
  • !

    Es ist zu beachten, ob Spezialfunktionen wie Frequenzhysterese, Nachtabsenkung oder automatischer Moduswechsel aktiviert sind und diese Zusatzfunktionen im EKG Schrittmacherfehlfunktionen vortäuschen können.

Effektivität der Schrittmacherstimulation:
  • Die Schrittmacherstimulation lässt sich im Ruhe-EKG prüfen, solange die Eigenfrequenz langsamer als die Interventionsfrequenz ist. Hierbei ist festzustellen, ob die aktuelle Frequenz mit der im Schrittmacherausweis angegebenen Frequenz übereinstimmt.

  • Bei durchgehendem Eigenrhythmus kann die Schrittmacherstimulation nur beurteilt werden, wenn ein Magnet auf den Schrittmacher gelegt wird. Während der Magnetauflage wechselt der Schrittmacher temporär vom programmierten in den starren Frequenzmodus, sodass der Schrittmacher ungeachtet des Patienteneigenrhythmus Schrittmacherimpulse abgibt, die außerhalb der intrinsischen Refraktärzeit das Myokard depolarisieren.

    In Abhängigkeit vom implantierten Schrittmachermodell ist bei Magnetauflage die Schrittmacherfrequenz gleich der Grundfrequenz oder sie geht in eine höhere Frequenz über (z.B. 90 Schläge/Min.).

Effektivität der Schrittmacherdetektion: Die regelrechte Schrittmacherdetektion lässt sich bei einem Eigenrhythmus prüfen, der schneller als die Schrittmacherfrequenz ist; es dürfen keine Schrittmacherstimulationen nachweisbar sein.
Batteriekapazität und verbleibende Funktionszeit
Bei jeder Untersuchung sind die verbleibende Batterieleistung und die Notwendigkeit des Aggregatwechsels zu prüfen. Den Batteriestatus und die geschätzte verbliebene Funktionszeit zeigt das Programmiergerät nach der initialen Schrittmacherabfrage an. Optimal ist ein Austausch zur elektiven Austauschzeit (ERT = Elective Replacement Time oder RRT = Recommended Replacement Time oder ERI = Elective Replacement Indicator) und nicht erst am Ende der Funktionszeit (EOS = End of Service, früher EOL = End of Life).
Die Bestimmung der Magnetfrequenz (= Schrittmacherfrequenz während Magnetauflage) und deren Veränderungen ist möglich zur Abschätzung der verbleibenden Batterieleistung, aber heute nicht mehr üblich.
Patientenindividuelle Einstellung der Schrittmacherparameter
Bei den Nachsorgeuntersuchungen sind die Einstellungen des Schrittmachers auf den jeweiligen Patienten abgestimmt zu optimieren. Dies beinhaltet
  • eine 100-prozentige Sicherheitsmarge für die Stimulation und eine ausreichende Sicherheitsmarge für die Detektion (= Sensitivität),

  • individuelle Optimierung von Hämodynamik und Laufzeit sowie

  • Beseitigung kleinerer Fehlfunktionen durch Umprogrammierung.

Neuere Schrittmacher verfügen über zunehmend mehr Automatikfunktionen, die in geschlossenen Regelkreisen zahlreiche Funktionen wie Stimulation, Detektion oder Frequenzadaptation selbstständig steuern und dadurch die Nachsorge vereinfachen bzw. die Voraussetzungen für eine telemedizinische Überwachung bieten.
Zeitplan der Schrittmacherkontrollen
  • Die Schrittmachernachsorge beginnt nach der Implantation mit der individuellen Programmierung vor Entlassung aus dem Krankenhaus. Der Patient erhält einen Schrittmacherausweis, in dem die wesentlichen Ergebnisse der Kontrolluntersuchungen vermerkt sind (siehe auch § 10 MPBetreibV). Das Fahren eines Fahrzeugs ist Privatfahrern nach einer Woche, Berufsfahrern nach Nachweis korrekter Schrittmacherfunktionen wieder erlaubt.

  • Die 2. Kontrolle erfolgt bei komplikationslosem Verlauf nach 4–12 Wo. mit Messung aller Parameter und Überprüfung der Wundverhältnisse.

  • Die Endeinstellung mit Optimierung der Stimulationsparameter zur Reduktion der Stimulationsenergie sollte 3–6 Mon. nach Implantation vorgenommen werden, da sich nach diesen Zeit die Reizschwellen stabilisiert haben. Alternativ ist die korrekte Funktion der automatischen Funktionen zu überprüfen.

  • Weitere planmäßige Kontrollen erfolgen in 6- bis12-Monatsintervallen.

  • Kürzere Kontrollabstände von z.B. 3 Mon. und kürzer sind bei baldigem Erwarten des Austauschzeitpunkts oder bei instabilen Messwerten, insbesondere bei schrittmacherabhängigen Patienten, angezeigt.

  • Außerplanmäßige Kontrollen sind

    • vor und nach chirurgischen Eingriffen mit Elektrokauter,

    • vor und nach Kardioversion bzw. Defibrillation,

    • vor und nach MRT-Untersuchungen,

    • nach Bestrahlungstherapien,

    • nach akuten kardialen Ereignissen, neu aufgetretenen Rhythmusstörungen oder Synkopen sowie

    • bei jeglichem Verdacht auf Schrittmacherfehlfunktion erforderlich.

Schrittmacherfehlfunktionen
Anhaltspunkte für eine Fehlfunktion ergeben sich aus der Anamnese (Palpitationen, Schwindel, Synkope, Dyspnoe), dem Ruhe-EKG oder bei intermittierenden Störungen aus dem Langzeit- oder Belastungs-EKG.
Schwerwiegende Fehlfunktionen sind
  • die fehlende oder ineffektive Schrittmacherstimulation,

  • die inadäquate Detektion, das Schrittmachersyndrom und

  • lokale Beschwerden.

Fehlende bzw. ineffektive Schrittmacherstimulation
  • Im EKG sind überhaupt keine Schrittmacherspikes mit konsekutiver schrittmachertypischen Depolarisation auszumachen (fehlende Schrittmacherstimulation) oder den Schrittmacherspikes folgt keine Myokarddepolarisation (ineffektive Schrittmacherstimulation). Hierbei sind der Schrittmachermodus und die untere Interventionsfrequenz zu kennen und es ist auszuschließen, dass die Phänomene Folge der aktivierten Frequenzhysterese oder Ruheabsenkung sind. Mögliche Ursachen sind Elektrodenfehlfunktionen, wobei unmittelbar nach Implantation eher eine Elektrodendislokation, im Langzeitverlauf eher ein Kabeldefekt bzw. Kabelbruch oder ein chronischer Reizschwellenanstieg anzunehmen ist. Nach mehreren Jahren ist ferner an eine Batterieerschöpfung zu denken. Selten liegt ein elektrischer Defekt der Schrittmacherschaltkreise zugrunde.

  • Elektrodendislokationen und Kabeldefekte bedürfen der raschen operativen Revision.

  • Bei Anstieg der Reizschwelle ohne sichtbare Sondendislokation im Röntgenbild ist der Schrittmacher auf einen höheren Stimulationsimpuls zu programmieren oder es ist eine neue Elektrode zu implantieren.

  • Bei Batterieerschöpfung bzw. Schrittmacherdefekt ist ein neues Aggregat einzusetzen.

Falls im DDD-Modus bei höheren Sinusfrequenzen einzelne fehlende Schrittmacherimpulse auftreten, ist an eine Wenckebach-Periodik bzw. an eine 2 : 1-Blockierung zu denken, da die Möglichkeit der 1 : 1-Überleitung von den Vorhöfen auf die Kammer beim Schrittmacher durch die AV-Zeit und die postventrikuläre atriale Refraktärzeit (PVARP) begrenzt sind. Durch Verkürzung dieser Zeiten lässt sich die Frequenz, bis die 1 : 1-Überleitung auf die Kammer erfolgen kann, erhöhen.
Inadäquate Detektion
Zu unempfindliche Detektionseinstellung (Undersensing): Im Fall einer zu unempfindlichen Detektionseinstellung (Undersensing) werden die P- bzw. R-Wellen-Amplituden vom Schrittmacher überhaupt oder intermittierend nicht erkannt.
  • Im VVI-Modus gibt der Schrittmacher während des Eigenrhythmus Schrittmacherimpulse vor Ablauf des programmierten Zeitintervalls ab.

  • Im DDD-Modus führt die fehlende Detektion der Sinusknotenaktivität trotz schnellerer Vorhoffrequenzen zu einer bifokalen Stimulation an der unteren Interventionsfrequenz. Wegen des fehlenden Frequenzanstiegs oft verbunden mit Belastungsdyspnoe.

Zunächst ist zu überprüfen, ob die Sonde intakt ist, und die Sensitivität ist auf empfindlichere Werte (bis 0,1 mV bipolar im Vorhof) zu programmieren. Vor allem bei Sondendefekt ist die Implantation einer neuen bipolaren Sonde zu erwägen.
Zu empfindliche Detektionseinstellung (Oversensing): Bei zu empfindlicher Detektionseinstellung (Oversensing) detektiert der Schrittmacher nicht nur die P/R-Wellenamplituden, sondern auch Störsignale, meist Muskelpotenziale des M. pectoralis. Dies findet sich überwiegend bei unipolarer Detektion, d.h., überwiegend bei Patienten mit unipolaren Sonden.
  • Im VVI-Modus gibt der Schrittmacher in dieser Zeit keine Stimulationsimpulse ab. Bei schrittmacherabhängigen Patienten ohne intrinsischen Eigenrhythmus kann dies kurzfristig zur Asystolie führen.

  • Im DDD-Modus bewirkt alleiniges atriales Oversensing einen Anstieg der Kammerfrequenz und im Fall eines Oversensings von Vorhof- und Kammerelektrode bei fehlendem Eigenrhythmus ebenfalls eine Asystolie.

Bei der Implantation sind bipolare Sonden, vor allem im Vorhof, zu verwenden. Bei der Nachsorge ist die Sensitivität – wenn möglich – auf bipolar umzuprogrammieren und auf unempfindlichere Einstellungen zu erhöhen, wobei Undersensing vermieden werden muss.
Lokale Beschwerden

Als Faustregel gilt

Bei jeder Nachuntersuchung ist die Schrittmachertasche zu untersuchen, um frühzeitig eine Schrittmachertascheninfektion oder einen Schrittmacherdekubitus zu erkennen. Standardtherapie ist die sofortige operative Revision.

Muskelzucken durch Schrittmacherstimulation kann im Bereich der Schrittmachertasche oder als Zwerchfellzucken auftreten. HerzschrittmacherBeschwerden
  • Muskelzucken im Bereich der Schrittmachertasche kann Hinweis auf einen Isolationsdefekt des Schrittmacherkabels oder Nebenwirkung unipolarer Schrittmacherstimulation mit großer Impulsamplitude sein.

  • Zwerchfellzucken wird meistens durch Vorhofstimulation verursacht, wenn der Elektrodenkopf der Vorhofelektrode in Zwerchfellnähe bzw. in Nähe des Phrenikus-Nervs platziert wurde. Falls sich das Zwerchfellzucken nicht durch Umprogrammierung des Stimulationsimpulses auf längere Impulsdauern und niedrigere Impulsamplituden beseitigen lässt, ist eine Reoperation indiziert.

Vorgehen bei MRT-Untersuchungen
HerzschrittmacherMRT-UntersuchungImmer mehr Patienten mit Herzschrittmacher haben die Indikation zu einer MRT-Untersuchung. Schrittmacherfehlfunktionen, das Auslösen atrialer und ventrikulärer Tachyarrhythmien durch asynchrone Stimulation und Reizschwellenerhöhungen durch Erhitzen der Sondenspitze sind mögliche Komplikationen, die häufig Anlass geben, eine MRT-Untersuchung nicht vorzunehmen.
Unter Beachtung verschiedener Bedingungen lassen sich wie mehrere Untersuchungen gezeigt haben, MRT-Untersuchungen mit 1,5 Tesla ohne Gefährdung für den Patienten vornehmen. Allerdings sollte die Indikation trotzdem kritisch gestellt werden.
Eine MRT-Untersuchung darf nur durch geschultes kardiologisches Personal und unter permanentem EKG-Monitoring des Patienten während der MRT-Untersuchung durchgeführt werden.
Frühestens 6 Wo. nach der Implantation kann eine MRT-Untersuchung erfolgen. Patienten mit stillgelegten und epikardialen Sonden sollten nicht untersucht werden.
Bei schrittmacherabhängigen Patienten ist ein asynchroner Modus und bei nicht schrittmacherabhängigen Patienten ein inhibierter Modus einzustellen. Alle anderen Schrittmacherfunktionen einschließlich der Magnetfunktion sind für die Untersuchung zu deaktivieren.
Nach der MRT-Untersuchung sind alle Schrittmacherfunktionen zu prüfen und die ursprünglichen Parameter wieder einzustellen.
Zunehmend mehr Patienten erhalten MRT-kompaktible Schrittmacher. Bei diesen ist den Empfehlungen des jeweiligen Herstellers zu folgen.

Kasuistik

Eine 72-jährige Patientin berichtet seit 2 Mon. über neu aufgetretenen Schwindel, der mehrfach in der Woche kurzzeitig einsetzt. Das Vorkommen von Synkopen wird verneint. Die bisherige Diagnostik des Hausarztes mit einem Ruhe-EKG war unauffällig. In einem Langzeit-EKG zeigen sich mehrere SA-Blockierungen mit Pausen von 3,4 Sek. Die Patientin erhält einen DDD-Schrittmacher. Wegen rez. Rückenbeschwerden infolge von Bandscheibenprolaps wird ein MRT-kompaktibler Schrittmacher eingesetzt. Nach der Implantation treten keine weiteren Schwindelanfälle mehr auf.

Essentials für den Hausarzt

  • Die Beschwerden der Patienten sind bei permanenter bzw. intermittierender Bradykardie verschieden.

  • Bei permanenten Bradykardien ist die Rhythmusstörung bereits im Ruhe-EKG zu erkennen, bei intermittierenden Bradykardien ist eine Symptom-EKG-Korrelation mittels EKG im Anfall, Langzeit-EKG oder Ereignisrekorder anzustreben.

  • Bei Patienten mit einem Sinusknotensyndrom und permanenter Bradykardie entscheiden die klinischen Beschwerden und nicht die unteren Schwellenwerte der Herzfrequenz, ob ein Herzschrittmacher zu implantieren ist.

  • Erworbene AV-Blockierungen 3. Grades und 2. Grades Typ Mobitz 2 stellen immer eine eindeutige Schrittmacherindikation dar.

  • Die Standardversorgung eines Patienten mit Schrittmacherindikation ist heute ein Zweikammerschrittmacher; dies gilt v.a. für Patienten mit einem Sinusknotensyndrom bzw. mit AV-Blockierungen.

  • Ein VVI-Schrittmacher ist bei Patienten mit permanentem Vorhofflimmern angezeigt.

  • Bei der Auswertung eines Schrittmacher-EKGs ist zu beschreiben, ob der Schrittmacherimpuls im Vorhof oder in der Kammer erfolgt und ob ihm eine Erregung folgt, d.h. er effektiv ist.

  • Bei der Auswertung eines Schrittmacher-EKGs ist ferner die Erregung auf Kammerebene zu beschreiben (i.d.R. überdrehter Linkstyp und Linksschenkelblock) und anders bei Patienten mit kardialer Resynchronisationstherapie (CRT) ist.

  • Die meisten neueren Herzschrittmacher verfügen über Automatikfunktionen, die u.a. die Impulsamplitude und die Detektion der herzeigenen Signale selbst steuern. Dennoch sollte mindestens einmal im Jahr eine Nachuntersuchung erfolgen, um die Schrittmachereinstellung mit der Stimulationsnotwendigkeit des Patienten abzugleichen.

  • Bei den meisten Schrittmacherpatienten ist bei strenger Indikationsstellung eine MRT-Untersuchung mit 1,5 Tesla zumindest außerhalb des Thoraxbereiches bei Beachtung der Sicherheitshinweise heute möglich.

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