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B978-3-437-22107-1.50073-X

10.1016/B978-3-437-22107-1.50073-X

978-3-437-22107-1

Indikation zur EK-Gabe bei akuter Anämie.

Tabelle 1
Hb-Bereich Kompensationsfähigkeit Risikofaktoren: KHK, Herzinsuffizienz oder zerebrovaskuläre Insuffizienz Transfusion
≤ 6 g/dl (≤ 3,7 mmol/l) spielen keine Rolle für Indikation ja
> 6–8 g/dl (3,7–5,0 mmol/l) adäquat keine nein
eingeschränkt vorhanden ja
Hinweise auf anämische Hypoxie* spielen keine Rolle für Indikation Ja
> 8–10 g/dl (5,0–6,2 mmol/l) Hinweise auf anämische Hypoxie* spielen keine Rolle für Indikation ja
> 10 g/dl (≥ 6,2 mmol/l) spielen keine Rolle für Indikation nein

*

physiologischer Transfusionstrigger: Tachykardie, Hypotonie, EKG-Ischämie, Laktazidose

Indikation zur Thrombozytengabe bei hämatologisch-onkologischen Patienten.

Tabelle 2
Hämatologisch-onkologische Patienten mit Thrombozytentransfusion bei
chronischer und therapie-refraktärer Thrombozytopenie
  • klinisch manifester Blutung Grad 3 oder 4

  • vor chirurgischen Eingriffen

  • prophylaktisch bei Thrombozytenzahlen < 5.000/μl

einem erhöhten Thrombozytenumsatz
  • Immunthrombozytopenien nur im Fall von bedrohlichen Blutungen

  • bei Patienten mit HUS und bei Patienten mit TTP und bedrohlicher Blutung nur nach Ausschöpfung aller anderen therapeutischen Optionen

  • bei Patienten mit Sepsis und Verbrauchskoagulopathie nur im Fall bedrohlicher Blutungen

akuter Thrombozytenbildungsstörung, z.B. nach Chemotherapie
  • Erwachsenen mit akuter Leukämie, prophylaktisch erst ab einem Thrombozytenwert von < 10.000/μl oder bei manifesten Blutungen

  • Patienten nach Knochenmark- oder Stammzelltransplantation ohne Komplikationen – wie schwere GvHD, Mukositis, Zystitis – erst ab einem Thrombozytenwert von < 10.000/μl oder bei manifesten Blutungen

  • Patienten mit soliden Malignomen ohne zusätzliches Blutungsrisiko erst bei einem Thrombozytenwert < 10.000/μl oder bei manifesten Blutungen

akuter Thrombozytenbildungsstörung und zusätzlichen Blutungsrisiken
  • Patienten mit zusätzlichen Risikofaktoren (Infektionen, Komplikationen (GvHD), klinische Zeichen der Hämorrhagie, Fieber über 38 °C, Leukozytose, plasmatische Gerinnungsstörung, steiler Thrombozytenzahlabfall, vorbestehende Nekrosebereiche) bei einem Thrombozytenwert von < 20.000/μl

  • bei manifesten Blutungen

Indikation zur Thrombozytengabe bei operativen und diagnostischen Eingriffen.

Tabelle 3
Eingriff Thrombozytentransfusion
invasive diagnostische Eingriffe ohne zusätzliche Blutungsrisiken ab einer Thrombozytenzahl < 50.000/μl
Lumbalpunktion
  • bei elektiver Lumbalpunktion ab einer Thrombozytenzahl < 50.000/μl (bei dringlicher Indikation sollte die Lumbalpunktion bei Thrombozytenwerten > 20.000/μl jedoch nicht verzögert werden)

  • prophylaktisch bei Patienten die mit kombinierten Thrombozytenfunktionshemmern (Clopidogrel und ASS) behandelt sind, bereits bei Thrombozytenwerten < 100.000/μl

Leberpunktion
  • transjuguläre Leberpunktion: bei einer Thrombozytenzahl von < 10.000/μl

  • transkutane Leberpunktion: bei einer Thrombozytenzahl von < 50.000/μl

Gelenkpunktionen ab einer Thrombozytenzahl < 20.000/μl
gastrointestinale Endoskopie mit Biopsieentnahme ab einer Thrombozytenzahl < 20.000/μl
Bronchoskopie/transbronchiale Biopsie
  • Bronchoskopie: ab einer Thrombozytenzahl < 20.000/μl

  • transbronchiale Biopsie: ab einer Thrombozytenzahl < 50.000/μl

Angiographie, Koronarangiographie
  • ab einer Thrombozytenzahl < 20.000/μl

  • Cave: akutes arterielles thrombotisches Ereignis

Beckenkammbiopsie prophylaktische Gabe nicht erforderlich
zentraler Venenkatheter (ZVK) prophylaktische Thrombozytentransfusion bei klinischer Blutungsneigung und Thrombozytenzahlen unter ≤ 20.000/μl
operative Eingriffe
  • prophylaktisch vor kleineren operativen Eingriffen bei vorbestehender thrombozytärer Blutungssymptomatik oder bei Thrombozytenzahlen < 20.000/μl

  • prophylaktisch bei größeren operativen Eingriffen und Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko unmittelbar präoperativ bei Thrombozytenzahlen < 50.000/μl

  • prophylaktisch bei operativen Eingriffen mit einem sehr hohen Blutungsrisiko unmittelbar präoperativ bei Thrombozytenzahlen von < 70.000/μl bis 100.000/μl

  • prophylaktisch vor Durchführung einer Epiduralanästhesie bei einem Thrombozytengrenzwert < 80.000/μl

  • prophylaktisch vor Durchführung einer Spinalanästhesie bei einem Grenzwert von 50.000/μl

Indikationen zur Gabe von Plasma.

Tabelle 4
Diagnose, Symptomatik Plasmatransfusion
schwerer akuter Blutverlust mit Verbrauchs- oder Verdünnungskoagulopathie bei zusätzlichen mikrovaskulären Blutungen – Quick < 50%, aPTT >45 s, Fibrinogen < 1 g/l – möglichst rasch!
Lebererkrankungen
  • bei zusätzlicher Gerinnungsstörung mit Quick < 50% in einer Dosis von 20 ml/kg KG, bis Blutung sistiert oder Quick > 50%

  • gleiche Vorgehensweise vor Operationen

disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) bei zusätzlicher Koagulopathie mit Quick < 50% und/oder Fibrinogen < 1 g/l und schweren Blutungen
mikroangiopathische hämolytische Anämien (TTP, adulte HUS)
  • Plasmaaustausch: 40–60 ml/kg KG/Tag, ggf. 2×/Tag

  • bei schwerem angeborenem Mangel an VWF:CP und TTP: alle 1–3 Wochen in einer Dosis von 10 ml/kg KG

angeborener Faktor-V-Mangel bei schwerem Mangel mit einer Restaktivität < 5%: perioperativ, bei invasiven Eingriffen oder schweren Blutungen in einer Dosis von 15–20 ml/kg KG, bis Faktor-V-Spiegel bei 15–20% liegt
angeborener Faktor-XI-Mangel bei schwerem Mangel mit einer Restaktivität < 5%:
  • perioperativ

  • bei invasiven Eingriffen oder schweren Blutungen in einer Dosis von 20 ml/kg KG, bis Faktor-V-Spiegel bei 20% liegt

  • wenn lokale Blutstillung – z.B. Fibrinkleber, DDAVP, Antifibrinolytika – nicht ausreicht bei leichtem Mangel und schwerer Blutungsneigung:

  • perioperativ

  • bei invasiven Eingriffen oder schweren Blutungen in einer Dosis von 20 ml/kg KG, bis Faktor-V-Spiegel bei 20% liegt

  • wenn lokale Blutstillung – z.B. Fibrinkleber, DDAVP, Antifibrinolytika – nicht ausreicht in Ausnahmesituationen: Plasmaaustausch mit 40 ml/kg/KG

Transfusionstherapie

A. Pruß

  • Transfusion von Erythrozytenkonzentraten B 13 – 1

  • Transfusion von Thrombozytenkonzentraten (TK) B 13 – 2

  • Transfusion von Plasma zur therapeutischen Anwendung B 13 – 3

Kernaussagen

  • Zentrale Laborparameter für die Indikation zur Erythrozytenkonzentratentransfusion sind Hämoglobinkonzentration und Hämatokrit. Des Weiteren sollten u.a. Ursache und Schweregrad der Anämie, die individuellen physiologischen Kompensationsfähigkeit, Symptome einer anämischen Hypoxie und der intravasale Volumenstatus beachtet werden.

  • Die Indikationsstellung zur Thrombozytentransfusion hängt von Thrombozytenzahl und -funktion, der Blutungssymptomatik, dem Blutungsrisiko sowie der Grunderkrankung ab.

  • Grundsätzlich ist die Gabe von Plasma angezeigt, wenn bei komplexen Koagulopathien infolge manifester Blutungen oder drohender schwerer Blutungen vor invasiven Eingriffen die Gerinnungsfaktoren und -inhibitoren sowie die Gerinnungsfaktoren V und XI oder der VWF:CP angehoben werden müssen.

Transfusion von Erythrozytenkonzentraten

Die Transfusion von Erythrozyten dient der Vermeidung einer manifesten anämischen Hypoxie. Die klinischen Symptome einer Anämie sind aufgrund der Vielzahl der klinischen Ursachen nicht spezifisch. Aus klinischer Sicht legen insbesondere die folgenden Symptome und Kriterien den dringenden Verdacht auf eine Anämie nahe:
  • kardiopulmonale Symptome: Tachykardie, Hypotension, Blutdruckabfall unklarer Genese, Dyspnoe

  • ischämietypische EKG-Veränderungen

  • neu auftretende regionale myokardiale Kontraktionsstörungen im Echokardiogramm

  • Hautblässe, geringe Schleimhautdurchblutung

  • globale Zeichen einer unzureichenden Sauerstoffversorgung.

Parallel zur klinischen Diagnostik sind als zentrale Laborparameter für die Indikation zur Erythrozytenkonzentraten-(EK-)Transfusion die Hämoglobinkonzentration und der Hämatokrit zu bestimmen. Des Weiteren sollten folgende zusätzliche Kriterien herangezogen werden:
  • Ursache, Dauer, und Schweregrad der Anämie

  • Ausmaß und Geschwindigkeit des Blutverlusts

  • die Einschätzung der individuellen physiologischen Fähigkeit, den verminderten O2-Gehalt des arteriellen Bluts zu kompensieren

  • vorbestehende Erkrankungen des Patienten, welche die Kompensationsfähigkeit bei akuter Anämie limitieren

  • der aktuelle klinische Zustand des Patienten

  • Symptome, die auf das Vorliegen einer anämischen Hypoxie hinweisen können (physiologische Transfusionstrigger) und

  • der intravasale Volumenstatus, da bei vermindertem Plasmavolumen (Hypovolämie) das Erythrozytendefizit nicht zuverlässig erkennbar ist und hohe HK-Werte gemessen werden.

Bei einem normalgewichtigen Erwachsenen ohne gesteigerten Erythrozytenumsatz und ohne aktive Blutung ist 2–24 Stunden nach Übertragung eines EK mit einem Anstieg der Hämoglobinkonzentration um circa 1,0 g/dl (0,62 mmol/l) bzw. des Hämatokritwerts um circa 3–4% zu rechnen. Da EK Erythrozyten – maximale Überlebenszeit etwa 115 Tage – aller Altersstufen enthalten, liegt deren mittlere Überlebenszeit bei ca. 58 Tagen. Die Leitlinien der Bundesärztekammer empfehlen bei akuter Anämie unter Berücksichtigung
  • der aktuellen Hämoglobinkonzentration (Hb)

  • der physiologischen Fähigkeit, den verminderten O2-Gehalt des Bluts zu kompensieren (Kompensationsfähigkeit), sowie

  • des Vorhandenseins kardiovaskulärer Risikofaktoren und

  • klinischer Hinweise auf eine manifeste anämische Hypoxie (physiologischer Transfusionstrigger) eine Vorgehensweise laut Tabelle 1.

Im Einzelfall kann von den o.g. Empfehlungen abgewichen werden.

Grundsätzlich sollte beachtet werden:

  • Die Hämoglobinkonzentration allein ist kein adäquates Maß des O2-Angebots.

  • Der Hämatokrit gibt bei Hypovolämie den Erythrozytenmangel nicht korrekt wieder.

Im Fall massiver, nicht gestillter Blutungen, z.B. Massiv- und Notfalltransfusion, sollten Hämoglobinkonzentrationen im Bereich von 10 g/dl (6,2 mmol/l, Hk 30%) erzielt werden. Dies hängt vor allem mit günstigen Effekten höherer Hämatokritwerte auf die primäre Hämostase zusammen. Des Weiteren muss eine adäquate Therapie mit Thrombozyten, Frischplasma und weiteren Plasmaderivaten nach, wenn möglich, standardisierten Schemata erfolgen.
Bei Patienten mit chronischer Anämie sind aufgrund von Adaptationsmechanismen – Anstieg des erythrozytären 2,3-DPG und Rechtsverschiebung der O2-Bindungskurve, Zunahme der linksventrikulären Volumina sowie des HZV, Myokardhypertrophie – zumeist niedrigere Transfusionstrigger tolerabel. Bei einer Hämoglobinkonzentration unter 7–8 g/dl oder 4,3–5,0 mmol/l sollten jedoch EK transfundiert werden. ✓ Patienten mit einer chronischen Anämie infolge primärer oder sekundärer Knochenmarkinsuffizienz sollten grundsätzlich so wenig wie möglich transfundiert werden, da es durch die Bluttransfusionen zu Immunisierungen im erythrozytären bzw. HLA-System kommen kann, die eine spätere Knochenmark- und Stammzelltransplantation gefährden könnten.
  • Patienten mit autoimmunhämolytischer Anämie vom Wärme-Typ sind aufgrund hochtitriger freier Auto-Ak, die auch mit Konservenerythrozyten reagieren und somit eine positive Kreuzprobe hervorrufen, ein immunhämatologisches Problem. Trotz dieser serologischen Unverträglichkeit kann die EK-Gabe bei lebensbedrohlichen hämolytischen Krisen mit sehr tiefen Hämoglobinkonzentrationen unter entsprechender medikamentöser Therapie jedoch lebensrettend sein und sollte daher unter Beachtung etwaiger Allo-Antikörper in diesen Situationen erfolgen. Die Bereitstellung kompatibler EK sowie die konsiliarische Beratung bei Auswahl der Blutprodukte ist Aufgabe des jeweiligen immunhämatologischen Labors oder der Blutbank.

Transfusion von Thrombozytenkonzentraten (TK)

Die Transfusionen von Thrombozyten erfolgt zur Prophylaxe und Therapie von thrombozytär bedingten Blutungen im Rahmen von Thrombozytopenien und -pathien. Das Blutungsgeschehen wird dabei von mehreren Faktoren beeinflusst.
Die Indikationsstellung zur Thrombozytentransfusion ist abhängig von Thrombozytenzahl und -funktion, der Blutungssymptomatik, dem Blutungsrisiko sowie der Grunderkrankung.
Prophylaktische Thrombozytentransfusionen sollen das Risiko klinisch bedrohlicher Blutungen verringern.
Im Nachgang einer aufwendigen Recherche der bisher in der internationalen Literatur bekannten Studien und Fallberichte wurde in der BÄK-Leitlinie zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten erstmalig eine EbM-basierte Empfehlung zur Thrombozytentransfusion vorgestellt, deren wesentliche Inhalte nachfolgend in den Tabellen 2 und 3 wiedergegeben werden.
Bei chronischer Leberinsuffizienz mit Blutungskomplikationen sowie zur Vorbereitung diagnostischer und therapeutischer Eingriffe sollte eine Thrombozytentransfusion bei Thrombozytenwerten unter 20.000/μl erfolgen. Dieser Wert gilt auch beim akuten Leberversagen oder beim Auftreten ausgeprägter petechialer Blutungen.
Bei transfusionspflichtigen Blutungen sollten Thrombozytentransfusionen stets bei Werten unter 100.000/μl erfolgen. Dies gilt ebenso bei massiven und bedrohlichen akuten Blutungen, hier vor allem zur Prophylaxe einer Verbrauchskoagulopathie.
Bei fehlendem Anstieg der Thrombozytenwerte trotz wiederholter Transfusionen AB0-kompatibler, frischer (< als 3 Tage alter) Thrombozytenkonzentrate spricht man von Refraktärität. Nichtimmunologische Ursachen, z.B. peripherer Verbrauch bei diffus blutenden oder septischen Patienten, sind häufiger als immunologische Ursachen (HLA- und HPA-Antikörper). Hinsichtlich des Managements und der speziellen Therapie dieser Patienten wird auf die ausführlichen Ausführungen der BÄK-Leitlinie verwiesen. Die Bereitstellung kompatibler TK sowie die konsiliarische Beratung bei Auswahl der Blutprodukte ist Aufgabe des jeweiligen immunhämatologischen Labors und der Blutbank.

Transfusion von Plasma zur therapeutischen Anwendung

Grundsätzlich ist die Gabe immer angezeigt, wenn
  • bei komplexen Koagulopathien infolge manifester Blutungen oder drohender schwerer Blutungen vor invasiven Eingriffen die Gerinnungsfaktoren und -inhibitoren angehoben werden müssen

  • die Gerinnungsfaktoren V und XI oder der VWF:CP, von denen derzeit noch keine Konzentrate verfügbar sind, angehoben werden müssen.

Spezielle Indikationen, die sich an die Empfehlungen der BÄK-Leitlinie anlehnen, sind in Tabelle 4 aufgeführt.
Bei folgenden Krankheitsbildern besteht keine Indikation zur Plasmagabe:
  • prophylaktische Gabe bei kardiochirurgischen Operationen oder Lebertransplantation und Quickwerten > 50% oder Fibrinogenwerten > 1g/l

  • prophylaktische Gabe vor Leberpunktion, Parazentese, ZVK-Anlage, akutem Leberversagen ohne Blutungskomplikationen

  • DIC ohne Koagulopathie

  • akute Pankreatitis

  • Verbrennungen ohne Koagulopathie oder Blutungskomplikationen

  • Plasmaaustausch beim Guillan-Barré-Syndrom

  • Plasma ist des Weiteren nicht indiziert

  • als primärer Volumenersatz

  • als parenterale Ernährung

  • zur Substitution von Immunglobulinen und

  • bei Mangelzuständen von Gerinnungsfaktoren oder -inhibitoren, wenn geeignete Konzentrate zur Verfügung stehen.

Angeborene Koagulopathien, z.B. Hämophilie A, werden mit Faktorenkonzentraten behandelt.
  • Die Aufhebung der therapeutischen Wirkung oraler Antikoagulanzien sollte mit PPSB erfolgen.

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