© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22107-1.50248-X

10.1016/B978-3-437-22107-1.50248-X

978-3-437-22107-1

Stufenplan zur therapeutischen Vorgehensweise bei Transsexualität.

Tabelle 1
1. Stufe Einleitung der Psychotherapie, ausführliche Diagnostik
2. Stufe Sogenannte “Alltagserfahrung” (mind. 6–12 Monate)
3. Stufe Gegengeschlechtliche Hormontherapie (mind. 6–12 Monate)
4. Stufe Geschlechtsangleichende Operation
5. Stufe Nachbetreuung (psychiatrisch, endokrinologisch)

Effekte einer geschlechtsangleichenden Hormontherapie

Tabelle 2
Mann-zu-Frau-Transsexuelle Unerwünschte Effekte essrwünschte Effekte
erwünschte Effekte Gynäkomastie Männliche Körperbehaarung
Vergrößerte Brustwarzen Kräftigere Muskulatur
Weichere Haut Klitoriswachstum
Weibliche Fettverteilung Männliche Fettverteilung
Verminderte Erektionen Ausbleibende Menstruation
Hodenatrophie Tiefere Stimme
unerwünschte Effekte Gewichtszunahme Gewichtszunahme
Verminderte muskuläre Masse Akne
Verringerung der Libido Übersteigerte Libido
Angst Stimmungsveränderungen
Stimmungsschwankungen Alopezie
Hb-Abfall Hb-Anstieg/Polyzythämie
Thrombembolische Komplikationen

Transsexualität

M.K. Auer

J. Fuß

G.K. Stalla

Kernaussagen

  • Transsexualität liegt vor, wenn ein Mensch körperlich eindeutig dem männlichen oder weiblichen Geschlecht zugeordnet werden kann, jedoch danach strebt sich dem anderen Geschlecht körperlich anzugleichen.

  • Grundlage jeder Therapie ist die psychiatrisch-psychotherapeutische Betreuung die sowohl für die Diagnosestellung als auch für die Behandlung häufig vorkommender psychischer Komorbiditäten unabdingbar ist.

  • Mann-zu-Frau-Transsexuelle werden mit Estradiol und Antiandrogenen behandelt, Frau-zu-Mann-Transsexuelle mit Testosteron.

  • Bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen erfolgt häufig eine Orchidsowie Penektomie, bei Frau-zu-Mann-Transsexuellen erfolgt in der Regel eine Mastektomie und eine Hysterektomie mit Exstirpation der Adnexen. Zudem stehen phalloplastische Maßnahmen zur Verfügung. Nicht jeder Transsexuelle wünscht jedoch alle somatischen Therapieschritte zu durchlaufen

Vorbemerkungen

Von einer Geschlechtsidentitätsstörung im Sinne eines Transsexualismus (ICD-10 F64.0) spricht man, wenn bei einem Menschen mit eindeutigem geschlechtlichem Phänotyp der gleichzeitige Wunsch besteht, “als Angehöriger des anderen Geschlechtes zu leben und anerkannt zu werden, verbunden mit dem Unbehagen oder dem Gefühl der Nichtzugehörigkeit zum eigenen anatomischen Geschlecht”. Dies setzt auch das Streben nach einer gegengeschlechtlichen Hormontherapie oder einer geschlechtsangleichenden Operation zum Erreichen dieses Ziels voraus.
Die diagnostischen Leitlinien fordern zudem, dass die transsexuelle Identität nicht Ausdruck einer anderen psychischen Erkrankung (z. B. einer Schizophrenie) oder einer somatischen Störung (z. B. einer Störung oder Besonderheit der Geschlechtsentwicklung, Disorder of Sexual Development [vgl. Kap. J 27]) ist. Abgegrenzt werden muss sie zudem von einem “Transvestitismus unter Beibehaltung beider Geschlechtsrollen” (ICD-10 F64.1), bei dem das Tragen der gegengeschlechtlichen Kleidung zum nur zeitweiligen Erfahren der Zugehörigkeit zum anderen Geschlecht dient oder einem fetischistischen Transvestismus, der durch die sexuelle Erregung gekennzeichnet ist, die durch das Tragen der Kleidung des anderen Geschlechts ausgelöst wird (ICD-10 F65.1). Ein Wunsch nach dauerhafter Geschlechtsumwandlung oder chirurgischer Korrektur besteht in beiden Fällen hingegen nicht.
Ebenfalls abzugrenzen ist sie von einer Störung der Geschlechtsidentität des Kindesalters (ICD-10 F64.2), die sehr viel häufiger vorkommt, ohne dass diese zwangsläufig über die Pubertät hinaus fortbestehen muss.
Je nach Ausgangsgeschlecht wird von Mann-zu-Frau-(MtF)-Transsexuellen (bzw. sog. Transfrauen) bzw. Frau-zu-Mann(FtM)-Transsexuellen (bzw. sog. Transmännern) gesprochen. Der Begriff der Transsexualität soll keinen Bezug zur sexuellen Orientierung implizieren. Wie bei anderen Menschen auch, können sich Transsexuelle zu Frauen, Männern oder beiden Geschlechtem hingezogen fühlen. Auch asexuelle Neigungen können vorkommen.
Die Prävalenz wird mit 1 : 10.000 bis 1 : 30.000 bei MtF-Transsexuellen und 1 : 15.000 und 1 : 100.000 bei FtM-Transsexuellen angegeben, wobei wohl insbesondere durch das wachsende Informationsangebot und die fortschreitende Enttabuisierung, die Zahl derjenigen, die um ärztliche Hilfe ersuchen, stetig zunimmt und die Betroffenen diese auch in einem zunehmend jüngeren Alter in Anspruch nehmen.

Diagnose

Initial stellt sich der Patient im Allgemeinen selbst mit einer Eigendiagnose vor, die häufig durch die Umwelt wie Freunde und Familie unterstützt wird und letztlich durch einen Psychiater oder Psychologen in Zusammenarbeit mit anderen Fachdisziplinen wie dem Endokrinologen bestätigt werden muss. Grundlage jeder Diagnostik ist die biographische Anamnese, bei der ein Schwerpunkt auf der Geschlechtsidentitäts- und der psychosexuellen Entwicklung sowie der gegenwärtigen Lebenssituation liegen sollte.
Nach initialer Evaluation und sofern der begründete Verdacht für das Vorliegen einer Transsexualität besteht, folgt im Rahmen der weiteren Diagnosesicherung und Differenzialdiagnostik vor Einleitung somatotherapeutischer Maßnahmen eine sogenannte “Alltagserfahrung”. Hierbei soll der transsexuelle Patient unter kontinuierlicher begleitender psychotherapeutischer Betreuung in der neuen Geschlechtsrolle leben, um das Rollenverhalten zu konsolidieren und die Interaktion mit dem sozialen Umfeld in der neuen Geschlechterrolle erproben. Diese Phase sollte mindestens 6–12 Monate andauern, da die folgenden Therapiemaßnahmen, angefangen von der gegengeschlechtlichen Hormontherapie über die geschlechtsangleichende Operation, letztlich weitgehend irreversibel sind.
Bei persistierendem Wunsch nach geschlechtsangleichenden Maßnahmen kann dann mit der gegengeschlechtlichen Hormontherapie begonnen werden. Voraussetzung ist, dass der Betroffene umfassend aufgeklärt wurde und sich der Möglichkeiten aber auch Grenzen einer geschlechtsangleichenden Hormontherapie bewusst ist. Ein zu erwartender verantwortungsvoller Umgang mit der hormonellen Therapie ist ebenfalls Voraussetzung für deren Einleitung.
  • Keinesfalls darf eine sorgfältige körperliche Untersuchung (auch gynäkologisch bzw. urologisch) des transsexuellen Patienten versäumt werden:

  • Dabei ist besonders auf diskrete Anzeichen einer Geschlechtsentwicklungsstörung zu achten.

  • Eine endokrinologische Untersuchung (Testosteron, Östra diol, FSH/LH, Prolaktin) sollte in jedem Fall erfolgen.

  • Ein unauffälliger Pubertätsverlauf sowie ein regelrechtes Sexualhormonprofil schließen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit eine Geschlechtsentwicklungsstörung aus.

  • Vom medizinischen Dienst der Krankenkassen wird im Allgemeinen vor der Kostenübernahme einer späteren geschlechtsangleichenden Operation eine Chromosomenanalyse gefordert, wenngleich diese vom klinischen Standpunkt aus nur in den seltensten Fällen Zusatzinformationen im Hinblick auf das weitere Therapievorgehen bietet.

  • Eine allgemeine psychiatrisch-psychologische Diagnostik ist zwingend notwendig um häufig vorkommende psychische Komorbiditäten zu diagnostizieren und entsprechend behandeln zu können.

CAVE

! Bei abweichenden hormonellen Befunden ist auch an eine nichtärztlich verordnete Selbstmedikation mit gegengeschlechtlichen Hormonen zu denken.

Differenzialdiagnosen

Abzugrenzen von der Transsexualität sind:
  • Störungen der Geschlechtsidentität im Rahmen schizophrener Psychosen; Anamnese und psychischer Befund lassen hier fast nie Zweifel aufkommen.

  • Besonder- heiten oder Störungen der Geschlechtsentwicklung (disorders of sexual development = DSD), die durch eine ausführliche Pubertätsanamnese, die körperliche Untersuchung und den hormonellen Befund ausgeschlossen werden können. Letzte Unsicherheiten beseitigt die Bestimmung des chromosomalen Geschlechts mittels Karyogrammanalyse.

  • Der Transvestitismus unter Beibehaltung beider Geschlechtsrollen (F64.1), bei dem durch das Tragen der gegengeschlechtlichen Kleidung nur temporär eine andere Geschlechterrolle eingenommen wird.

  • Der fetischistische Transvestitismus (F65.1), bei dem die Patienten eine sexuelle Erregung beim Tragen der Kleidung des anderen Geschlechts empfinden.

  • In beiden Fällen besteht kein Wunsch durch eine hormonelle Therapie oder Operation das phänotypische Geburtsgeschlecht dauerhaft abzulegen.

Die Differenzialdiagnose ist mitunter problematisch, weil Übergänge zwischen verschiedenen Störungen vorkommen können.
Insbesondere scheint es bei einer Untergruppe der Mann-zu-Frau-Transsexuellen zu einem fließenden Übergang zwischen fetischistischem Transvestitismus und Transsexualität zu kommen. In dieser Untergruppe, die durch die Vorstellung weiblicher Kleidung, Körperfunktionen oder Körpermerkmale sexuell erregt werden, kann trotzdem der Wunsch nach Geschlechtsumwandlung vorliegen. In diesem Fall kann Transsexualität diagnostiziert werden und eine Geschlechtsumwandlung vorgenommen werden.

CAVE

! Sexuelle Erregung im Zusammenhang mit der angestrebten Geschlechtsrolle sind kein Ausschlusskriterium für die Diagnose Transsexualität.

Therapie

Trotz vieler Hypothesen ist die Ätiologie der Transsexualität weitestgehend unbekannt, wobei genau genommen schon die durch eine solche Formulierung nahegelegte Annahme eines einheitlichen Krankheitsbilds Transsexualismus fragwürdig ist. Darüber hinaus setzt sich zudem die Meinung durch, dass nicht die Transsexualität an sich als krankhafte Störung anzusehen ist, sondern lediglich der Leidensdruck, der durch die Inkongruenz des biologischen Geburtsgeschlechts gegenüber der Geschlechtsidentität entsteht. Die Senkung dieses Leidensdrucks sollte somit auch vorrangiges Ziel jeglichen ärztlichen Handelns sein.
Die therapeutischen Maßnahmen sollten letztlich einem Stufenplan folgen, der mit
  • der psychiatrisch-psychotherapeutischen Evaluation und Behandlung beginnt und

  • dann über die gegengeschlechtliche Hormontherapie mit

  • der geschlechtsangleichenden Operation endet. Wenngleich die Reihenfolge der therapeutischen Interventionen nicht verändert werden sollte, kann individuell mit dem Patienten erarbeitet werden, bis zu welcher Stufe eine Geschlechtsangleichung gewünscht ist.

In ▸ Tabelle 1 ist ein Stufenplan zur Behandlung Transsexueller zusammengestellt.

Psychotherapie

Aufgaben und Ziele der vor Einleitung einer hormonellen Therapie stattfindenden psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung sind zum einen, durch eine ausreichend lange Verlaufsbeobachtung die Diagnose zu sichern und differenzialdiagnostisch abzugrenzen, zum anderen, psychische Komorbiditäten zu erkennen und entsprechend zu behandeln.

Als Faustregel gilt:

Die psychotherapeutische Therapie gehört untrennbar zur Behandlung transsexueller Patienten, ganz gleich ob und welche somatotherapeutischen Wege beschritten werden.

Aufgaben und Ziele
Die psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung hat das vorrangige Ziel von einem neutralen Standpunkt aus gemeinsam mit dem Patienten die bestmögliche Lösung der Geschlechtsidentitätsprobleme zu erarbeiten. Hierbei muss auch der Tatsache Rechnung getragen werden, dass nicht alle Patienten den vollständigen Weg bis zur geschlechtsangleichenden Operation durchlaufen möchten. In manchen Fällen kann dann auch eine teilweise oder auch keine Geschlechtsangleichung die bestmögliche Lösung sein. Auch das eigentliche zukünftige Rollenverständnis kann individuell unterschiedlich sein und hängt unter anderem stark von der sozialen und biographischen Situation des Betroffenen ab. Durch die psychotherapeutische Betreuung soll dem Patienten die Möglichkeit gegeben werden, selbstständig und eigenverantwortlich den weiteren Weg in die neue Geschlechterrolle hinein zu definieren.
Eine zentrale Bedeutung kommt hierbei der sogenannten Alltagserfahrung zu. Diese hat das Ziel das Leben in der neuen Geschlechterrolle unter Alltagsbedingungen zu simulieren und die Interaktion mit dem näheren und weiteren Umfeld zu üben. Die individuelle Ausgestaltung der neuen Rolle wird dabei in der sozialen Realität erlebt und gefestigt und dient auch als Korrektiv um zuvor empfundene Erwartungen, Hoffnungen und Befürchtungen zu prüfen. Im Zuge der Alltagserfahrung kann es dann gegebenenfalls zu einer Festigung und Weiterentwicklung der Geschlechtsidentität kommen. Bei schwerwiegenden Akzeptanzproblemen durch das nähere Umfeld oder ausgeprägte Schwierigkeiten am Arbeitsplatz muss dem Patienten in Einzelfällen auch die Möglichkeit gegeben werden, die Alltagserfahrung auf bestimmte Teilbereiche seines täglichen Lebens zu begrenzen oder sukzessive auszuweiten. Die Alltagserfahrung ist nicht als Härtetest zu verstehen um den Patienten einer Extremsituation auszusetzen und sollte somit auch nicht zu dessen Bloßstellung führen. Es soll vielmehr dazu dienen, dem Betroffenen die Möglichkeit zu geben, vor der Durchführung irreversibler, z. B. operativer Schritte unter realistischen Bedingungen die oft schwerwiegenden sozialen Konsequenzen der geplanten Schritte zu erfahren. Die Alltagserfahrung kann somit psychotherapeutisch genutzt werden um erneut zu prüfen, ob der schwierige Weg einer Geschlechtsangleichung, der beste und persönlich richtige Weg zu einem zufriedeneren Leben ist.
Darüber hinaus muss auch gewährleistet sein, dass eine adäquate Behandlung der häufig vorhandenen psychiatrischen Komorbiditäten wie Depression und Angsterkrankungen stattfindet. Auch muss sichergestellt werden, dass eine realistische Einschätzung der Möglichkeiten, aber auch Grenzen der geschlechtsangleichenden Therapiemaßnahmen bei dem Patienten gegeben ist.

Als Faustregel gilt:

Die Alltagserfahrung sollte dem transsexuellen Menschen nicht unnötig Kränkung und Bloßstellung aufbürden.

In der Psychotherapie müssen Therapeut und Patient letztlich gemeinsam die folgenschwere Entscheidung erarbeiten, ob und welche somatischen Eingriffe erforderlich sind. Der Patient sollte sich im Rahmen der Therapie über die positiven und negativen Konsequenzen einer Behandlung bewusst werden.

Grundsätzlich gilt:

  • Wenn man sich zur somatischen Therapie entschließt, ist eine psychotherapeutische Vorbereitung, Führung und Begleitung des Patienten zwingend geboten.

  • Den Patienten/die Patientin nur hormonell zu behandeln oder zu operieren, ohne die begleitende Psychotherapie sicherzustellen, ist ein Kunstfehler!

Somatische Behandlung: Hormontherapie und Operation

Allgemeine Therapieprinzipien
Die somatische Therapie zielt darauf ab, den Körper des Patienten so weit wie möglich dem angestrebten Geschlecht anzugleichen. Bedacht werden sollte, dass jedoch nicht jeder Patient eine vollständige Geschlechtsangleichung anstrebt. Manche Patienten ersuchen lediglich nach einer hormonellen Behandlung. Auch Art und Umfang der gewünschten geschlechtsangleichenden Operationen sind individuell verschieden.
Während kosmetisch und funktionell die Ergebnisse der operativen Angleichung bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen meist günstiger ausfallen als bei Frau-zu-Mann-Transsexuellen, verhält es sich bei den allein durch die hormonelle Therapie erreichten Veränderungen meist gegenteilig.
Hormonbehandlung und geschlechtsangleichende Operation führen fast immer zur irreversiblen Infertilität der Patienten; daher ist eine vollständige “Geschlechtsumwandlung” selbstverständlich unmöglich. Dies sollte auch Gegenstand der Aufklärung vor Einleitung einer somatischen Therapie sein, um dem Patienten zumindest die Möglichkeit zu geben, sich für eine Konservierung von Ei- oder Samenzellen für die Erfüllung eines späteren Kinderwunschs zu entscheiden, wenngleich zum jetzigen Zeitpunkt eine Leihmutterschaft in Deutschland rechtlich nicht möglich ist.
Der medizinische und auch finanzielle Aufwand einer solchen Behandlung ist beträchtlich, die Ergebnisse sind nicht immer zufriedenstellend und Komplikationen nicht selten. Weil es sich zudem um weitgehend irreversible Eingriffe handelt, sind eine sehr sorgfältige Vorbereitung und Indikationsprüfung geboten.
Nach der aktuellen Rechtsprechung sind die gesetzlichen Krankenkassen verpflichtet, auch die Kosten somatischer Behandlungen zu übernehmen, wenn der Störung der Geschlechtsidentität bei dem Patienten Krankheitswert zukommt und sich eine ausschließlich psychotherapeutische Behandlung als nicht ausreichend erwiesen hat.
Die Frage der Kostenübernahme muss bei jedem Patienten vorab geklärt werden.
Voraussetzungen hormoneller und operativer Therapie
Die Einleitung der gegengeschlechtlichen Hormonbehandlung und die Bestimmung der Frequenz der Kontrollen sollen durch einen endokrinologisch erfahrenen Arzt auf psychiatrisch-psychotherapeutische Indikationsstellung hin erfolgen.
Voraussetzungen fur die gegengeschlechtliche Hormonbehandlung sind eine psychiatrisch-psychotherapeutische Betreuung über ca. 6–12 Monate sowie eine Alltagserfahrung über mindestens 3–6 Monate. Die neue Geschlechterrolle muss vom Betroffenen also bereits über einen längeren Zeitraum gelebt worden sein. Enge und wichtige Bezugspersonen wie Angehörige oder Freunde sind damit spätestens zu diesem Zeitpunkt über die weiteren geplanten Schritte informiert. Hat die Alltagserfahrung das berufliche Umfeld einbezogen so sind ebenfalls die beruflichen Konsequenzen der geplanten Therapie erfahren worden. Zurückweisende oder kränkende Reaktionen, aber auch der Verlust wichtiger Bezugspersonen bleiben dem Betroffenen dabei meist nicht erspart und sind psychotherapeutisch zu begleiten.
Die Phase der Alltagserfahrung sollte auch über den Beginn der hormonellen Therapie hinaus fortgeführt werden, um dann im weiteren Verlauf übergangslos in der dauerhaft gelebten neuen Geschlechterrolle zu münden.
Eine gegengeschlechtliche Hormontherapie kann im begründeten Einzelfall auch ohne vorherige Alltagserprobung der neuen Geschlechterrolle indiziert sein, um diese erst zu ermöglichen. Dies erfordert jedoch eine besondere Sorgfalt in der initialen Diagnosestellung. Auch während der hormonellen Therapie muss eine fortwährende psychiatrisch-psychotherapeutische Begleitung gewährleistet sein.
Hormontherapie
Die gegengeschlechtliche Hormontherapie erfolgt im Rahmen der ärztlichen Therapiefreiheit außerhalb der zugelassenen Indikationen der jeweiligen Hormonpräparate als “Off-Label“-Verordnung, kann nach Genehmigung durch die Krankenkasse jedoch auf Kassenrezept rezeptiert werden.
Vor Einleitung der Therapie sollten Vorerkrankungen, insbesondere Lebererkrankungen und thrombembolische Ereignisse sowie ein möglicherweise vorliegender Substanzabusus (vor allem Alkohol-/Nikotinkonsum) erfragt werden. Zudem sollten kardiovaskuläre Risikofaktoren sowie mögliche sexualhormonsensitive Krebserkrankungen erfasst werden. Neben dem Hormonstatus (Testosteron, Östradiol, LH, FSH, Prolaktin, TSH, ggf. Progesteron in der Lutealphase) sollten daher auch die Leberwerte (Transaminasen, GGT, alkalische Phosphatase) bestimmt und das Blutbild beurteilt werden. Bei Verdacht auf eine Thromboseneigung sollte eine zusätzliche Thrombophiliediagnostik erfolgen.

Als Faustregeln gelten:

  • Bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen erfolgt eine Behandlung mit Estradiol und steroidalen Antiandrogenen (Cyproteronacetat, Spironolacton).

  • Bei Frau-zu-Mann-Transsexuellen erfolgt eine Behandlung mit Testosteron.

Aufgrund fehlender randomisierter Studien gibt es keine standardisierten Therapieschemata. Die Empfehlungen basieren auf Erfahrungen großer Zentren und Konsensusbeschlüssen.
Die Hormonbehandlung sollte stets in Zusammenarbeit mit einem Endokrinologen durchgeführt werden.
Absolute Kontraindikationen für eine gegengeschlechtliche Hormontherapie bestehen in der Regel nicht. Eine Dosisanpassung ist möglicherweise notwendig bei bekannter Thrombophilie mit Thromboseereignissen in der Anamnese, hormonsensitiven Tumorerkrankungen oder schwerem Leberparenchymschaden.
Unter der Therapie bilden sich bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen
  • eine deutliche Gynäkomastie und

  • ein dem weiblichen Geschlecht entsprechendes Fettverteilungsmuster aus.

  • Bereits nach wenigen Monaten ist eine Hodenatrophie zu beobachten.

  • Mögliche Nebenwirkungen sind eine Verringerung der Libido und Potenz sowie eine Gewichtszunahme.

  • Problematisch bleibt für die meisten Patienten weiterhin der Bartwuchs, sodass letztlich die aufwendige Prozedur einer Epilationsbehandlung nicht zu umgehen ist.

Bei Frau-zu-Mann-Transsexuellen
  • sistiert die Menstruationsblutung,

  • die Stimme wird tiefer und

  • die Muskulatur kräftiger.

  • Es kommt zum Bartwuchs und zur Entwicklung einer dem männlichen Geschlecht entsprechenden Körper- und Schambehaarung.

  • Eine deutliche Klitorishypertrophie.

  • Mögliche Nebenwirkungen sind Akne und gesteigerte Libido.

Gegengeschlechtliche Hormontherapie bei Mann-zu-Frau-Transsexualität
Initial erfolgt eine Kombinationstherapie aus Estradiol und einem steroidalen Antiandrogen. Wenngleich keine dezidierten kontrollierten klinischen Studien zur Hormontherapie bei Transsexualität vorliegen, sollte eine transdermale Estradiol-Applikation favorisiert werden (z. B. Gynokadin-Gel 2–4 Hub/d oder alternativ Östradiol-Pflaster, z. B. Estraderm-Pflaster TTS 50–100), da hieraus eine geringere Leberbelastung und vermutlich ein niedrigeres Thromboserisiko resultiert. Aus Gründen der Praktikabilität spricht jedoch auch nichts gegen eine orale Darreichungsform (2–4 mg Östradiol-17-/Estradiol-17-valerat/Tag), sofern der Patient dies wünscht. Initial sollte mit einer niedrigeren Dosierung begonnen werden, die im weiteren Verlauf bei guter Verträglichkeit sukzessive gesteigert werden kann.

CAVE

Die Behandlung mit Ethinylestradiol ist obsolet und mit einem erhöhten kardiovaskulären und thrombembolischen Risiko verbunden. Patienten, die im Rahmen einer Eigentherapie orale Kontrazeptiva eingenommen haben, sollten auf die Risiken der Fortführung hingewiesen und umgestellt werden.

Zur Erreichung einer suffizienten und raschen Testosteronsuppression ist in der Regel die gleichzeitige Gabe eines Antiandrogens notwendig. Im deutschen und europäischen Raum findet hierzu meist das Progestin Cyproteronacetat (Androcur®) Verwendung, während in Nordamerika in erster Linie aufgrund der fehlenden Zulassung von Cyproteronacetat, Spironolacton verwendet wird. Abhängig vom initialen Testosteronwert sollte eine Therapie mit 10–100 mg Androcur/Tag eingeleitet werden. Die Dosis kann meist rasch nach 3 Monaten sukzessive weiter reduziert und gegebenenfalls ganz abgesetzt werden (z. B. 100–50–10–5 mg). Die Dosistitration erfolgt grob orientiert am Verlauf des gemessenen Testosteronwerts, der innerhalb des weiblichen Referenzbereichs liegen sollte.
Meist ist langfristig die Gabe von 5 mg Androcur ausreichend. Soll Spironolacton als Antiandrogen Verwendung finden, empfiehlt sich die initiale Gabe von 50 mg täglich, die im weiteren Verlauf unter regelmäßiger Blutdruck- und Elektrolytkontrolle auf bis zu 200 mg täglich gesteigert werden kann. Nach operativer Entfernung der Gonaden ist eine antiandrogene Therapie in der Regel nicht mehr notwendig.

Beachte:

Eine nicht selten unerwünschte Wirkung ist eine über Wochen bis Monate andauernde, bis zur Schmerzhaftigkeit gesteigerte Sensibilität der Brustwarzen. Probatorisch kann bei ausgeprägtem Leidensdruck eine topische Applikation eines progesteronhaltigen Gels verordnet werden (z. B. Progestogel®).

Alternativ zur hoch dosierten Antiandrogentherapie besteht die Möglichkeit GnRH-Analoga (z. B. Synarela intranasal zweimal täglich oder Decapeptyl Gyn 1 × monatlich i. m.) mit niedrig dosierten Antiandrogenen zu kombinieren.

CAVE

Wenngleich von manchen Patienten der Wunsch nach einer Behandlung mit Progesteron an den behandelnden Arzt herangetragen wird, gibt es keine Hinweise darauf, dass die zusätzliche Einnahme von Progesteron zu einem besseren Therapieergebnis führt. Es ist vielmehr von einer erhöhten Nebenwirkungsrate auszugehen.

Die genaue Dosisfindung erfolgt innerhalb des Dosisfensters vornehmlich anhand des klinischen Befindens des Patienten. Die Bestimmung der Gonadotropine LH und FSH kann als Indikator einer suffizienten Hormonbehandlung dienen, da sie eine längere Halbwertszeit aufweisen als die Sexualsteroidhormone. Entsprechend sollten sie während der Therapie im unteren weiblichen Normbereich liegen bzw. supprimiert sein. Durch Bestimmung des Estradiol-Werts zwei Stunden nach Einnahme/Applikation lässt sich die Hormonresorption überprüfen, die individuell unterschiedlich sein kann. Aufgrund der relativ kurzen Halbwertszeit, stellen die Applikationsart und der Zeitpunkt der letzten Einnahme bzw. Applikation einen wichtigen Einflussfaktor dar.
Nach geschlechtsangleichender Operation mit Gonadektomie, kommt es in der Regel durch Wegfall der antiandrogenen Therapie und durch Verlust der starken gonadotropinsuppressiven Wirkung gonadaler Regulatoren zu einem Anstieg von LH und FSH. Diese können daher postoperativ nicht mehr als Orientierung für eine ausreichende Estradiol-Dosis herangezogen werden.

Als Faustregel gilt:

Innerhalb des Dosisfensters richtet sich die Dosisfindung nach dem klinischen Bild unter Einbeziehung möglicher Risikofaktoren. Durch die Estradiolbestimmung 2 Stunden nach Applikation/Einnahme der Hormonpräparate lässt sich die Resorption überprüfen. Präoperativ dienen die Gonadotropine als Indikator für eine suffiziente Therapie.

Gegengeschlechtliche Hormontherapie bei Frau-zu-Mann-Transsexualität
Für die gegengeschlechtliche Hormonbehandlung der Frau-zu-Mann-Transsexuellen stehen verschiedene Testosteronpräparate zur Verfügung. Primäres Ziel ist ein rasches Sistieren der Menstruation und eine darauf folgende Virilisierung mit Veränderung der Körperkomposition und der Körperbehaarung.
Initial kann die Gabe von Testosteron Enantat (z. B. Testoviron® 250 mg) empfohlen werden, das intramuskulär zu applizieren ist und zu Beginn der Behandlung im 2-wöchigen Intervall injiziert wird. Dadurch werden rasch hohe Testosteronwerte im Serum erreicht, sodass im Allgemeinen schnell die gewünschte Amenorrhö eintritt. Aus Gründen der Praktikabilität und aufgrund des etwas flacheren Testosteronverlaufs innerhalb des Injektionsintervalls kann mittel- bis langfristig eine Umstellung auf Testosteronundecanoat 1000 mg alle 12–16 Wochen erwogen werden (Nebido®). Die ersten beiden Injektionen sollten hierbei im 6-wöchigen Abstand erfolgen. Dann kann das Intervall auf 12 Wochen verlängert werden. Eine Bestimmung des Testosteronwerts im Serum sollte gegen Ende des zweiten Injektionsintervalls erfolgen. Liegt dieser unterhalb des männlichen Referenzbereichs muss das Intervall entsprechend verkürzt werden.
Wünscht der Patient keine Injektionen oder bestehen Nebenwirkungen aufgrund der schwankenden Testosteronspiegel (z. B. Stimmungsschwankungen), können auch transdermale Gel-Applikationsformen empfohlen werden (Testim® 50 mg oder Testogel® 50 mg pro Tag).
Bei persistierender Zyklusblutung kann die Testosterondosis erhöht bzw. das Injektionsintervall verkürzt werden. Alternativ kann mit hoch dosierten Gestagenen oder alternativ mit GnRH-Analoga (z. B. Synarela® intranasal oder Trenantone®/Decapeptyl® 3,75 mg alle 3–4 Wochen s. c.) behandelt werden.
Erwünschte und unerwünschte Wirkungen der hormonellen Therapie sind in ▸ Tabelle 2 zusammengefasst.

Beachte:

Besteht eine androgenetische Alopezie, kann eine topische Behandlung mit Minoxidil 5% (Regaine®) oder Ell-Cranell-alpha® oder eine systemische Therapie mit dem 5%-Reduktase-Hemmer Finasterid 1 mg täglich (Propecia®) erfolgen.

Verlaufsuntersuchungen
Nach Einleitung der Hormontherapie sollte im ersten Jahr nach 3, 6, 9 und 12 Monaten eine Verlaufskontrolle stattfinden. Hierbei sollte neben der Überprüfung der Therapieeinstellung die Frage nach dem Allgemeinbefinden im Vordergrund stehen. Neben dem internistischen Routinelabor (Leberenzyme, Lipide, Nüchternglukose etc.) sollten auch der Prolaktin- und der Hb-Wert bestimmt werden. Insbesondere die Kombination von Cyproteronacetat mit Estradiol fungiert als starker Stimulator der Prolaktinsynthese. Mit der Reduktion der Antiandrogendosis bildet sich meist auch die Hyperprolaktinämie zurück. Ein abruptes Absetzen der gegengeschlechtlichen Hormontherapie sollte vermieden werden, da es ansonsten zu einem Milcheinschuss kommen kann, der ggf. in seltenen Fällen mit Dopaminagonisten behandelt werden muss. Bei stabiler Therapieeinstellung kann im weiteren Verlauf dann eine Vorstellung im halb- bis einjährigen Intervall erfolgen.

CAVE

Vor der geschlechtsangleichenden Operation, die durch die Lokalisation sowie die postoperative Mobilitätseinschränkung mit einem erhöhten Thromboserisiko behaftet ist, wird bei FtM-Transsexuellen zu einem Operationstermin gegen Ende des Injektionsintervalls geraten. Bei MtF-Transsexuellen sollten 4 Wochen vor geplanter Operation keine Östrogene mehr angewendet werden. Eine Wiederaufnahme der Hormontherapie mit der präoperativen Dosis kann nach Erreichen der vollen Mobilität erfolgen.

Vorsorgeuntersuchungen
Unter der konsequenten Anwendung der gegengeschlechtlichen Hormontherapie besteht kein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Osteoporose. Eine Knochendichtemessung mittels DXA sollte bei denjenigen Patienten erfolgen, die Risikofaktoren nach Richtlinie des Dachverbands Osteologie e. V. (DVO) aufweisen oder nach erfolgter Gonadektomie über einen längeren Zeitraum keine regelmäßige Sexualhormontherapie erhalten haben.
Es gibt keine Hinweise darauf, dass bei transsexuellen Patienten eine erhöhte Inzidenz für bestimmte Karzinome besteht. Entsprechend sollte den allgemeinen Empfehlungen der Krankenkassen folgend, bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen mit dem 45. Lebensjahr eine urologische Vorsorgeuntersuchung, sowie ab dem 50. Lebensjahr ein Mammographie-Screening stattfinden. Hinweise auf eine erhöhte Prolaktinominzidenz bestehen nicht.

Beachte:

Bei bereits länger durchgeführter Hormontherapie kann im Sinne einer Nachahmung der menopausalen Entwicklung im höheren Lebensalter eine Reduktion der Estradiol-Dosis stattfinden. In Übereinkunft mit dem Patienten kann ggf. auch eine komplette Therapiepause erwogen werden.

Da im Allgemeinen die Betreuung durch den behandelnden Endokrinologen über die Betreuung durch den Psychotherapeuten hinaus andauert, kommt ihm auch eine besondere Verantwortung bei der Erfassung von möglichen psychischen Komorbiditäten zu. In beiden Populationen sind affektive Störungen und Angsterkrankungen weitverbreitet. Die Gesamtmortalität ist bei MtF-Transsexuellen gegenüber der männlichen Allgemeinbevölkerung gesteigert und in erster Linie auf eine erhöhte Suizidrate aber auch ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko zurückzuführen.

CAVE

Psychische Komorbiditäten bei Transsexualität sind häufig. Daher kommt dem Endokrinologen als oft langjährigem primärem Ansprechpartner eine besondere Verantwortung zu. Zumindest die Frage nach der allgemeinen Stimmung des Patienten sollte bei jedem Besuch gestellt werden.

Kinder und Jugendliche
In den letzten Jahren rückte zunehmend die Behandlung der Transsexualität im Jugendalter in den Vordergrund, um den Betroffenen den oft als psychisch stark belastenden Prozess des kompletten Durchlaufens der Pubertät zu ersparen und die danach oft irreversiblen körperlichen Veränderungen zu verhindern. Dabei wird die Möglichkeit des Pubertätsarrests und der frühzeitigen gegengeschlechtlichen Hormontherapie immer noch sehr kontrovers diskutiert und sollte Spezialisten vorbehalten bleiben. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen ist hierbei insbesondere die kindliche Geschlechtsdysphorie, die von einem Ablehnen des Geburtsgeschlechts und einem entsprechend andersgeschlechtliche Rollenverhalten geprägt ist. In über 80% der Fälle mündet diese jedoch nicht in einer Transsexualität des Jugend- oder Erwachsenenalters. Für genaue Therapieschemata sei an dieser Stelle auf weiterführende Literatur zu diesem Thema verwiesen, z. B. auf die Konsensusempfehlungen der Endocrine Society.
Operative Maßnahmen
Nach mindestens 12-monatiger gegengeschlechtlicher Hormontherapie erfolgt häufig, jedoch nicht obligat, die geschlechtsangleichende Operation.
Voraussetzungen für die Operation
Die Deutsche Gesellschaft für Sexualforschung empfiehlt folgende Kriterien, die als Vorbedingungen erfüllt sein sollten:
  • Abgeschlossene psychosexuelle Entwicklung (Mindestalter 18 Jahre)

  • Erfolgte interdisziplinäre Diagnostik

  • Mindestens 2-jährige präoperative Beobachtung einschließlich psychotherapeutischer Betreuung

  • Nachweis einer erfolgten Alltagserfahrung sowie einer kontinuierlichen gegengeschlechtlichen Hormontherapie

  • Zwei unabhängige psychiatrische/psychologische Stellungnahmen, die Diagnose und Operationsindikation stützen (nicht gleichzusetzen mit den Gutachten zur Vornamensänderung nach dem TSG)

  • Erfolgte Aufklärung über Operationsrisiken und rechtliche Implikationen

  • Gesicherte ärztliche und psychotherapeutische Nachsorge

Zudem dürfen nicht nur aus operativer, sondern auch aus psychiatrisch/psychotherapeutischer Sicht keine Kontraindikationen gegen die somatischen Behandlungsverfahren bestehen, z. B.:
  • Wenn bei einer schweren Persönlichkeitsstörung mit beträchtlichen Störungen der Impulskontrolle oder aufgrund einer manifesten Suchterkrankung von vornherein zweifelhaft ist, ob der Betroffene den großen Anforderungen und Belastungen gewachsen ist, die mit den operativen Eingriffen regelmäßig verbunden sind.

  • Minderbegabung

  • Instabile Geschlechtsidentität

Auch bei deutlich überzogenen Erwartungen an die somatische Behandlung ist zunächst zurückhaltend zu agieren und vorab eine realistischere Einschätzung der Möglichkeiten zu erarbeiten.
Operative Techniken
Bei der Operation finden verschiedene Methoden Anwendung.
Auch möchten einige Betroffene keine operativen Maßnahmen oder nur eine Teilgeschlechtsangleichung durchführen lassen.
Bei den Mann-zu-Frau-Transsexuellen umfassen die geschlechtsangleichenden Operationsmöglichkeiten u. a.:
  • die Entfernung der Hoden und die Neukonstruktion einer Vulva und Vagina aus Hodensack und Penis;

  • neben logopädischen Maßnahmen die Möglichkeit einer operativen Korrektur der Stimmlippen und des Kehlkopfs zur Erreichung eines weiblichen Sprachbilds;

  • bei nur sehr unzureichender Gynäkomastie ist eine Mamma-Augmentationsplastik in Betracht zu ziehen;

  • Epilationsbehandlungen insbesondere im Gesichtsbereich. Aktuell wird in der Regel nur die Nadelepilation von der Krankenkasse übernommen.

Grundsätzlich gilt:

! Nach aktueller Rechtsprechung müssen von der Krankenkasse auch die Kosten für eine Brustaugmentation erstattet werden, falls nach 2 Jahren kontinuierlicher gegengeschlechtlicher Hormongabe nicht mindestens ein A-Körbchen erreicht werden kann.

Bei den Frau-zu-Mann-Transsexuellen umfassen die ge schlechtsangleichenden Maßnahmen in der Regel u. a.:
  • Eine partielle subkutane Mastektomie mit Mamillenreduktion oder

  • eine Ablatio mammae mit Mamillentransplantation sowie

  • eine Hysterektomie mit Exstirpation der Adnexen (auch aufgrund des unklaren Karzinomrisikos während der gegengeschlechtlichen Hormontherapie).

  • Von einigen Patienten wird die Bildung eines Penoids nicht gewünscht, was teilweise auf die eingeschränkte Funktionalität und das zu erwartende kosmetische Ergebnis zurückzuführen ist.

  • Beim operativen Penoidaufbau werden vorwiegend freie Unterarm- oder Unterschenkellappen verwendet. Zudem besteht die Möglichkeit der Implantation von Schwellkörperprothesen.

  • Alternativ ist bei bestehender Klitorishypertrophie die Bildung eines Klitorispenoids mit Verlängerung der Harnröhre zu erwägen.

Beachte:

Eine detaillierte Übersicht über Vorgehensweisen, Operationsmethoden und Langzeitergebnisse in der Chirurgie der Genitalangleichung bei Mann-zu-Frau- und Frau-zu-Mann-Transsexualität geben beispielsweise Spehr, Schaff, Goodard und Selvaggi et al.

  • An die Operation schließt sich die psychiatrisch/psychotherapeutische und endokrinologische Nachbetreuung an.

Beachte:

! Die Testosteronwerte nach Gonadektomie bei MtF-Transsexuellen liegen meist niedriger als bei prämenopausalen Frauen; ggf. kann daher probatorisch bei Libidostörungen oder Antriebsarmut eine niedrige Testosteronsubstitution erfolgen, z. B. mit 25 mg TestoGel® in Einzeldosen über 5–7 Tage verteilt.

Vornamens- und Personenstandsänderung

In Deutschland sind die Grundlagen für eine Änderung der Geschlechtsidentität seit 1980 mit dem Inkrafttreten des sogenannten Transsexuellengesetzes geregelt (Gesetz über die Änderung der Vornamen und Anerkennung der neuen Geschlechtszugehörigkeit in besonderen Fällen, Transsexuellengesetz (TSG), 1980: kleine Lösung §§ 1 ff., große Lösung, Personenstandsänderung, §§ 8 ff.). Seit dem Grundsatzurteil des Bundessozialgerichts vom August 1987 sind die Krankenkassen zur Kostenübernahme der geschlechtsangleichenden Maßnahmen verpflichtet, sofern die Diagnose gutachterlich belegt ist. Eine Vornamensänderung, oft auch als sogenannte “kleine Lösung” bezeichnet, kann nach Einholung zweier unabhängiger psychologisch/psychiatrischer Gutachten erfolgen. Während für die sogenannte “große Lösung” mit Personenstandsänderung vormals eine Sterilität als Voraussetzung galt und der Betroffene nicht verheiratet sein durfte, wurden diese Bedingungen vom Bundesverfassungsgericht zwischenzeitlich aufgehoben. Sie sind somit nicht mehr zwingend für die Änderung des standesamtlich eingetragenen Geburtsgeschlechts notwendig.

Empfehlung

Grundsätzlich gilt:

Wer transsexuelle Patienten behandelt, wird sich nicht nur mit psychound somatotherapeutischen Fragen auseinanderzusetzen haben. Er muss den Patienten auch bei juristischen oder sozialen Problemen entweder selbst beraten oder entsprechende Hilfen vermitteln können.

! Dem in der Regel zunächst konsultierten Hausarzt ist dringend zu empfehlen, nicht auf eigene Faust eine Behandlung zu beginnen, die aufgrund fehlender Erfahrung gar nicht lege artis durchgeführt werden kann. Statt leichtfertig Hormone zu verschreiben oder den Patienten unter Hinweis auf die fehlende Behandlungskompetenz einfach wegzuschicken, sollte die gezielte Vermittlung an eine Institution mit ausgewiesener Behandlungserfahrung auf diesem Gebiet erfolgen.

Kasuistik

Fall 1: Mann-zu-Frau-Transsexualität

Vorgeschichte
Frau R. L. ist eine 50-jährige transsexuelle Patientin (Mann-zu-Frau-Transsexualität). Sie ist 174 cm groß und wiegt 97 kg (BMI = 32,0 kg/m2), von Beruf ist sie Funkelektronikerin.
  • Ihr chromosomales Geschlecht (biologischer Mann) ist ihr bekannt.

  • Sie ist geschieden und hat drei leibliche Kinder.

  • Etwa im 9. Lebensjahr entwickelte sie eine Ablehnung ihres männlichen Körpers und eine intensive Sehnsucht nach einem Leben in einem Frauenkörper. Im Verlauf der folgenden Jahre wurde sie sich über ihre Transsexualität klar.

  • Seit dem 43. Lebensjahr lebt sie in der gegengeschlechtlichen Geschlechterrolle und im 44. Lebensjahr wurde die Transsexualität von ärztlicher Seite diagnostiziert.

Eine Namensänderung sowie eine Personenstandsänderung haben stattgefunden. Sie fühlt sich eher zu Frauen hingezogen und lebt in einer festen Partnerschaft mit einer Frau. In der Vorgeschichte finden sich Depressionen und Magengeschwüre.
Behandlung
  • Frau R. L. hat während der Phase der Alltagserfahrung eine verhaltenstherapeutische Psychotherapie erhalten.

  • Seit 2008 steht sie unter einer hormonellen Therapie mit Estrifam® (orales Östradiol, 4 mg täglich). Die initiale antiandrogene Therapie mit Androcur 100 mg pro Tag konnte innerhalb des ersten halben Jahres auf 5 mg täglich reduziert werden.

    • An positiven Effekten der Medikation berichtet sie über empfindlichere Haut, weniger Körperbehaarung und eine ausgeglichenere Stimmung.

    • An unerwünschten Nebenwirkungen werden verringerte Libido, Gewichtszunahme von 10 kg und geringere Muskelmasse und -stärke genannt.

  • Im Jahr 2010 wurde eine geschlechtsangleichende Operation (Transformations-OP mit Brustvergrößerung) durchgeführt.

Frau R. L. berichtet von einer ausreichenden Zufriedenheit mit der Psychotherapie und der hormonellen Therapie und von einer hohen Zufriedenheit mit den Ergebnissen der chirurgischen Eingriffe.

Fall 2: Frau-zu-Mann-Transsexualität

Vorgeschichte
Herr D. H. ist ein 25-jähriger transsexueller Mann (Frau-zu-Mann-Transsexualität). Sein BMI beträgt 25,2 kg/m2. Er ist als Fertigungsmechaniker vollzeitberufstätig. Er ist das erstgeborene Kind seiner Eltern.
  • Sein chromosomales Geschlecht ist ihm nicht bekannt und er leidet an keiner angeborenen oder erblichen Erkrankung.

  • Sein Alter bei der ersten Regelblutung betrug 13 Jahre, die Menstruation war regelmäßig bis zum Beginn der gegengeschlechtlichen Hormontherapie.

  • Herr D. H. ist ledig und hat keine leiblichen Kinder. Er fühlt sich zu Frauen hingezogen und lebt in einer Partnerschaft mit einer Frau.

  • Im 13. Lebensjahr bemerkte er seine Transsexualität, sie wurde im 18. Lebensjahr ärztlich diagnostiziert.

  • Erkrankungen in der Vorgeschichte sind nicht bekannt. Herr D. H. ist sportlich, raucht nicht und trinkt keinen Alkohol.

Behandlung
  • Im Rahmen der Gutachten hat er eine ca. 2-jährige Psychotherapie vor und während der Alltagserfahrung erhalten.

  • Seit 2007 steht er unter hormoneller Therapie mit Testoviron 250 mg alle 2 Wochen. Nach Sistieren der Periodenblutung konnte das Injektionsintervall auf 3 Wochen verlängert werden.

    • Als positive Wirkungen waren eine Vergrößerung der Klitoris, das Ausbleiben der Menstruation, ein verkleinerter Brustumfang und deutlicher Muskelzuwachs zu verzeichnen.

    • Die unerwünschten Nebenwirkungen umfassten Haarausfall sowie eine gesteigerte Aggressivität zu Beginn des Injektionsintervalls.

    • Nach Umstellung auf Nebido 1000 mg alle 12 Wochen, deutlich reduzierte Stimmungsschwankungen

    • Zur Reduktion des Haarausfalls tägliche Applikation von Minoxidil 5% und Finasterid 1 mg (Propecia) täglich

  • Herr D. H. wurde geschlechtsangleichend operiert (Mastektomie 2003, Hysterektomie, Ovarektomie, Penoidaufbau 2009).

Sein psychisches Befinden hat sich nach seiner eigenen Einschätzung insgesamt durch die therapeutischen Maßnahmen verbessert.

WEITERFÜHRENDE LITERATUR

Auer et al., 2013a

M.K. Auer J. Fuss G.K. Stalla A.P. Athanasoulia Twenty years of endocrinologie treatment in transsexualism: analyzing the role of chromosomal analysis and hormonal profiling in the diagnostic work-up Fertility and sterility [Epub ahead of print] 2013

Delemarre-van de Waal and Cohen-Kettenis, 2006

H.A. Delemarre-van de Waal P.T. Cohen-Kettenis Clinical management of gender identity disorder in adolescents: a protocol on psychological and paediatric endocrinology aspects. European Journal of Endocrinology 155 2006 131 137

Gooren et al., 2008

L.J. Gooren E.J. Giltay M.C. Bunck Long-term Treatment of Transsexuals with Cross-sex Hormones: Extensive Personal Experience. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 93 2008 19 25

Hembree et al., 2009

W.C. Hembree P. Cohen-Kettenis H.A. Delemarre-van de Waal Endocrine Treatment of Transsexual Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 94 2009 3132 3154

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen