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B978-3-437-22107-1.50418-0

10.1016/B978-3-437-22107-1.50418-0

978-3-437-22107-1

Treponema-pallidum-Infektion – Syphilis

W. Handrick

Kernaussagen

  • Die Syphilis ist in Deutschland ein aktuelles Problem.

  • Die Diagnose beruht überwiegend auf dem serologischen Antikörpernachweis.

  • Antibiotikum der Wahl ist parenteral appliziertes Penicillin.

  • Bei Penicillin-Unverträglichkeit kommen alternativ Ceftriaxon und Doxycyclin in Betracht.

Vorbemerkungen

Die folgenden Ausführungen entsprechen weitgehend der aktuellen Leitlinie. Bezüglich klinischer, diagnostischer und therapeutischer Details muss auf diese verwiesen werden (Schöfer H et al. 2014).
Die Syphilis ist eine chronische Infektionskrankheit, die durch Treponema (T.) pallidum hervorgerufen wird. Die Übertragung erfolgt fast ausschließlich über Sexualkontakte.
In den vergangenen Jahren kam es in Deutschland zu einem Anstieg der Syphilis-Inzidenz, hauptsächlich infolge sexueller Kontakte von Männern mit Männern. Offensichtlich lässt infolge verbesserter Therapiemöglichkeiten der HIV-Infektion das diesbezügliche Risikobewusstsein nach und ungeschützte Sexualkontakte nehmen wieder zu.
Klinische Symptome und Befunde sind je nach Syphilis-Stadium unterschiedlich (Primär-, Sekundär-, Tertiärstadium). Es wechseln klinisch manifeste mit z. T. längeren Latenzphasen.

Diagnostik

Der erste Schritt für die Behandlung der Syphilis ist die korrekte Stellung der Diagnose.

Als Faustregel gilt:

Wichtigste diagnostische Untersuchungsmethode ist der Nachweis von Anti-T.-pallidum-Antikörpern im Serum des Patienten.

Anti-T.-pallidum-IgM-Antikörper sind etwa 1 Wo., -IgG-Antikörper etwa 2 Wo. nach Auftreten der ersten klinischen Symptome nachweisbar.
Suchreaktionen zum Nachweis treponemenspezifischer Antikörper sind der T.-pallidum-Hämagglutinationstest(TPHA) und der T.-pallidum-Partikelagglutinationstest(TPPA).
Ein positiver oder zweifelhafter Suchtest erfordert die Durchführung eines Bestätigungstests mit einem alternativen Antigenkonzept(z. B. FTA-Abs-Test, IgM/IgG-ELISA, IgG/IgM-Westernblot).
Bei positivem Bestätigungstest ist zur Unterscheidung zwischen Seronarbe und behandlungsbedürftiger Syphilis eine quantitative Bestimmung der Aktivitätsparameter (Cardiolipin-Antikörper, treponemenspezifisches IgM) erforderlich.
Cardiolipin-Antikörper werden mittels VDRL-Test(Veneral Disease Research Laboratory) oder CMT(Cardiolipin-Mikroflockungstest) nachgewiesen. Ihr Nachweis ist charakteristisch, jedoch nicht spezifisch für Syphilis, da sie infolge einer Antigenverwandschaft auch mit körpereigenen Antigenen reagieren können.

Als Faustregel gilt:

VDRL- und CMT-Titer erlauben eine Beurteilung der Krankheitsaktivität.

Die Besonder- heiten der Diagnostik der Neurosyphilis sowie der Syphilis bei Schwangeren, Neugeborenen und HIV-Infizierten müssen beachtet werden (Schöfer H et al. 2014).
Im Vergleich zu den serologischen Methoden spielen direkte Erregernachweise (Dunkelfeld-Mikroskopie, PCR) in der Syphilis-Diagnostik nur eine geringe Rolle.

Therapie

Antibiotikum der Wahl ist parenteral appliziertes Penicillin(am sichersten als i. v. Gabe). Es gibt keine penicillinresistenten T.-pallidum-Stämme.
Mit Benzathin-Penicillin werden keine wirksamen Liquorspiegel erreicht.
Bei Penicillin-Unverträglichkeit können Ceftriaxon(Kreuzallergie mit Penicillin in 5–10% der Fälle) oder Doxycyclin gegeben werden.
  • Ceftriaxon ist offensichtlich wirksam, es gibt jedoch noch wenige valide Daten.

  • Doxycyclin ist nur bei Penicillin-Unverträglichkeit indiziert und dem Penicillin in der Wirksamkeit unterlegen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen sind zu beachten.

Es gibt zunehmend Hinweise auf makrolidresistente T.-pallidum-Stämme. Dies betrifft auch das Azithromycin.

CAVE

  • !

    Bei Auswahl des Antibiotikums, Dosierung und Therapiedauer müssen das jeweilige Syphilis-Stadium und evtl. Besonder- heiten seitens des Patienten (HIV/AIDS, Schwangerschaft, Neu- bzw. Frühgeborenes) berücksichtigt werden.

  • !

    Bei der ersten Penicillin-Gabe besteht das Risiko einer Jarisch-Herxheimer-Reaktion, insbesondere bei erregerreicher Sekundärsyphilis.

Frühsyphilis (Infektion vor <)

  • Benzathin-Penicillin: 2,4 Mio. E i.m.

  • bei Penicillin-Unverträglichkeit:

    • Doxycyclin p. o. 2 × 100 mg/d für 2 Wo.

    • eventuell Ceftriaxon 2 g/d für 10 d

CAVE

  • !

    Bei Einmalgabe von Benzathin-Penicillin wurden Fälle von Therapieversagen beschrieben.

Spätsyphilis (Infektion vor > 1 J.)

  • Benzathin-Penicillin: 2,4 Mio. E am 1., 8. und 15. d

  • bei Penicillin-Unverträglichkeit:

    • Doxycyclin p. o.: 2 × 100 mg/d für 4 Wo.

    • eventuell Ceftriaxon 2 g/d für 2 Wo.

CAVE

  • !

    Bei einer Spätsyphilis müssen immer eine Neurosyphilis und eine kardiovaskuläre Syphilis ausgeschlossen werden.

  • !

    Mit Benzathin-Penicillin werden keine wirksamen Liquorkonzentrationen erreicht.

Bei Penicillin-Allergie wird in der Leitlinie als Alternative auch die Gabe von Erythromycin p. o. (über 2 bzw. 4 Wo.) genannt.
In speziellen Fällen kann hier aber auch eine Penicillin-Desensibilisierung erwogen werden.
Als Ausgangswert für nachfolgende serologische Kontrollen soll 3–4 Wo. nach Therapiebeginn ein quantifizierbarer Aktivitätsparameter bestimmt werden.

Neurosyphilis

  • Penicillin G-Na i. v.:

    • 4 × 6 Mio. E/d oder

    • 5 × 5 Mio. E/d oder

    • 3 × 10 Mio. E/d jeweils für 2 Wo.

  • Alternativen:

    • Ceftriaxon: 1. Gabe 4 g, dann 2 g/d für 14 d

    • Doxycyclin: 2 × 200 mg/d für 4 Wo. (Therapie der 2. Wahl).

CAVE

  • !

    Mit Benzathin-Penicillin lassen sich keine treponemoziden Wirkspiegel im ZNS erreichen.

Syphilis in der Schwangerschaft

  • Frühsyphilis: 2,4 Mio. E Benzathin-Penicillin i. m.

  • Spätsyphilis: 2,4 Mio. E Benzathin-Penicillin i. m. am 1., 8. und 15. d

  • Neurosyphilis: Penicillin G-Na i. v.:

    • 4 × 6 Mio. E/d oder

    • 5 × 5 Mio. E/d oder

    • 3 × 10 Mio. E/d jeweils über 2 Wo.

  • Ceftriaxon wurde in kleinen Fallstudien erfolgreich eingesetzt. In Anbetracht der schwachen Datenlage sollte es nur ausnahmsweise bei Penicillin-Allergie eingesetzt werden (cave: Kreuzallergie).

CAVE

  • !

    Nach der Gabe von Benzathin-Penicillin bei Schwangeren mit Syphilis wurden Therapieversager beobachtet (Infektion des Kindes).

  • !

    Erythromycin ist ungenügend plazentagängig.

Patienten mit HIV-Infektion bzw.

Behandlung wie bei Spätsyphilis. Bei Verdacht auf ZNS-Beteiligung erfolgt eine Therapie wie bei Neurosyphilis.

CAVE

  • !

    Bei HIV-Patienten kommt es bei allen Therapieregimen häufiger als sonst zum Therapieversagen.

Konnatale Syphilis

Bei positiver Syphilis-Serologie bei Neugeborenen und Säuglingen ist es wichtig, zwischen transplazentar übertragenen mütterlichen Antikörpern und vom Kind produzierten Antikörpern zu unterscheiden.
  • Penicillin G-Na i. v. 200.000–250.000 E/kg KG/d für 14 d, bei HIV-Patienten evtl. länger

  • Die Tagesdosis soll

    • in der 1. Lebenswoche auf 2,

    • in der 2.-4. Lebenswoche auf 3 und

    • ab der 5. Lebenswoche auf 4 Einzeldosen verteilt werden.

Verlaufskontrollen

Bei allen Syphilis-Patienten sollten vierteljährlich klinische und serologische Kontrollen erfolgen (über 1 J.).
Nach Behandlung einer Erstinfektion im Primär- oder Sekundärstadium wird ein Abfall des Lipoidantikörper-Titers um bis zu vier Titerstufen als Hinweis auf eine effektive Therapie angesehen.

Kasuistik

Anamnese

Ein 22-jähriger Mann kommt zum Arzt, weil sich in den vorangegangenen 4–5 Wo. am linken Mundwinkel zunächst eine Papel und aus dieser ein Ulkus entwickelt hat.

Klinischer Befund

  • Guter Allgemeinzustand, kein Fieber, kein Gewichtsverlust

  • Ulkus mit hämorrhagischen Krusten im Bereich des linken Mundwinkels, kaum Schmerzen bei Berührung

  • Vergrößerte regionale Lymphknoten

Der Arzt stellt die Diagnose “Pyodermie” und behandelt systemisch mit einem Antibiotikum und lokal mit einem Antiseptikum.

Diagnostik

  • Die Labordiagnostik ergibt einen erhöhten CRP-Wert und eine leichte Anämie.

  • Im Serum werden Antikörper gegen verschiedene Viren (HSV, VZV u. a.) nachgewiesen. Die Befunde sprechen aber nicht für eine frische Infektion oder Reaktivierung.

  • Die bakteriologische Untersuchung des Abstrichs ergibt Staphylococcus aureus.

In Anbetracht der Homosexualität des Patienten erfolgt die Syphilis-Serodiagnostik, die positiv ausfällt. Diagnose: Syphilitischer Primärinfekt nach orogenitalem Sexualkontakt.

Literatur

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Q. Zhou A case series of 130 neonates with congenital syphilis: preterm neonates had more clinical evidences of infection than term neonates Neonatology 102 2012 152 156

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