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B978-3-437-22107-1.50404-0

10.1016/B978-3-437-22107-1.50404-0

978-3-437-22107-1

Tularämie

Th. Löscher

Kernaussagen

  • Übertragung der Francisella-tularensis-Infektion (Tularämie) meist durch direkten oder indirekten Kontakt mit infizierten Tieren oder deren Ausscheidungen sowie durch blutsaugende Arthropoden (bes. Zecken).

  • Sehr variable Klinik: ulzeroglanduläre, glanduläre, okuloglanduläre, oropharyngeale, pulmonale, intestinale und generalisierte Verlaufsformen.

  • Die Verdachtsdiagnose wird anhand des klinischen Bildes und anamnestischer Hinweise gestellt, die Diagnosesicherung erfolgt serologisch und kulturell sowie zunehmend mittels PCR. Mittel der Wahl zur Therapie ist Streptomycin; Gentamicin, Doxycyclin und Ciprofloxacin sind ebenfalls wirksam.

Francisella tularensis (4 versch. Subspezies) ist ein gramnegatives, pleomorphes Bakterium mit weiter zoonotischer Verbreitung auf der Nordhalbkugel, besonders bei Hasen (Hasenpest), Kaninchen und anderen Nagern.

Die Übertragung erfolgt durch:

  • direkten und indirekten Kontakt mit infizierten Tieren: Organe, Blut oder Ausscheidungen über Haut, Schleimhaut oder oral z. B. bei Jägern, Tierärzten und mittels Zubereitung und Verzehr von infiziertem Fleisch

  • Zecken und blutsaugende Insekten: Bremsen, Stechfliegen/Mücken

  • gelegentlich Tierbisse

  • Inhalation oder Ingestion von kontaminiertem Staub, Erde, Wasser oder Nahrungsmitteln

  • Laborinfektionen beim Umgang mit den Erregern (bes. durch erregerhaltige Aerosole).

CAVE

Francisella tularensis in Aerosolform ist ein potenzieller biologischer Kampfstoff.

Klinischer Verlauf

Die Inkubationszeit beträgt 3–10 (Extreme 1–21) Tage.
Abhängig von der Eintrittspforte treten unterschiedliche Erkrankungsformen auf:
  • Am häufigsten ist die ulzeroglanduläre Form nach kutaner Übertragung durch Stich, Biss oder kutane Inokulation mit Fieber, regionaler Lymphknotenschwellung (LKS) und singulärer papuloulzerativer Hautläsion (Eschar) an der Eintrittspforte.

  • Die glanduläre Form erscheint als LKS ohne Primärläsion, bes. nach Zeckenstichen.

  • Gelegentlich sieht man die okuloglanduläre Form: Konjunktivitis mit ohrnaher LKS.

  • Nach oraler Übertragung beobachtet man Pharyngitis oder Tonsillitis mit zervikaler LKS – oropharyngeale Form genannt.

  • Seltener ist die intestinale (abdominale) Form mit Bauchschmerzen, Durchfall und Erbrechen.

  • Nach Inhalation können Pneumonie und/oder Pleuritis auftreten (pulmonale bzw. thorakale Form).

Primär oder sekundär können schwere, generalisierte Erkrankungen – septische oder typhoidale Form – auftreten; seltenere Komplikationen sind Meningitis und Endokarditis.

Diagnostische Voraussetzungen

Die Verdachtsdiagnose ergibt sich aus klinischem Bild und anamnestischen Hinweisen (Exposition) und bedarf der labordiagnostischen Bestätigung.
Die Erregeranzucht aus Blut, Hautläsionen, Sputum, Punktaten und Biopsien von Lymphknoten oder anderen Geweben ist schwierig und erfordert Spezialnährböden (Information an das Labor; Cave: L3-Sicherheitsbedingungen, Gefahr der Laborinfektion!).
Die Diagnose erfolgt daher meist mittels Antikörpernachweis (z. B. ELISA, Agglutinationstests), der initial gelegentlich negativ ausfällt, sodass ggf. Wiederholung notwendig ist (signifikanter Titeranstieg). Seroligische Kreuzreaktionen mit Brucellen, Yersinia enterocolitica und Proteus OX19 sind möglich.
Zunehmend erfolgt die Diagnose auch mittels PCR aus Abstrich- und Biopsiematerial.
Weitere Nachweismethoden: Antigennachweis (direkte Immunfluoreszenz, ELISA), Nachweis zirkulierender Antigene im Urin.

MERKE

Ein direkter oder indirekter Erregernachweis ist meldepflichtig.

Therapie

Kontrollierte klinische Studien zur Wirksamkeit antimikrobieller Substanzen bei der Tularämie liegen nicht vor. Aufgrund langjähriger Erfahrung sind die Aminoglykoside Streptomycin und Gentamicin (Tobramicin ist unzuverlässig) noch immer Mittel der Wahl:
  • Streptomycin (Cave: Oto- und Nephrotoxizität):

    • 15–20 mg/kg/Tag in 2 Tagesdosen i. m.

    • in schweren Fällen bis 30 mg/kg/Tag, maximal 2 g, während der ersten 3–7 Tage i.m. oder ggf. als i. v. Infusion

    • Behandlungsdauer 10–14 Tage bzw. bis mind. 5 Tage nach Entfieberung

  • Gentamicin 5 mg/kg/Tag ist ähnlich gut wirksam, Behandlungsdauer wie bei Streptomycin.

  • Ciprofloxacin erwies sich ebenfalls als wirksam und wurde auch bei Kindern erfolgreich angewandt (Johansson et al. 2000, Weber et al. 2012, Kaya et al. 2012).

    • 2 × 750 mg/Tag p.o. über 10–28 Tage

    • bei Kindern 15–20 mg/kg/Tag über 10–14 Tage.

In einer offenen Vergleichsstudie war Ciprofloxacin bei ulzeroglandulärer oder glandulärer Tularämie mindestens so wirksam wie Streptomycin (Perez-Castrillon et al. 2001), Rezidive waren in einer anderen Fallserie jedoch häufig (Chocarro et al. 2000).
In schweren Fällen oder bei Therapieversagen und Rezidiven (bei allen Therapieschemata möglich) werden auch Kombinationen wie Aminoglykosid + Chinolon empfohlen (Bossi et al. 2004), Vergleichsstudien fehlen jedoch.
Bei Meningitis sollte Chloramphenicol wegen seiner guten ZNS-Penetration zusätzlich zu Streptomycin gegeben werden (Hofinger et al. 2009).
Nicht zu empfehlen sind:
  • Tetrazykline, z. B. Doxycyclin 200 mg/Tag über 14–21 Tage, sind weniger zuverlässig wegen höherer Versager- und Rezidivquote, und sollten nur bei unkomplizierten Erkrankungen eingesetzt werden.

  • Betalaktam-Antibiotika sind unwirksam.

Allgemeine Maßnahmen

Bei der Pflege sind die üblichen Hygienemaßnahmen ausreichend. Übertragung von Mensch zu Mensch nicht bekannt.
Kontaminiertes Patientenmaterial sollte fachgerecht entsorgt werden.

Prophylaxe

Zur Postexpositionsprophylaxe, z. B. Bioterrorismus, werden über mindestens 14 Tage empfohlen:
  • Streptomycin

  • Gentamicin

  • Doxycyclin

  • Ciprofloxacin.

Eine attenuierte Lebendimpfung ergibt einen partiellen Schutz. Sie ist in Deutschland nicht verfügbar.

Literatur

Bossi et al., 2004

P. Bossi A. Tegnell A. Baka F. Van Loock J. Hendriks A. Werner H. Maidhof G. Gouvras Bichat guidelines for the clinical management of tularemia and bioterrorism-related tularaemia Euro Surveill 9 2004 12 1.

Chocarro et al., 2000

A. Chocarro A. Gonzalez I. Garcia Treatment of tularemia with ciprofloxacin Clin Infect Dis 31 2000 623

Hofinger et al., 2009

D.M. Hofinger L. Cardona G.J. Mertz L.E. Davis Tularemic meningitis in the United States Arch Neurol. 66 2009 523

Johansson et al., 2000

A. Johansson L. Berglund L. Gothefors A. Sjostedt A. Tarnvik Ciprofloxacin for treatment of tularemia in children Pediatr Infect Dis J 19 2000 449

Kaya et al., 2012

A. Kaya K. Deveci I.O. Uysal A.S. Güven M. Demir E.B. Uysal A. Gültekin Içagasioglu FD. Tularemia in children: evaluation of clinical, laboratory and therapeutic features of 27 tularemia cases Turk J Pediatr. 54 2012 105

Perez-Castrillon et al., 2001

J.L. Perez-Castrillon P. Bachiller-Luque M. Martin-Luquero F.J. Mena-Martin V. Herreros Tularemia epidemic in northwestern Spain: clinical description and therapeutic response Clin Infect Dis 33 2001 573

Robert Koch-Institut, 2001

Robert Koch-Institut Merkblatt Tularämie, Hasenpest (Francisella tularensis) Bundesgesundhbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 44 2001 1233 http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/T/Tularaemie/MBL_Tularaemie.html?nn=2386228.

Rodgers et al., 1998

B.L. Rodgers R.P. Duffield T. Taylor R.F. Jacobs G.E. Schutze Tularemic meningitis Pediatr Infect Dis J 17 1998 439

Weber et al., 2012

I.B. Weber G. Turabelidze S. Patrick K.S. Griffith K.J. Kugeler P.S. Mead Clinical Recognition and Management of Tularemia in Missouri: A Retrospective Records Review of 121 Cases Clin Infect Dis 55 2012 1283

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