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B978-3-437-24950-1.00076-7

10.1016/B978-3-437-24950-1.00076-7

978-3-437-24950-1

Risikogruppen nicht muskelinvasiver Harnblasenkarzinome. Harnblasenkarzinom

Tab. 76.1
Risikogruppe Definition
Low-Risk-Tumor Erstbefund, solitär, low-grade/G1, < 3 cm, kein Carcinoma in situ
Intermediate-Risk-Tumor Alle anderen
High-Risk-Tumor pT1, high-grade/G3, Carcinoma in situ, multifokal, häufig rezidivierend, > 3 cm

Tumoren der ableitenden Harnwege

J. Ellinger

S.C. Müller

  • 76.1

    Harnblasentumoren572

  • 76.2

    Urothelkarzinom des Nierenbeckens und Harnleiters575

  • 76.3

    Kasuistik576

Kernaussagen

  • HarnwegstumorDas Harnblasenkarzinom zählt zu den häufigsten Tumorerkrankungen in Europa. Eine schmerzlose Makrohämaturie ist meist das Erstsymptom, aber nicht immer ein Frühsymptom.

  • Urothelkarzinome im oberen Harntrakt sind selten; Männer sind häufiger betroffen. Eine schmerzlose Makrohämaturie tritt bei mehr als zwei Drittel der Patienten auf und gilt als Leitsymptom.

  • Tabakkonsum ist der wichtigste Risikofaktor für die Entstehung des Urothelkarzinoms; auch Passivrauchen steigert das Erkrankungsrisiko. Als weitere Risikofaktoren gelten aromatische Amine und polyzyklische Kohlenwasserstoffe aus der Farbstoffindustrie.

  • Zur Sicherung der Diagnose und Entfernung des Tumors erfolgt eine transurethrale Resektion des Blasentumors (TURB). Ein Großteil der nicht muskelinvasiven Tumoren lässt sich durch eine TURB heilen; als alleinige Therapie ist die TURB aufgrund der hohen Rezidivraten insbesondere bei schlecht differenzierten Tumoren nicht ausreichend.

  • Nach einer TURB können residuale und im Urin zirkulierende Tumorzellen durch eine intravesikale Frühinstillation eines Chemotherapeutikums zerstört; die Rezidivrate kann so um ca. 12% gesenkt werden.

  • Die radikale Zystektomie ist die Standardtherapie für das muskelinvasive Harnblasenkarzinom: Entfernung der Harnblase, der Prostata und der Samenblasen beim Mann bzw. der Vaginalvorderwand, des Uterus und der Adnexe bei der Frau.

  • Das Harnblasenkarzinom gehört zu den Erkrankungen mit einer schlechten Prognose; die 5-Jahres-Überlebensrate liegt über alle Stadien bei ca. 30%.

Harnblasentumoren

Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese

Das HarnblasenkarzinomHarnblasenkarzinomÄtiologie zählt zu den häufigsten Tumorerkrankungen in Europa. In Deutschland wurde die Inzidenz für 2012 bei Männern auf 11.500 und bei Frauen auf 4.700 Fälle geschätzt; jährlich kommt es zu ca. 5.500 Todesfällen. Die Erkrankungsraten steigen mit dem Alter stetig an. Harnblasenkarzinome vor dem 60. Lebensjahr sind selten. Unter den Karzinomen dominieren die Urothelkarzinome (> 90%), seltener sind Plattenepithelkarzinome oder Adenokarzinome.
Tabakkonsum ist der wichtigste Risikofaktor für die Entstehung des Urothelkarzinoms; auch Passivrauchen steigert das Erkrankungsrisiko. Als weitere Risikofaktoren gelten aromatische Amine und polyzyklische Kohlenwasserstoffe aus der Farbstoffindustrie. Eine Schistosomiasis ist mit Plattenepithelkarzinomen der Blase assoziiert. Ein Großteil (ca. 75%) der Patienten haben bei Erstdiagnose ein nicht muskelinvasives Harnblasenkarzinom.

Diagnostik

HarnblasenkarzinomDiagnostikEine schmerzlose Makrohämaturie ist meist das Erstsymptom, aber nicht immer ein Frühsymptom, da sie unabhängig von der Tumorgröße und Invasionstiefe auftreten kann. Dysurische Beschwerden können als Zystitis fehlgedeutet werden. Im Spätstadium finden sich bedingt durch Tumorzerfall und Begleitzystitiden äußerst schmerzhafte Miktionen, in kurzen Intervallen rezidivierende Blutungen und daneben Kachexie, Anämie und Urämie als Folge einer bilateralen Harnleiterobstruktion.
  • Die Sonographie ermöglicht den Nachweis größerer Blasentumoren und dient dem Ausschluss einer Harnstauungsniere und von Tumoren im oberen Harntrakt. Die Inzidenz von Tumoren im oberen Harntrakt ist mit < 2% gering.

  • Bei multiplen und/oder High-Grade-Tumoren insbesondere im Bereich des Trigonums ist die Frequenz von Zweittumoren im oberen Harntrakt erhöht (ca. 7%), sodass in diesen Fällen eine ergänzende Bildgebung (Ausscheidungsurographie, CT-Urographie, MR-Urographie) notwendig ist.

  • Die Zystoskopie ist bei Makro- oder persistierender Mikrohämaturie unerlässlich. Sie sichert die Diagnose und erlaubt die Dokumentation von Lage, Größe und Anzahl der Tumoren.

  • Eine Urinzytologie erlaubt insbesondere beim Carcinoma in situ eine Erkennung von Tumorzellen im Urin, deren Nachweis bei unauffälliger Zystoskopie eine Abklärung des oberen Harntrakts bzw. eine Zystoskopie unter photodynamischen Bedingungen (Hexaminolävulinsäure) nach sich ziehen muss.

  • Im Falle eines muskelinvasiven Tumors sollte zum Staging ein CT-Thorax, ein CT-Abdomen und ein CT-Becken erfolgen; ein MRT des Beckens kann zur Erfassung eines lokal fortgeschrittenen Tumors (≥ pT3b) hilfreich sein.

  • Eine Knochenszintigraphie erfolgt bei Knochenschmerzen oder erhöhter alkalischer Phosphatase.

Therapie

Transurethrale Resektion
HarnblasenkarzinomTherapieHarnblasenkarzinomResektion, transurethraleZur Sicherung der Diagnose und Entfernung des Tumors erfolgt eine transurethrale Resektion des Blasentumors (TURB). Ein systematisches Vorgehen mit bimanueller Untersuchung, Inspektion der Urethra und der Prostata (ggf. Biopsie) und schließlich möglichst kompletter Resektion des Tumors ist notwendig.
Das Carcinoma in situ lässt sich mithilfe der photodynamischen Diagnostik (PDD; Fluoreszenz-Zystoskopie mit Hexaminolävulinsäure) einfacher erkennen. Die Durchführung einer PDD-TURB wird bei Patienten mit High-Grade-Tumoren empfohlen (Evidenzlevel I b). Erste Untersuchungen zeigen zudem, dass die Hypervaskularisation im Tumor mittels Narrow-Band-Imaging dargestellt werden kann, was eine bessere Erkennung von Tumoren erlauben soll (Evidenzlevel III). Kleine Tumoren (< 1 cm) können oft en bloc reseziert werden, größere Tumoren sollten fraktioniert reseziert werden. Wichtig ist, dass die Resektion tief in den Detrusor erfolgt, um eine etwaige Muskelinvasion zu erkennen. Bei Vorliegen einer Infiltration der Submukosa (pT1), High-Grade-Karzinomen bzw. Fehlen von Muskulatur im Resektat sollte eine Nachresektion 2–6 Wo. nach primärer Resektion erfolgen, um einen Residualtumor zu erkennen (Evidenzlevel II a).
Ein Großteil der nicht muskelinvasiven Tumoren lässt sich durch eine TURB heilen; als alleinige Therapie ist die TURB aufgrund der hohen Rezidivraten insbesondere bei schlecht differenzierten Tumoren nicht ausreichend und es bedarf einer intravesikalen Chemo-/BCG-Therapie zur Rezidivprophylaxe.
Die Rezidiv- und Progressionswahrscheinlichkeit eines nicht muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms kann anhand der EORTC Risk Tables abgeschätzt werden (Tab. 76.1). Aufgrund der Parameter – Anzahl der Tumoren, Tumorgröße, Rezidivrate, pT-Stadium, Vorhandensein von Carcinoma in situ und Tumorgrad – wird ein Risiko-Score für das Rezidiv- und Progressionsverhalten errechnet und anhand dessen eine adjuvante Instillationstherapie geplant.
Intravesikale Instillationstherapie
HarnblasenkarzinomInstillationstherapie, intravesikaleNach einer TURB können residuale und im Urin zirkulierende Tumorzellen durch eine intravesikale Frühinstillation eines Chemotherapeutikums (Mitomycin C, Doxorubicin und Epirubicin) zerstört und so die Rezidivrate um ca. 12% gesenkt werden. Die Frühinstillation sollte möglichst rasch nach der TURB, spätestens aber innerhalb von 24 h postoperativ erfolgen. Eine Frühinstillation ist kontraindiziert bei Blasenperforation oder spülpflichtiger Blutung.

Als Faustregel gilt

Bei Patienten mit einem Low-Risk-Tumor ist keine Instillationsbehandlung notwendig.

In Abhängigkeit des Risikoprofils kann eine adjuvante intravesikale Chemotherapie das Rezidiv- und Progressionsverhalten positiv beeinflussen.
  • Insbesondere Patienten mit einem intermediären Risiko profitieren von einer adjuvanten Instillationstherapie (z. B. Mitomycin) mit einer absoluten Reduktion der Rezidivrate von ca. 14%; hierbei erfolgt eine Induktionsbehandlung mit 6- bis 8-wöchentlichen Instillationen, die dann über 10 Mon. im Sinne einer Erhaltungstherapie fortgeführt wird (Evidenzlevel I a).

  • Wichtigste Nebenwirkung ist die chemische Zystitis; systemische Nebenwirkungen sind nicht zu befürchten.

  • Bei Patienten mit hohem Progressionsrisiko, insbesondere bei Patienten mit einem Carcinoma in situ, weist das Immunstimulans Bacille-Calmette-Guérin (BCG) eine gute Wirksamkeit auf. Die Instillation erfolgt ebenfalls mit einem wöchentlichen Induktionskurs über 6 Wo., danach ist eine Erhaltungstherapie notwendig (Evidenzlevel I a). Eine BCG-Behandlung sollte nicht innerhalb der ersten 2 Wo. nach TURB, bei Makrohämaturie, symptomatischer Harnwegsinfektion oder traumatischer Katheterisierung erfolgen. Die wichtigsten Komplikationen sind

    • Fieber,

    • granulomatöse Prostatitis,

    • Pneumonie,

    • Hepatitis und

    • tuberkuläre Infekte.

Cave

  • !

    Patienten mit einem High-Risk-Tumorrezidiv unter bzw. nach BCG-Therapie sollten einer radikalen Zystektomie zugeführt werden.

Radikale Zystektomie
HarnblasenkarzinomZystektomie, radikaleDie radikale Zystektomie ist die Standardtherapie für das muskelinvasive Harnblasenkarzinom. Klassischerweise erfolgt der Eingriff über eine Median-Laparotomie; die laparoskopische und roboterassistierte laparoskopische radikale Zystektomie gewinnt jedoch zunehmend an Bedeutung.
In Einzelfällen besteht auch bei pT1-Tumoren die Indikation zur Zystektomie, z. B. bei
  • multiplen, großen High-Grade-Tumoren,

  • High-Grade-Tumoren mit Carcinoma in situ,

  • Rezidivtumoren und

  • BCG-Versagern.

Die radikale Zystektomie umfasst neben der Entfernung der Harnblase auch die Entfernung der Prostata und der Samenblasen beim Mann bzw. der Vaginalvorderwand, des Uterus und der Adnexe bei der Frau. Ein Erhalt der neurovaskulären Bündel z. B. zur Potenzerhaltung kann je nach Tumorlokalisation und -ausdehnung erwogen werden.
Bei Stromainvasion der Prostata bzw. positivem Harnröhrenabsetzungsrand sollte eine Urethrektomie erfolgen. Eine Blasenteilresektion ist aufgrund schlechter Langzeitergebnisse selten indiziert. Zusätzlich erfolgt eine pelvine Lymphadenektomie (Fossa obturatoria, entlang der Vasa iliaca externae und internae bis zur Aortenbifurkation); sie hat in erster Linie diagnostische und prognostische Relevanz. Bei Mikrometastasen oder im Stadium pN1 ist eine therapeutische Bedeutung anzunehmen.
Harnableitung
HarnblasenkarzinomHarnableitungPrinzipiell kann zwischen inkontinenten und kontinenten Harnableitungen unterschieden werden: Zu den inkontinenten Harnableitungen zählen das Ileum-, seltener das Kolon-Conduit sowie die Ureterokutaneostomie. Zu den kontinenten Harnableitungen gehören die Ileum-Neoblase und der Mainz-Pouch I. Der Mainz-Pouch II als Modifikation der Ureterosigmoidostomie ist eine kontinente Harnumleitungsoperation.
  • Die inkontinenten Harnableitungen sind technisch einfacher und werden insbesondere bei älteren Patienten (> 75 J.) eingesetzt. Bei Ureterokutaneostomien kommt es häufig zu Stenosen im Hautniveau, sodass i. d. R. ein Ileum-Conduit gebildet wird. Ein Kolon-Transversum-Conduit findet z. B. Verwendung nach pelviner Bestrahlung.

  • Beim Mainz-Pouch I wird ein Urinreservoir aus dem detubularisierten Ileozökalabschnitt gebildet und über den Appendix vermiformis an den Bauchnabel angeschlossen, sodass der Pouch über einen intermittierenden Einmalkatheterismus entleert werden kann.

  • Bei der orthotopen Ileum-Neoblase wird ein Reservoir aus detubularisiertem Ileum an die Urethra anastomosiert; Voraussetzungen sind ein negativer Harnröhrenabsetzungsrand und ein erhaltener Sphinkterapparat. Die Blasenentleerung erfolgt alle 3–4 h durch Bauchpresse und Relaxation des Beckenbodens.

Strahlentherapie
HarnblasenkarzinomStrahlentherapieDie alleinige Strahlentherapie ist deutlich weniger effektiv als die radikale Zystektomie. Eine Kombination von Radiatio und Cisplatin-basierter systemischer Chemotherapie verbessert die lokale Tumorkontrolle und erhöht die Raten kompletter Remissionen (Evidenzlevel I a). Insbesondere Patienten, die eine komplette TURB ohne Residualtumor hatten, können von einer Radiochemotherapie profitieren.
Medikamentöse Tumortherapie
HarnblasenkarzinomTherapie, medikamentöseEine Cisplatin-basierte Chemotherapie findet beim Harnblasenkarzinom eine neoadjuvante, adjuvante und palliative Anwendung.
In Metaanalysen wurde für den Einsatz einer neoadjuvanten Chemotherapie vor radikaler Zystektomie ein Überlebensvorteil von ca. 5% nachgewiesen (Evidenzlevel I a), der am ehesten durch eine Therapie von Mikrometastasen zustande kommt. Insbesondere Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen Harnblasenkarzinom können von dieser Therapie profitieren. Aufgrund des ungenauen klinischen Stagings ist jedoch die Auswahl geeigneter Patienten schwierig. Ein möglicher Progress von Non-Respondern während der neoadjuvanten Chemotherapie erhöht die Mortalität.
Bei der adjuvanten Chemotherapie ist das genaue pathologische Staging bekannt, sodass kein Overtreatment von Patienten mit einem niedrigen Risiko für eine Mikrometastasierung erfolgt. Allerdings kann die Therapie infolge postoperativer Morbidität mitunter nur verzögert oder gar nicht erfolgen. In einer Cochrane-Metaanalyse wurde der Überlebensvorteil für die adjuvante Chemotherapie mit 9% errechnet. Allerdings sind die zugrunde liegenden klinischen Studien aufgrund geringer Fallzahlen von geringer Qualität, sodass in den Leitlinien die adjuvante Chemotherapie nicht als Routineoption empfohlen wird (Evidenzlevel I a).
Beim metastasierten Harnblasenkarzinom wird eine systemische Chemotherapie unter palliativen Gesichtspunkten eingesetzt. Die MVAC-Polychemotherapie (Methotrexat, Vinblastin, Doxorubicin, Cisplatin) führt zu Remissionsraten von 40%, allerdings wird ein Langzeitüberleben nur selten erreicht. Deutlich weniger toxisch, aber ähnlich effektiv ist die Gemcitabin-Cisplatin-Chemotherapie, weshalb diese sich als Standard in der Therapie des metastasierten Urothelkarzinom etabliert hat. Die Kombination Gemcitabin-Cisplatin-Paclitaxel erreicht eine Verbesserung des Gesamtüberlebens um 3 Mon. und um 8% höhere Ansprechraten gegenüber der dualen Gemcitabin-Cisplatin-Chemotherapie (Evidenzlevel I b).
In der Second-Line-Therapie mit Vinflunin wurde ein geringer Überlebensvorteil gegenüber einer Best-Supportive-Care-Behandlung nachgewiesen; die Ansprechraten liegen jedoch bei lediglich 8% (Evidenzlevel I b).
Krebspatienten mit Knochenmetastasen profitieren von einer Behandlung mit Bisphosphonaten oder Denosumab; auch für das ossär metastasierte Urothelkarzinom konnte eine Reduktion von skelettassoziierten Ereignissen sowie eine Verbesserung der Lebensqualität durch Zoledronsäure, Vitamin D und Kalzium gezeigt werden (Evidenzlevel I b).

Nachsorge

HarnblasenkarzinomNachsorgeDas Harnblasenkarzinom gehört zu den Erkrankungen mit einer schlechten Prognose. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt über alle Stadien bei ca. 30%. Bei T4-Tumoren oder Metastasen beträgt die mittlere Überlebenszeit 6 Mon. Nur nicht muskelinvasive Harnblasenkarzinome können als günstig eingestuft werden, wobei in vielen Fällen mit einem lokalen Rezidiv gerechnet werden muss. Die Nachsorge zielt daher auf die frühzeitige Erkennung eines Rezidivs in der Harnblase oder den oberen Harnwegen ab.
Die erste Zystoskopie nach TURB sollte 3 Mon. postoperativ erfolgen und richtet sich im Anschluss nach dem Rezidiv- und Progressionsrisiko:
  • Bei Low-Risk-Tumoren ohne Rezidiv nach 3 Mon. kann die Folgezystoskopie 9 Mon. später erfolgen. Da die Rezidivrate gering ist, genügen danach jährliche Untersuchungen über insgesamt 5 J.

  • Bei High-Risk-Tumoren sind Zystoskopien im 1. und 2. J. alle 3 Mon. erforderlich, danach im 3. J. alle 4 Mon. und bis zum 5. J. alle 6 Mon.; auch im Anschluss sollten lebenslang jährliche Kontrollen erfolgen.

  • Bei den Intermediate-Risk-Tumoren liegen die Nachsorgeintervalle zwischen denen der Hoch- und der Niedrigrisikogruppe. Bei jedem erneuten Rezidiv beginnt das Nachsorgeschema wieder von vorn.

Bei Patienten nach Zystektomie müssen nicht nur Tumorrezidive, sondern auch Komplikationen durch die Harnableitung ausgeschlossen werden. Es sind daher anfangs engmaschige Blutgasanalysen zur frühzeitigen Erkennung einer metabolischen Azidose erforderlich. Die Sonographie dient neben dem Ausschluss einer Metastasierung auch der frühzeitigen Erkennung einer Harntransportstörung, die auf eine Harnleiterimplantationsstenose oder ein Tumorrezidiv zurückzuführen sein kann. Bei Verwendung des terminalen Ileums zur Neoblasenbildung kann nach einigen Jahren ein Vitamin-B12-Mangel substitutionspflichtig werden.

Urothelkarzinom des Nierenbeckens und Harnleiters

Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese

UrothelkarzinomeUrothelkarzinom im oberen Harntrakt sind selten; in westlichen Industrieländern wird die Inzidenz auf 2 pro 100.000 Einwohner/J. geschätzt. Männer sind, ähnlich wie beim Harnblasenkarzinom, häufiger betroffen, was die häufigere Exposition gegenüber den oben genannten Risikofaktoren für das Urothelkarzinom widerspiegelt. Im Gegensatz zum Harnblasenkarzinom sind die meisten Urothelkarzinome im oberen Harntrakt (ca. 60%) bei Diagnosestellung lokal fortgeschritten.

Diagnostik

Eine schmerzlose Makrohämaturie tritt bei mehr als zwei Drittel der Patienten auf und gilt als Leitsymptom. Flankenschmerzen, bedingt durch eine Harnstauung finden sich bei ca. 30% der Patienten, selten bleiben Patienten asymptomatisch.
  • Im Urin zeigt sich fast immer eine Mikrohämaturie; mittels Urinzytologie können gegebenenfalls maligne Zellen nachgewiesen werden, wobei die Sensitivität geringer ist als beim Harnblasenkarzinom.

  • Im Ausscheidungsurogramm finden sich abnorme Füllungsdefekte in 50–75% der Fälle.

  • Eine bessere Sensitivität weist die CT-Urographie mit einer Sensitivität > 70% und Spezifität von 95% auf, da auch Wandverdickungen des Ureters oder des Nierenbeckens als Zeichen eines Urotheltumors erkannt werden können.

  • Die MR-Urographie stellt eine Alternative insbesondere für Patienten mit Kontrastmittelallergien oder einer Niereninsuffizienz dar, hat jedoch gegenwärtig noch eine geringere diagnostische Genauigkeit als die CT-Urographie.

  • Mithilfe der starren bzw. flexiblen diagnostischen Ureterorenoskopie kann eine Untersuchung des gesamten oberen Harntrakts erfolgen und bei der Abklärung von unklaren CT-Befunden helfen. Eine Biopsie kann die Diagnose eines Urothelkarzinoms vor einer weiteren operativen Therapie sichern.

Therapie

Radikale Nephroureterektomie
Der Goldstandard bei der Behandlung des Urothelkarzinoms im oberen Harntrakt ist die radikale Nephroureterektomie mit Exzision des intramuralen Harnleiters in Form einer Blasenmanschette. Der Eingriff kann sowohl offen-chirurgisch als auch laparoskopisch erfolgen, wobei die Laparoskopie Vorteile hinsichtlich einer schnelleren Rekonvaleszenz besitzt.
  • Eine Lymphadenektomie erlaubt ein genaues Staging; das Feld der Lymphadenektomie ist abhängig von der Lage des Tumors (retroperitoneal bei proximalen Ureter- und Nierenbeckenkarzinomen bzw. medial des Ureters bei distalen Uretertumoren).

  • Bei Nierenbeckenkarzinomen führt eine einfache Nephrektomie in bis zu 40% der Fälle zu einem Rezidiv im Harnleiterstumpf; dieser ist später bei einer Endoskopie in der Nachsorge kaum zugänglich, sodass eine vollständige Resektion notwendig ist.

  • Distale hochdifferenzierte, oberflächliche Ureterkarzinome rezidivieren selten weiter proximal, sodass in diesen Abschnitten auch eine distale Ureterresektion mit Harnleiterneuimplantation durchgeführt werden kann.

  • Eine ureterorenoskopische Therapie mittels Laserablation ist in ausgewählten Fällen möglich, es besteht jedoch ein hohes Risiko für ein Understaging beim endoskopischen Management von Urothelkarzinomen im oberen Harntrakt.

Instillationstherapie
Die antegrade Instillationsbehandlung mit BCG nach Platzierung einer perkutanen Nephrostomie oder retrograd über den Reflux bei liegendem DJ ist möglich und kann bei Vorliegen eines Carcinoma in situ eine konservative Therapie möglich machen (Evidenzlevel II a).
Eine intravesikale Instillation von Mitomycin vor Entfernung des Blasenkatheters kann das Risiko für ein Rezidiv in der Harnblase nach Nephroureterektomie um ca. 11% senken (Evidenzlevel I b).
Medikamentöse Tumortherapie
Ähnlich dem Harnblasenkarzinom sind Cisplatin-basierte Chemotherapien beim Urothelkarzinom im oberen Harntrakt wirksam. Eine adjuvante Chemotherapie kann das rezidivfreie Überleben verlängern, hat aber keinen Einfluss auf das Gesamtüberleben (Evidenzlevel II b).
Strahlentherapie
Die Strahlentherapie hat keinen Effekt auf das Auftreten von lokalen Rezidiven oder das Überleben. Sie ist jedoch hilfreich in der Palliation bei Knochenmetastasen.

Nachsorge

Hochdifferenzierte, oberflächliche Urothelkarzinome haben eine gute Prognose, wohingegen lokal fortgeschrittene Karzinome prognostisch ungünstig sind. Bei Vorliegen von Metastasen beträgt die mittlere Überlebenszeit wenige Monate.
Bei potenziell kurativ operierten Patienten zielt die Nachsorge auf die Erkennung von Blasentumorrezidiven und kontralateralen Tumoren und muss lebenslang erfolgen. Die Durchführung von Zystoskopien und Urinzytologien sollte für mind. 5 J. erfolgen.

Kasuistik

Fall 1
Bei einem 78-jährigen Patienten werden nach einer Makrohämaturie-Episode > 3 cm große papilläre Blasentumoren an der rechten Seitenwand und in einem Divertikel zystoskopisch festgestellt.
Die transurethrale Resektion erfolgt, der Befund zeigt einen bifokalen pTa G2-Blasentumor. Bei Resektion im Divertikel wird auf eine Mitomycin-Frühinstillation verzichtet, es erfolgt jedoch eine Nachresektion 8 Wo. später; hierbei können keine residuellen Tumorzellen mehr nachgewiesen werden. Die weiteren Nachsorgen sind ohne Hinweis auf ein Rezidiv.
Fall 2
Eine 61-jährige Patientin stellt sich mit seit 5 Mon. bestehender Makrohämaturie beim Urologen vor; dort erfolgt eine Zystoskopie mit Nachweis eines ca. 4 cm großen, soliden Tumors an der Blasenhinterwand.
Es erfolgt eine TURB; das histologische Staging zeigt ein Urothelkarzinom im Stadium mindestens pT1 G3. Es erfolgt eine radikale Zystektomie mit Anlage eines Mainz-Pouch I, die pathologische Untersuchung zeigt ein Upstaging (pT2b L1 V0 R1 pN2 G3). Nach Rekonvaleszenz stellt sich die Patientin zur adjuvanten Chemotherapie vor (3 Zyklen Gemcitabin/Cisplatin). Nach 15 Mon. zeigt sich ein Lokalrezidiv, das aufgrund einer Schmerz- und beginnender Ileus-Symptomatik mit einer Exstirpation mit hinteren Exenteration und AP-Anlage (R1-Resektion) behandelt wird. 3 Mon. später zeigt sich eine diffuse Lungen- und Lebermetastasierung, sodass eine palliative Behandlung eingeleitet wird; 2 Mon. später verstirbt die Patientin am metastasierten Urothelkarzinom.

Literatur

Babjuk et al., 2013

M. Babjuk M. Burger R. Zigeuner EAU Guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder: Update 2013 Eur Urol 2013 in press

Stenzl et al., 2011

A. Stenzl N.C. Cowan M. De Santis Treatment of muscle-invasive and metastatic bladder cancer: Update oft the EAU Guidelines Eur Urol 59 2011 1009 1018

Rouprêt et al., 2013

M. Rouprêt M. Babjuk E. Compérat European Guidelines on upper tract urothelial carcinomas: 2013 Update Eur Urol 2013 in press

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