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B978-3-437-24950-1.00063-9

10.1016/B978-3-437-24950-1.00063-9

978-3-437-24950-1

Abb. 63.1

[H044-001]

Bismuth-Klassifikation der hilären Cholangiokarzinome.

1: Tumor beschränkt sich auf den Ductus hepaticus communis.

2: Tumor betrifft auch Hepatikus-Gabel, jedoch nicht die sekundären Aufzweigungen links und rechts.

3a und 3b: Einseitiges Heraufreichen bis an die Segmentabgänge links oder rechts

4a: Beidseitiges Heraufreichen bis an die Segmentabgänge

4b: Multifokaler Tumor der Gallengänge

Abb. 63.2

Die ERC der Gallenwege zeigt einen polypoiden Tumor im Hilus mit komplettem Verschluss der linksseitigen Gallenwege.

Abb. 63.3

In der ERC zehn Tage nach der ersten fotodynamischen Therapie sind die Gallenwege wieder eröffnet.

Gegenüberstellung der Überlebenszeiten in Abhängigkeit der therapeutischen Verfahren.

Tab. 63.1
Intervention Mediane ÜLZ in Monaten 5-Jahres-ÜL in %
Transplantation (ausgewählte Fälle) 76
Trisegmentektomie (R0) 50
Hemihepatektomie 21
Stents & PDT 16
Stents & BrT 13
Chemotherapie 11
Bilobäre Stents 5,9
1 Stent 5,9

TNM-Klassifikation des hilären Cholangiokarzinoms.

Tab. 63.2
Primärtumor (T)
TX Primärer Tumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Hinweis auf Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor, histologisch auf die Gallenwege beschränkt
T2 Tumor überschreitet die Wand des Gallenganges
T3 Tumor infiltriert Leber, Gallenblase, Pankreas und/oder unilaterale Äste der Pfortader (rechts oder links) oder der A. hepatica (rechts oder links)
T4 Tumor infiltriert: Pfortaderhauptstamm oder die Pfortaderäste beidseits, die A. hep. com. oder weitere benachbarte Strukturen wie Kolon, Magen, Duodenum oder Bauchwand
Regionale Lymphknoten (N)
NX Regionale Lymphknoten nicht beurteilbar
N0 Keine regionalen Lymphknotenmetastasen
N1 Regionale Lymphknotenmetastasen
Fernmetastasen (M)
MX Fernmetastasen nicht beurteilbar
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen

Best Supportive Care bei Gallengangskarzinomen.

Tab. 63.3
Kategorie Bemerkungen
Schmerztherapie Nach WHO-Stufenschema
Ernährungstherapie Zusatznahrung, Vitamine
Psychoonkologie
  • Begleitung des Patienten

  • Antidepressiva

Gastrointestinale Symptome Therapie von Übelkeit, Brechreiz, Obstipation
Therapie des Juckreizes
  • Therapie der Cholestase und Cholangitis: Drainagen

  • Gegebenenfalls Ursodeoxycholsäure, Sertralin, Phenobarbital

Antimikrobielle Therapie
  • Bei Infektionen an externen Drainagen

  • Bei Cholangitis

Therapieschemata für das hiläre Cholangiokarzinom.

Tab. 63.4
Dosis Wiederholung
Gemcitabin plus Cisplatin ab d 21
Gemcitabin 1.000 mg/m2/d i.v. d 1 und 8
Cisplatin 25 mg/m2/d i.v. d 1 und 8
Gemcitabin plus Oxaliplatin ab d 28
Gemcitabin 1.000 mg/m2/d i.v. d 1, 8, 15
Oxaliplatin 100 mg/m2/d i.v. d 1 und 15
Gemcitabin mono ab d 28
Gemcitabin 1.000 mg/m2/d i.v. d 1, 8, 15

TNM-Klassifikation des GallenblasenkarzinomsGallenblasenkarzinom.

Tab. 63.5
Primärtumor (T)
TX Primärer Tumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Hinweis auf Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor infiltriert Lamina propria oder Lamina muscularis
  • T1a: Tumor infiltriert Lamina propria

  • T1b: Tumor infiltriert Lamina muscularis

T2 Tumor infiltriert das perimuskuläre Bindegewebe, kein Überschreiten der Serosa und keine Infiltration der Leber
T3 Tumor überschreitet die Serosa (viszerales Peritoneum) und/oder infiltriert Leber und/oder ein anderes benachbartes Organ oder Struktur wie Magen, Duodenum, Kolon, Pankreas, Omentum oder extrahepatische Gallenwege
T4 Tumor infiltriert: Pfortaderhauptstamm oder die A. hep. com. oder multiple benachbarte Strukturen oder Organe
Regionale Lymphknoten (N)
NX Regionale Lymphknoten nicht beurteilbar
N0 Keine regionalen Lymphknotenmetastasen
N1 Regionale Lymphknotenmetastasen
Fernmetastasen (M)
MX Fernmetastasen nicht beurteilbar
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen

Tumoren der Gallenwege

F. Berr

G. W. Wolkersdörfer

O. Kollmar

  • 63.1

    Vorbemerkung473

  • 63.2

    Diagnostisches Vorgehen und Klassifikation473

  • 63.3

    Benigne Tumoren474

  • 63.4

    Maligne Tumoren der extrahepatischen Gallenwege475

  • 63.5

    Maligne Tumoren der Gallenblase477

  • 63.6

    Kasuistik478

Kernaussagen

  • Bei perihilären duktalen Gallengangskarzinomen bietet die erweiterte Hemihepatektomie rechts den grundsätzlichen Vorteil des häufig extratumoralen Verlaufs der dann zu erhaltenden linken Leberarterie. Bei zu linksseitiger Resektion muss die rechte Leberarterie erhalten werden, die jedoch in direkter Nachbarschaft zum Tumor liegt oder sogar infiltriert ist.

  • Die Therapie distaler Gallengangskarzinome umfasst grundsätzlich die Pylorus-erhaltende Pankreaskopfresektion mit En-bloc-Lymphadenektomie und Resektion der extrahepatischen Gallenwege bis in den Leberhilus.

  • Polypoide Tumoren der Gallenblase mit einer Größe < 10 mm sind in > 95% benigne. Polypoide Tumoren der Duodenalpapille sind meist Adenome mit einer hohen Entartungsrate zu Adenokarzinomen.

  • Da bei einem frühen Karzinom der Gallenblase (Tis und T1a) die lymphogene Metastasierung selten ist, ist als Therapie eine Cholezystektomie ausreichend. In fortgeschritteneren Stadien ist eine Leberresektion der Segmente IVb/V oder eine ausgedehntere Leberresektion mit Lymphadenektomie indiziert, sofern eine R0-Resektion erreicht werden kann.

  • Palliativ muss bei Gallenwegskarzinom in erster Linie die endoskopische Dekompression erreicht werden, diese auch kombiniert mit lokalablativen Verfahren (z.B. fotodynamische Therapie). Bei lokalem Progress kommt die Radiochemotherapie und bei systemischem Progress mit Fernmetastasen die Chemotherapie zum Einsatz.

Vorbemerkung

Sowohl aus diagnostischer als auch therapeutischer Sicht muss bei den GallenwegstumorenGallenwegstumor unterschieden werden zwischen:
  • Karzinomen des distalen Gallengangs (Ductus choledochus) und Karzinomen der Papilla Vateri sowie

  • denen des proximalen Gallengangs (Ductus hepaticus communis), der Hepatikus-Gabel und/oder des Ductus hepaticus dexter und sinister einschließlich deren sekundärer Aufzweigungen (Klatskin-Tumoren; auch: zentral oder perihilär genannt),

  • sowie Karzinomen der Gallenblase.

Letztgenannte zeigen eine eigenständige molekulare Signatur, andere Mechanismen der Krankheitsausbreitung und einen eigenen natürlichen Verlauf.
Das perihiläre Cholangiokarzinom ist bei ca. 70–80% der Patienten bei Diagnosestellung nicht mehr kurativ resektabel. Obwohl es bei der Mehrzahl der Patienten jahrelang lokal begrenzt bleibt, hat es eine sehr ungünstige Prognose, da es den Leberhilus infiltriert und zu therapierefraktärer mechanischer Cholestase mit tödlichen, infektiösen Tumorkomplikationen wie Gallenwegsempyemen, Leberabszessen, Sepsis und Leberversagen führt.
Die einzige kurative Therapie des Cholangiokarzinoms, gleich welcher Lokalisation, ist die R0-Resektion, am besten in einer No-Touch-Technik. In ausgewählten Fällen kann eine Transplantation ein Langzeitüberleben erzielen (Tab. 63.1).
Bei fehlender Resektabilität oder nicht kurativer Resektion kann durch palliative therapeutische Verfahren eine Verlängerung der Überlebenszeit wie auch der Lebensqualität erzielt werden. Allerdings sind Cholangiokarzinome nur bedingt chemo- und strahlensensibel. Daher ist in der Palliation die Gewährleistung eines suffizienten Galleabflusses derzeit oberstes Therapiegebot, um so Tumorkomplikationen zu vermeiden.

Diagnostisches Vorgehen und Klassifikation

Das klinisches Bild und die erforderliche Diagnostik bei Gallenwegstumoren entsprechen denen bei benignen Läsionen mit Galleabflussstörung.
Karzinome der Gallenblase oder extrahepatischen Gallenwege manifestieren sich
  • durch Erhöhung der Cholestase-Enzyme oder

  • Ikterus (90%) und

  • seltener Schmerzen infolge Nervenscheideninvasion (10%).

  • Inoperable Karzinome führen zu Stenosen der zentralen Gallenwege und zu Duodenalstenose (10–20% der Fälle), Lymphknoten- (30–50%), Peritoneal- und/oder Lebermetastasierung (10–20%).

Bei Ikterus oder rechtsseitigem Oberbauchschmerz kann der transabdominale Ultraschall sowohl diagnostisch als auch zur Frage der Operabilität wegweisend sein. Bei intrahepatischer Gallenwegserweiterung mit schlankem Ductus hepatocholedochus – mit Verdacht auf perihiläres duktales Cholangiokarzinom – muss zunächst eine MRCP mit MRI mit Kontrastmittel oder ein Dünnschichtspiral-Angio-CT zum Nachweis der tumorösen Raumforderung und ihrer Ausbreitung sowie die Beurteilung der Resektabilität erfolgen. Allerdings weisen MRT und CT häufig nur die durch den Tumor bedingte Erweiterung der Gallenwege nach. Durch das PET mit oder ohne CT mit einer Sensitivität und einer Spezifität um 95% und 80% für intrahepatische, 84% und 95% für hiläre und 76% und 74% für extrahepatische Tumoren kann der Verdacht bekräftigt werden. Der EUS (endokopischer Ultraschall) kann zur Differenzierung biliärer Strikturen und auch bei raumfordernden Prozessen hilfreich sein und erlaubt in der Doppler-Sonographie eine Aussage über die Lage und ggf. Infiltration der rechten Leberarterie.
Der optimale Zeitpunkt für die endoskopisch-retrograde Cholangiographie – ERC mit Biopsien und Drainage von Gallenwegsstenosen – und einen eventuellen IDUS (intraduktaler Ultraschall) wird unterschiedlich bewertet. ERC und IDUS sollten erst nach Ausschöpfung nichtinvasiver Maßnahmen erfolgen. Dieses dient sowohl der optimierten Diagnostik als auch der Vermeidung einer Keimverschleppung in die zumeist nur unvollständig ableitbaren Gallenwege, da eine Post-ERC-Cholangitis bei bis zu 40% der mittels ERC untersuchten Patienten beobachtet wird. Generell ist aus diesem Grund eine präoperative Drainage mit erhöhter perioperativer Morbidität verbunden und sollte nur in Einzelfällen mit dem Ziel einer besseren Funktion der potenziellen Restleber, bei manifester Cholangitis oder bei gravierendem Wasting/Mangelzeichen erfolgen.
Bei benignen perihilären Gallenwegsstrikturen (Klatskin-Mimicking Lesions, z.B. Narbenstenose) unterstützt eine weichteildichte Raumforderung (Manschette) im MRI oder IDUS die Tumordiagnose. Die Cholangioskopie kann in ausgewählten Fällen zur Differenzierung von benignen und malignen Stenosen hilfreich sein.
Die Malignität einer suspekten Stenose sollte zumindest durch mehrfache Biopsie nachgewiesen werden. Die diagnostische Sensitivität ist bei Kombination von Bürstenzytologie, Aspirationszytologie und Biopsie mit 85% am höchsten. Ob neue Methoden wie Proteom-Analysen aus der Gallenflüssigkeit in die Praxis überführt werden können und hier die diagnostischen Möglichkeiten in Zukunft verbessern werden, muss derzeit noch abgewartet werden. Bei nicht eindeutiger Histologie oder Zytologie hat die Bestimmung chromosomaler Aberrationen (FISH, DIA) eine hohe diagnostische Spezifität.
Der wesentliche Tumormarker ist das CA 19-9, welches in 85% erhöht vorgefunden wird. Sensitivität und Spezifität liegen bei 79% und 98% bei einem Cut-off > 129 U/ml bei Patienten mit PSC. Im klinischen Alltag sind CEA, IL-6, CA 125 (sowie seltener CA 242, DU-PAN-2, Trypsinogen-2) als zusätzliche Marker weit weniger bzw. noch nicht für Cholangiokarzinome etabliert. Angemerkt sei, dass durch die Analyse der Marker kaum eine Differenzierung zwischen benigne und maligne, eher jedoch eine Verlaufsbeurteilung möglich ist.
Die Stadieneinteilung der hilären Cholangiokarzinome erfolgt nach der TNM-Klassifikation (Tab. 63.2), in der Praxis und zur Beurteilung der Resektabilität zudem nach der Klassifikation nach Bismuth-Corlette (Abb. 63.1)und dem Memorial-Sloan-Kettering-System.

Benigne Tumoren

Polypoide Tumoren der Gallenblase mit einer Größe < 10 mm sind in > 95% benigne. Histologisch handelt es sich um Cholesterinpolypen (häufig multipel), Adenomyome, Hämangiome, Lipome, Leiomyome, Neurofibrome u.a., in < 5% um echte Adenome. Echte Adenome können Dysplasien oder karzinomatöse Anteile enthalten, speziell wenn sie > 10 mm sind. Daher soll bei Polypen, die > 10 mm sind, und bei kleineren Polypen zunehmender Größe die laparoskopische Cholezystektomie mit Schnellschnittuntersuchung durchgeführt werden.
Zur Kontrolle: viertel- bis halbjährliche Sonographie.
Polypoide Tumoren der Duodenalpapille sind meist Adenome mit einer hohen Entartungsrate zu Adenokarzinomen. Sie treten entweder sporadisch oder im Rahmen der familiären Polyposis des Kolons auf.
Wenn endosonographisch keine Invasion der Muscularis und des Gallengangs vorliegt, können sie in erfahrenen Zentren endoskopisch abgetragen oder chirurgisch durch transduodenale Resektion der Papille mit Reinseration des Gallen- und Pankreasgangs entfernt werden. Prospektive, einarmige Fallserien zeigen eine geringere Morbidität und Letalität der endoskopischen Schlingenabtragung, allerdings ein höheres Rezidivrisiko als die chirurgische Resektion der Papille. Bei Nachweis karzinomatöser Anteile ist eine Pylorus-erhaltende Pankreaskopfresektion indiziert. Polypoide Tumoren der Gallenwege sind so selten, dass ihre Therapie wegen diagnostischer Unsicherheit bzgl. des wirklichen biologischen Verhaltens in Anlehnung an maligne Tumoren der Gallenwege erfolgt.

Maligne Tumoren der extrahepatischen Gallenwege

Therapieziele

GallenwegTumor, malignerDas Ziel der Therapie besteht in einer R0-Resektion. Hierbei kann durch Pfortaderast-Embolisation bei bis zu 40% der Patienten die Resektabilität erreicht werden.
Ist Resektabilität nicht mehr gegeben, ändern sich die Hauptziele der Therapie. Sie bestehen nun aus:
  • Minimierung und Beherrschung der Komplikationen wie Verschlussikterus, Cholangitis, Cholangiosepsis und cholangitischer Abszesse mittels Ableitung nach intern endoskopisch oder extern mittels PTCD sowie einer möglichen Magenausgangsstenose durch chirurgische Anlage eines Magenbypasses

  • Gewährleistung eines suffizienten Galleabflusses (Dekompression) als oberstes Therapiegebot

  • Lokale Tumorkontrolle – Endobrachytherapie, Radio-/Radiochemotherapie, fotodynamische Therapie – dient letztlich dem Ziel, Komplikationen durch insuffizienten Galleabfluss zu vermeiden. Bei symptomatischer, metastatischer oder lokal fortgeschrittener Erkrankung kann ebenfalls eine systemische Chemotherapie oder lokale Bestrahlung mit oder ohne Chemotherapie erwogen werden.

  • Verbesserung der Lebensqualität

  • Bewältigung psychosozialer Folgen der infausten Tumorerkrankung

  • Best Supportive Care (BSC)

Perihiläre duktale Gallengangskarzinome – chirurgische Therapie

Das zentrale GallengangskarzinomGallengangskarzinom ist der häufigste extrahepatische Gallenwegstumor.
Die früher bei diesem Tumor häufig durchgeführte extrahepatische Gallengangsresektion mit Ausschälung des Tumors aus dem Leberhilus kann heute nicht mehr als Standard angesehen werden, da diese lokalen Resektionen nicht zu einer langfristigen Erhöhung der Überlebensraten führen. In der Erfahrung mehrerer großer Zentren konnte kein 5-Jahres-Überleben erreicht werden.
Als chirurgische Therapie der Wahl hat sich die erweiterte Rechtsresektion als sogenannte Trisektorektomie (Segment IV–VIII) en-bloc mit Segment I in den letzten Jahren mit dem höchsten 5-Jahres-Überleben durchgesetzt. Grundsätzlicher Vorteil gegenüber anderen anatomischen Resektionen (zentral oder links) ist der Erhalt der häufig extratumoral verlaufenden linken Leberarterie sowie die späte Aufzweigung der linksseitigen Gallengänge zu Segment II und III. Hier kann der Abstand zur Bifurkation bis zu 5 cm betragen. Zusätzlich kann so die Resektion der Pfortadergabel mit direkter Reanastomosierung zwischen dem Stamm der Pfortader und dem linken Hauptast häufiger eine R0-Resektion in No-Touch-Technik ermöglich. Die Trisektorektomie rechts sollte immer die zusätzliche Resektion von Segment I einschließen, da der Segmentgallengang 1 direkt in die Bifurkation, d.h. in das zentrale Gallengangskarzinom, mündet. Durch dieses Verfahren kann die Resektabilität und Radikalität deutlich gesteigert werden.
Obwohl die Lebertransplantation nach neoadjuvanter Radiochemotherapie nach neuesten Studien eine vielversprechende Therapie für Patienten in nicht metastasierten Stadien mit guten Langzeitergebnissen darstellt, kann eine Lebertransplantation bei einem hilären Gallengangskarzinom aktuell nicht als Standardverfahren empfohlen werden. Durch den Organmangel bedingt, können nur vereinzelte Patienten im Rahmen von klinischen Studien und im frühen Stadium ihrer Erkrankung einer Lebertransplantation zugeführt werden. Die entsprechende Behandlung sollte nur in ausgewählten Zentren und nicht als Standardverfahren durchgeführt werden.

Distale Gallengangskarzinome – chirurgische Therapie

Gallengangskarzinomchirurgische TherapieDistale Gallengangskarzinome, d.h. Tumoren im supraampullären intra- oder peripankreatischen Anteil des D. choledochus, sind häufig nicht von Tumoren der Ampulla Vateri und des Pankreaskopfes zu unterscheiden. Die Therapie ist in allen Fällen ähnlich und umfasst grundsätzlich die Pylorus-erhaltende Pankreaskopfresektion. Zusätzlich sollte beim distalen Gallengangskarzinom en bloc eine Resektion der extrahepatischen Gallenwege bis in den Leberhilus ggf. mit Resektion der Hepatikus-Gabel und Resektion des umliegenden Lymph-, Fett- und Bindegewebes erfolgen. Aufgrund eines gelegentlich früh auftretenden schmerzlosen Ikterus, der geringeren Nähe zu vitalen Strukturen im Leberhilus als beim zentralen Gallengangskarzinom sowie dem ontogenetisch limitierten retroperitonealen Lymphabfluss liegen die Resektionsraten beim distalen Gallengangskarzinom mit 50–75% etwa doppelt so hoch wie beim zentralen Gallengangskarzinom.
Durch die bisher in der Literatur bekannten Studien gibt es keine Evidenz für eine neoadjuvante Chemo- oder Radiochemotherapie. Nach R0-Resektion und in der Histologie positiven Lymphknoten, schlecht differenziertem Tumor, V1 und L1 oder bei Risikofaktoren (R1-Resektion) sollte jungen Patienten eine adjuvante Chemotherapie mit Gemcitabin mono empfohlen werden.

Internistische Therapie – Basistherapie

Gallengangskarzinominternistische TherapieZur Basistherapie zählt die psychoonkologische Betreuung bei dieser infausten Tumorerkrankung und Best Supportive Care (BSC, Tab. 63.3).
Hiläre Gallengangskarzinome sind bei der Mehrzahl der Patienten jahrelang lokal begrenzt ohne Zeichen der Fernmetastasierung. Für ein sequenzielles palliatives Management außerhalb von klinischen Studien sollte deshalb die Antitumortherapie in Abhängigkeit vom Stadium des Tumors für jeden Patienten individuell festgelegt werden:
  • Bei lokal begrenzten Stadien – cTx N0 oder N1 – empfiehlt sich ein lokal ablatives Verfahren (PDT) kombiniert mit Drainagen,

  • bei fortschreitendem oder rezidiviert lokoregionalem Befall – cTx N1 oder N2 – die 5FU- oder Capecitabin-basierte Radiochemotherapie,

  • bei Fernmetastasierung – cTx N3 oder M1, z.B. Leber, Peritoneum – die Kombinationschemotherapie Gemcitabin plus Platinderivat.

Diese Prinzipien sollten zur Maximierung des Überlebensvorteils und der Lebensqualität auch für die Studienplanung berücksichtigt werden.

Lokoregionale Therapie

Endoskopische Dekompression
Gallengangskarzinomlokoregionale TherapieDer Verschlussikterus wird endoskopisch oder perkutan mit Gallenwegsdrainagen therapiert.
  • Weitlumige Kunststoffendoprothesen mit einem Durchmesser von 10 oder 11,5 French können etwa 3–6 Mon., selbst expandierende Metallgitterstents 6–12 Mon. offen bleiben.

  • Eine inkomplette Drainage oder ein Stentverschluss führt häufig zu bakterieller Cholangitis und evtl. Empyemen oder Leberabszessen, besonders durch Enterokokken, E. coli, Klebsiellen. Diese werden mit Drainagewechsel oder externer nasobiliärer Drainage und parenteral mit Antibiotika behandelt.

  • Eine chronische bakterielle Cholangitis, speziell nach empyematösen Einschmelzungen an Gallensegmentästen, verursacht rasche Reokklusion der Endoprothesen, weshalb sie am besten mit einer weitlumigen perkutanen extern-internen Yamakawa-Prothese – 14 oder 16 French – mit Spülport versorgt wird und 1–2 ×/d gespült werden muss.

  • Die chirurgische Therapie mit primär palliativer Intention ist obsolet.

Die alleinige Dekompression, ob ein- oder beidseitig, zeigt auch unabhängig vom Stenttyp (Plastik vs. Metall) die schlechtesten Überlebenszeiten, insofern keine Kombination mit einem lokal ablativen Verfahren erfolgt.
Eine Duodenalstenose lässt sich laparoskopisch durch eine Gastroenterostomie oder mit Metallgitterstent (Wallstent Enteral®) überbrücken.
Fotodynamische Therapie
Die palliative fotodynamische Therapie (PDT) – i.v. Injektion des Fotosensibilisators Photofrin® oder Foscan® mit im Intervall folgender endoskopischer Laserlichtexposition der Tumorstenosen – zeigt ein hohes lokales Ansprechen des Tumors mit
  • Wiedereröffnung verschlossener Lebersegmente und -lappen,

  • guter Palliation der Cholestase,

  • hohem Ansprechen auf Re-PDT sowie

  • einen signifikantem Überlebensvorteil: mediane Überlebenszeit (7,1) 16–21 Mon.

Allerdings ist die wirksame Eindringtiefe abhängig vom Fotosensibilisator begrenzt, was letztlich keine wirkliche onkologische Ablation erzielt. Eine multimodale Kombination mit Radiochemotherapie oder Chemotherapie ist möglich, aber noch nicht evidenzbasiert.
Intraduktale endoskopische Radiofrequenzablation
Die Radiofrequenzablation nutzt Hochfrequenzwechselstrom zur Hitzeerzeugung und erzielt hierdurch eine Koagulationsnekrose bei Kontrakt mit dem Gewebe. Dieses Verfahren kann die endoskopischen Möglichkeiten zur Lokaltherapie erweitern. Allerdings liegen größere und kontrollierte Studien zur Beurteilung noch nicht vor. In kleineren Serien ergibt sich allerdings kein eindeutiger Vorteil für mit SEMS versorgten Patienten, wenn diese zusätzlich eine Radiofrequenzablation erhielten. Ein medianes Überleben von bis zu 9,6 Mon. könne erreicht werden.
Radiobrachytherapie
Wenige Daten zur Brachytherapie mit lokaler 192Iridium-Bestrahlung, endoskopisch oder transkutan eingebracht, lassen derzeit noch keine endgültige Bewertung über den Nutzen zu. Die Anwendung ist bei komplexen Gabelungsstenosen schwierig und sollte daher klinischen Studien vorbehalten bleiben.
Stereotaktische Strahlentherapie (SBRT)
Zur stereotaktischen Strahlentherapie liegen bislang ebenfalls nur wenige Daten vor. Das mediane OS wird hier mit 10 Mon. nach Bestrahlung angegeben.
Chemotherapie
Zur palliativen systemischen Chemotherapie liegen Daten zum Gebrauch von Fluoropyrimidinen (5-Fluorouracil, Capecitabin, Tegafur), Gemcitabinen, Platinderivaten (Cisplatin, Carbiplatin, Oxaliplatin), Anthrazyklinen (Adriamycin, Epirubicin), Mitomycin C, Taxanen (Paclitaxel, Docetaxel) und Irinotecan vor.
  • Für eine Therapie mit 5-Fluorouracil oder Gemcitabin ohne oder mit Platin wird in ein medianes Überleben von 8,1 und 10,6 Mon. angegeben, ohne dass ein signifikanter Vorteil für eine bestimmte Kombination bestünde.

  • In einer Metaanalyse aus 104 Studien mit insgesamt 2.810 Patienten wird für Cholangiokarzinome die Kombination aus Gemcitabin und Platin wegen bester Tumorkontrolle und Ansprechraten empfohlen, speziell wegen besserer Verträglichkeit ein Schema mit Gemcitabin und Oxaliplatin.

  • Die Wirksamkeit der Kombinationschemotherapie aus Cisplatin und Gemcitabin konnte in einer kontrollierten Phase-3-Studie belegt werden (Valle et al. 2010), allerdings mit deutlich geringerer medianer Überlebenszeit (11,7 Mon.) als in den prospektiven PDT-Studien: 16,4 und 21 Mon.

  • Gallengangskarzinome bleiben oft jahrelang lokoregionär/perihilär begrenzt. Die Chemotherapie sollte erst bei Progression begonnen werden. Therapieschemata sind in Tab. 63.4 dargestellt.

Für andere Strategien mit Erlotinib, Lapatinib, Dolastatin, Exatecan, Rebeccamycin oder Raltitrexed liegen derzeit noch nicht genügend Daten vor.
Kombinierte Radiochemotherapie
  • Die alleinige Radiotherapie wird wegen nicht nachgewiesenem Nutzen für das Überleben oder die Lebensqualität nicht empfohlen.

  • Die kombinierte Radiochemotherapie kann mit 5-FU- oder Gemcitabin-basierten Schemata durchgeführt werden. Ob damit adjuvant bei Hochrisikopatienten für ein Lokalrezidiv – R1 und/oder N1 – ein längeres rezidivfreies Überleben erzielt wird, ist nicht eindeutig gesichert. Darum kann die kombinierte Radiochemotherapie nicht generell empfohlen werden.

  • Für die Gemcitabin-basierte Radiochemotherapie (Gemcitabin 300 mg/m2/Wo. während der Bestrahlung) wird in kleinen Fallserien ein medianes Überleben von 12 Mon. in definitiver Indikation und von 23,2 Mon. in adjuvanter Indikation beschrieben.

  • Auch eine 5-FU-basierte Radiochemotherapie kann optional bei nicht resektablen oder R1/R2-resezierten Tumoren erwogen werden. Das mediane Überleben wird hier mit bis zu 27 Mon. angegeben.

Protonenstrahltherapie
Die Daten zum neuen Verfahren der Protonenstrahltherapie sind derzeit noch – ebenso wie die Verfügbarkeit – begrenzt. Die dabei beobachteten Nebenwirkungen sind denen bisheriger strahlentherapeutischer Verfahren an Häufigkeit und Intensität ähnlich, obwohl Daten zum direkten Vergleich derzeit fehlen. Mit diesem Verfahren kann eine lokale Kontrolle in bis zu ⅔ der Patienten erreicht werden, das mediane OS wird mit 12 Mon. angegeben.

Maligne Tumoren der Gallenblase

Therapieziele
GallenblaseTumor, malignerDie Therapieziele und palliativen Maßnahmen entsprechen im Wesentlichen dem oben Ausgeführten. Die mittlere Überlebenszeit beträgt 2–4 Mon. bei nicht resektablen Tumoren. Die Einteilung erfolgt nach aktueller TNM-Klassifikation (Tab. 63.5).
Internistische Therapie
Lokoregionale Therapie
Gallenblasenkarzinominternistische TherapieDer Verschlussikterus wird endoskopisch oder perkutan mit Metall- oder Plastik-Gallenwegsdrainagen therapiert (Kap. 63.4.5). In ausgewählten Fällen, z.B. bei HepatiKus-Gabelstenosen, kann die fotodynamische Therapie zur lokalen Tumorkontrolle und damit Verbesserung des Galleabflusses genutzt werden (nicht evidenzbasiert).
Chemotherapie
Die palliative systemische Chemotherapie wird analog dem oben Aufgeführten durchgeführt (Kap. 63.4.5); am besten im Rahmen klinischer Studien.
Kombinierte Radiochemotherapie
Eine kombinierte 5-FU-basierte Radiochemotherapie kann optional beim resezierten Gallenblasenkarzinom ab dem UICC-Stadium IB erwogen werden, ebenso bei nicht resektablen Tumoren.
Chirurgische Therapie
Gallenblasenkarzinomchirurgische TherapieWird postoperativ nach Entfernung der Gallenblase als Zufallsbefund ein Carcinoma in situ (Tis) oder ein Mukosakarzinom (T1a) histologisch festgestellt, so empfehlen die S3-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen und der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie, dass die Therapie mit Entfernung der Gallenblase ausreichend ist (Empfehlungsgrad A).
Im Stadium IB konnten retrospektive Analysen zeigen, dass eine Nachresektion einen prognostischen Vorteil bringt. Aufgrund der Datenlage, gibt es aber momentan keine Evidenz für eine generelle Empfehlung für dieses Vorgehen (Empfehlungsgrad C).
In weiter fortgeschrittenen Stadien (≥ T2) ist grundsätzlich eine Reoperation nach alleiniger Cholezystektomie zu empfehlen.
Bei intraoperativem Verdacht auf ein Gallenblasenkarzinom, insbesondere auch während einer laparoskopischen Cholezystektomie, sollte die Inspektion der Leberoberfläche, des Peritoneums und des Lig. hepatoduodenale, ggf. mit Biopsie, durchgeführt und dann die Operation abgebrochen werden.
Erst nach weitergehender Diagnostik inklusive Schnittbildgebung (CT, MRT) und Gallengangsdarstellung (ERC, MRCP) sowie der Vorbereitung auf eine Leberresektion sollte der Folgeeingriff durchgeführt werden.
Ziel der chirurgischen Therapie des Gallenblasenkarzinoms, welches frühzeitig lymphogen metastasiert, ist die R0-Resektion:
  • Hierzu sollte eine Segment-IVb/V-Resektion mit Lymphadenektomie entlang des Lig. hepatoduodenale bis zum Truncus coeliacus durchgeführt werden.

  • In Abhängigkeit von der Lokalisation des Gallenblasenkarzinoms und seiner Ausdehnung kann es notwendig sein, dass gleichzeitig eine Resektion der extrahepatischen Gallenwege mit Rekonstruktion durch eine Hepaticojejunostomie zum Erreichen einer R0-Resektion durchgeführt werden muss.

  • Je nach Tumorausdehnung in die Leber kann es notwendig sein, dass die anatomische Resektion auch als zentrale Leberresektion (Segment IV,V und VIII) oder als erweiterte Hemihepatektomie rechts (Segment IV–VIII) durchführt werden muss, um eine formale R0-Resektion zu erzielen.

Diese ausgedehnten Resektionen gehören aber nicht zur Standardtherapie. In diesem Zusammenhang sei allerdings erwähnt, dass die postoperative Letalität sowohl nach Leberresektionen unterschiedlichen Ausmaßes als auch nach Cholezystektomie oder explorativer Laparotomie deutlich höher liegt als bei anderen Tumorerkrankungen.
Die Bedeutung des Lymphknotenstatus als Indikation zur Nachresektion ist bisher ungeklärt. Während der Befall des Lymphknotens am Ductus cysticus bei adäquater Nachresektion offenbar die Langzeitprognose nicht wesentlich einschränkt, werden die 5-Jahres-Überlebensraten bei positiven Lymphknoten des Lig. hepatoduodenale mit 20–50% angegeben. Ein Befall der paraaortalen Lymphknoten liegt bei etwa 50% aller Patienten mit positiven Lymphknoten vor. In diesen Fällen erscheint eine radikale Resektion auch angesichts des Fehlens wirksamer multimodaler Therapiekonzepte nicht sinnvoll.
Zur adjuvanten Therapie nach chirurgischer Resektion des Gallenblasenkarzinoms fehlen größere prospektive Studien, sodass die Wirksamkeit adjuvanter Therapiemaßnahmen nach R0-Resektion als auch nach R1 oder R2-Resektion bisher nicht bewiesen ist (Empfehlungsgrad C).

Kasuistik

Bei einer 85-jährigen Patientin muss wegen eines Gallenblasenempyems eine notfallmäßige Cholezystektomie vorgenommen werden. Dabei wird auch eine Raumforderung in der Hepatikus-Gabel diagnostiziert. Ca 19-9 ist mit 613 U/ml deutlich, CEA mit 1,6 µg/l nicht erhöht.
Die histologische Aufarbeitung der Proben erbringt die Diagnose eines Cholangiokarzinoms, wobei ein tumorpositiver Lymphknoten gefunden wurde.
Die veranlasste Bildgebung zeigt einen infiltrativen Verschluss des linken Pfortaderastes. In der ERC kommt eine ca 2,5 cm messende intraduktale Raumforderung im Bereich der Hepatikus-Gabel mit Einbeziehen der rechtsseitigen Gallenwege und Verschluss des linken Gallengangs zur Darstellung (Abb. 63.2).
Es besteht ein Klatskin-Tumor Bismuth Typ IV, cT3N1M0. Wegen der Tumorausbreitung, des Alters und der Herzinsuffizienz kann keine radikale Operation erfolgen: Es besteht eine palliative Situation. Deshalb wird der Patientin zur Gewährung eines suffizienten Galleabflusses eine fotodynamische Therapie empfohlen. Zehn Tage nach der ersten fotodynamischen Therapie kann mittels ERC ein nekrotischer Tumorzapfen extrahiert werden, die Gallenwege sind wieder eröffnet (Abb. 63.3).
Eine zweite fotodynamische Therapie erfolgt 9 Mon. nach Diagnosestellung wegen des lokal progredienten Verlaufs. Aus diesem Grund und zur Spülung einer nunmehr chronisch rezidivierenden Cholangitis müssen 21 Mon. nach Erstdiagnose eine PTCD der rechtsseitigen Gallenwege und nach einem weiteren Monat eine PTCD der linksseitigen Gallenwege erfolgen. Die dritte fotodynamische Therapie wird anschließend nach ebenfalls 21 Mon., eine vierte Therapie 27 Mon. nach Erstdiagnose vorgenommen. Die Patientin ist altersentsprechend im Haushalt und der Familie aktiv und mobil. Sie verstirbt 37 Mon. nach Diagnosestellung.

Literatur

AJCC, 2010

AJCC Cancer Staging Manual, P.B.D., Perihilar Bile Ducts D.R. Edge C.C. Compton A.G. Fritz AJCC Cancer Staging Manual 2010 S.B.B. Springer-Verlag New York 263 269

Andre et al., 2008

T. Andre Gemcitabine and oxaliplatin in advanced biliary tract carcinoma: a phase II study Br J Cancer 99 6 2008 862 867

Benson, 2009

A.B. Benson 3rd NCCN clinical practice guidelines in oncology: hepatobiliary cancers J Natl Compr Canc Netw 7 4 2009 350 391

Berr, 2004

F. Berr Photodynamic therapy for cholangiocarcinoma Semin Liver Dis 24 2 2004 177 187

Cheng et al., 2012

Q.B. Cheng B. Yi J.H. Wang Resection with total caudate lobectomy confers survival benefit in hilar cholangiocarcinoma of Bismuth type III and IV Eur J Surg Oncol 38 2012 1197 1203

Cubertafond et al., 1994

P. Cubertafond A. Gainant G. Cucchiaro Surgical treatment of 724 carcinomas of the gallbladder. Results of the French Surgical Association Survey Ann Surg 219 3 1994 275 280

de Groen et al., 1999

P.C. de Groen Biliary tract cancers N Engl J Med 341 18 1999 1368 1378

Eckel and Schmid, 2007

F. Eckel R.M. Schmid Chemotherapy in advanced biliary tract carcinoma: apooled analysis of clinical trials Br J Cancer 96 6 2007 896 902

Kahaleh et al., 2008

M. Kahaleh Unresectable cholangiocarcinoma: comparison of survival in biliary stenting alone versus stenting with photodynamic therapy Clin Gastroenterol Hepatol 6 3 2008 290 297

Killeen et al., 2008

R.P. Killeen Achievable outcomes in the management of proximal cholangiocarcinoma: an update prepared using „evidence-based practice“ techniques Abdom Imaging 33 1 2008 54 57

Kresl et al., 2002

J.J. Kresl Adjuvant external beam radiation therapy with concurrent chemotherapy in the management of gallbladder carcinoma Int J Radiat Oncol Biol Phys 52 1 2002 167 175

Matsuo et al., 2012

K. Matsuo F.G. Rocha K. Ito The Blumgart preoperative staging system for hilar cholangiocarcinoma: analysis of resectability and outcomes in 380 patients J Am Coll Surg 215 2012 343 355

Neuhaus et al., 1999

P. Neuhaus Extended resections for hilar cholangiocarcinoma Ann Surg 230 6 1999 808 818 discussion 819

Regimbeau et al., 2011

J.M. Regimbeau D. Fuks Y.P. Le Treut Surgery for hilar cholangiocarcinoma: a multi-institutional update on practice and outcome by the AFC-HC study group J Gastrointest Surg 15 2011 480 488

Rosen et al., 2010

C.B. Rosen J.K. Heimbach G.J. Gores Liver transplantation for cholangiocarcinoma Transpl Int 23 7 2010 692 697

Valle et al., 2010

J. Valle Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer N Engl J Med 362 14 2010 1273 1281

Yang et al., 1992

H.L. Yang Y.G. Sun Z. Wang Polypoid lesions of the gallbladder: diagnosis and indications for surgery Br J Surg 79 3 1992 227 229

Yang et al., 2013

R. Yang B. Wang Y.J. Chen Efficacy of gemcitabine plus platinum agents for biliary tract cancers: a meta-analysis Anticancer Drugs 24 2013 871 877

Zhu et al., 2010

A.X. Zhu T.S. Hong A.F. Hezel Current management of gallbladder carcinoma Oncologist 15 2010 168 181

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