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B978-3-437-22107-1.50234-X

10.1016/B978-3-437-22107-1.50234-X

978-3-437-22107-1

Tumorerkrankungen in der Gynäkologie – Endometriumkarzinom

G. Köhler

Kernaussagen:

  • Das Endometriumkarzinom ist das häufigste Genitalkarzinom der Frau.

  • Ein wichtiger ätiologischer Faktor ist eine Estrogenexposition ohne Gestagenschutz.

  • Die Mehrheit der Tumoren hat eine relativ günstige Prognose.

  • Die Therapie der Wahl ist die Hysterektomie mit beiden Adnexen, die nur bei prognostisch ungünstigen Fällen um eine Lymphonodektomie erweitert werden soll.

  • Einige Karzinome sind für eine konservative Hormontherapie geeignet.

  • Adjuvante Maßnahmen sind nur in wenigen Fällen indiziert und umfassen in der Regel eine Chemo- und Strahlentherapie.

Das Endometriumkarzinom (Korpuskarzinom) ist mit etwa 115.000 Erkrankungen jährlich das häufigste Genitalkarzinom der Frau.

Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese

Endometriumkarzinome kommen vorwiegend in der Postmenopause vor.
Etwa 80% sind endometrioide Adenokarzinome Grading 1 und 2 – Typ-I-Karzinome – mit einer estrogenen Anamnese:
  • häufige Follikelpersistenzen mit monophasischen Zyklen und konsekutiver Nulliparität

  • späte Menopause

  • estrogenbildende Ovarialtumoren

  • Estrogenersatztherapie ohne Gestagene

  • Tamoxifeneinnahme

  • Adipositas mit Umwandlung adrenaler und ovarieller Androgene in Estrogene durch Aromatasen im Fettgewebe sowie erhöhter Anteil freier Estrogene durch erniedrigtes SHBG.

In der Postmenopause ist das Fehlen der proliferationshemmenden Wirkung von Progesteron (Gestagenen) und der zyklischen Abblutung des Endometriums entscheidend für die Pathogenese.
Das Typ-I-Karzinom entsteht über Endometriumhyperplasien (WHO-Nomenklatur):
  • einfache Hyperplasie: vermehrte Proliferation von Drüsen und Stroma mit zystischer Ausweitung der Drüsen

  • komplexe Hyperplasie: extreme Drüsenproliferation bei gleichzeitiger Stromareduktion

  • atypische Hyperplasie: zusätzliches Auftreten von Zellatypien bei einfachen und komplexen Hyperplasien.

Die atypische Hyperplasie gilt als Präkanzerose und kann in bis zu 30% in ein hochdifferenziertes Adenokarzinom übergehen.
Nach der EIN-Nomenklatur werden die einfachen und komplexen Hyperplasien zur „endometrialen Hyperplasie” und die atypischen Hyperplasien zur „endometrialen intraepithelialen Neoplasie (EIN)” zusammengefasst.
Das Typ-I-Karzinom exprimiert regelhaft Estrogen- und Progesteronrezeptoren. Pathophysiologisch steht die estrogenbedingte Endometriumproliferation zusammen mit einer Mutation von DNA-Reparaturgenen im Mittelpunkt. Jede Proliferation ist prinzipiell mit zahlreichen DNA-Replikationsirrtümern verbunden, die u.a. durch das DNA-Reparaturgen PTEN repariert werden. Bei entsprechenden Mutationen bleibt die Reparatur mit konsekutiver Kumulation atypischer Zellen aus.
Etwa 15% der Endometriumkarzinome haben keine estrogene Anamnese. Sie entstehen aus einem atrophen Endometrium infolge einer Mutation des Tumorsuppressorgens P53 – Typ-II-Karzinome. Feingeweblich handelt es sich vor allem um papillär-seröse, klarzellige und um gering differenzierte Karzinome Grading 3. Sie treten v.a. im höheren Alter auf. Als Vorläufer des papillär-serösen Endometriumkarzinoms gilt das EIC (endometriales intraepitheliales Karzinom. Synonym: endometriales Carcinoma in situ). Das EIC ist im Gegensatz zum CIS der Cervix uteri in der Lage zu metastasieren.
Maximal 5% sind hereditäre Endometriumkarzinome die vorrangig im Zusammenhang mit einem HNPCC (hereditäres nicht polypöses kolorektales Karzinom, Lynch-Syndrom) stehen – Typ-III-Karzinome. Histologisch handelt es sich meist um endometrioide Karzinome. Die Ursache ist eine autosomal dominante Mutation von DNA-Reparaturgenen (MLA, MSI). Auch bei BRCA1- und 2-Mutationen (L 16 Mammakarzinom) werden gehäuft hereditäre Endometriumkarzinome beobachtet. Allen hereditären Karzinomen ist gemeinsam, dass sie meist schon in der Prämenopause auftreten.

Endometriumkarzinome – Pathogenese. Typ, Häufigkeit,

Tabelle 1
Typ Tumor Häufigkeit Pathogenese
I endometrioide Adenokarzinome Grading 1 und 2 80% estrogenen Anamnese, Endometriumhyperplasien
II papillär-seröse, klarzellige und gering differenzierte Karzinome und Grading 3 15% Mutation des Tumorsuppressorgens P53
III hereditäre Endometriumkarzinome < 5% autosomal dominante Mutation von DNA-Reparaturgenen

Prophylaxe

Der normale biphasische Zyklus bietet mit der proliferationshemmenden Wirkung des Progesterons und der zyklischen Abblutung potenziell atypischer Zellen einen weitgehenden Schutz. Auch eine hormonale Kontrazeption oder eine Hormonersatztherapie mit mindestens 12-tägiger Gestagenphase schützt dementsprechend vor atypischen Hyperplasien.
Die Prophylaxe und konsequente Behandlung aller endometrialen Hyperplasien sind wichtige Maßnahmen zur Vorbeugung eines Typ-I-Karzinoms. Prophylaktische Maßnahmen betreffs des Typ-II-Karzinoms sind nicht bekannt.
Zur Prophylaxe eines hereditären Endometriumkarzinoms soll bei allen Frauen mit einem nachgewiesenen HNPCC jährlich eine Endometriumbiopsie durchgeführt werden und bei entsprechender Familienanamnese zumindest eine genetische Beratung stattfinden.

Stadieneinteilung

Stadieneinteilung der Endometriumkarzinome.

Tabelle 2
Stadium Befunde
I
  • IA

  • IB

Corpus uteri und/oder Zervixdrüsenbefall
  • Endometrium- und/oder Infiltration innere Myometriumhälfte (< 50 %)

  • Infiltration äußere Myometriumhälfte (≥ 50 %)

II Zervixstromabefall
III
  • IIIA

  • IIIB

  • IIIC

  • IIIC1

  • IIIC2

Becken lokal und/oder regionär (positiven Aszites immer separat bewerten)
  • Serosa- und/oder Adnexinfiltration

  • Vagina- und/oder Parametrienbefall

  • pelviner und/oder paraaortaler Lymphknotenbefall

  • positive pelvine Lymphknoten

  • positive paraaortale Lymphknoten mit/ohne pelvinem Lymphknotenbefall

IV
  • IVA

  • IVB

Organinfiltrationen und/oder Fernmetastasen
  • Infiltration von Blase und/oder Rektumschleimhaut

  • Fernmetastasen inklusive intraabdominellem Tumor und/oder inguinaler Lymphknotenbefall

Prognose

Die Prognose der Endometriumkarzinome korreliert mit:
  • dem histologischen Typ: G1 und G2 endometrioide Karzinome einschließlich derjenigen mit plattenepithelialer Differenzierung haben eine günstige, papillär-seröse, klarzellige und undifferenzierte Karzinome haben eine schlechte Prognose.

  • der Tiefeninfiltration in das Myometrium und der tumorfreien Distanz zwischen der Infiltrationsspitze im Myometrium und der Serosa

  • dem Grading bei endometrioiden Tumoren: Bei den papillär-serösen Karzinomen wird prinzipiell von einem G3 ausgegangen.

  • Tumorgröße < oder > 2 cm bei endometrioiden Karzinomen

  • dem regionären Lymphknotenbefall.

Ein Low-risk-Karzinom mit günstiger Prognose liegt vor, wenn alle (!) nachfolgenden Faktoren erfüllt sind:
  • endometrioides Karzinom

  • Grading G1 oder G2

  • Infiltration bis maximal 50% des Myometriums (Stadium IA)

  • Tumordurchmesser an der Basis < 2 cm.

Ein High-risk-Karzinom mit ungünstiger Prognose liegt vor, wenn die Kriterien für ein Low-risk-Karzinom nicht erfüllt sind. Für die Einstufung reicht ein (!) Faktor aus, z.B. papillär-seröses Karzinom, Stadium > IA, G3-Tumor oder Tumorgröße > 2 cm.

Als Faustregel gilt:

Low- und High-risk-Karzinome haben eine deutlich unterschiedliche Pathogenese und Prognose und bedürfen einer unterschiedlichen Therapie.

Diagnostik

Es gibt zurzeit kein Screening für das Endometriumkarzinom. Die Spezifität der vaginalen Sonographie ist selbst bei Risikopatientinnen, z.B. bei Adipositas, zu gering. Das Korpuskarzinom verursacht jedoch frühzeitig Blutungen in der Post- bzw. Zusatzblutungen in der Prämenopause.

Als Faustregeln gelten:

  • Bei einer Blutung in der Postmenopause muss immer an ein genitales Malignom – Vulva, Scheide, Zervix, gelegentlich auch Blase, Anus und Rektum – gedacht werden.

  • Je älter die Frau, desto höher das Risiko.

  • Die Blutung gilt solange als durch ein Malignom induziert, bis letzteres ausgeschlossen ist.

Weitere uterine Blutungsursachen sind atrophe Scheiden- und Uterusschleimhaut, Polypen, Endometriumhyperplasie, Hormoneinnahmen und hormonbildende Ovarialtumoren.
Diagnostische Schrittfolge
Inspektion
Vulva, Scheide und Portio werden zunächst mit Specula mit dem unbewaffneten Auge und nachfolgend mit dem Kolposkop inspitiert.
Zytologischer Abstrich
Die Aussagekraft eines zytologischer Abstrichs für das Endometriumkarzinom ist eher gering.
Vaginale Sonographie
Gilt als wichtigste primäre nichtinvasive diagnostische Maßnahme. Mit der Sonographie wird der Uterus im Ganzen und nachfolgend das Endometrium nach folgenden Kriterien untersucht:
  • Endometriumdicke außen-außen

  • Struktur: homogen-inhomogen

  • Echogenität

  • Abgrenzung zum Myometrium.

Hysteroskopie, fraktionierte Abrasio
Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio (Ausschabung, Kürettage) sind im Regelfall der letzte diagnostische Schritt. Die Hysteroskopie und die Abrasio müssen getrennt für das Korpus und die Zervix erfolgen. Beide Methoden bieten zusammengenommen eine hohe diagnostische Sicherheit mit einer Sensitivität und Spezifität von 97 bzw. 100%.
Für die operative Strategie sollte sonographisch und hysteroskopisch gezielt nach einer Zervixbeteiligung und einer Myometriuminvasion gefahndet und versucht werden die Tumorgröße – < oder > 2 cm – zu bestimmen.
Bildgebende Verfahren
Wenn erforderlich, kann zum Staging und zur Messung der Myometriuminvasion eine kontrastverstärkte MRT herangezogen werden, z.B. bei einer geplanten primären Hormon- oder Strahlentherapie.
Der Nutzen einer Thoraxbildgebung und einer Oberbauchsonographie ist wegen der außerordentlich niedrigen Prävalenz von Lungen- und Lebermetastasen beim Low-risk-Karzinom hochgradig zweifelhaft.
Eine Sonographie der Nieren und ableitenden Harnwege wird allgemein empfohlen. Eine weitere urologische Abklärung ist nur bei erkennbarem Stau erforderlich.
Histologische Bearbeitung
Eine genaue histologische Typisierung und die Bestimmung des Gradings sind am Abradat zur Festlegung der Prognose und des operativen Vorgehens zwingend erforderlich.
Die Estrogen- und Progesteronrezeptorbestimmung ist nicht obligat. Sie ist jedoch für eine potenzielle palliative Hormontherapie hilfreich und bei einer geplanten primären Hormontherapie zwingend notwendig.

Prognoseadaptierte Therapie

Operative Therapie

Atypische Hyperplasien
Die atypischen Hyperplasien werden nach denselben Kriterien wie das Low-risk-Karzinom operiert. Das Vorgehen ist dadurch begründet, dass histologisch die Trennung zwischen einer atypischen Hyperplasie und einem hochdifferenzierten Adenokarzinom sehr schwer sein und sich hinter einer atypischen Hyperplasie in bis zu 50% ein Adenokarzinom verbergen kann.
Endometriumkarzinom
Die Festlegung des Umfangs der Operation erfolgt nach den Prognosefaktoren.
Low-risk-Karzinom
Die Hysterektomie plus Ovarektomie ist die Therapie der Wahl.
Eine Lymphonodektomie ist wegen der geringen Befallswahrscheinlichkeit der Lymphknoten nicht indiziert.
Wegen der in bis zu 25% synchron vorkommenden ovariellen endometrioiden Karzinome und ovariellen Metastasen des Endometriumkarzinoms sollen die Ovarien immer mit entfernt werden. Dagegen hat die Estrogenproduktion in potenziell verbleibenden Ovarien offensichtlich keinen Einfluss auf die Prognose eines R0-resezierten Korpuskarzinoms.
High-risk-Karzinom
Der Eingriff soll im Interesse eines exakten Stagings um eine systematische pelvine und paraaortale Lymphonodektomie erweitert werden.
Die Lymphonodektomie per se hat offenbar keinen Einfluss auf das Überleben. Der Lymphknotenstatus ist jedoch der wichtigste Faktor für die Entscheidung zu einer adjuvanten Therapiemaßnahme.
Da sich papillär-seröse und klarzellige Karzinome wie Ovarialkarzinome verhalten, werden bei ihnen zusätzlich eine Netzresektion, peritoneale Biopsien und ggf. eine Appendektomie empfohlen. Diese Maßnahmen sind auch bei einem Tumorbefall der Adnexe indiziert (Stadium IIIA). Das EIC soll in gleicher Weise operiert werden.
Der Nutzen einer radikalen Hysterektomie im Stadium II ist umstritten, sie kann jedoch durchgeführt werden.
Die endgültige Entscheidung, ob bei einem primär als Low-risk-Karzinom eingestuften Tumor auf eine Lymphonodektomie verzichtet werden kann, muss intraoperativ durch Bestimmung der Tumorgröße < oder > 2 cm und der Invasionstiefe in das Myometrium erfolgen. Aufgrund der unsicheren Datenlage ist ein Unterlassen der Lymphonodektomie gegenwärtig dennoch nicht als fehlerhaft zu qualifizieren. Der Lymphknotenstatus ist gegenwärtig jedoch ein wesentliches Kriterium zur Festlegung einer adjuvanten Therapie.
Die Hysterektomie erfolgt wegen der potenziell erforderlichen Erweiterung zur Lymphonodektomie über eine Längsschnittlaparotomie. Prinzipiell ist auch ein endoskopisches oder endoskopisch assistiertes Vorgehen möglich. Voraussetzung ist, dass der Uterus dabei nicht verletzt wird. Eine rein vaginale Hysterektomie muss auf Ausnahmefälle wie Kontraindikationen zu einer Laparotomie oder zu einem endoskopischen Eingriff begrenzt werden.
Im Stadium IVA kann bei gutem Allgemeinzustand und fehlenden Fernmetastasen auch eine vordere und hintere Exenteration in Betracht gezogen werden. Ausgedehnte Befunde sollen ansonsten ein optimales Tumordebulking in Analogie zum Ovarialkarzinom erhalten. Wenn technisch möglich, ist eine alleinige palliative Hysterektomie auch bei sonst inoperablem Befund oder bei bereits extraabdominaler Ausbreitung zur Prophylaxe von starken Blutungen sinnvoll.

Nichtoperative Therapien

Primäre Hormontherapie bei atypischer Hyperplasie
Bei Kontraindikationen zur Operation oder noch bestehendem Kinderwunsch kann eine Hormontherapie durchgeführt werden, wenn ein hormonbildender Ovarialtumor ausgeschlossen ist. Am ehesten ist eine Monotherapie mit Gestagenen über 6 Monate indiziert. Die Patientin sollte 12 Wochen nach Behandlungsbeginn sonographisch und nach Abschluss der Therapie mit Sonographie, Hysteroskopie und Abrasio kontrolliert werden. Alternativ kann ein gestagenhaltiges Intrauterinpessar gelegt werden.
Vor der Hormonbehandlung sollte die gesamte Schleimhaut durch eine Abrasio entfernt werden.
Die Remissionsraten liegen bei über 80%. Nach Abschluss der Hormontherapie ist in Analogie zum Endometriumkarzinom vorzugehen.
Behandlungsbeispiel
20 mg Medroxyprogesteronacetat täglich oder Mirena® (off label use) als gestagenhaltiges Intrauterinsystem für 6–12 Monate.
Primäre Hormontherapie beim Endometriumkarzinom
Alleinige Indikation ist ein noch bestehender Kinderwunsch. Bedingungen für die Anwendung sind:
  • ein auf die Schleimhaut beschränktes endometrioides Karzinom G1 – Sicherung durch Sonographie und kontrastverstärktes MRT – sowie

  • positive Estrogen- und Progesteronrezeptoren

  • kein estrogenproduzierender Ovarialtumor.

Wegen der bei jüngeren Frau häufigen synchronen Ovarialkarzinome ist auch eine diagnostische Laparoskopie sinnvoll.
Im Allgemeinen sollte die Behandlungsdauer 6 Monate betragen und unter sonographischer Kontrolle erfolgen. Vor Therapiebeginn soll die befallene Schleimhaut am besten unter hysteroskopischer Kontrolle mittels Abrasio komplett entfernt werden.
Es wird empfohlen, zur Remissionskontrolle nach 3 Monaten unter und 1–2 Monate nach der Therapie eine Abrasio durchzuführen.
Die Gesamtremissionsrate liegt bei etwa 70% und die Rezidivrate zwischen 12 und 25%. Die posttherapeutische Schwangerschaftsrate wird mit etwa 35% angegeben. Nach der Hormonbehandlung sollte möglichst schnell eine Schwangerschaft angestrebt und nach Abschluss der Reproduktion die Hysterektomie sicherheitshalber nachgeholt werden. Anderenfalls ist zur Rezidivprophylaxe die Gabe eines gestagenbetonten Estrogenen-Gestagenen-Kombinationspräparats auch als Langzyklus sinnvoll.
Eine Hormontherapie muss beim Typ-III-Karzinom sehr kritisch gesehen werden, da die angeborene Mutation der DNA-Reparaturgene weiterhin bestehen bleibt. Möglicherweise sind die Therapieversager unter und nach einer Hormonbehandlung Fälle von nicht erkanntem hereditärem Endometriumkarzinom.
Behandlungsbeispiel
Täglich 160 mg Megestrolacetat oder 250 mg Medroxyprogesteronacetat oral.
Primäre Strahlentherapie von atypischen Hyperplasien
Bei Kontraindikationen zur operativen und Hormontherapie kann bei atypischen Hyperplasien ausnahmsweise eine alleinige Kontakttherapie in After-loading-Technik in Betracht gezogen werden. Ein invasives Karzinom muss mit hoher Sicherheit ausgeschlossen sein.
Primäre Strahlentherapie des Endometriumkarzinoms
Die primäre Strahlentherapie ist in den Stadien IIIB und IVA indiziert. In den Stadien I und II ist sie dagegen nur bei Kontraindikationen zur Operation bzw. Narkose angezeigt. Die Stadien IIIA und IIIC sind im Regelfall postoperative Diagnosen.
Die Bestrahlung setzt sich aus einer Kontakt-Therapie (Brachytherapie) in After-loading-Technik – entspricht etwa der Hysterektomie – und einer perkutanen Bestrahlung – entspricht etwa der Lymphonodektomie – zusammen.
Wenn mit hoher Sicherheit ein endometrioides Lowrisk-Karzinom vorliegt, kann gegebenenfalls auf die perkutane Bestrahlung verzichtet werden. In diesen Fällen sollte eine Invasion von > 50% der Uteruswand und eine Tumorgröße > 2 cm durch Hysteroskopie, Sonographie und kontrastverstärktes MRT ausgeschlossen sein und auf der Basis einer umfassenden feingeweblichen Aufarbeitung des Abradats maximal ein G2 vorliegen.
Die Prognose der bestrahlten Karzinome ist schlechter als die der operierten Tumoren. Wesentlicher Grund dafür ist das unsicherere klinische Staging.

Postoperative Maßnahmen

Postoperative Nachbestrahlung
Eine alleinige postoperative perkutane Strahlentherapie kann in den Stadien I und II bei relativ hoher Toxizität zwar die Lokalrezidivrate senken, hat aber keinen Einfluss auf das Gesamtüberleben. Das gleiche Ergebnis ist auch durch eine alleinige Brachytherapie zu erreichen.
Lokalrezidive sind jedoch bei den Low-risk-Karzinomen so selten, dass keinerlei postoperative Bestrahlung indiziert ist. Bei Tumoren, die nicht dieser Gruppe angehören, kann eine Brachytherapie unabhängig vom Lymphknotenstatus zur Senkung der Lokalrezidivrate durchgeführt werden.
Adjuvante endokrine Therapie
Es gibt keine Hinweise über die Wirksamkeit einer adjuvanten endokrinen Therapie in niederen und höheren Stadien.
Adjuvante Chemotherapie
Die Kriterien für die Indikation zu einer adjuvanten Chemotherapie sind gegenwärtig nicht eindeutig definiert. Klar ist nur, dass die Low-risk-Karzinome keinerlei adjuvanter Therapie bedürfen. Hinsichtlich der High-risk-Karzinome existieren keine randomisierten Studien, die einen signifikanten Nutzen einer Chemotherapie gegenüber einer Strahlentherapie oder einer alleinigen Beobachtung erkennen lassen.
Nach einem optimalem Debulking bei einer über das Becken hinausgehender Erkrankung gilt jedoch eine alleinige postoperative Chemotherapie allgemein als indiziert.
Adjuvante sequenzielle Radiochemotherapie
In drei randomisierten Studien konnte gezeigt werden, dass eine adjuvante sequenzielle Chemo- plus perkutane Strahlentherapie zu einem nicht signifikanten Überlebensvorteil gegenüber einer alleinigen Chemotherapie oder Bestrahlung führt. Solange keine weiteren Daten vorliegen, ist bei Hochrisikofällen die Radiochemotherapie daher gegenwärtig als Methode der Wahl akzeptiert. Allerdings ist unklar, ob tatsächlich alle High-risk-Karzinome von dieser Behandlung profitieren. Allgemein gilt jedoch, dass positive Lymphknoten und alle Stadien III eine Indikation für eine adjuvante sequenzielle Chemo- und perkutane Radiotherapie sind. Bei kritischer Wertung aller bekannten Daten scheint eine Chemotherapie in Kombination mit einer Brachytherapie eine alternative Behandlungsoption mit reduzierter Toxizität zu sein.
Bis neue Daten vorliegen, sollte gegenwärtig zumindest bei allen Karzinomen im Stadium III – pelvine und/oder Adnexbeteiligung und/oder positive Lymphknoten eine sequenzielle adjuvante Radiochemotherapie durchgeführt werden. Sie wird gleichermaßen bei allen Highrisk-Karzinomen, bei denen kein Lymphknotenstatus vorliegt, empfohlen. Nach den NCCN-Guidelines kann allerdings bei negativen Lymphknoten im MRT auf die Chemotherapie verzichtet werden.
Behandlungsbeispiel
  • 4–6 Zyklen Paclitaxel 175 mg/m2 i.v. (Tag 1) + Carboplatin AUC 5–6 i.v. (Tag 1), alle 4 Wochen

  • nachfolgend perkutane pelvine Bestrahlung mit 45–54 Gy ohne/mit Brachytherapie des Scheidenstumpfs mit 3 × 5 Gy in 0,5 cm Gewebetiefe oder alleinige Brachytherapie des Scheidenstumpfs mit 7 × 3 oder 6 × 4 Gy in 0,5 cm Gewebetiefe. Die Brachytherapie kann zeitlich in die Chemotherapie eingebunden werden

Als Faustregel gilt:

Für alle High-risk-Karzinome ist eine postoperative Strahlen-Kontakt-Therapie als kleinster gemeinsamer Nenner allgemein akzeptiert.

Nachsorge
Die Nachsorge erfolgt klinisch-symptomorientiert mit Anamnese sowie gynäkologischer und allgemeiner Untersuchung in den ersten 2 Jahren alle 3, im 3.–5. Jahr alle 6 Monate und anschließend einmal jährlich.
Der Nutzen zusätzlicher bildgebender Maßnahmen oder einer Bestimmung von Tumormarkern (CA 125) ist nicht erwiesen. Weitergehende Maßnahmen sind erst bei Symptomen oder klinischen Befunden indiziert.

Rezidive und Metastasen

Rezidive treten meist im Bereich des Scheidenstumpfs, in der Scheide und im kleinen Becken auf. Lediglich die papillär-serösen und klarzelligen Karzinome metastasieren relativ früh in die Bauchhöhle, in die Lunge und in die Leber. Häufig ist der Tumormarker CA 125 bei Rezidiven und Metastasen erhöht. Er kann zur Remissionskontrolle bei therapeutischen Maßnahmen genutzt werden.
Operation
Lokalrezidive aber auch solitäre Fernmetastasen sollen möglichst operiert werden. Bei primären Low-risk-Karzinomen ist die Zielstellung kurativ. Diffuse Metastasen oder eine Ausbreitung in zwei Kompartimenten, z.B. Bauchhöhle und Lunge, schließen eine Operation aus.
Bei Kontraindikationen zur Operation lokalisierter Befunde ist zunächst eine gezielte Bestrahlung Mittel der Wahl.
Bei einem Ileus ist eine palliative Entfernung des befallenen Darmabschnitts oder symptomatische Umgehungsanastomose in jedem Fall indiziert.
Strahlentherapie
Die Strahlenbehandlung ist indiziert, wenn die Rezidive und Metastasen einer Operation aus unterschiedlichen Gründen nicht zugänglich sind. Bei lokalisierten und solitären Befunden sollte eine gezielte Strahlentherapie einer systemischen Therapie vorgezogen werden.
In vorbestrahlten Gebieten ist eine Strahlenbehandlung nur ausnahmsweise zulässig.
Bei operierten Rezidiven und Metastasen kann bei nicht vorbestrahlten Patientinnen nach den NCCN-Guidelines zusätzlich eine gezielte Bestrahlung in Betracht gezogen werden, ohne dass es eine wissenschaftliche Basis für diese Maßnahme gibt.
Systemische Therapie
Rezidive und Metastasen, die einer Operation oder Bestrahlung in irgendeiner Weise nicht zugänglich oder diffus oder über mehrere Kompartimente ausgebreitet sind, werden systemisch behandelt. Die Zielstellung ist palliativ.
Hormontherapie
Eine Hormontherapie kommt nur bei estrogen- und progesteronrezeptorpositiven Rezidiven und Metastasen, die einer Operation oder Bestrahlung nicht zugänglich sind, infrage.
Die Rezeptoren sollten vom aktuellen Tumorgeschehen, zumindest aber vom Primärbefund vorliegen. Sind sie nicht verfügbar, kann das Grading als Surrogat verwendet werden. Es ist davon auszugehen, dass nur rezeptorpositive und G1-, in geringerem Maße auch G2-Tumoren eine Remission zeigen. Bei negativen Rezeptoren und G3-Tumoren ist nicht mit einem Ansprechen zu rechnen.
Ehe unter einer Hormonbehandlung eine Remission mit diagnostischen Methoden sichtbar wird und die Symptome deutlich zurückgehen, vergehen in der Regel 2–3 Monate. Eine zusätzliche Voraussetzung für die Hormongabe sind daher Befunde mit milder Symptomatik und nicht bedrohlicher Lokalisation.
Die mittlere Überlebenszeit beträgt etwa 10 Monate. Langzeitremissionen über 2 Jahre sind bekannt.
Die Therapie der Wahl ist die Gabe von hoch dosierten Gestagenen. Falls diese nicht (mehr) ansprechen, kann in der Second-line der Estrogenrezeptorantagonist Fulvestrant angewendet werden. Bei erneutem Progress muss auf eine Chemotherapie gewechselt werden.
Behandlungsbeispiel
Täglich 160 mg Megestrolacetat oder 250 mg Medroxyprogesteronacetat oral.
Chemotherapie
Rezeptornegative Rezidive und Metastasen, die einer Operation oder Bestrahlung nicht zugänglich sind, sowie rezeptorpositive Tumoren, die nicht mehr auf eine Hormonbehandlung ansprechen, sind eine Indikation für eine Chemotherapie. Rezeptorpositive Tumoren sollten bei bedrohlicher Lokalisation und/oder einer starken Symptomatik gleichfalls einer primären Chemotherapie zugeführt werden.
Wenn die Lokalisation oder Symptomatik rezeptornegativer Karzinome keine schnelle Remission erfordern, ist es sinnvoll zunächst mit einer Monochemotherapie zu beginnen. Geeignet für die Monochemotherapie ist das Doxorubicin. Anderenfalls ist eine Kombination aus Carboplatin und Paclitaxel das Mittel der Wahl. Prinzipiell ist die Chemotherapie eine palliative Maßnahme, die das Überleben nicht oder nur unbedeutend verlängert. Sie dient allein der Verbesserung der Lebensqualität und soll daher erst bei auftretender Symptomatik oder bei bedrohlicher Lokalisation begonnen werden. Es gibt keinerlei Daten, die beweisen, dass ein frühzeitiger Einsatz z.B. bei symptomlosen Herden oder beim Ansteigen von Tumormarkern das Überleben verlängert.
Behandlungsbeispiele
  • Doxorubicin 75 mg/m2 i.v. (Tag 1), alle 3 Wochen

  • Paclitaxel 175 mg/m2 i.v. (Tag 1) + Carboplatin AUC 5-6 (Tag 1), alle 4 Wochen.

Supportive Therapie
Bei ausgedehnter Metastasierung ist eine alleinige gute supportive Therapie eine Alternative zur Chemotherapie.

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