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MedizinweltAllgemeinmedizinTherapie HandbuchBuchkapitelTumorerkrankungen in der Gynäkologie - Ovarialkarzinom

B978-3-437-22107-1.50233-8

10.1016/B978-3-437-22107-1.50233-8

978-3-437-22107-1

Elsevier Inc.

Stadieneinteilung des Ovarialkarzinoms nach FIGO und TNM.

Tabelle 1
TNM FIGO Kriterien
T1 I begrenzt auf Ovar(ien)
T1a Ia einseitig, Kapsel intakt, Oberfläche frei
T1b Ib beidseitig, Kapsel intakt, Oberfläche frei
T1c Ic Kapselruptur: Tumor an Oberfläche, Aszites oder Peritoneallavage positiv
T2 II Ausbreitung im kleinen Becken
T2a IIa Beteiligung von Uterus und/oder Tube(n)
T2b IIb weitere Lokalisationen im kleinen Becken
T2c IIc zusätzlich maligne Zellen im Aszites oder Peritoneallavage
T3 III Ausbreitung über Beckengrenzen hinaus
T3a IIIa mikroskopische Peritonealmetastasen, auch Metastasen auf der Leberkapsel
T3b IIIb makroskopische Peritonealmetastasen ≤ 2 cm, auch Metastasen auf der Leberkapsel
T3c IIIc Peritonealmetastase(n) > 2 cm und/oder LK-Befall
M1 IV Fernmetastasen ausgenommen Peritonealmetastasen, Leberparenchymbefall
M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
NX regionäre Lymphknoten nicht beurteilbar
N0 regionäre Lymphknoten nicht befallen
N1 regionäre Lymphknoten befallen

Tumorerkrankungen in der Gynäkologie – Ovarialkarzinom

D. Koensgen-Mustea

Kernaussagen:

  • □

    Die prophylaktische bilaterale Adnektomie nach abgeschlossener Familienplanung scheint die effektivste Methode zur Senkung des Erkrankungsrisikos und der Mortalität bei hereditärem Ovarialkarzinom zu sein.

  • □

    Ein generelles Screening kann nicht empfohlen werden.

  • □

    Die transvaginale Ultrasonographie hat unter den bildgebenden Verfahren den höchsten Stellenwert zur Diagnostik des Ovarialkarzinoms.

  • □

    Zu den etablierten Prognosefaktoren zählen das Tumorstadium, der postoperative Tumorrest, das Alter, der Allgemeinzustand, der histologische Typ sowie das Tumorgrading.

  • □

    Die systematische chirurgische Exploration ist von entscheidender Bedeutung für die Festlegung des Stadiums und die Entscheidung über eine Chemotherapie.

  • □

    Die vollständige Entfernung aller makroskopisch erkennbaren Tumormanifestationen ist mit einem längeren Überleben und einer höheren Heilungsrate assoziiert.

  • □

    Die Prognose wird wesentlich durch das Ausmaß der operativen Tumorentfernung bei der ersten Operation bestimmt.

  • □

    Das derzeitige Standardregime der adjuvanten Chemotherapie beinhaltet Carboplatin AUC 5 und Paclitaxel 175 mg/m2über 3 h i.v. für insgesamt 6 Zyklen im dreiwöchentlichen Intervall.

  • □

    Seit Dezember 2011 ist in Deutschland die Zulassung von Bevacizumab in Kombination mit Carboplatin und Paclitaxel als Erhaltungstherapie für insgesamt 15 Monate in der Dosierung 15 mg/kg bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom in den FIGO Stadien IIIB–IV erteilt.

  • □

    Bei der Therapie des refraktären Rezidivs sollte die Erhaltung der Lebensqualität im Vordergrund stehen. Eine Kombinationstherapie bietet keine Vorteile gegenüber einer Monotherapie. Folgende Zytostatika haben die höchste Effektivität: Topotecan, pegyliertes, liposomales Doxorubicin, Paclitaxel bei nicht mit einem Taxan vorbehandelten Patientinnen.

  • □

    Bei Patientinnen mit platinsensiblem Rezidiv (> 6 Monate) ist die platinhaltige Kombinationstherapie der Platinmonotherapie überlegen. Eine Effektivität ist nachgewiesen für die Kombinationen Carboplatin + pegyliertes liposomales Doxorubicin, Carboplatin + Paclitaxel und Carboplatin + Gemcitabin.

  • □

    Die Nachsorge umfasst eine sorgfältige Anamnese-Erhebung, die körperliche Untersuchung inklusive gynäkologischer Spiegel- und Tastuntersuchung, die rektale Untersuchung, die Vaginalsonographie.

J 11.2 – 1

Epidemiologie und Ätiologie

Inzidenz

Das Ovarialkarzinom ist, mit einem Anteil von 4,9% Neuerkrankungen jährlich, das 3. häufigste gynäkologische Malignom der Frau in Deutschland. Etwa 8.000 Frauen erkranken jährlich an einem Ovarialkarzinom. Die Inzidenzrate wies europaweit von Anfang der 1970er-bis Mitte der 1980er-Jahre einen deutlichen Rückgang auf. Seitdem ist die Inzidenz etwa konstant geblieben. Die Erkrankungsraten sind über die letzten 20 Jahre in Deutschland von 14 auf 16 von 100.000 Frauen gestiegen.
Mit einer Inzidenzrate von 16 Erkrankungen auf 100.000 Frauen liegt Deutschland im mittleren Bereich. Innerhalb Europas besteht für das Ovarialkarzinom ein Nord-Süd-Gefälle. Hierbei finden sich die höchsten Raten in den skandinavischen Ländern (Dänemark, Finnland, Schweden) sowie Großbritannien und Irland, die niedrigsten in Südeuropa (Portugal, Griechenland, Spanien, Italien). Weltweit finden sich die höchsten Inzidenzraten in den industrialisierten Ländern Europas, Nordamerikas und Skandinaviens, die niedrigsten in Asien und Afrika.

Mortalität

Aufgrund der schlechten Prognose nimmt das Ovarialkarzinom die 1. Stelle in der Mortalitätsstatistik der gynäkologischen Malignome ein. Die Mortalitätsrate liegt bei 8 von 100.000 Frauen jährlich. 75% der Frauen weisen zum Zeitpunkt der Primärdiagnose ein fortgeschrittenes Stadium auf. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei etwa 35%.
Hinsichtlich der Sterberate zeigt sich über die letzten 20 Jahre ein Rückgang von 11 auf 8 von 100.000 Frauen in Deutschland. Verbesserungen in der Diagnostik und Therapie des Ovarialkarzinoms sowie soziokulturelle Veränderungen könnten diesen Trend erklären.

Ätiologie

Die Ätiologie des Ovarialkarzinoms ist bisher weitgehend unklar. Die Karzinogenese des Ovarialkarzinoms scheint multifaktoriell durch genetische, endokrinologische und andere Einflüsse bedingt zu sein. Etwa 90–95% der Ovarialkarzinome treten sporadisch auf. Faktoren, die die Ovulationsrate beeinflussen, gelten als die wichtigsten Risikofaktoren beim Ovarialkarzinom. Hierbei könnte die Ovulation als Einreißen des Ovarepithels sowie die sich anschließende Epithelproliferation das Auftreten von Mutationen begünstigen und somit eine Rolle in der Pathogenese des Ovarialkarzinoms spielen.
Neue molekularbiologischen Erkenntnisse weisen darauf hin, dass Ovarialkarzinome kein einheitliches Krankheitsbild darstellen, sondern aus verschiedenen Entitäten bestehen. So haben die Karzinome ganz unterschiedliche pathogenetische Hintergründe und unterscheiden sich vermutlich auch ätiologisch voneinander.
Basierend auf klinikopathologischen und molekulargenetischen Merkmalen (dualistisches Modell der Karzinogenese) entstehen die klarzelligen und endometroiden Ovarialkarzinome in Endometriosezysten in den Ovarien. Demgegenüber haben die serösen Karzinome ihren Ursprung möglicherweise in den Eileitern.
Zu den etablierten Faktoren, die einen protektiven Effekt auf das Erkrankungsrisiko für ein Ovarialkarzinom aufweisen, zählen die Geburtenrate und die Einnahme von oralen Kontrazeptiva. Mögliche Risikofaktoren sind das Alter, die ethnische Herkunft, Umwelt- und Ernährungsfaktoren und Infertilität. Der Stellenwert der Hormonersatztherapie und der Sterilitätsbehandlung ist bisher nicht eindeutig geklärt.
Bei ca. 5–10% der Ovarialkarzinome liegt eine genetische Veranlagung vor. Mutationen der Onkogene Breast Cancer 1 (BRCA1, Chromosom 17) und Breast Cancer 2 (BRCA2, Chromosom 13) sind für etwa 90% aller familiär vererbten Ovarialkarzinome verantwortlich. Das Risiko für das Auftreten eines hereditären Ovarialkarzinoms, ist bei BRCA1-Mutations-Trägerinnen abhängig vom Alter und liegt zwischen 15 und 60%, bei BRCA2-Mutations-Trägerinnen liegt das kumulative Risiko für das Ovarialkarzinom bei 11%. Weiterhin scheint das Gen RAD51C (BRCA3) für das Entstehen eines familiär vererbten Ovarialkarzinoms eine große Rolle zu spielen. Das Risiko bei Trägerinnen einer Mutation im RAD51C-Gen liegt bei 20–40%.
Bei den restlichen 10% aller familiär vererbten Ovarialkarzinome finden sich andere Genmutationen, u.a. Mutationen des Hereditary-Non-Polyposis-Coli-Cancer(HNPCC)-Gens beim familiär vererbten Kolonkarzinom (Lynch II-Syndrom). Bei Mutationsträgerinnen aus HNPCC-Familien beträgt das lebenslange Risiko für ein Endometriumkarzinom 40–60% sowie für ein Ovarialkarzinom 10–12%.
Bei einem gehäuften Auftreten von Ovarialkarzinomen innerhalb der Familie, meist assoziiert mit einem gehäuften Auftreten von Brustkrebs (erblicher Brust- und Eierstockkrebs), seltener mit einem gehäuften Auftreten von Darm- und Gebärmutterkrebs (HNPCC) oder anderen Tumoren (Li-Fraumeni-Syndrom) und einem jungen Erkrankungsalter, insbesondere von Brust- und Darmkrebs wird eine interdisziplinäre Beratung – Humangenetik, Gynäkologie und ggf. andere Fachgebiete – empfohlen. Ziel ist die Bestimmung des individuellen Risikos und die Beratung.

Als Faustregel gilt:

Vor jeder prädiktiven genetischen Diagnostik ist eine interdisziplinäre Beratung durchzuführen.

Eine Indikation für eine genetische Beratung und Testung ist nach den nationalen und internationalen Empfehlungen der Schwerpunktprogramme „Familiärer Brust- und Eierstockkrebs” der Deutschen Krebshilfe und der American Society of Clinical Oncology, gegeben in Familien mit:

  • –

    mindestens zwei Erkrankten an Mamma- und/oder Ovarialkarzinom, davon eine < 50 Jahren. Die Altersgrenze entfällt bei Familien mit ≥ 3 Erkrankten.

  • –

    einer Erkrankten an einseitigem Mammakarzinom im Alter ≤ 30 Jahren

  • –

    einer Erkrankten an beidseitigem Mammakarzinom im Alter ≤ 40 Jahren

  • –

    einer Erkrankten an Ovarialkarzinom im Alter ≤ 40 Jahren

  • –

    einer Erkrankten an Mamma- und Ovarialkarzinom

  • –

    einem männlichen Erkrankten an Mammakarzinom.

Bei gesunden BRCA1- und BRCA2-Mutationsträgerinnen führt die prophylaktische beidseitige Salpingoovarektomie nach abgeschlossener Familienplanung zu einer Risikoreduktion um 97% für ein Ovarialkarzinom und zu einer Risikoreduktion von etwa 50% für ein Mammakarzinom. Nach prophylaktischer beidseitiger Salpingoovarektomie besteht ein Risiko von etwa 3% für die Entwicklung eines Peritonealkarzinoms.

MERKE

! Ein Screening innerhalb der Hochrisikopopulation kann die Mortalität nicht reduzieren.

Als Faustregel gilt:

Die prophylaktische bilaterale Adnektomie nach abgeschlossener Familienplanung scheint die effektivste Methode zur Senkung des Erkrankungsrisikos und der Mortalität bei hereditärem Ovarialkarzinom zu sein.

J 11.2 – 2

Früherkennung und Screening

Für das Ovarialkarzinom existieren bisher keine effektives Früherkennungs- und Screeningmaßnahmen. Das Screening mit dem Tumormarker CA-125 und dem transvaginalem Ultraschall konnte bisher weder in Hochrisikogruppen noch in der Bevölkerung eine Reduktion der Mortalität nachweisen. Ein generelles Screening kann auf Grundlage der vorliegenden Daten nicht empfohlen werden. Gegenstand aktueller Untersuchungen ist eine Verbesserung des Screenings durch Identifizierung relevanter Marker und Expressionsmuster mit Hilfe neuer molekularbiologischer Untersuchungsansätze.

MERKE

! Ein generelles Screening kann nicht empfohlen werden.

J 11.2 – 3

Diagnostik

Zur Diagnostik des Ovarialkarzinoms werden zusätzlich zur klinisch-gynäkologischen Untersuchung verschiedene Untersuchungsverfahren eingesetzt: die transvaginale und abdominale Sonographie, die Computertomographie, Magnetresonanztomographie und Positronen-Emissions-Tomographie sowie die Bestimmung von serologischen Tumormarkern (CA 125).
Die klinische Untersuchung umfasst die Inspektion, Erhebung des Lymphknotenstatus und die Palpation des Abdomens.
Bei der gynäkologischen Untersuchung wird durch die bimanuelle Palpation eine Beurteilung der Größe, Konsistenz, Lage und Mobilität der Adnexe vorgenommen. Die rektale Untersuchung erlaubt die Beurteilung des Sphinktertonus und eines Tumorbefalls und klärt die Möglichkeit einer kontinuitätserhaltenden Rektumresektion.
Bisher existiert keine diagnostische Maßnahme, die die Operabilität verlässlich einschätzen kann. Die transvaginale Sonographie mit Farbdopplersonographie hat unter den bildgebenden Verfahren den höchsten Stellenwert zur Diagnostik des Ovarialkarzinoms. Sie ermöglicht eine Beurteilung der Dignität des Adnexbefunds durch Bestimmung der Größe, Struktur und pathologischen Vaskularisierung der Adnextumore sowie den Nachweis von Aszites.
Weitere bildgebende Verfahren wie die Oberbauchsonographie, Computertomographie, Magnetresonanztomographie und Positronen-Emissions-Tomographie werden zur Beurteilung des Oberbauches, insbesondere dem Tumorbefallsmuster – Peritonealkarzinose, Omental cake, perihepatischer Aszites, Pleuraerguss und Lebermetastasen – eingesetzt.
Der Tumormarker CA 125 ist in etwa 80% aller Patientinnen mit Ovarialkarzinom im Serum erhöht. Jedoch finden sich auch erhöhte Tumormarker bei nicht malignen Erkrankungen wie z.B. Endometriose oder Leberzirrhose. Die alleinige Bestimmung des CA 125 als Screeningmethode ist ungeeignet. Beim muzinösen und endometroiden Ovarialkarzinom hingegen ist der Tumormarker CA 125 nur in ca. 40 bzw. 60% der Fälle erhöht.

Als Faustregeln gelten:

  • –

    Die transvaginale Ultrasonographie hat unter den bildgebenden Verfahren den höchsten Stellenwert zur Diagnostik des Ovarialkarzinoms.

  • –

    Zum jetzigen Zeitpunkt besteht keine apparative diagnostische Maßnahme, die ein operatives Staging beim Ovarialkarzinom ersetzen und die Operabilität verlässlich einschätzen kann.

Pathologische Diagnostik

Die histologische Klassifikation der Ovarialkarzinome und anderer Ovarialtumoren erfolgt gemäß der noch gültigen WHO-Klassifikation.
Die epithelialen Ovarialtumore (Ovarialkarzinom) nehmen mit etwa 90% den größten Anteil der malignen Ovarialtumoren ein. Es werden verschiedene histologische Subtypen des Ovarialkarzinoms unterschieden:

  • –

    das seröse Zystadenokarzinom (50%)

  • –

    die muzinösen Zystadenokarzinome (10%)

  • –

    die endometrioiden Adenokarzinome (10%).

Zu den selteneren Formen zählen die klarzelligen Tumore, Transitionalzelltumore, die gemischt epithelialen Tumore und undifferenzierte Karzinome. Die verschiedenen histologischen Typen des Ovarialkarzinoms haben eine unterschiedliche Prognose und sprechen unterschiedlich auf eine Chemotherapie an.
Basierend auf klinikopathologischen und molekulargenetischen Merkmalen, entsprechend dem dualistischen Modell der Karzinogenese, werden inzwischen die Ovarialkarzinome nach histologischen Gesichtspunkten in zwei Gruppen mit unterschiedlicher Aggressivität eingeteilt:

  • –

    Typ I (Low Grade): muzinöse, endometroide, klarzellige und low-grade mikropapillär seröse Karzinome

  • –

    Typ II (High Grade): high-grade seröse Karzinome, Müller-Mischtumore und undifferenzierte Karzinome.

Das Tumorgrading wird meist anhand des Gradingsystems nach Silverberg vorgenommen, das sich aus der Architektur des Tumors, der Kernpleomorphie sowie der Mitoserate zusammensetzt. Eine neue Klassifizierung der serösen Ovarialkarzinome in lediglich 2 Gruppen anhand eines 2-tier Grading Systeme in Low Grade und High Grade wird propagiert.

J 11.2 – 4

Stadieneinteilung

Die Stadieneinteilung nach den Richtlinien der FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique) erfolgt basierend auf klinisch-präoperativen und intraoperativen makroskopischen Befunden (chirurgisches Staging).
Die histo-pathologische Tumorstadieneinteilung erfolgt nach der TNM-Tumor-Klassifikation der UICC (Union internationale contre le cancer, Tab. 1).

J 11.2 – 5

Prognosefaktoren

Zu den etablierten Prognosefaktoren zählen das Tumorstadium (FIGO), der postoperative Tumorrest, das Alter, der Allgemeinzustand (Karnofsky-Index), der histologische Tumortyp und Differenzierungsgrad (Tumorgrading).
Die 5-Jahres-Überlebensrate des Ovarialkarzinoms korreliert mit dem Tumorstadium (FIGO-Klassifikation):

  • –

    Stadium I: 83–90%

  • –

    Stadium II: 65–71%

  • –

    Stadium III: 32–47%

  • –

    Stadium IV: 19%.

Die Prognose wird wesentlich durch das Ausmaß der operativen Tumorentfernung bei der ersten Operation bestimmt.
Der Stellenwert einer Vielzahl neu identifizierter molekularbiologischer Marker muss in weiterführenden prospektiven Untersuchungen validiert werden.

Etablierte Prognosefaktoren des Ovarialkarzinoms:

Tumorstadium, postoperativer Tumorrest, Alter, Allgemeinzustand, histologischer Typ sowie Tumorgrading.

Therapie

Die Primärtherapie des Ovarialkarzinoms besteht aus einer Operation und einer adjuvanten systemischen zytostatischen Therapie.

J 11.2 – 6

Operative Therapie

Die Operation des Frühstadiums des Ovarialkarzinoms unterscheidet sich prinzipiell von den fortgeschrittenen Tumorstadien.
Frühes Ovarialkarzinom FIGO I–IIA
Die systematische chirurgische Exploration ist von entscheidender Bedeutung für die Festlegung des Stadiums und die Entscheidung über eine adjuvante Chemotherapie. Die vollständige Entfernung aller makroskopisch erkennbaren Tumormanifestationen ist mit einem längeren Überleben und einer höheren Heilungsrate assoziiert.
Im Rahmen der Operation erfolgen folgende Maßnahmen:

  • –

    Längsschnittlaparotomie

  • –

    Inspektion und Palpation der gesamten Abdominalhöhle

  • –

    Peritonealzytologie

  • –

    Biopsien aus allen auffälligen Stellen

  • –

    Peritonealbiopsien aus unauffälligen Regionen

  • –

    hohe Adnexexstirpation beidseits

  • –

    Hysterektomie, ggf. extraperitoneales Vorgehen

  • –

    Omentektomie mindestens infrakolisch

  • –

    Appendektomie bei muzinösem und unklarem Tumortyp

  • –

    systematische pelvine und paraaortale Lymphonodektomie.

Bei unilateralem Tumor im Stadium FIGO I ist unter der Voraussetzung eines adäquaten Stagings ein fertilitätserhaltendes operatives Vorgehen möglich. Die Patientin muss in Abhängigkeit der Prognosefaktoren über ein erhöhtes Risiko aufgeklärt werden.

CAVE

! Bei endoskopisch anoperiertem Ovarialkarzinom ist das Staging durch Längsschnittlaparotomie anzuschließen, da ein ausschließlich endoskopisches Staging weniger akkurat ist.

Als Faustregeln gelten:

  • –

    Die systematische chirurgische Exploration ist von entscheidender Bedeutung für die Festlegung des Stadiums und die Entscheidung über eine Chemotherapie.

  • –

    Die vollständige Entfernung aller makroskopisch erkennbaren Tumormanifestationen ist mit einem längeren Überleben und einer höheren Heilungsrate assoziiert.

Ovarialkarzinom FIGO IIB-IV
Die makroskopisch komplette Resektion ist das Ziel der Primäroperation. Die Prognose wird wesentlich durch das Ausmaß der operativen Tumorentfernung bei der ersten Operation bestimmt.
Folgende operative Prozeduren werden im Einzelnen durchgeführt:

  • –

    Längsschnittlaparotomie

  • –

    Netzresektion infragastrisch unter Mitnahme der milznahen Anteile und Exploration der Bursa omentalis

  • –

    Adnektomie beidseits nach weiträumiger Eröffnung des Retroperitoneums, Hysterektomie, hohes Absetzen der Ovarialgefäßbündel – bei Peritonealbefall im Becken am ehesten als En-bloc-Resektion und mittels retroperitonealer Technik

  • –

    Resektion des befallenen parietalen Peritoneums einschließlich des Zwerchfellperitoneums (Deperitonealisieren)

  • –

    Resektion infiltrierter Dünn- und Dickdarmanteile, wenn dadurch Tumorfreiheit erreichbar ist

  • –

    Oberbaucheingriffe, z.B. Splenektomie, Leber(-kapsel)-Resektion, wenn hierdurch Tumorfreiheit erreicht wird

  • –

    Appendektomie bei makroskopischem Befall und regelmäßig bei muzinöser oder intraoperativ unklarer Histologie

Für die systematische Lymphonodektomie wurde bisher ein Überlebensvorteil prospektiv nicht nachgewiesen, auch wenn retrospekive Analysen diesen als möglich anzeigen. Wenn eine Lymphonodektomie beim fortgeschrittenen Stadium indiziert erscheint, sollte sie als systematische pelvine und paraaortale Lymphonodektomie bis zur Vena renalis durchgeführt werden. Der größte mögliche Benefit wird bei intraabdominal kompletter Tumorresektion erwartet. Bei Tumorrest bis 1 cm wurde nur ein Einfluss auf das progressionsfreie Überleben beobachtet. Bei größerem extranodulären Tumorrest erscheint die Lymphonodektomie nicht sinnvoll.

Als Faustregeln gelten:

  • –

    Die Prognose wird wesentlich durch das Ausmaß der operativen Tumorentfernung bei der ersten Operation bestimmt. Der Tumorrest ist derzeit einziger Prognosefaktor, der sich effektiv beeinflussen lässt.

  • –

    Die beste Prognose haben Patientinnen, die postoperativ keinen Tumorrest aufweisen. Patientinnen mit Resttumor < 1 cm haben auch noch einen signifikanten Überlebensvorteil gegenüber Patientinnen mit Resttumor > 1 cm.

J 11.2 – 7

Adjuvante Therapie

Frühes Ovarialkarzinom FIGO I–IIA
Ausschließlich Patientinnen mit Ovarialkarzinom im Stadium FIGO IA Grad 1 benötigen keine adjuvante Chemotherapie. Voraussetzung ist ein adäquates chirurgisches Staging.
Patientinnen mit FIGO Stadium I–IIA außer IA G1 benötigen eine adjuvante Chemotherapie. Die Chemotherapie sollte platinhaltig sein und 6 Zyklen beinhalten. Diese verbessert das rezidivfreie Überleben und das Gesamtüberleben.
Ovarialkarzinom FIGO IIB-IV
Patientinnen mit FIGO IIB–IV erhalten eine adjuvante Chemotherapie. Das derzeitige Standardregime beinhaltet Carboplatin AUC 5 und Paclitaxel 175 mg/m2 über 3 h i.v. für insgesamt 6 Zyklen im dreiwöchentlichen Intervall. Bisher gibt es keine Daten für eine Therapieverlängerung über 6 Zyklen, für Dosiseskalationen oder für die Addition weiterer Medikamente außerhalb klinischer Studien.
Neueste Ergebnisse zweier großer Phase-III-Studien haben die klinische Wirksamkeit von Bevacizumab in der First-Line-Therapie des Ovarialkarzinoms hinsichtlich des progressionsfreien Überlebens bestätigt. Auf der Grundlage dieser Studien wurde im Dezember 2011 in Deutschland die Zulassung von Bevacizumab in Kombination mit Carboplatin und Paclitaxel und als Erhaltungstherapie für insgesamt 15 Monate in der Dosierung 15 mg/kg bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom in den FIGO Stadien IIIB–IV erteilt. Bisher liegen keine Daten zum Gesamtüberleben und zur Lebensqualität vor.
Die neoadjuvante Chemotherapie ist nur für die Untergruppe von Patientinnen mit postoperativem Tumorrest > 1 cm gleichwertig. Die präoperative Selektion dieser Patientinnen ist jedoch nicht etabliert. Die neoadjuvante Chemotherapie sollte deshalb ausschließlich im Rahmen klinischer Studien erfolgen. Für die intraperitoneale Therapie liegen positive Daten vor, allerdings konnte bisher kein für die klinische Routine geeignetes Regime etabliert werden und weitere Studien sind erforderlich bevor die i.p. Therapie als Standard empfohlen werden könnte.

Standardregime:

Carboplatin/AUC 5 und Paclitaxel 175 mg/m2 über 3 h i.v. für insgesamt 6 Zyklen alle 3 Wochen.

J 11.2 – 8

Rezidiv

Operative Therapie

Zu unterscheiden sind palliative Rezidivoperationen zur Behandlung eines konservativ nicht zu behebenden Symptoms, z.B. ein mechanischer Ileus, von Rezidivoperationen mit dem Ziel der kompletten Tumorentfernung.
Der Stellenwert der Rezidivchirurgie beim Ovarialkarzinom konnte bisher in prospektiven Studien nicht mit hohem Evidenzniveau belegt werden, retrospektive Daten sprechen für einen möglichen klinischen Nutzen. Hierbei erscheint die komplette Tumorresektion von entscheidender prognostischer Bedeutung zu sein.
Gegenstand aktueller Studien ist die Identifizierung von prädiktiven Markern für den Erfolg der Operation.

Systemische Therapie

Platinresistentes Rezidiv
Bei der Therapie des platinresistenten Rezidivs innerhalb von 0–6 Monaten sollte die Erhaltung der Lebensqualität gegenüber anderen Therapiezielen im Vordergrund stehen.
Eine Kombinationstherapie bietet bisher keinen Vorteil gegenüber einer Monotherapie. Endokrine Therapien sind einer Monotherapie unterlegen.
Folgende Zytostatika zeigen eine vergleichbare Effektivität: Topotecan, Gemcitabine, pegyliertes liposomales Doxorubicin, Paclitaxel weekly bei nicht Taxan vorbehandelten Patientinnen. Desweiteren gibt es Daten zur Effektivität für GnRH Analoga, Tamoxifen, Gestagen, Etoposid, Treosulfan.

Als Faustregeln gelten:

  • –

    Bei der Therapie des refraktären Rezidivs sollte die Erhaltung der Lebensqualität im Vordergrund stehen.

  • –

    Eine Kombinationstherapie bietet keine Vorteile gegenüber einer Monotherapie.

  • –

    Folgende Zytostatika haben die höchste Effektivität: Topotecan, pegyliertes, liposomales Doxorubicin, Paclitaxel bei nicht mit einem Taxan vorbehandelten Patientinnen.

Platinsensibles Rezidiv
Bei Patientinnen mit platinsensiblem Rezidiv nach > 6 Monaten ist die platinhaltige Kombinationstherapie der Platinmonotherapie überlegen.
Eine Effektivität ist nachgewiesen für die Kombinationen:

  • –

    Carboplatin + pegyliertes liposomales Doxorubicin

  • –

    Carboplatin + Paclitaxel

  • –

    Carboplatin + Gemcitabin.

Wenn eine platinhaltige Therapie bei einem rezidivfreien Intervall von 6–12 Monaten nicht geeignet erscheint, ist pegyliertes liposomales Doxorubicin in Kombination mit Trabectedin effektiv.

Als Faustregeln gelten:

  • –

    Die platinhaltige Kombinationstherapie ist der Platinmonotherapie überlegen.

  • –

    Carboplatin + Paclitaxel und Carboplatin + Gemcitabin sind effektiv.

  • –

    Bei Kontraindikation einer Kombinationstherapie ist eine Carboplatin-Monotherapie die Therapie der Wahl.

J 11.2 – 9

Nachsorge

Die Nachsorge umfasst eine sorgfältige Anamnese-Erhebung, die körperliche Untersuchung inklusive gynäkologischer Spiegel- und Tastuntersuchung, die rektale Untersuchung, die Vaginalsonographie.
Eine routinemäßige weiterführende apparative Diagnostik ist in der Nachsorge bei symptomfreier Patientin nicht indiziert. Ebenso sollte keine routinemäßige Bestimmung von Tumormarkern bei symptomfreien Patientinnen durchgeführt werden.

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