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B978-3-437-24950-1.00081-0

10.1016/B978-3-437-24950-1.00081-0

978-3-437-24950-1

Abb. 81.1

Standardisierte Infiltrationstiefenmessung nach Wilkinson (1982; Zeichnung nach Küppers 2001); Linie A ist die relevante Infiltrationstiefe.

Nomenklatur der HPV-assoziierten und nicht HPV-assoziierten Präkanzerosen der Vulva nach WHO alt und neu und nach ISSVD.

(nach Horn und Schnürch 2015)

Tab. 81.1
HPV-negative Präkanzerose
Deskriptionkondylomatöse Läsionleichte Dysplasiemäßiggradige Dysplasieschwere Dysplasie, Carcinoma in situHPV-negative Läsion mit atypischen Keratinozyten in der Basalzellschicht
Quelle
WHO 2003VIN 1VIN 2VIN 3
ISSVD* 2005HPV-assoziierte Veränderungenklassische VIN, usual type, u-VINdifferenzierte VIN, d-VIN
WHO 2014low-grade squamous intraepithelial lesion
LSIL**
high-grade squamous intraepithelial lesion
HSIL**
differentiated type vulvar intraepithelial neoplasia (d-VIN)

*

ISSVD = International Society for the Study of Vulvo-vaginal Disease (Sideri et al. 2005, Heller 2007)

**

Der Begriff der VIN ist als Synonym in der WHO-Klassifikation aufgeführt.

Stadieneinteilung des Vulvakarzinoms nach FIGO und UICC.

Tab. 81.2
Tis Carcinoma in situ, vulväre intraepitheliale Neoplasie 3 (VIN 3)
T1 I Tumor begrenzt auf Vulva oder Vulva und Perineum
T1a IA Tumor ≤ 2 cm in größter Ausdehnung, Stromainvasion ≤ 0,1 cm
T1b IB Tumor > 2cm in größter Ausdehnung, Stromainvasion > 0,1 cm
T2 II Tumor infiltriert eine der folgenden Strukturen: unteres Drittel der Urethra, der Vagina oder den Anus
T3 IVA Tumor infiltriert eine der folgenden Strukturen: obere zwei Drittel der Urethra, der Vagina, Blasen-, Rektummukosa oder Fixation am Knochen
N0 keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 regionäre Lymphknotenmetastasen mir folgenden Eigenschaften:
N1a IIIA(ii) 1 oder 2 Lymphknotenmetastase(n), jede < 0,5 cm
N1b IIIA(i) 1 Lymphknotenmetastase ≥ 0,5 cm
N2 regionäre Lymphknotenmetastasen mit folgenden Eigenschaften:
N2a IIIB(ii) ≥ 3 Lymphknotenmetastasen, jede < 5 mm
N2b IIIB(i) ≥ 2 Lymphknotenmetastasen, ≥ 5 mm
N2c IIIC Lymphknotenmetastasen mit extrakapsulärer Ausbreitung
N3 IVA(ii) fixierte oder ulzerierte regionäre Lymphknotenmetastasen
M0 keine Fernmetastasen
M1 IVB Fernmetastasen (einschl. Beckenlymphknotenmetastasen
T1b IB Tumor > 2 cm in größter Ausdehnung, Stromainvasion > 0,1 cm
T2 II Tumor infiltriert eine der folgenden Strukturen, unteres Drittel der Urethra, der Vagina oder den Anus
T3 IVA Tumor infiltriert eine der folgenden Strukturen: obere zwei Drittel der Urethra, der Vagina, Blasen-, Rektummukosa oder Fixation am Knochen
N0 keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 regionäre Lymphknotenmetastasen mir folgenden Eigenschaften:
N1a IIIA(ii) 1 oder 2 Lymphknotenmetastase(n), jede < 0,5 cm
N1b IIIA(i) 1 Lymphknotenmetastase ≥ 0,5 cm
N2 regionäre Lymphknotenmetastasen mit folgenden Eigenschaften:
N2a IIIB(ii) ≥ 3 Lymphknotenmetastasen, jede < 5 mm
N2b IIIB(i) ≥ 2 Lymphknotenmetastasen, ≥ 5 mm
N2c IIIC Lymphknotenmetastasen mit extrakapsulärer Ausbreitung
N3 IVA(ii) fixierte oder ulzerierte regionäre Lymphknotenmetastasen
M0 keine Fernmetastasen
M1 IVB Fernmetastasen (einschließlich Beckenlymphknotenmetastasen)

Wahrscheinlichkeit von Leisten-Lymphknotenmetastasen in Abhängigkeit von der Infiltrationstiefe bei T1-Tumoren (Literaturzusammenstellung nach van der Velden 2000).

Tab. 81.3
Infiltrationstiefe (mm) Patientenzahl Lymphknotenmetastasen
Patientenzahl Prozent
≤ 1 163 0 0
1,1–2,0 145 11 7,6
2,1–3,0 131 11 8,3
3,1–5,0 101 27 26,7
> 5,0 38 13 34,2
insgesamt 578 62 10,7

Tumorerkrankungen in der Gynäkologie – Vulvakarzinom

H.-G. Schnürch

  • 81.1

    Vorbemerkungen605

  • 81.2

    Diagnostik606

  • 81.3

    Stadiengerechte Therapie des Vulvakarzinoms608

  • 81.4

    Nachsorge610

  • 81.5

    Rezidivtherapie610

Kernaussagen

  • VulvakarzinomDie Infektion mit humanen Papillomaviren gilt als eine Voraussetzung für einen Teil der Vulvakarzinome (ca. 40%).

  • Die seit 2006 verfügbare Impfung (Primärprävention) gegen die onkogenen HPV-Typen 16 und 18 wird die Häufigkeit der vulvären intraepithelialen Neoplasie (VIN) sowie der invasiven Vulvakarzinome mit entsprechender zeitlicher Verzögerung voraussichtlich erheblich (40–90%) senken.

  • Hautläsionen der Vulva, die auf eine konventionelle externe Therapie nicht ansprechen, sollten grundsätzlich per Stanzbiopsie histologisch gesichert werden.

  • Unilokuläre Tumoren werden bevorzugt durch „lokale radikale Exzision“ entfernt. Bei Indikation zur Vulvektomie ist die Triple Incision das bevorzugte Verfahren.

  • Alternativ zu exenterativen Operationen kann bei organübergreifenden Primärtumoren die primäre Radiochemotherapie eingesetzt werden.

  • Bei einer Infiltrationstiefe von > 1 mm ist ein operatives Lymphknotenstaging indiziert.

  • Wenn die Indikation zur Behandlung der Leistenlymphknoten besteht, sollte immer eine komplette inguinofemorale Lymphonodektomie durchgeführt werden.

  • Bei lateral gelegenen unifokalen Tumoren ≤ 2 cm Durchmesser und ipsilateral tumorfreien Leistenlymphknoten muss die kontralaterale Leiste nicht behandelt werden.

  • Bei unilokulären Primärtumoren < 4 cm Durchmesser kann nach sorgfältiger Risikoaufklärung eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie von einem erfahrenen Behandlungsteam angeboten werden.

  • Eine Indikation zur Behandlung der Beckenlymphknoten besteht bei ≥ 2 Leistenmetastasen, einer Leistenmetatase > 5 mm oder bei Kapseldurchbruch.

  • Eine postoperative Nachbestrahlung ist indiziert bei hohem Rezidivrisiko aufgrund des Gewebebefunds (lokal bei gesundem Absetzungsrand < 3 mm im histologischen Präparat, regional bei ≥ 2 Leistenmetastasen, bei einer Leistenmetastase > 5 mm, bei Kapseldurchbruch).

  • Bei fortgeschrittenem Tumorleiden mit großen Lymphknotenmetastasen und/oder organübergreifendem Primärtumor sind multimodale Therapiekonzepte individuell anzuwenden.

  • Die sorgfältige Nachsorgeuntersuchung im Hinblick auf ein lokoregionäres Rezidiv ist von großer Bedeutung, da bei einer frühen Erkennung ein erneuter operativer Eingriff eine erneute Heilungsoption mit sich bringt.

Vorbemerkungen

Häufigkeit
Das Vulvakarzinom ist das vierthäufigste Genitalkarzinom der Frau. In Deutschland erkranken ca. 4000 Frauen/a.
  • Die standardisierte Erkrankungsrate liegt bei 5,8/j. und 100.000 Frauen,

  • die standardisierte Sterberate liegt bei 0,8/100.000.

Die vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN) hat seit den 1970er-Jahren erheblich zugenommen, die Inzidenz beträgt heute etwa 7/100.000 Frauen.
Als onkogene Virustypen werden in erster Linie die humanen Papillomaviren HPV 16, gefolgt von HPV 33 und HPV 18 nachgewiesen.
Die Progressionsrate der VIN zum invasiven Karzinom liegt bei unbehandelten Frauen mindestens bei 9–15%, nach Behandlung bei 3,3%.
Nomenklatur
VulvakarzinomNomenklaturDie Nomenklatur der intraepithelialen Neoplasie der Vulva ist in den verschiedenen Nomenklatursystemen unterschiedlich. Eine Zusammenführung bietet Tab. 81.1.
Ätiologie
Die Infektion mit humanen Papillomaviren gilt als eine Voraussetzung für einen Teil der Vulvakarzinome. Diese Papillomaviren führen häufig über eine intraepitheliale Neoplasie der Vulva (VIN) wie beim Zervixkarzinom (CIN) zum bösartigen Wachstum.
Eine besondere Gruppe der VIN sind die HPV-negativen VIN, die wegen des morphologischen Bildes auch als differenzierte VIN (d-VIN) bezeichnet werden. Sie sind zwar relativ selten (5–10% aller VIN), haben aber eine höhere Transformationsrate zu invasiven Karzinomen und progredieren schneller. Die häufigere virusassoziierte VIN wird abgegrenzt durch die Bezeichnung usual-VIN (u-VIN).
Als förderliche Faktoren für die Entwicklung von Vulvakarzinomen sind ferner
  • alle Situationen mit Immunsuppression sowie

  • der Nikotinabusus und

  • chronisch entzündliche Hauterkrankungen, insbesondere der Lichen sclerosus

identifiziert worden.
Die seit 2006 verfügbare Impfung (Primärprävention) gegen die onkogenen HPV-Typen 16 und 18 wird die Häufigkeit der u-VIN sowie der invasiven Vulvakarzinome mit entsprechender zeitlicher Verzögerung voraussichtlich erheblich, um 40–90%, senken.
Der Altersgipfel der Vulvakarzinome liegt zwischen dem 75. und 80. Lebensjahr. In den letzten Jahren wird eine Umverteilung hin zu jüngeren Frauen registriert.
In den letzten zehn Jahren wurde auch eine Veränderung der Hauptlokalisation festgestellt:
  • Vor allem jüngere Frauen werden ungewöhnlich häufig in der vorderen Kommissur zwischen Klitoris und Urethralöffnung betroffen. Über die Ursachen dafür gibt es keine gesicherten Erkenntnisse.

Prognose
Die Prognose des Vulvakarzinoms korreliert mit
  • dem Ausmaß der Tiefeninfiltration des Primärtumors,

  • der Streuung in die regionären Lymphknoten,

  • dem Alter der Patientin (schlechtere Prognose bei älteren Patientinnen) und

  • dem histologischen Typ (Adenokarzinome haben eine schlechtere Prognose).

Diagnostik

Eine FrüherkennungVulvakarzinomFrüherkennung ist wegen der oberflächlichen Lage sowie der sehr häufig symptomatischen Vorstufen und frühen neoplastischen Läsionen möglich, wegen der Seltenheit der Erkrankung und der vielfältigen Differenzialdiagnostik bisher jedoch nicht in einem organisierten Früherkennungsprogramm verankert.

Als Faustregel gilt

Die Vulva sollte im Rahmen der Krebsfrüherkennungsuntersuchung der Frau sorgfältig mit inspiziert werden.

Neben der Inspektion mit unbewaffnetem Auge erweitert die Vulvoskopie die Diagnostik.
  • Hautveränderungen können so wie bei der zervikalen intraepithelialen Neoplasie (CIN) und der vaginalen intraepithelialen Neoplasie (VAIN) mit der binokulären Lupe beurteilt werden; dabei können auch die optimalen Entnahmestellen für Biopsien festgelegt werden.

  • Hautareale mit therapieresistenten Beschwerden, insbesondere Juckreiz, müssen auch bei klinischer Unauffälligkeit histologisch abgeklärt werden.

    • Die Vulvoskopie wird unterstützt durch die Anwendung von 3-prozentiger Essigsäure, die zu einer Verquellung nicht regulär ausgereiften Plattenepithels führt. Insbesondere die essigweiße Verfärbung im Bereich der nicht oder nur gering verhornten Haut des Introitus ist dabei ein pathognomonisches Zeichen.

    • !

      Die zytologische Diagnostik ist demgegenüber von nur sehr eingeschränkter Aussagekraft bei sehr hohem Anspruch an die zytologische Expertise des Untersuchers.

      Die Toluidin-Blauprobe (Collins-Test) und die Zytologie sind aufgrund der eingeschränkten Aussagekraft keine festen Bestandteile der Routinediagnostik mehr.

Als Faustregel gilt

Hautläsionen oder therapieresistente symptomatische Areale der Vulva, die auf eine konventionelle externe Therapie nicht ansprechen, sollten grundsätzlich bioptisch abgeklärt werden.

Zur Sicherung der Hautläsionen ist die Stanzbiopsie bestens geeignet. Stanzen mit Durchmessern zwischen 3 und 6 mm stehen als Einmalinstrument zur Verfügung. Sie kommen unter örtlicher Betäubung zum Einsatz und liefern dem Pathologen standardisierte Gewebepräparate.
Stadieneinteilung
  • Die StadieneinteilungVulvakarzinomStadieneinteilung nach den Richtlinien der FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d‘Obstétrique) erfolgt durch klinische Untersuchung und histologische Bestätigung (chirurgisches Staging).

  • Die Systematik der UICC (Union internationale contre le cancer) sieht ein klinisches (TNM) und ein chirurgisches (pTNM) Staging vor.

Bedeutsam sind dabei insbesondere die histologisch ermittelte Infiltrationstiefe des Primärtumors sowie der Zustand der regionären Lymphknoten (Tab. 81.2).
Betrifft ein Tumor die Vulva und die Vagina, so ist er nach internationaler Übereinkunft als Vulvakarzinom zu klassifizieren.
Histologische Typisierung
  • Primärtumoren der Vulva treten überwiegend als Plattenepithelkarzinome auf.

  • Die zweithäufigste Entität ist das maligne Melanom mit etwa 5%,

  • dann folgen Adenokarzinome, darunter die Sonderformen der Karzinome der Bartholin-Drüsen.

Zur histologischen Bearbeitung

Für die Qualifizierung der operativen Therapie ist eine sorgfältige Analyse der Präparateränder und der Infiltrationstiefe erforderlich.

Deshalb sollten die hautartigen Resektate vor der Fixierung stets auf Kork oder Styropor aufgespannt werden, um die Verziehung durch das Fixationsmittel gering zu halten und um die Orientierung zur Oberfläche respektive die Infiltrationsrichtung für den Pathologen gut erkennbar zu halten.

Der pathologische Befund sollte insbesondere bei den frühen Tumoren die maximale Eindringtiefe in der Systematik nach Wilkinson (Abb. 81.1) enthalten, ferner den geringsten Abstand zwischen Tumor und Resektatrand topographisch beschreiben. Die Lymphknoten müssen nach Zahl der freien respektive befallenen Lymphknoten mit Angabe des größten Metastasendurchmessers und der Lymphknotenkapselbewertung getrennt nach Entnahmeregionen aufgeschlüsselt werden.
Präoperative Diagnostik
Wesentlich sind
  • eine ausführliche klinische Untersuchung mit sorgfältiger Inspektion der Vulva, der Vagina und der Zervix unter Zuhilfenahme des Kolposkops und des Essigsäuretests,

  • die Palpation des Primärtumors und der beiden Leisten und

  • die Sonographie der Leisten zur Beschreibung der regionären Lymphknoten.

  • Bei Annäherung des Tumors an die benachbarten Hohlorgane muss eine Urethrozystoskopie bzw. Rektoskopie erfolgen,

  • bei Mitbefall der Vagina entsprechende Hohlraumsonographien des Anus/Rektums.

  • Eine weitere bildgebende Diagnostik wie CT/MRT des kleinen Beckens und Abdomens ist erforderlich bei großen, tastbaren Lymphknoten bzw. bei fortgeschrittenen Tumoren und entsprechenden prätherapeutischen Fragestellungen an die Ausdehnung.

Stadiengerechte Therapie des Vulvakarzinoms

Behandlung der vulvären intraepithelialen Neoplasie (VIN)

Als Faustregel gilt

VulvakarzinomTherapieVorstufen wie die vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN), die nach aktueller Nomenklatur mit einem Carcinoma in situ gleichzusetzen ist, sollten im Gesunden entfernt werden.

Neoplasievulväre intraepithelialeDazu sind Exzisionen geeignet (bevorzugen bei d-VIN), aber auch Laservaporisationen (bevorzugen bei u-VIN) nach gehöriger vorangegangener histologischer Diagnostik zum Ausschluss invasiver Veränderungen.
Der Verlauf der VIN nach Therapie ist unabhängig vom Behandlungsverfahren mit einer Rezidivrate von etwa 25–30% behaftet. Etwa 3–4% der Rezidive sind invasiv.
  • !

    Deshalb gehören diese Patientinnen in eine regelmäßige Nachsorge.

  • !

    Ohne Behandlung der VIN ist mit einer Progression zum invasiven Karzinom in mindestens 9–15% der Fälle zu rechnen.

Behandlung des invasiven Primärtumors
In den letzten Jahrzehnten konnte eine Rücknahme der Operationsausdehnung beim Vulvakarzinom erreicht werden.
  • Die unilokulären T1-Tumoren, aber auch solitäre T2-Tumoren werden bevorzugt durch „lokale radikale Exzision“ entfernt, bei der der gesunde Rand zwischen Tumor und Absetzung mind. 3 mm im histologischen Präparat betragen sollte.

Bei multifokalem Tumorwachstum kann eine Vulvektomie in Abhängigkeit von der Lokalisation der Tumoren unter Mitnahme der Labien, der Klitoris und der hinteren Kommissur erforderlich werden. In der Regel können diese Resektionen durch Vernähung, oder unter Zuhilfenahme von lokalen Lappentechniken primär verschlossen werden.
Wenn Tumoren bis in die Nähe der Urethra reichen, kann der äußere Teil (ca. 1 cm) der Urethra mit reseziert werden, ohne dass eine Einbuße an Kontinenz zu befürchten ist.
Bei Indikation zur Vulvektomie besteht die Alternative zwischen einer En-bloc-Vulvektomie und einer Triple Incision.
  • Früher wurden En-bloc-Resektionen von Lymphknotenareal und Primärtumorregion häufig durchgeführt; dabei mussten erhebliche Komplikationsraten an Wundheilungsstörungen, Lymphozelenbildungen und Lymphödemen in Kauf genommen werden.

  • Die Einführung getrennter Schnitte für die Vulvektomie und die Leistenoperation (Triple Incision) hatte eine Halbierung der Komplikationsraten ohne Verschlechterung der Prognose zur Folge.

  • !

    Vorsicht ist im Hinblick auf Brückenrezidive in der verbleibenden Haut zwischen Vulva und Leiste geboten, wenn große Tumoren klitorisnah sitzen und wenn große tastbare Lymphknoten in der Leiste gefunden werden.

    In diesen Fällen empfiehlt sich eine En-bloc-Resektion unter Mitnahme von Leistenhautbrücken und der darunter befindlichen Lymphwege.

Als Faustregel gilt

Bei Indikation zur Vulvektomie ist die Triple Incision das bevorzugte Verfahren.

Umfangreiche Primärtumoren
Bei Primärtumoren, welche die Urethra/Blase in größerem Umfang betreffen oder welche durch Befall des Anus respektive des Septum rectovaginale nicht ohne Beeinträchtigung der Verschlussfunktion der benachbarten Hohlraumsysteme in sano entfernt werden können, ist eine komplexe differenzialtherapeutische Überlegung erforderlich. Diese Patientinnen können einer ausgedehnten Operation im Sinne einer vorderen oder hinteren oder einer kompletten Exenteration mit Schaffung von Ersatzorganen, zumeist aus Dünndarm, und ggf. Anlage eines künstlichen Darmausgangs zugeführt werden.
Alternativ zu diesen ausgedehnten Operationen kann eine primäre Radiochemotherapie zum Einsatz kommen, mit der Option auf eine pathologische Komplettremission oder eine Tumorregression hin zu einer verbesserten lokalen Operabilität, die den Erhalt der Kontinenzorgane ermöglicht.
Behandlung der regionären Lymphknotenstationen
Die Indikation zur Behandlung der Lymphknoten ist dann gegeben, wenn der Primärtumor > 1 mm Infiltrationstiefe nach Wilkinson aufweist (Abb. 81.1). Die Wahrscheinlichkeit einer Lymphknotenmetastasierung in Abhängigkeit von der Eindringtiefe ist in Tab. 81.3 anhand von Literaturangaben zusammengestellt.

Als Faustregel gilt

  • Bei einer Infiltrationstiefe > 1 mm ist ein Lymphknotenstaging indiziert.

  • Wenn die Indikation zur Behandlung der Leistenlymphknoten besteht, sollte immer eine komplette inguinofemorale Lymphonodektomie durchgeführt werden, da die inguinalen und femoralen Lymphknoten parallel durchströmt werden können. Insgesamt ist eine Mindestanzahl von sechs entfernten Lymphknoten pro Leiste erforderlich.

  • Unter bestimmten Voraussetzungen kann das Lymphknotenstaging als Sentinel-Biopsie ausgeführt werden.

Die Lymphknoten liegen
  • oberflächlich auf der Fscia femoralis und Lamina cribrosa sowohl medial als auch lateral in Projektion auf die Femoralgefäße (inguinale Lymphknoten);

  • unter der Lamina cribrosa finden sich nur noch medial der Vena femoralis einzelne Lymphknoten (femorale Lymphknoten).

Für eine repräsentative Beurteilung der Leiste sollten mindestens sechs Lymphknoten entfernt werden.
  • Die Behandlung der Leistenlymphknoten kann auf die eine betroffene Seite beschränkt werden, wenn der solitäre Primärtumor ≤ 2 cm ist und lateral gelegen und die ipsilaterale Lymphknotengruppe tumorfrei ist.

    Unter lateraler Lage versteht man einen Abstand von mind. 1 cm zur Mittellinie ventral und dorsal des Introitus vaginae.

  • !

    Finden sich aber Lymphknotenmetastasen in der Leiste, so ist immer auch kontralateral eine inguinofemorale Lymphonodektomie durchzuführen.

Sentinel-Lymphknotenbiopsie
VulvakarzinomSentinel-LymphknotenbiopsieÄhnlich wie bei anderen soliden Tumoren ist auch beim Vulvakarzinom eine Sentinel-LymphknotenbiopsieSentinel-Lymphknotenbiopsie technisch gut durchführbar.
Dieses Verfahren ist wegen der hohen langfristigen Komplikationsdichte nach systematischer inguinofemoraler Lymphonodektomie sehr attraktiv, ist jedoch kein völlig sicheres Verfahren. In einer großen Beobachtungsstudie wurde eine Versagerquote von 2,3% durch Rezidive nach einer Beobachtungszeit von drei Jahren ermittelt. Eine Metaanalyse zeigt in der Übersicht einen Falsch-negativ-Wert von knapp 10% (negativer Wächterlymphknoten bei positiven inguinofemoralen Lymphknoten). Diese Prozentzahl bezieht sich ausschließlich auf die Fälle mit Lymphknotenmetastasen in den Leisten.
  • !

    Da Patientinnen mit Rezidiv in einer unvollständig behandelten Leiste eine sehr schlechte Prognose haben (5-Jahres-Überlebensrate < 20%), sollten im Rahmen der Primärtherapie alle Anstrengungen unternommen werden, um Leistenrezidiven vorzubeugen.

Eine Sentinel-Lymphknotenentfernung ist aufgrund der Datenlage möglich, sollte aber nur nach sehr sorgfältiger Aufklärung über die Risiken mit Einverständnis der Patientin und bei entsprechender Expertise des Behandlungsteams zum Einsatz kommen. Voraussetzungen für eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie der Leiste sind:
  • Maximaler Tumordurchmesser in der Hautebene < 4 cm

  • Unifokaler Tumor

  • Klinisch und ggf. sonographisch unauffällige Leistenlymphknoten

  • Erfahrung im Team mit dem Sentinel-Markierungsverfahren

  • Ultrastaging der Lymphknoten mit immunhistochemischer Zusatzuntersuchung durch den Pathologen

  • Eingehende Aufklärung der Patientin über Vor- und Nachteile der Methode

  • Compliance der Patientin für eine regelmäßige Nachsorge

Als Faustregel gilt

Bei unifokalen Primärtumoren ≤ 4 cm Durchmesser und klinisch unauffälliger Leiste kann nach sorgfältiger Risikoaufklärung eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie von einem erfahrenen Behandlungsteam angeboten werden.

Beckenlymphknoten
Eine Indikation zur Behandlung der Beckenlymphknoten besteht bei ausgedehntem Lymphknotenbefall der Leiste, im Einzelnen bei
  • Leistenlymphknotenmetastasen mit größtem Durchmesser > 5 mm,

  • zwei oder mehr histologisch gesicherten tumorbefallenen Leistenlymphknoten,

  • Kapseldurchbruch einer Leistenlymphknotenmetastase.

Dagegen ist eine klitorisnahe Tumorposition keine eigenständige Indikation zur Behandlung der pelvinen Lymphknoten, da Skip-Metastasen unter Umgehung der Leiste nicht beobachtet wurden.
Die pelvinen Lymphknoten können operativ reseziert werden, was bei lokaler und allgemeiner Operabilität das Verfahren der ersten Wahl ist. Die Art des Zugangs (aus der Leiste extraperitoneal oder minimalinvasiv) kann individuell entschieden werden.
Bestehen Kontraindikation oder Erschwernisse für eine operative Behandlung, so ist in diesen Fällen eine Bestrahlung des kleinen Beckens angezeigt.
Vorgehen bei sehr großen Lymphknotenmetastasen
Lassen sich in der Leiste sehr große Lymphknoten tasten, die zytologisch oder histologisch als tumorbefallen nachgewiesen wurden, so können diese Patientinnen einem multimodalen Behandlungskonzept zugeführt werden.
  • Weil eine Radiatio allein die großen Plattenepithelkarzinommassen in einem Lymphknoten nicht abzutöten vermag, sollten solche großen Lymphknoten (sowohl in der Leiste als auch im kleinen Becken) im Sinne eines Debulking operativ reseziert werden. Anschließend sollte eine kombinierte Radiochemotherapie (s. u) durchgeführt werden.

Dadurch vermeidet man die Addition der Nebenwirkungen einer systematischen Lymphonodektomie mit denen einer Bestrahlung und eröffnet der Radiochemotherapie eine bessere Wirkungsmöglichkeit.

Als Faustregel gilt

Bei fortgeschrittenem Tumorleiden mit großen Lymphknotenmetastasen und/oder organübergreifendem Primärtumor sind multimodale Therapiekonzepte individuell anzuwenden.

Postoperative Nachbestrahlung
VulvakarzinomNachbestrahlungEine postoperative Nachbestrahlung ist indiziert bei hohem Rezidivrisiko aufgrund des Gewebebefunds.
Für die Leiste und das kleine Becken gilt als Indikation:
  • eine Leistenlymphknotenmetastase von > 5 mm Durchmesser,

  • ≥ 2 Leistenlymphknotenmetastasen,

  • eine Kapselüberschreitung.

Die Primärtumorregion sollte bei Absetzung nicht im Gesunden (R2 und R1) nachbestrahlt werden, wenn eine Nachoperation nicht möglich ist. Wenn der gesunde Gewebsrand im histologischen Präparat 3 mm unterschreitet und eine Nachoperation nicht durchgeführt wird, ist eine Bestrahlung zu diskutieren.
Radiochemotherapie
VulvakarzinomRadiochemotherapieBei Vulvakarzinomen, die primär nur durch ausgreifende, die Nachbarorgane mit betreffende Operationen behandelbar sind, bietet die primäre Radiochemotherapie eine Alternative mit der Option auf Vermeidung künstlicher Kontinenzorgane resp. Ausgänge.
  • Dabei werden in Kombination mit der Bestrahlung eine oder mehrere der Substanzen Cisplatin, 5-Fluorouracil (5-FU) oder Mitomycin C eingesetzt.

  • Damit sind Komplettremissionen in 45–80% der Fälle zu erreichen.

Nach einer Radiochemotherapie kann es erforderlich werden, Tumorreste zu exzidieren respektive eine Tumorbettresektion durchzuführen.
Chemotherapie
VulvakarzinomChemotherapieDie Behandlung von Metastasen oder Rezidiven mit Chemotherapie ist nicht in prospektiven Studien untersucht worden. Die Literaturangaben darüber berichten von kleineren Kollektiven, die Patientinnen sind zumeist älter und haben erhebliche Vorbehandlungen und Komorbiditäten. Insofern gibt es keine prospektiv randomisierte Studie, die einen Vorteil einer Systemtherapie gegenüber einer symptomorientierten Behandlung belegt.
An Substanzen wurden Cisplatin, Doxorubicin und Bleomycin als Monotherapie untersucht.
Höhere Ansprechraten zeigen Kombinationstherapien, wobei in älteren Studien Kombinationen mit Bleomycin geprüft wurden, in neueren Studien die Kombination von Cisplatin und 5-FU.
Endokrine Therapie
Vulvakarzinomendokrine TherapieEndokrine oder alternative Therapien zur Tumorkontrolle sind beim Vulvakarzinom nicht wirksam beschrieben.
Ein Vulvakarzinom in der Anamnese stellt keine eigenständige Kontraindikation gegen eine Hormonersatztherapie in der Postmenopause dar.

Nachsorge

  • Schwerpunkt der Nachsorge ist die klinische lokale Untersuchung zum Ausschluss eines Lokal- oder Regionärrezidivs.

  • Insbesondere nach Sentinel-Lymphknotenbiopsie sollte eine sorgfältige Untersuchung der Leisten durchgeführt werden. Wünschenswert ist die ergänzende Sonographie der Leisten.

  • Symptombezogen kann die Nachsorge mittels Ultraschall und ggf. CT/MRT ergänzt werden.

  • Auch in der Nachsorge bleibt der Grundsatz bestehen, dass bei einer suspekten Läsion eine histologische Abklärung großzügig indiziert werden sollte.

  • !

    Der Tumormarker SCC ist unbefriedigend im Hinblick auf Sensitivität und Spezifität.

  • !

    Ein routinemäßiger Einsatz von CT/MRT bei Patientinnen ohne Symptomatik ist ebenfalls nicht sinnvoll.

Wichtig ist die komplette gynäkologische Inspektion und Palpation einschließlich der Nachbargebiete der Vagina und der Zervix, außerdem die Zervixzytologie etc.
Bedeutsam ist auch die Diagnostik im Hinblick auf therapiebedingte Nebenwirkungen und ggf. psychosoziale Auswirkungen, insbesondere sexuelle Störungen.
Als Intervall für die Nachsorge sollte in den ersten drei Jahren nach Primärtherapie
  • drei Monate gewählt werden,

  • dann sechs Monate für die folgenden zwei Jahre und

  • anschließend zwölf Monate.

Als Faustregel gilt

Die sorgfältige Nachsorgeuntersuchung im Hinblick auf ein lokoregionäres Rezidiv ist von großer Bedeutung, da bei einer frühen Erkennung ein erneuter operativer Eingriff eine erneute Heilungsoption mit sich bringt.

Rezidivtherapie

VulvakarzinomRezidivtherapieRezidive treten beim Vulvakarzinom in 15–40% der Fälle auf, überwiegend lokal.
  • Diese Rezidive können häufig durch einfache chirurgische Resektion entfernt werden. Ist eine Bestrahlung vorangegangen, so sind bei größeren Rezidivtumoren nach der Resektion nicht selten Lappenplastiken erforderlich.

  • Sind Nachbarorgane mit betroffen und ist eine Bestrahlung vorausgegangen, so ist eine exenterative Operation zu diskutieren. Ist keine Bestrahlung vorausgegangen, so sollte eine Radiochemotherapie besprochen werden.

  • !

    Bei Leistenrezidiven ist die Sanierung mit der alleinigen Operation häufig nicht zu erreichen. In diesen Fällen wird zusätzlich die Radiatio oder Radiochemotherapie eingesetzt, soweit eine Bestrahlungsreserve besteht.

Weiterführende Literatur

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Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) zum Vulvakarzinom 2009 www.ago-online.org (letzter Zugriff: 16. September 2017)

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National German Guideline S2k: Diagnosis, Therapy, and Follow-up care of Vulvar Cancer and its Precursors 2015 AWMF Registry No. 015/059

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