© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22107-1.50313-7

10.1016/B978-3-437-22107-1.50313-7

978-3-437-22107-1

Klassifikation und Diagnostik undifferenzierter rheumatischer Syndrome.

Tabelle 1
Klassifikation Klinik Labor Sonstiges
Undifferenzierte Arthritis Mono-, oligoartikulär Rheumafaktor negativ Infekte (obere Luftwege, urogenital, gastrointestinal) unklarer Genese
Undifferenzierte Spondyloarthritis Entzündlicher Rückenschmerz, Sakroiliitis, Arthritis, Enthesiopathie HLA-B27-positiv Iridozyklitis, Infekte (s. o.), Arthro-sonographie, Sakroiliitis im Röntgen, MRT, CT oder Szintigraphie
Undifferenzierte entzündlich-syste-mische Bindegewebserkrankungen Z. B. Raynaud-Syndrom, Serositis, Arthritis, Vaskulitis, Polyneuropathie, ZNS-Befall ANA, ENA, Rheumafaktoren, Hypergammaglobulinämie
Überlappungs syndrome Z. B. rheumatoide Arthritis plus RNP-Anti-körper, Sicca-Syndrom plus SLE, Skleroder-mie plus Polymyositis Myokarditis, Exantheme, ZNS-Befall

Undifferenzierte Arthritiden, Spondyloarthritiden und entzündlich-systemische Bindegewebserkrankungen (Überlappungssyndrome)

H. Zeidler

Kernaussagen

  • Als “undifferenziert” werden nicht klassifizierbare rheumatische Erkrankungen bezeichnet, deren Verlauf häufig mild und selbst limitierend ist.

  • Einerseits ist eine Übertherapie zu vermeiden, andererseits gilt es rechtzeitig schwere und progrediente Verläufe zu erkennen und intensiv zu therapieren.

  • Nichtsteroidale Antiphlogistika ergänzt durch physikalische Therapie sind die erste Wahl bei undifferenzierter Arthritis und Spondyloarthritis mit dem Ziel der Schmerzlinderung und Funktionserhaltung.

  • Bei hochakutem Beginn oder sehr starker Entzündungsaktivität werden Glukokortikoide lokal oder systemisch eingesetzt.

  • Undifferenzierte entzündlich-systemische Bindegewebserkrankungen können häufig gut mit Antimalariamitteln behandelt werden.

  • Bei chronischen Verläufen werden zur Einsparung von Glukokortikoiden lang wirksame Antirheumatika, Immunsuppressiva und TNF-Inhibitoren gegeben.

Vorbemerkungen

Bei 20–56% aller Arthritiden von weniger als 6–12 Monaten Krankheitsdauer ist eine Zuordnung zu bekannten entzündlich-rheumatischen Krankheitsbildern nicht möglich, sodass erst der weitere Verlauf der Erkrankung eine definitive Klassifikation oder Diagnose möglich macht. Die Bezeichnung “undifferenziert” für nicht klassifizierbare rheumatische Erkrankungen umschreibt eine heterogene Gruppe von Krankheitsbildern, die
  • eine noch nicht voll entwickelte Frühform einer bekannten rheumatischen Erkrankung,

  • eine abortive Verlaufsform,

  • ein Überlappungssyndrom oder

  • eine ätiologisch-nosologisch bisher nicht charakterisierte, unklare rheumatische Erkrankung

umfassen kann. Aus klinischer und prognostischer Sicht lassen sich
  • undifferenzierte Arthritiden,

  • undifferenzierte Spondyloarthritiden und

  • undifferenzierte entzündlich-systemische Bindegewebserkrankungen

voneinander abgrenzen.

Diagnostik

Undifferenzierte Arthritiden

Bei den undifferenzierten Arthritiden finden sich neben den typischen Zeichen der Arthritis keine spezifischen Veränderungen. Es sollte jedoch auch im weiteren Verlauf immer nach einer Beteiligung periartikulärer Strukturen, z.B. von Sehnen und Sehnenscheiden, gesucht werden. Meist besteht eine Mono- oder Oligoarthritis, die Untersuchung auf Rheumafaktoren ist in aller Regel negativ. Nicht selten lassen sich anamnestisch Infekte der oberen Luftwege, flüchtige Urogenitalsymptome oder abdominelle Beschwerden eruieren, ohne dass jedoch durch die weitere Labordiagnostik eine sichere Zuordnung zu einer bekannten reaktiven oder parainfektiösen Arthritis gelingt (▸ Tabelle 1).
  • Als rheumatologisches Laborprogramm werden BKS, C-reaktives Protein, Rheumafaktoren, Anti-CCP-Antikörper, antinukleäre Antikörper (ANA), in klinisch begründeten Fällen auch dsDNA-Antikörper, extrahierbare nukleäre Antikörper (ENA), HLA B27, Anti-Neutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA) und Virusserologie vorgeschlagen (A).

  • Je nach Klinik ist eine Gelenkpunktion mit Synoviaanalyse indiziert (B).

  • Als Bildgebung sollte eine Röntgenaufnahme der betroffenen Gelenke durchgeführt werden, während Ultraschall und MRT nicht generell empfohlen werden (C).

Undifferenzierte Spondylo- arthritiden (uSpA)

Bei den undifferenzierten Spondyloarthritiden (uSpA) steht häufig die Symptomatik im Bereich der Wirbelsäule im Vordergrund. Deshalb wird für diese Fälle bei negativem Röntgenbefund des Sakroiliakalgelenks in jüngster Zeit entsprechend der ASAS-Klassifikation die Zuordnung zu der nichtradiologischen axialen Spondyloarthritis favorisiert, worunter aber in Abweichung vom ursprünglichen Konzept der uSpA auch Fälle mit Psoriasis sowie entzündliche Darmerkrankungen und nur Patienten mit einem Krankheitsbeginn < 45 Jahren eingeordnet werden.
Charakteristisch ist der Rückenschmerz vom entzündlichen Typ in Ruhe und/oder als Nachtschmerz.
  • Die Beschwerden sind besonders in der unteren LWS lokalisiert sowie in der Gesäßregion (Sakroiliitis).

  • Es können aber auch Schmerzen in der BWS,

  • im knöchernen Thorax und

  • in der HWS als Nackenschmerzen auftreten.

Hinzu treten in wechselndem Ausmaß Arthritiden, überwiegend mono- oder oligoartikulär oder auch als Daktylitis, Enthesiopathien und unterschiedlichste Organmanifestationen wie mukokutane Veränderungen, Iridozyklitis, Urogenitalinfekte, gastrointestinale Symptome, Reizleitungsstörungen. Labordiagnostisch findet sich häufig das HLA-B27 positiv. Radiologisch lässt sich, gelegentlich klinisch stumm verlaufend, eine ein- oder beidseitige Sakroiliitis Grad I nachweisen, sodass noch nicht die Kriterien einer Spondylitis ankylosans mit beidseitiger Sakroiliitis Grad II erfüllt sind.
  • Ist der nativ-radiologische Befund der ISG-Fugen negativ bei klinischen Zeichen einer Sakroiliitis, so ist eine Kernspintomographie indiziert.

  • Bei eindeutigem klinischem Bild, aber fraglichem radiologischem Befund ist eine Computertomographie zum Nachweis knöcherner Veränderungen der Iliosakralfugen erforderlich.

  • Die Skelettszintigraphie, insbesondere mit SPECT, kann neben der Sakroiliitis Veränderungen an den kleinen Wirbelgelenken zeigen.

  • Die Arthrosonographie ist zur Darstellung von Veränderungen der Sehnen, Enthesien und Bursen hilfreich.

Undifferenzierte entzündlich-systemische Bindegewebserkrankungen

Monosymptomatische Manifestationen von Kollagenosen, wie z. B. Raynaud-Syndrom, Serositis, Vaskulitis, Myositis und der gleichzeitige Nachweis von ANA- bzw. ENA-Antikörpern, führen zur Arbeitsdiagnose einer undifferenzierten entzündlich-systemischen Bindegewebserkrankung (undifferentiated connective tissue disease = UCTD). Nicht selten finden sich auch Rheumafaktoren und eine Hypergammaglobulinämie.
Die Diagnose eines Überlappungssyndroms (Overlap-Syndrom) wird dann gestellt, wenn gleichzeitig typische Symptome mehrerer rheumatischer Erkrankungen vorhanden sind, wie z. B.
  • rheumatoide Arthritis,

  • systemischer Lupus erythematodes,

  • Sklerodermie,

  • Polymyositis und

  • Sjögren-Syndrom.

  • Weitere mögliche Organmanifestationen von Überlappungssyndromen sind

    • Myokarditis,

    • Exantheme,

    • periphere Polyneuropathie und

    • ZNS-Befall.

Als vorläufige Klassifikation für eine “definitive UCTD” werden die folgenden Kriterien vorgeschlagen:
  • 1.

    Beschwerden und Symptome einer Kollagenose ohne die Kriterien einer definierten Kollagenose zu erfüllen,

  • 2.

    positive ANA und

  • 3.

    eine Krankheitsdauer von mindestens 3 Jahren (bei einer Krankheitsdauer von weniger als 3 Jahren wird eine “frühe UCTD” diagnostiziert).

Therapie

Da die Ätiologie der undifferenzierten entzündlich-rheumatischen Syndrome nicht bekannt ist, sollte die Therapie symptomatisch und problemorientiert sein (O 1 Symptom- und problemorientierte Behandlung des Rheumakranken). Sie zielt insbesondere auf Schmerzlinderung und Funkt ionserhaltung. Bei schweren und chronischen Verläufen muss aber rechtzeitig der Einsatz von lang wirksamen Antirheumatika (disease modifying antirheumatic drugs = DMARD) erfolgen.
Undifferenzierte Arthritiden
Bei undifferenzierten Arthritiden mit geringer und mäßiger Entzündungsaktivität erfolgt die Therapie primär mit einem nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSA), z. B.
  • Diclofenac, 3 × 50 mg/Tag,

  • oder Ibuprofen 3–4 × 600 mg/Tag oder

  • Meloxicam 7,5–15 mg/Tag.

Bei Kontraindikationen gegen nichtselektive NSA erfolgt die Therapie mit
  • Celecoxib 2 × 100 bis 2 × 200 mg/Tag oder

  • Etoricoxib 90 mg/Tag (A).

Ergänzend werden eine analgetische und funktionserhaltende physikalisch-krankengymnastische Therapie, z. B. lokale Kryotherapie, 3- bis 4-mal täglich 15–20 Min. oder aktive krankengymnastische Bewegungstherapie (isometrisch oder isotonische Kräftigungsübungen), eingesetzt.
Bei hochakutem Beginn oder Verläufen mit sehr starker Entzündungsaktivität müssen Glukokortikoide lokal oder systemisch gegeben werden, z. B.
  • Prednisolon-Stoßtherapie, z. B. 100–250 mg i.v. an 3 Tagen, oder

  • kristallines Glukokortikoid, z. B. Triamcinolon 20–40 mg für große, 5–10 mg für kleine Gelenke intraartikulär (A).

DMARD sind indiziert, wenn sich ein Übergang in eine rheumatoide Arthritis (RA) abzeichnet z. B.
  • Rheumafaktor und/oder Anti-CCP-Antikörper positiv,

  • chronisch progredienter Verlauf,

  • Übergang in polyartikuläre Ausbreitung oder

  • radiologisch nachweisbare Destruktionstendenz.

Ziel ist es, damit einen Übergang in eine RA zu verhindern oder aufzuhalten. In derartigen Fällen ist die Gabe von
  • Sulfasalazin (0,5 g/Tag in der 1. Woche mit wöchentlicher Steigerung bis auf 4 × 0,5 g/Tag ab der 4. Woche) oder

  • Methotrexat, z. B. 7,5–25 mg/Woche (7,5–15 mg/Woche vorzugsweise p. o., ab 17,5 mg/Woche vorzugsweise s. c., i. m., i. v.)

indiziert (B).
Undifferenzierte Spondyloarthritiden
Die Therapie des entzündlichen Rückenschmerzes bei undifferenzierten Spondyloarthritiden erfolgt mit NSA. Wegen der oft quälenden nächtlichen Schmerzen ist besonders auf eine ausreichende abendliche Dosierung mit verzögerter Wirkung zu achten, z. B.
  • Diclofenac retard 1 × 1 z. N. oder

  • 100 mg Suppositorien z. N. oder

  • Ibuprofen retard 800 mg z. N. oder

  • Indometacin 50–100 mg z. N.oder

  • Meloxicam 7,5–15 mg z. N.

Bei Kontraindikationen gegen nichtselektive NSA Gabe von z. B.
  • Celecoxib 2 × 100 bis 2 × 200 mg/Tag oder

  • Etoricoxib 90 mg/Tag.

Physikalisch-therapeutisch haben sich zusätzlich bewährt: Thermotherapie (Fangopackungen, Stangerbad), Unterwasserbewegungsgymnastik, krankengymnastische Bewegungstherapie (Wirbelsäulen- und Atemgymnastik). Hartnäckig persistierende Enthesiopathien erfordern zusätzlich z. B. Fersenpolster zur Entlastung bei plantarer Kalkaneodynie, Ultraschall (Steigerung von 0,2 auf 0,5 W/cm2, 3 × pro Woche 3–5 Min.). Glukokortikoid-Injektionen werden bei Mono- und Oligoarthritiden, Enthesitis, Bursitiden und Tenosynovialitis eingesetzt. Bei durch Chlamydien verursachte uSpA wurden in einer retrospektiven Studie Besserungen erzielt durch eine antibiotische Kombinationstherapie mit Doxycyclin plus Rifampicin (C).
Bei chronischen Verläufen der peripheren Gelenkbeteiligung oder sehr quälenden enthesiopathischen Beschwerden kann eingesetzt werden:
  • Sulfasalazin (z. B. Azulfidine RA® 0,5 g/Tag in der 1. Woche, mit wöchentlicher Steigerung bis auf 4 × 0,5 g/Tag ab der 4. Woche) oder

  • Methotrexat 7,5–25 mg/Woche (7,5–15 mg/Woche vorzugsweise p. o., ab 17,5 mg/Woche vorzugsweise s. c., i. m., i. v.) (C).

Die Therapie mit TNF-α Antikörpern, z. B.
  • Adalimumab 50 mg s. c. oder

  • Certolizumab s.c., nach Anfangsdosis von 400 mg Erhaltungsdosis von 200 mg alle 2 Wochen oder 400 mg alle 4 Wochen (A),

ist schweren, aktiven, therapierefraktären Verläufen mit axialem Befall vorbehalten (A).
Undifferenzierte entzündlich-systemische Bindegewebserkrankungen
Monosymptomatische Formen und Verläufe undifferenzierter entzündlich-systemischer Bindegewebserkrankungen werden bei geringer Krankheitsaktivität behandelt mit:
  • nichtsteroidalen Antirheumatika,

  • Antimalariamitteln (Chloroquin, z. B. Resochin® 250 mg/Tag oder Quensyl® 400 mg/Tag bzw. 6 mg/kg KG/Tag),

  • Vasodilatatoren bei Raynaud-Syndrom (z. B. Nifedipin 3 × 10 bis 3 × 30 mg),

  • Glukokortikoiden in geringer (7,5–15 mg Prednisolon-Äquivalent) oder mäßiger (0,5 mg/kg KG Prednisolon-Äquivalent Dosierung (B).

Hierdurch lassen sich in aller Regel nicht nur Arthritiden, Serositis und Fieber, sondern auch Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie, Anämie und Myositis gut therapieren.
Bei progredientem Krankheitsverlauf und schweren Orga nmanifestationen mit vital gefährdenden Symptomen (Leukopenie, Myokarditis, Lungenbefall, Nephropathie, ZNS-Befall) ist ein agressiveres Therapieregime erforderlich:
  • Glukokortikoide in höherer Dosierung (50–100 mg/Tag oder 1 mg/kg KG Prednisolon-Äquivalent) plus

  • Azathioprin (Imurek®) 2–3 mg/kg KG täglich oder

  • Cyclophosphamid (Endoxan®) 2–3 mg/kg KG täglich oder i.v. Bolustherapie 500–1000 mg/m2 KÖF alle 3 Wochen (“Austin Schema”) für mindestens 3 Monate.

Bei der sehr häufig chronisch progredient verlaufenden Mixed Connective Tissue Disease werden auch Methotrexat, Leflunomid und Mycophenolat eingesetzt (B).
Die Kunst der Therapie aller drei undifferenzierten rheumatischen Syndrome besteht darin, das richtige Nutzen-Risiko-Verhältnis zu finden. Einerseits ist eine Übertherapie der oft prognostisch günstigen Verläufe zu vermeiden, andererseits gilt es rechtzeitig schwere und progrediente Verläufe rechtzeitig durch häufigere Kontrollen zu erkennen und zu therapieren.

LITERATUR

Barrett et al., 2013

C. Barrett P. Bird G. Major Australian and New Zealand national evidence-based recommendations for the investigation and follow-up of undifferentiated peripheral inflammatory arthritis: an integration of systematic literature research and rheumatological expert opinion. International Journal of Rheumatic Diseases 16 2013 637 651

Cappelli et al., 2012

S. Cappelli S. Bellando-Randone Martinović D. “To be or not to be”, ten years after: evidence for mixed connective tissue disease as a distinct entity. Semin Arthritis Rheum 41 2012 589 598

Cruzat et al., 2010

V. Cruzat R. Cuchacovich L.R. Espinoza Undifferentiated spondyloarthritis: recent clinical and therapeutic advances. Curr Rheumatol Rep 12 2010 311 331

Hazlewood et al., 2011

G. Hazlewood D. Aletaha L. Carmona Algorithm for identification of undifferentiated peripheral inflammatory arthritis: a multinational collaboration through the 3E Initiative. J Rheumatol Suppl. 87 2011 54 58

Hülsemann and Zeidler, 2008

J.L. Hülsemann H. Zeidler Sonstige Arthritis (undifferenzierte Arthritis und undifferenzierte Spondarthritis) In: Zeidler H, Hiepe F, Zacher J (Hrsg.): Praktische interdisziplinäre Rheumatologie. Springer, Heidelberg 2 2008 233 237

Machado et al., 2011

P. Machado I. Castrejon W. Katchamart Multinational evidence-based recommendations on how to investigate and follow-up undifferentiated peripheral inflammatory arthritis: integrating systematic literature research and expert opinion of a broad international panel of rheumatologists in the 3E Initiative. Ann Rheum Dis 70 2011 15 24

Mosca et al., 1999

M. Mosca R. Neri S. Bombardieri Undifferentiated connective tissue disease: a review of the literature and proposal for preliminary classification criteria. ClinExpRheumatol 17 1999 615 620

Mosca et al., 2012

M. Mosca C. Tani L. Carli S. Bombardieri Undifferentiated CTD: a wide spectrum of autoimmune diseases. Best Pract Res ClinRheumatol 26 2012 73 77

Olivieri et al., 2001

I. Olivieri C. Salvarani F. Cantini Ankylosing spondylitis and undifferentiated spondyloarthropathies: A clinical review and description of a disease subset with older age at onset. Curr Opin Rheumatol 13 2001 280 284

Rudwaleit et al., 2009

M. Rudwaleit D. van der Heijde R. Landewe The development of Assessment of Spondyloarthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 68 2009 777 783

Wevers-de Boer et al., 2013

K.V. Wevers-de Boer L. Heimans T.W. Huizinga C.F. Allaart Drug therapy in undifferentiated arthritis: a systematic literature review. Ann Rheum Dis 72 2013 1436 1444

Zeidler and Amor, 2011

H. Zeidler B. Amor The Assessment in Spondyloarthritis International Society (ASAS) classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general: the spondyloarthritis concept in progress. Ann Rheum Dis 70 2011 1 3

Zeidler et al., 2006

H. Zeidler J. Brandt S. Schnarr Undifferentiated spondyloarthritis. Weisman MH Reveille JD van der Heijde D Ankylosing Spondylitis and the Spondyloarthropathies 2006 Mosby Elsevier Philadelphia 75 93

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen