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978-3-437-24950-1
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Gynäkologische und urologische Beschwerden aufgrund des relativen EstrogenmangelsEstrogenmangel.
Gynäkologische Beschwerden |
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Urologische Beschwerden |
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Urogenitales Altern der Frau
Kernaussagen
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Altern, urogenitalesPhysiologische Vorgänge führen zu morphologischen und funktionellen Veränderungen der Genitalorgane, aber auch von Urethra und Harnblase.
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Im Wochenbett, während und nach Chemo- und Strahlentherapie im Genitalbereich können passager, aber auch längerfristig vergleichbare Veränderungen provoziert werden.
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Die Inzidenz ist variabel und hängt von genetischer Disposition, der endokrinen Situation und einer Reihe von „Lifestyle-Faktoren“ ab.
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Beeinträchtigungen des Selbstwertgefühls und der Sexualität, Harn- und Stuhlinkontinenz, aber auch imperativer Harn- und Stuhldrang können zu einer erheblichen Minderung der Lebensqualität führen.
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Die Basisdiagnostik kann einfach ausfallen und bedarf einer sorgfältigen Anamneseerhebung, Inspektion der gesamten Ano-Genitalregion, einer Messung des pH-Werts in der Scheide und einer Urinuntersuchung.
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Erst in der weiterführenden Diagnostik bedarf es der interdisziplinären Zusammenarbeit von Urologen, Koloproktologen, Gynäkologen und anderen Disziplinen.
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Die überwiegende Zahl der Beschwerden kann durch einfache Hinweise zu Miktions- und Stuhlhygiene, Trinkverhalten und lokale Pflegemaßnahmen gebessert oder beseitigt werden.
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Eine spezifische konservative Therapie (z. B. eine Hormontherapie) ist lokal anwendbar und damit ohne wesentliche systemische Nebenwirkungen bei gleichzeitig guter Compliance.
78.1
Vorbemerkungen
Physiologische Ursachen des urogenitalen Alterns
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Embryologisch sind Urethra und Blasenboden als Genitalorgan zu betrachten und zeigen – neben dem histologisch gleich aufgebauten, mehrschichtigen, nicht verhornenden Plattenepithel der Urethra – die gleiche hormonale Abhängigkeit.
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Es finden sich ebenso wie im gesamten Genitalbereich bis zum Anoderm Estrogen-, Gestagen- und Androgenrezeptoren. Estrogenrezeptoren sind in der Scheide, den kleinen Labien, aber auch im Anoderm, der Urethra und am Blasenhals nachweisbar, ebenso aber auch Androgenrezeptoren bis in den Mons pubis.
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Estron auf Werte von 10–40 pg/ml (prämenopausal 100–150 pg/ml),
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Estradiol auf 20–50 pg/ml (prämenopausal 200–400 pg/ml).
„Inzidenz“
Pathophysiologie
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Die Veränderungen des Urogenitales sind durch reduzierte Durchblutung, Ischämie, Hypoxie und oxidativen Stress verursacht. Lipidperoxidation, Proteinabbau und die Schädigung der DNA sind für Alterungsprozesse und reduzierte Lebenserwartung mitverantwortlich (Malone et al. 2014, Heber et al. 2006).
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Weniger als 25% der Betroffenen sprechen ihre Ärzte auf dieses Problem an.
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Ursachen sind dabei
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die Veränderung der Sexualität (Libidoverlust, geringere vaginale Lubrikation und Abnahme der Koitusfrequenz),
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Rollenwandel (Verlust der Mutterrolle – „Empty-nest“-Syndrom), aber auch
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eine u. U. völlig veränderte Familiendynamik.
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78.2
Diagnostik
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Wesentlich einfacher, aber ebenso aussagekräftig lässt die Messung des vaginalen pH-Werts (Teststreifen) den Estrogeneinfluss überprüfen.
Die estrogenbedingte Azidität (Milchsäure) mit einem normalen pH-Wert zwischen 3,5 und 4,5 verschiebt sich in den alkalischen Bereich, welcher erst die Besiedlung bzw. Infektion mit Staphylokokken, Streptokokken, E. coli, aber auch Candida und Trichomonaden ermöglicht, die bei einem pH von 5–8,5 optimale Standortbedingungen finden, bei einer physiologischen Azidität jedoch nicht überleben können.
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Klinisch imponiert eine glatte, perlmuttglänzende Haut ohne Feuchtigkeit, z. T. erodiert und gerötet.
Bei chronischer Atrophie kommt es aus dem analen Keimreservoir zu entzündlichen Veränderungen (Vulvitis, Kolpitis und Urethritis), z. T. mit Superinfektion.
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Im Rahmen des Elastizitätsverlustes treten die Symptome der Atrophie mit einem Descensus genitalis auf. Häufig findet sich ein Urethralschleimhautprolaps (fälschlich als Urethralpolyp bezeichnet!), der die dysurischen Beschwerden im Rahmen des Urethralsyndroms („Reizblase“) im Sinne einer Pollakisurie, Drangsymptomatik und Dysurie durch seine zusätzlich obstruktive Komponente beeinflusst.
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!
Bei chronischen Verläufen oder Therapieversagern sollte bei unklarer Zuordnung der Symptomatik eine vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN) oder ein Vulvakarzinom durch eine Biopsie (z. B. Punch-Biopsie in Lokalanästhesie) ausgeschlossen werden.
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!
Eine therapieresistente Dysurie oder Pollakisurie bedarf in der Postmenopause einer Urethrozystoskopie zum Ausschluss eines Urothelkarzinoms.
78.3
Therapie
78.3.1
Allgemeine Maßnahmen
Adjuvante Therapiemaßnahmen
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Trink- und Miktionstraining (das Trink- und Miktionsverhalten – mind. 2 l/d – sollte der Symptomatik und der Medikation angepasst werden),
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Beckenbodentraining,
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blasenrelaxierende Medikamente,
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aber auch im Einzelfall bei schwereren Senkungszuständen das Tragen von Pessaren.
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Kohabitationen (> 3/Mon.) bewirken eine signifikant geringere Atrophie im Vergleich zu sexuell inaktiven Frauen.
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Auch eine Masturbation erhält die vaginale Sekretion und Elastizität.
78.3.2
Hormonsubstitution
Als Faustregel gilt
Altern, urogenitalesHormonsubstitutionEine Hormonsubstitution ist die einzige kausale Therapie bei den Symptomen des urogenitalen Alterns.
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Proliferationssteigerung im Epithel von Vulva/Vagina und Urethra
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Durchblutungssteigerung in den periurethralen Gefäßplexus
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Optimierung der Kollagenfraktionen, Steigerung der Elastizität
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α-stimulatorischer Effekt auf die Muskulatur
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Normalisierung der lokalen Flora und Senkung des pH-Werts
Applikationsart
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Oral
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Parenteral
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Perkutan
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Lokal
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Implantat (intravaginal, intrauterin)
Als Faustregel gilt
Eine lokale Applikation wird von den Frauen bevorzugt.
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Neben Suppositorien stehen Salben, Cremes und Emulsionen ebenso zur Verfügung wie estradiolhaltige Silikonringe. Diese erlauben über eine kontinuierliche Wirkstoffabgabe über 3 Mon. bei guter Akzeptanz die Vermeidung von Dosierungs- und Applikationsfehlern.
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Als initialer Boost, bei schwerer oder rezidivierender Symptomatik ist die Kombination einer oralen mit der lokalen Substitution sinnvoll und erfolgreich.
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Besteht eine Dyspareunie wegen Trockenheit der Scheide, wird eine estriol- oder estradiolhaltige Creme, Salbe oder Emulsion sinnvoll sein, welche zusätzlich als Gleitmittel dienen kann.
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Viele ältere Frauen sind froh, nicht mehr über den aus prämenopausalen Zeiten ungeliebten Fluor zu klagen und wünschen deshalb keine Creme oder Salbe. Hier bieten sich Vaginaltabletten an, wobei gelegentlich die Applikatoren der Tabletten wenig Akzeptanz finden.
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Als Alternativlösung können Suppositorien angesehen werden, wobei beachtet werden muss, dass viele Präparate Alkohol als Schmelzmittel enthalten, welcher zu Therapiebeginn und bei ausgeprägter Atrophie mit Kolpitis unangenehm brennen kann.
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Eine gut akzeptierte Darreichungsform, v. a. bei Widerwillen gegen die persönliche vaginale Applikation, stellt ein estradiolhaltiger Silikonring dar, welcher hoch intravaginal eingelegt über eine Mindestwirkdauer von 3 Mon. 7,5–8 mg/d abgibt, eine Dosierung, welche therapeutisch ausreicht.
Als Faustregeln gelten
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Bei Trockenheit der Scheide und gewünschter Kohabitation sollten Cremes, Salben oder Emulsionen rezeptiert werden.
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Bei ausreichender Lubrikation bieten Vaginaltabletten eine unkomplizierte Darreichungsform.
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Bei Widerwillen gegen intravaginale Manipulationen oder problematischer Compliance steht ein estradiolhaltiger Silikonring zur Verfügung.
Pharmakologie
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Oral zugeführte Estrogene erhöhen das Estron im Plasma, wobei Estradiol im Darm in Estron umgewandelt wird. Nur etwa 10% des oral eingenommenen Estrogens werden aufgenommen.
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Die vaginale Applikation führt zu einer sofortigen Absorption, wobei eine mindestens dreifach höhere Blutkonzentration nach lokaler Estrogenbehandlung gegenüber einer dosisgleichen oralen Medikation nachweisbar ist.
Die Veränderung des Estradiol-/Estron-Verhältnisses ist offenbar Grund für die Linderung der Symptome. Unklar ist, ob die Erhöhung des Estradiol-/Estron-Verhältnisses die Anzahl und die Funktion der Steroidhormonrezeptoren beeinflusst.
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!
Die Aufsättigung bzw. Aktivierung der lokalen Rezeptoren und damit ein biologischer Effekt brauchen ca. 3–4 Wo.; dies muss der Patientin bei Beginn der Therapie erläutert werden, um die Frequenz der Therapieabbrüche gering zu halten.
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Bei lokaler Applikation finden sich bei korrekter Dosierung der verfügbaren Präparate nur in den ersten 24–36 h geringe Erhöhungen der Serumspiegel; nach spätestens 2 d werden postmenopausale Serumwerte erreicht.
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Die Resorption über das Vaginalepithel ist sehr gut, der First-Pass-Effekt durch die Leber wird umgangen.
Offenbar kommt es nach Re-Stimulation der Hormonrezeptoren und schneller Steigerung der Epitheldicke zu einem Rückgang der Resorption.
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Auch sonographische Untersuchungen des Korpus-Endometriums konnten keinerlei Effekt nachweisen. In einer prospektiven Studie konnte bei Frauen mit einer längeren Lokalbehandlung vor einer Hysterektomie in keinem der Operationspräparate eine Hyperplasie oder eine Präkanzerose nachgewiesen werden.
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Es wird gelegentlich ein Brustspannen angegeben.
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Als Faustregel gilt
Die lokale Therapie bei Symptomen des urogenitalen Alterns mit Estrogenen ist eine sichere Therapieform mit hoher Akzeptanz. Sie kann als risikolos im Hinblick auf die Entwicklung eines Korpus- oder Mammakarzinoms angesehen werden.
Dosierung
Estradiol
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Oral:
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1–2 mg/d für 2–3 Wo., dann 1 Wo. Therapiepause
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Dosissteigerung bis auf 4 mg/d nach 2–3 Mon. bei nicht ausreichender Wirkung.
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Creme: 2 ×/d bis 3 ×/d paravaginal auftragen (z. B. nach Toilettengängen).
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Pflaster: 2 × 25–100 mg Pflaster/Wo.,
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zyklische Therapie über 2–3 Wo., dann 1 Wo. Therapiepause oder
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kontinuierliche Therapie (z. B. nach Hysterektomie).
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Vaginal:
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–
1 Vaginaltabl./d über 2 Wo.,
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–
Erhaltungsdosis: 1 Vaginaltabl. 2 ×/Wo.
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Vaginalring: intravaginale Einlage für 3 Mon.; pro Tag werden ca. 7,5–8 mg abgegeben.
Estriol
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Oral:
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–
1 × 2–4 mg/d,
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–
nach 2 Mon. 1 × 1–2 mg/d jeweils am Abend.
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Lokal:
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–
initial 1 × 0,5–1 mg/d für 1–2 Wo.,
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–
dann 2–3 × 0,5–1 mg/Wo.
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Systemische Therapie
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•
Estriol hat eine geringere Bindungskapazität und damit eine geringere Verweildauer im Zellkern. In niedrigerer Dosierung löst Estriol nur die frühen Estrogeneffekte aus, wie z. B. die Epithelproliferation in Vagina und Urethra, nicht aber späte Effekte, wie die Endometriumsproliferation. Die Epithelproliferation bewirkt eine deutliche Verbesserung der subjektiven Beschwerden und vermutlich auch einen quantitativen Rückgang des Urinverlustes über eine bessere Abdichtung (Sealing-Effekt), ohne aber messtechnisch verschlussdrucksteigernd zu wirken.
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•
Um eine Beeinflussung der Urethradruckkomponenten zu erreichen, bedarf es vermutlich einer höheren Estradioldosierung oder einer Verwendung von Estrogenen mit größerer Rezeptorbindungskapazität (Estradiol, konjugierte Estrogene), einer längeren Substitutionsdauer und evtl. adjuvanter Therapiemaßnahmen, z. B. Beckenbodentraining oder den Einsatz von α-Agonisten.
78.3.3
Selektive Estrogen-Rezeptor-Modulatoren (SERM)
-
!
Altern, urogenitalesEstrogen-Rezeptor-Modulatoren, selektive (SERM)Estrogen-Rezeptor-Modulatoren, selektive (SERM)Unter Tamoxifen oder Toremifen kann es zu einer vaginalen Atrophie kommen.
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Raloxifen scheint das vaginale Epithel ebenso wenig zu stimulieren wie das Endometrium.
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!
Auch in hohen Dosierungen wird eine Steigerung der Endometriumdicke in weniger als 10% der Fälle beobachtet. Die Effekte auf vaginale Blutungen, Trockenheit, Ausfluss oder andere urogenitale Symptome waren denen einer Placebotherapie vergleichbar.
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!
Ospemifen ist ein oraler kombinierter Agonist/Antagonist, welcher in den ersten drei klinischen Studien zu einer signifikanten Linderung der Dyspareunie im Vergleich zu Placebo führte und sich auch nach 52 Wo. als sicher erwiesen hat. Neben den thromboembolischen und hämorrhagischen Risiken (jeweils RR 1,45/Anwenderin) sind Hitzewallungen, Fluor, Muskelspasmen und Hyperhidrose typische Nebenwirkungen. Ein Aufbau des Endometriums unter Ospemifen ist möglich.
Tibolon
78.3.4
Topisches Dehydroepiandrosteron (DHEA)
78.3.5
Phytotherapeutika
78.3.6
Behandlung spezifischer Symptome
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Gesichert ist der günstige Einfluss einer Hormonsubstitutionstherapie (Kap. 79)
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auf eine Osteoporose und
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–
in der Prävention von Darmtumoren.
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•
Weiterhin zeigen die vorliegenden Daten einen günstigen Effekt der Estrogenbehandlung auf
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alle urogenitalen Atrophiebeschwerden,
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eine überaktive Blase (OAB) und
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–
Dranginkontinenz.
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-
•
Demgegenüber ist die Datenlage zur Behandlung einer urogenitalen Atrophie nur mit wenigen Arbeiten untermauert. Der Aktionsmechanismus der Estrogene auf zellulärer Ebene ist noch unklar und bedarf weiterer Untersuchungen.
Harnwegsinfekte
Cave
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!
Der frühe (meist ungezielte) Einsatz von Antibiotika beim unkomplizierten Infekt führt zu einer massiven Störung der Standortflora und programmiert schnell die Re-Infektion z. B. über eine Candida-Kolpitis.
Drangsymptomatik/überaktive Blase (OAB)
Cave
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!
DrangsymptomatikBlase, überaktive (OAB)Altern, urogenitalesBlase, überaktive (OAB)Altern, urogenitalesDrangsymptomatikPollakisurie, Drangsymptome bis zum imperativen Harndrang mit Urinverlust stellen für bis zu 60% der Frauen im Senium ein erhebliches Problem dar und führen häufig zur sozialen Isolation.
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!
Es ist in mehreren prospektiven Studien belegt, dass sensorische Dranginkontinenz (überaktive Harnblase ohne ungehemmte Detrusorkontraktionen), „Reizblase“ und Urethralsyndrom in 60–70% der Fälle günstig beeinflusst bzw. behandelt werden können.
Bei Kombination einer Pharmakotherapie mit einer geregelten Flüssigkeitszufuhr, Blasentraining, Verhaltenstherapie und zusätzlicher anticholinerger Behandlung sind Besserung und Heilung in bis zu 80% der Fälle erreichbar.
Kombinationstherapie
Cave
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!
Bei Kombinationsbehandlungen mit Estrogenen zusammen mit Gestagenen kommt es in der Gelbkörperhormonphase zu einer deutlichen Zunahme der Drangsymptomatik.
Dosierung
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In den ersten 14 d eines 28-d-Zyklus 1 mg/d Estradiol p. o.; in den folgenden 14 d 1 mg/d Estradiol und 10 mg/d Dydrogesteron p. o.
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Befindet sich die Patientin noch nicht in der Menopause, wird empfohlen, am ersten Tag der Menstruation zu beginnen.
Essentials für den Hausarzt
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Die physiologische Alterung der Gewebe im Bereich des Urogenitale können zu schwerwiegender Beeinträchtigung der Lebensqualität führen.
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Neben der Atrophie der Epithelien kann die Veränderung der vaginalen Flora Infekte und lokale Irritationen verursachen.
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Eine lokale Therapie ist der systemischen vorzuziehen und wird von den Patientinnen präferiert.
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Prävention und Behandlung können mit Fettsalben, Cremes oder Emulsionen erfolgen.
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•
Eine lokale Östrogenisierung ist die einzige kausale Therapie.
Literatur
Cardozo et al., 1998
Capobianco et al., 2014
Casper and Petri
Casper F, Petri E: Local treatment of urogenital atrophy with an estradiol-releasing vaginal ring: a comparative and a placebo-controlled multicenter study. Int Urogynecol J 10 (1099) 171–176Davila et al., 2003
Davis et al., 2004
Dazarnaulds and Fraser, 2003
Goldstein and Alexander, 2005
Heber et al., 2006
Keil, 2002
Labrie et al., 2009
LeVeque and Hendrix, 2004
Lightner, 2006
Malone et al., 2014
Petri and Kölbl, 2001
Petri, 2005
Robinson and Cardozo, 2003
Schneider and Richling, 2006
Simunic et al., 2003
Willhite and O’Connell, 2001
Wuttke and Seidlová-Wuttke, 2013