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MedizinweltAllgemeinmedizinTherapie HandbuchBuchkapitelUrogenitales Altern der Frau

B978-3-437-24950-1.00078-0

10.1016/B978-3-437-24950-1.00078-0

978-3-437-24950-1

Elsevier GmbH

Gynäkologische und urologische Beschwerden aufgrund des relativen EstrogenmangelsEstrogenmangel.

Tab. 78.1
Gynäkologische Beschwerden

  • •

    Vulvitis/Kolpitis

  • •

    Descensus vaginae sive/et uteri

  • •

    Dyspareunie
Urologische Beschwerden

  • •

    Urethralschleimhautprolaps

  • •

    Belastungsinkontinenz

  • •

    Dysurie

  • •

    Rezidivierende Harnwegsinfekte

  • •

    Pollakisurie

  • •

    Überaktive Blase

  • •

    Dranginkontinenz

  • •

    Nykturie

Urogenitales Altern der Frau

E. Petri

  • 78.1

    Vorbemerkungen589

  • 78.2

    Diagnostik590

  • 78.3

    Therapie590

Kernaussagen

  • •

    Altern, urogenitalesPhysiologische Vorgänge führen zu morphologischen und funktionellen Veränderungen der Genitalorgane, aber auch von Urethra und Harnblase.

  • •

    Im Wochenbett, während und nach Chemo- und Strahlentherapie im Genitalbereich können passager, aber auch längerfristig vergleichbare Veränderungen provoziert werden.

  • •

    Die Inzidenz ist variabel und hängt von genetischer Disposition, der endokrinen Situation und einer Reihe von „Lifestyle-Faktoren“ ab.

  • •

    Beeinträchtigungen des Selbstwertgefühls und der Sexualität, Harn- und Stuhlinkontinenz, aber auch imperativer Harn- und Stuhldrang können zu einer erheblichen Minderung der Lebensqualität führen.

  • •

    Die Basisdiagnostik kann einfach ausfallen und bedarf einer sorgfältigen Anamneseerhebung, Inspektion der gesamten Ano-Genitalregion, einer Messung des pH-Werts in der Scheide und einer Urinuntersuchung.

  • •

    Erst in der weiterführenden Diagnostik bedarf es der interdisziplinären Zusammenarbeit von Urologen, Koloproktologen, Gynäkologen und anderen Disziplinen.

  • •

    Die überwiegende Zahl der Beschwerden kann durch einfache Hinweise zu Miktions- und Stuhlhygiene, Trinkverhalten und lokale Pflegemaßnahmen gebessert oder beseitigt werden.

  • •

    Eine spezifische konservative Therapie (z. B. eine Hormontherapie) ist lokal anwendbar und damit ohne wesentliche systemische Nebenwirkungen bei gleichzeitig guter Compliance.

78.1

Vorbemerkungen

Physiologische Ursachen des urogenitalen Alterns
Die gemeinsame Embryologie von Urethra und Vagina (aus dem Sinus urogenitalis und den Müller-Gängen) zusammen mit den in Urethra und Blasenhals, aber auch Anoderm nachgewiesenen Hormonrezeptoren erklären die hormonabhängigen zyklischen bzw. trophischen Veränderungen im Urogenitalbereich, die innerhalb von 5–10 J. nach der Menopause einsetzen.

  • •

    Embryologisch sind Urethra und Blasenboden als Genitalorgan zu betrachten und zeigen – neben dem histologisch gleich aufgebauten, mehrschichtigen, nicht verhornenden Plattenepithel der Urethra – die gleiche hormonale Abhängigkeit.

  • •

    Es finden sich ebenso wie im gesamten Genitalbereich bis zum Anoderm Estrogen-, Gestagen- und Androgenrezeptoren. Estrogenrezeptoren sind in der Scheide, den kleinen Labien, aber auch im Anoderm, der Urethra und am Blasenhals nachweisbar, ebenso aber auch Androgenrezeptoren bis in den Mons pubis.

Der Hauptgrund für das Auftreten der verschiedenen Beschwerden im Klimakterium liegt im Sistieren der Hormonproduktion der Ovarien. Dies ist verursacht durch eine Atresie der Ovarialfollikel, sodass zunächst das Ausbleiben der Progesteronsynthese (Regeltempoanomalien, Unregelmäßigkeit der Blutungen) und schließlich auch eine Abnahme der Estrogensynthese resultieren. Interessanterweise zeigen diese Veränderungen nur geringe rassische Unterschiede, offenbar aber Abhängigkeiten von sozioökonomischen Faktoren: Frauen mit niedrigerem Sozialstatus und niedrigerem Einkommen kommen offenbar früher in die Menopause. Andererseits spielen Lebensgewohnheiten der „entwickelten“ Länder eine negative Rolle: Bei erhöhtem Nikotingenuss tritt das Menopausenalter bis zu 2 J. früher ein (höheres Osteoporoserisiko bei Raucherinnen).
Die Serum-Estrogenspiegel fallen in der Menopause dramatisch:

  • •

    Estron auf Werte von 10–40 pg/ml (prämenopausal 100–150 pg/ml),

  • •

    Estradiol auf 20–50 pg/ml (prämenopausal 200–400 pg/ml).

„Inzidenz“
50% der Frauen > 60 J. haben Symptome der vaginalen Atrophie und Dysfunktionen der ableitenden Harnwege. Belastungsinkontinenz, überaktive Blase, rezidivierende Harnwegsinfekte und interstitielle Zystitis treten bei Frauen deutlich häufiger auf als bei Männern. Diese Störungen sind durch reduzierte Durchblutung, Ischämie, Hypoxie und oxidativen Stress verursacht. Lipidperoxidation, Proteinabbau und die Schädigung der DNA sind für Alterungsprozesse und Lebenserwartung mitverantwortlich (Malone et al. 2014, Heber et al. 2006). Bei einer mittleren Lebenserwartung einer Frau in Deutschland von > 80 J. verbringen die Frauen 30–35 J. ihres Lebens in der Postmenopause, d. h., in einem Zustand des Hormonmangels. Nach Hochrechnungen werden 2025 1,1 Milliarden Frauen postmenopausal sein, d. h., dass sich Ärzte auf die physischen, psychischen und individuellen Herausforderungen ebenso einstellen müssen, wie auf die sozioökonomischen Probleme. Die Zahl der Frauen in einem Alter > 75 J. wird in den nächsten Jahren um 18%, die der Frauen > 80 J. um 38% zunehmen.
Pathophysiologie
Altern, urogenitalesPathophysiologieEine urogenitale Atrophie (trockene Scheide, atrophische Vaginitis/Kolpitis) wird bei 15% der prämenopausalen Frauen beobachtet. Ihr Vorkommen steigt auf 10–40% der Frauen in der Postmenopause, und zwar auch bei 10–25% der Frauen, die eine systemische Hormonsubstitution (HRT) erhalten.

  • •

    Die Veränderungen des Urogenitales sind durch reduzierte Durchblutung, Ischämie, Hypoxie und oxidativen Stress verursacht. Lipidperoxidation, Proteinabbau und die Schädigung der DNA sind für Alterungsprozesse und reduzierte Lebenserwartung mitverantwortlich (Malone et al. 2014, Heber et al. 2006).

  • •

    Weniger als 25% der Betroffenen sprechen ihre Ärzte auf dieses Problem an.

Diese durch das Nachlassen der Ovarialfunktion verursachten Veränderungen sind gepaart mit weitreichenden psychischen Symptomen, die von Depressivität und Reizbarkeit bis Ängstlichkeit reichen.

  • •

    Ursachen sind dabei

    • –

      die Veränderung der Sexualität (Libidoverlust, geringere vaginale Lubrikation und Abnahme der Koitusfrequenz),

    • –

      Rollenwandel (Verlust der Mutterrolle – „Empty-nest“-Syndrom), aber auch

    • –

      eine u. U. völlig veränderte Familiendynamik.

Die Folgen des relativen Estrogenmangels können sich über mehrere Jahre erstrecken, die daraus resultierenden biologischen Veränderungen sind ohne Substitution lebenslang. Man kann die Symptome in urologische und gynäkologische Beschwerden aufteilen (Tab. 78.1).

78.2

Diagnostik

Altern, urogenitalesDiagnostikIn der Urethral- und Vaginalzytologie lässt sich anhand der Verteilung der großen Oberflächenepithelien im Vergleich zu den kleinen Basal- bzw. Parabasalzellen (karyopyknotischer Index) der endokrine Einfluss messen. Die zytologische Kontrolle erlaubt auch eine Überwachung des Therapieerfolgs bzw. der Compliance.

  • •

    Wesentlich einfacher, aber ebenso aussagekräftig lässt die Messung des vaginalen pH-Werts (Teststreifen) den Estrogeneinfluss überprüfen.

    Die estrogenbedingte Azidität (Milchsäure) mit einem normalen pH-Wert zwischen 3,5 und 4,5 verschiebt sich in den alkalischen Bereich, welcher erst die Besiedlung bzw. Infektion mit Staphylokokken, Streptokokken, E. coli, aber auch Candida und Trichomonaden ermöglicht, die bei einem pH von 5–8,5 optimale Standortbedingungen finden, bei einer physiologischen Azidität jedoch nicht überleben können.

  • •

    Klinisch imponiert eine glatte, perlmuttglänzende Haut ohne Feuchtigkeit, z. T. erodiert und gerötet.

    Bei chronischer Atrophie kommt es aus dem analen Keimreservoir zu entzündlichen Veränderungen (Vulvitis, Kolpitis und Urethritis), z. T. mit Superinfektion.

  • •

    Im Rahmen des Elastizitätsverlustes treten die Symptome der Atrophie mit einem Descensus genitalis auf. Häufig findet sich ein Urethralschleimhautprolaps (fälschlich als Urethralpolyp bezeichnet!), der die dysurischen Beschwerden im Rahmen des Urethralsyndroms („Reizblase“) im Sinne einer Pollakisurie, Drangsymptomatik und Dysurie durch seine zusätzlich obstruktive Komponente beeinflusst.

Diese Veränderungen im Rahmen der physiologischen Alterung sind von atrophischen Dystrophien (Lichen sclerosus) zu trennen, welche zwar auch eine Häufung in der Menopause erfahren, jedoch auch bei Kindern und jungen Frauen auftreten können. Diese Läsionen weisen einen weißlichen, elfenbeinfarbenen Glanz auf und treten typischerweise bogenförmig subpubisch auf, wobei sie auf die Labia majora und symmetrisch auf die Labia minora übergreifen. Entzündliche Veränderungen und Rhagaden führen allmählich zu einer Schrumpfung und Stenose des Introitus vaginae.

  • !

    Bei chronischen Verläufen oder Therapieversagern sollte bei unklarer Zuordnung der Symptomatik eine vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN) oder ein Vulvakarzinom durch eine Biopsie (z. B. Punch-Biopsie in Lokalanästhesie) ausgeschlossen werden.

  • !

    Eine therapieresistente Dysurie oder Pollakisurie bedarf in der Postmenopause einer Urethrozystoskopie zum Ausschluss eines Urothelkarzinoms.

78.3

Therapie

Altern, urogenitalesTherapieDas breite Spektrum an Symptomen von den rein urologischen Beschwerden wie Harninkontinenz, überaktive Blase (Pollakisurie, Drangsymptomatik, Dranginkontinenz), Dysurie, rezidivierende Harnwegsinfekte, den rektoanalen Symptomen mit Pruritus ani, Analfissuren, Stuhlinkontinenz bis zu gynäkologischen Veränderungen mit Pruritus vulvae et vaginae, Dyspareunie bis Apareunie, Fluor bis zu Exkoriationen und Ulzera verursacht häufig eine Polypragmasie.
Eine Behandlung muss der Inzidenz der Symptomatik angepasst werden und kann eine vorübergehende oder auch eine Dauertherapie sein.

78.3.1

Allgemeine Maßnahmen

Gerade in der Altersgruppe der postmenopausalen Frauen muss interdisziplinär die häufige Multimedikation und Selbstmedikation überprüft werden. Diuretika, Psychopharmaka, trizyklische Antidepressiva, Cholinergika, β-Rezeptorenblocker und viele andere Substanzgruppen rufen Symptome im Bereich des Urogenitales hervor.
Adjuvante Therapiemaßnahmen
Zum Therapieerfolg beitragen können

  • •

    Trink- und Miktionstraining (das Trink- und Miktionsverhalten – mind. 2 l/d – sollte der Symptomatik und der Medikation angepasst werden),

  • •

    Beckenbodentraining,

  • •

    blasenrelaxierende Medikamente,

  • •

    aber auch im Einzelfall bei schwereren Senkungszuständen das Tragen von Pessaren.

Sexuelle Aktivität erhält die vaginale Gesundheit in der Postmenopause.

  • •

    Kohabitationen (> 3/Mon.) bewirken eine signifikant geringere Atrophie im Vergleich zu sexuell inaktiven Frauen.

  • •

    Auch eine Masturbation erhält die vaginale Sekretion und Elastizität.

Stressreduktion und psychosomatische Betreuung sind bei nicht organisch bedingter vaginaler Trockenheit hilfreich, wobei die menopausalen Symptome nicht voreilig als psychologisch/psychosomatisch eingruppiert werden dürfen.
Gleitmittel auf Wasserbasis gehören zu den sanften Gleitmittelvarianten. Sie bestehen meist hauptsächlich aus Wasser und Glycerin. Das Glycerin bindet Wassermoleküle so an sich, dass die Mischung eine puddingähnliche Konsistenz annimmt und sich sehr gut als Gleitmittel eignet.
Lokale Spülungen (Bidet, Genitaldusche) mit lauwarmem Wasser ohne parfümierte Zusätze z. B. nach der Defäkation sind hilfreich, aber nur symptomatisch.
Die Applikation von systemischen oder intravaginalen Milchsäurepräparaten (L. acidophilus, L. rhamnosus und L. gasseri) zusammen mit Antibiotika ist bei infektiösen Erkrankungen sinnvoll. In Kombination mit einem lokalen Estriol lässt sich der Therapieerfolg auf 76% steigern (Capobianco et al. 2014).
Phytoestrogene haben eine nur schwache estrogene Wirkung und zeigen in placebokontrollierten Studien überwiegend negative Ergebnisse. Auch in Metaanalysen haben Isoflavone keine Wirkung gegen klimakterische Beschwerden (Wuttke und Wuttke 2013).

78.3.2

Hormonsubstitution

Als Faustregel gilt

Altern, urogenitalesHormonsubstitutionEine Hormonsubstitution ist die einzige kausale Therapie bei den Symptomen des urogenitalen Alterns.

Der Steroidhormonrezeptornachweis im Genitale und der Urethra und die damit verbundene Ansprechbarkeit auf Estrogene bildet die Rationale zu einer Substitution.
Die Angriffspunkte sind vielfältig:

  • •

    Proliferationssteigerung im Epithel von Vulva/Vagina und Urethra

  • •

    Durchblutungssteigerung in den periurethralen Gefäßplexus

  • •

    Optimierung der Kollagenfraktionen, Steigerung der Elastizität

  • •

    α-stimulatorischer Effekt auf die Muskulatur

  • •

    Normalisierung der lokalen Flora und Senkung des pH-Werts

Die Datenlage zum Effekt der Hormonsubstitution (Kap. 79) ist unsicher. In einer Metaanalyse der Untersuchungen der Jahre 1969–1995 führen Estrogene im Vergleich mit Placebo zu einer signifikanten Symptombesserung der Dyspareunie, des vaginalen pH-Werts und der Zytologie.
Applikationsart
Die Applikation ist grundsätzlich auf mehreren Wegen möglich:

  • •

    Oral

  • •

    Parenteral

  • •

    Perkutan

  • •

    Lokal

  • •

    Implantat (intravaginal, intrauterin)

Die Galenik muss individuell mit der Patientin ausgewählt werden.

Als Faustregel gilt

Eine lokale Applikation wird von den Frauen bevorzugt.

Aus pharmakologischer Sicht spricht die geringe Resorption bei oraler Therapie für die lokale Applikation. Auch die bessere Compliance bei Applikation am „Ort des Problems“, nicht zuletzt aufgrund der für Laien und Ärzte verwirrenden, unkritisch übermittelten Daten aus der Million Women Study und der WHI-Studie, lassen eine Lokaltherapie bevorzugen.

  • •

    Neben Suppositorien stehen Salben, Cremes und Emulsionen ebenso zur Verfügung wie estradiolhaltige Silikonringe. Diese erlauben über eine kontinuierliche Wirkstoffabgabe über 3 Mon. bei guter Akzeptanz die Vermeidung von Dosierungs- und Applikationsfehlern.

  • •

    Als initialer Boost, bei schwerer oder rezidivierender Symptomatik ist die Kombination einer oralen mit der lokalen Substitution sinnvoll und erfolgreich.

  • •

    Besteht eine Dyspareunie wegen Trockenheit der Scheide, wird eine estriol- oder estradiolhaltige Creme, Salbe oder Emulsion sinnvoll sein, welche zusätzlich als Gleitmittel dienen kann.

  • •

    Viele ältere Frauen sind froh, nicht mehr über den aus prämenopausalen Zeiten ungeliebten Fluor zu klagen und wünschen deshalb keine Creme oder Salbe. Hier bieten sich Vaginaltabletten an, wobei gelegentlich die Applikatoren der Tabletten wenig Akzeptanz finden.

  • •

    Als Alternativlösung können Suppositorien angesehen werden, wobei beachtet werden muss, dass viele Präparate Alkohol als Schmelzmittel enthalten, welcher zu Therapiebeginn und bei ausgeprägter Atrophie mit Kolpitis unangenehm brennen kann.

  • •

    Eine gut akzeptierte Darreichungsform, v. a. bei Widerwillen gegen die persönliche vaginale Applikation, stellt ein estradiolhaltiger Silikonring dar, welcher hoch intravaginal eingelegt über eine Mindestwirkdauer von 3 Mon. 7,5–8 mg/d abgibt, eine Dosierung, welche therapeutisch ausreicht.

Als Faustregeln gelten

  • •

    Bei Trockenheit der Scheide und gewünschter Kohabitation sollten Cremes, Salben oder Emulsionen rezeptiert werden.

  • •

    Bei ausreichender Lubrikation bieten Vaginaltabletten eine unkomplizierte Darreichungsform.

  • •

    Bei Widerwillen gegen intravaginale Manipulationen oder problematischer Compliance steht ein estradiolhaltiger Silikonring zur Verfügung.

Pharmakologie

  • •

    Oral zugeführte Estrogene erhöhen das Estron im Plasma, wobei Estradiol im Darm in Estron umgewandelt wird. Nur etwa 10% des oral eingenommenen Estrogens werden aufgenommen.

  • •

    Die vaginale Applikation führt zu einer sofortigen Absorption, wobei eine mindestens dreifach höhere Blutkonzentration nach lokaler Estrogenbehandlung gegenüber einer dosisgleichen oralen Medikation nachweisbar ist.

    Die Veränderung des Estradiol-/Estron-Verhältnisses ist offenbar Grund für die Linderung der Symptome. Unklar ist, ob die Erhöhung des Estradiol-/Estron-Verhältnisses die Anzahl und die Funktion der Steroidhormonrezeptoren beeinflusst.

  • !

    Die Aufsättigung bzw. Aktivierung der lokalen Rezeptoren und damit ein biologischer Effekt brauchen ca. 3–4 Wo.; dies muss der Patientin bei Beginn der Therapie erläutert werden, um die Frequenz der Therapieabbrüche gering zu halten.

  • •

    Bei lokaler Applikation finden sich bei korrekter Dosierung der verfügbaren Präparate nur in den ersten 24–36 h geringe Erhöhungen der Serumspiegel; nach spätestens 2 d werden postmenopausale Serumwerte erreicht.

    • –

      Die Resorption über das Vaginalepithel ist sehr gut, der First-Pass-Effekt durch die Leber wird umgangen.

      Offenbar kommt es nach Re-Stimulation der Hormonrezeptoren und schneller Steigerung der Epitheldicke zu einem Rückgang der Resorption.

    • –

      Auch sonographische Untersuchungen des Korpus-Endometriums konnten keinerlei Effekt nachweisen. In einer prospektiven Studie konnte bei Frauen mit einer längeren Lokalbehandlung vor einer Hysterektomie in keinem der Operationspräparate eine Hyperplasie oder eine Präkanzerose nachgewiesen werden.

    • –

      Es wird gelegentlich ein Brustspannen angegeben.

Als Faustregel gilt

Die lokale Therapie bei Symptomen des urogenitalen Alterns mit Estrogenen ist eine sichere Therapieform mit hoher Akzeptanz. Sie kann als risikolos im Hinblick auf die Entwicklung eines Korpus- oder Mammakarzinoms angesehen werden.

Dosierung
Die Behandlung kann sowohl zyklisch als auch kontinuierlich erfolgen, muss aber praktisch immer eine Langzeittherapie sein.
Estradiol

  • •

    Oral:

    • –

      1–2 mg/d für 2–3 Wo., dann 1 Wo. Therapiepause

    • –

      Dosissteigerung bis auf 4 mg/d nach 2–3 Mon. bei nicht ausreichender Wirkung.

  • •

    Creme: 2 ×/d bis 3 ×/d paravaginal auftragen (z. B. nach Toilettengängen).

  • •

    Pflaster: 2 × 25–100 mg Pflaster/Wo.,

    • –

      zyklische Therapie über 2–3 Wo., dann 1 Wo. Therapiepause oder

    • –

      kontinuierliche Therapie (z. B. nach Hysterektomie).

  • •

    Vaginal:

    • –

      1 Vaginaltabl./d über 2 Wo.,

    • –

      Erhaltungsdosis: 1 Vaginaltabl. 2 ×/Wo.

  • •

    Vaginalring: intravaginale Einlage für 3 Mon.; pro Tag werden ca. 7,5–8 mg abgegeben.

Estriol

  • •

    Oral:

    • –

      1 × 2–4 mg/d,

    • –

      nach 2 Mon. 1 × 1–2 mg/d jeweils am Abend.

  • •

    Lokal:

    • –

      initial 1 × 0,5–1 mg/d für 1–2 Wo.,

    • –

      dann 2–3 × 0,5–1 mg/Wo.

Systemische Therapie
Bei zusätzlichen klimakterischen Beschwerden oder Hormonausfallerscheinungen in der Postmenopause bietet sich nach korrekter Aufklärung über die möglichen Wechselwirkungen eine orale, perkutane oder parenterale Therapie an.
Trotz der zahlreichen Publikationen über die Effekte einer Hormonsubstitution in der konservativen Behandlung der weiblichen Harninkontinenz ist die Datenlage kontrovers. Ein kurativer Effekt ist nicht bewiesen. Andererseits ist die Erfassung von objektiven Parametern nur bedingt in der Lage, die morphologischen und funktionellen Veränderungen zu erfassen.
Die Wirkungsintensität einer Estrogensubstitution in der Urethra ist abhängig von der Rezeptordichte und der Bindungsaffinität.

  • •

    Estriol hat eine geringere Bindungskapazität und damit eine geringere Verweildauer im Zellkern. In niedrigerer Dosierung löst Estriol nur die frühen Estrogeneffekte aus, wie z. B. die Epithelproliferation in Vagina und Urethra, nicht aber späte Effekte, wie die Endometriumsproliferation. Die Epithelproliferation bewirkt eine deutliche Verbesserung der subjektiven Beschwerden und vermutlich auch einen quantitativen Rückgang des Urinverlustes über eine bessere Abdichtung (Sealing-Effekt), ohne aber messtechnisch verschlussdrucksteigernd zu wirken.

  • •

    Um eine Beeinflussung der Urethradruckkomponenten zu erreichen, bedarf es vermutlich einer höheren Estradioldosierung oder einer Verwendung von Estrogenen mit größerer Rezeptorbindungskapazität (Estradiol, konjugierte Estrogene), einer längeren Substitutionsdauer und evtl. adjuvanter Therapiemaßnahmen, z. B. Beckenbodentraining oder den Einsatz von α-Agonisten.

78.3.3

Selektive Estrogen-Rezeptor-Modulatoren (SERM)

  • !

    Altern, urogenitalesEstrogen-Rezeptor-Modulatoren, selektive (SERM)Estrogen-Rezeptor-Modulatoren, selektive (SERM)Unter Tamoxifen oder Toremifen kann es zu einer vaginalen Atrophie kommen.

  • !

    Raloxifen scheint das vaginale Epithel ebenso wenig zu stimulieren wie das Endometrium.

  • !

    Auch in hohen Dosierungen wird eine Steigerung der Endometriumdicke in weniger als 10% der Fälle beobachtet. Die Effekte auf vaginale Blutungen, Trockenheit, Ausfluss oder andere urogenitale Symptome waren denen einer Placebotherapie vergleichbar.

  • !

    Ospemifen ist ein oraler kombinierter Agonist/Antagonist, welcher in den ersten drei klinischen Studien zu einer signifikanten Linderung der Dyspareunie im Vergleich zu Placebo führte und sich auch nach 52 Wo. als sicher erwiesen hat. Neben den thromboembolischen und hämorrhagischen Risiken (jeweils RR 1,45/Anwenderin) sind Hitzewallungen, Fluor, Muskelspasmen und Hyperhidrose typische Nebenwirkungen. Ein Aufbau des Endometriums unter Ospemifen ist möglich.

Tibolon
Das synthetische Hormon TibolonTibolon hat eine schwache estrogene, gestagene und androgene Wirkung: 2,5 mg/d für 6 Mon. verbesserten signifikant alle Zeichen der Atrophie (Trockenheit, Dyspareunie, atrophe Vaginitis) ohne eine Proliferation des Endometriums zu bewirken.

78.3.4

Topisches Dehydroepiandrosteron (DHEA)

Altern, urogenitalesDehydroepiandrosteron, topisches (DHEA)Dehydroepiandrosteron, topisches (DHEA)Während Testosteron offenbar keinen Effekt auf die vaginale Atrophie hat, zeigten lokal applizierte Ovula mit 0,25–1% Dehydroepiandrosteron auf lipophiler Basis signifikante Verbesserungen der vaginalen Reifung ohne die hormonellen Serumspiegel über den normalen postmenopausalen Bereich zu erhöhen (Labrie et al. 2009).

78.3.5

Phytotherapeutika

Altern, urogenitalesPhytotherapeutikaEtwa 10% der Frauen, seit Publikation der Million Women Study und der WHI-Studie ansteigend, verwenden Phytotherapeutika zur Behandlung der Hormonausfallsymptomatik. Eine Vielzahl von Agnus-Castus-Präparaten stehen zur Verfügung, ohne dass valide Daten zu einem positiven Einfluss auf die Symptome des urogenitalen Alterns zur Verfügung stünden. Als Phytoestrogene werden Soja- oder Rotklee-Isoflavone eingesetzt, wobei diese Präparate nicht wirklich als „nichthormonell“ bezeichnet werden können und bei ihrer Anwendung mit gleicher Vorsicht agiert werden muss wie bei der Behandlung mit Hormonpräparaten.
Pilocarpin ist offenbar in der Lage, die vaginale Lubrikation zu steigern. Bei Frauen nach Chemotherapie mit Atrophiesymptomatik wurde eine signifikante Besserung der vaginalen Trockenheit beobachtet (LeVeque und Hendrix 2004).

78.3.6

Behandlung spezifischer Symptome

  • •

    Gesichert ist der günstige Einfluss einer Hormonsubstitutionstherapie (Kap. 79)

    • –

      auf eine Osteoporose und

    • –

      in der Prävention von Darmtumoren.

  • •

    Weiterhin zeigen die vorliegenden Daten einen günstigen Effekt der Estrogenbehandlung auf

    • –

      alle urogenitalen Atrophiebeschwerden,

    • –

      eine überaktive Blase (OAB) und

    • –

      Dranginkontinenz.

  • •

    Demgegenüber ist die Datenlage zur Behandlung einer urogenitalen Atrophie nur mit wenigen Arbeiten untermauert. Der Aktionsmechanismus der Estrogene auf zellulärer Ebene ist noch unklar und bedarf weiterer Untersuchungen.

In einer prospektiv randomisierten Multicenterstudie konnte belegt werden, dass unter Dokumentation von objektiven und subjektiven Parametern (Miktionstagebuch, urodynamische Funktionsprüfung, transvaginale Sonographie, Messung des 17β-Estradiol-Serumspiegels) die Symptombeseitigung mit Estradiol in 85,5% der Fälle, bei Verwendung von Placebo bei 41,4% möglich war.
Harnwegsinfekte
Altern, urogenitalesHarnwegsinfekteEin wichtiger Einsatzbereich der lokalen Estrogenisierung stellt der unkomplizierte, wiederholte Harnwegsinfekt der postmenopausalen Frau dar.
Geht man davon aus, dass eine physiologische Standortflora der Vagina und die Azidität des Sekrets einen natürlichen Schutzmechanismus für die Invasion und Kolonisierung harnwegspathogener Keime darstellen, so ist das Absenken des pH-Werts und die Schaffung einer physiologischen Standortflora ein nachvollziehbares therapeutisches Prinzip. Eine Reihe von Studien zeigt eindrucksvoll die Reduktion von Infektrezidiven.

Cave

  • !

    Der frühe (meist ungezielte) Einsatz von Antibiotika beim unkomplizierten Infekt führt zu einer massiven Störung der Standortflora und programmiert schnell die Re-Infektion z. B. über eine Candida-Kolpitis.

Die Datenlage ist kontrovers, belegen mehrere Studien doch eine sehr gute Prävention von Infektrezidiven nach lokaler Estriol-Therapie, andere bestätigen eine deutliche Reduktion der Pollakisurie und Dysurie, ansonsten aber einem Placeboeffekt vergleichbaren Einfluss auf die Infektsymptomatik.
Drangsymptomatik/überaktive Blase (OAB)

Cave

  • !

    DrangsymptomatikBlase, überaktive (OAB)Altern, urogenitalesBlase, überaktive (OAB)Altern, urogenitalesDrangsymptomatikPollakisurie, Drangsymptome bis zum imperativen Harndrang mit Urinverlust stellen für bis zu 60% der Frauen im Senium ein erhebliches Problem dar und führen häufig zur sozialen Isolation.

  • !

    Es ist in mehreren prospektiven Studien belegt, dass sensorische Dranginkontinenz (überaktive Harnblase ohne ungehemmte Detrusorkontraktionen), „Reizblase“ und Urethralsyndrom in 60–70% der Fälle günstig beeinflusst bzw. behandelt werden können.

    Bei Kombination einer Pharmakotherapie mit einer geregelten Flüssigkeitszufuhr, Blasentraining, Verhaltenstherapie und zusätzlicher anticholinerger Behandlung sind Besserung und Heilung in bis zu 80% der Fälle erreichbar.

In einer eigenen prospektiven Studie führte die lokale Applikation von Estradiol nach 12 Wo. bei 68% der Patientinnen zu völliger Beseitigung der Symptome, bei weiteren 18% zu einer deutlichen Besserung der Drangsymptomatik.
Inwieweit auch eine psychotrope Wirkung der Estrogene bei systemischer Gabe zu einer Symptombesserung führt bzw. ein gesteigertes Selbstwertgefühl und die Reduktion von Kohabitationsbeschwerden das Zielorgan Harnblase für die Somatisierung psychosomatischer Probleme ausschalten, ist mit letzter Sicherheit nicht bewiesen.
Kombinationstherapie

Cave

  • !

    Bei Kombinationsbehandlungen mit Estrogenen zusammen mit Gestagenen kommt es in der Gelbkörperhormonphase zu einer deutlichen Zunahme der Drangsymptomatik.

Bei der Behandlung der urogenitalen Atrophie ist deshalb eine Estrogen-/Gestagen-Kombination nur bei einer aus anderen Gründen gewünschten bzw. indizierten Behandlung (Uterus in situ, Mastopathie-Anamnese) sinnvoll. Die Daten aus der Million Women Study und der WHI-Untersuchung sind widersprüchlich und eine endgültige Interpretation bei noch fehlenden Teilauswertungen nicht möglich.
Dosierung

  • •

    In den ersten 14 d eines 28-d-Zyklus 1 mg/d Estradiol p. o.; in den folgenden 14 d 1 mg/d Estradiol und 10 mg/d Dydrogesteron p. o.

  • •

    Befindet sich die Patientin noch nicht in der Menopause, wird empfohlen, am ersten Tag der Menstruation zu beginnen.

Essentials für den Hausarzt

  • •

    Die physiologische Alterung der Gewebe im Bereich des Urogenitale können zu schwerwiegender Beeinträchtigung der Lebensqualität führen.

  • •

    Neben der Atrophie der Epithelien kann die Veränderung der vaginalen Flora Infekte und lokale Irritationen verursachen.

  • •

    Eine lokale Therapie ist der systemischen vorzuziehen und wird von den Patientinnen präferiert.

  • •

    Prävention und Behandlung können mit Fettsalben, Cremes oder Emulsionen erfolgen.

  • •

    Eine lokale Östrogenisierung ist die einzige kausale Therapie.

Literatur

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