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Elsevier Inc.
Behandlungsalgorithmus bei abgeschlossener Familienplanung. Bei sehr großem Uterus myomatosus oder Wachstum der Myome kann auch bei fehlenden Symptomen die Indikation zur operativen und interventionellen radiologischen Behandlung bestehen.
Myomentfernung vor Erfüllung des Kinderwunsches.
| Vorteile | Reduktion des Abortrisikos von 41–73% auf 13–36% |
| Nachteile |
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| Indikationen |
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Uterus myomatosus
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Vorbemerkungen J 4 – 1
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Diagnostische Voraussetzungen J 4 – 2
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Therapie J 4 – 3
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Myome und Kinderwunsch J 4 – 5
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Schwangerschaft bei Uterus myomatosus J 4 – 6
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Kasuistik J 4 – 7
Kernaussagen:
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(Leio)Myome sind sehr häufige, östrogenabhängige gutartige Tumoren des Uterus (Myometrium).
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□
Das Risiko eines Malignoms liegt unter < 0,1%.
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□
Eine Behandlung ist in der Regel nur bei Symptomatik notwendig.
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□
Bei Blutungsstörungen durch Myome ist häufig die symptomatische Behandlung durch systemische Hormonbehandlung, die Einlage einer levonorgestrelhaltigen Spirale oder Endometriumsablation ausreichend.
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□
Die Hysterektomie ist bei abgeschlossener Familienplanung und therapiebedürftigem Uterus myomatosus meist die 1. Wahl.
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Die Indikation zur Myomenukleation bei Kinderwunschpatientinnen muss kritisch gestellt werden.
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Die Myomembolisation ist eine Therapiealternative, die aber nach bisherigem wissenschaftlichen Kenntnisstand den operativen Standardverfahren unterlegen ist.
J 4 – 1
Vorbemerkungen
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Myome sind als gutartige Neoplasien der glatten Muskelzellen des Myometriums östrogenabhängig.
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Sie können einzeln oder häufiger als multiple Tumoren auftreten.
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Die Größe kann von wenigen Millimetern bis über 20 cm Durchmesser reichen.
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Etwa jede dritte Frau über 30 Jahre hat Myome.
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intramurale Myome: im Myometrium,
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subseröse Myome: an der Serosaoberfläche des Uterus,
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submuköse Myome: unter dem Endometrium,
•
intraligamentäre Myome: Myome an der Außenseite des Uterus, die in das Lig. latum hineingewachsen sind, und
•
zervikale Myome: Myome in/an der Cervix uteri.
Symptome
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Blutungsstörungen,
•
Dysmenorrhö,
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Druckgefühl im Unterbauch und
•
Sterilität.
•
Weiterhin können Pollikasurie, Harndrang, Rückenschmerzen oder Bauchumfangszunahme durch Myome verursacht sein.
CAVE:
! Eine mikrozytäre Anämie wird bei Frauen häufig durch Blutungsstörungen verursacht. Myome können eine Ursache sein.
J 4 – 2
Diagnostische Voraussetzungen
Als Faustregel gilt:
Leiomyosarkome des Uterus sind sehr selten. Das Risiko eines Malignoms liegt im Fall der klinischen Diagnose eines Myoms bei unter < 0,1%. Es gibt keine sicheren Differenzierungsmöglichkeiten durch bildgebende Verfahren.
J 4 – 3
Therapie
Als Faustregel gilt:
Eine Behandlung ist in der Regel nur bei Symptomatik der Myome notwendig.
Hormonbehandlung
•
Orale Kontrazeptiva eignen für diese Indikation sehr gut, sind allerdings zur Behandlung von Blutungsstörungen nicht zugelassen.
Levonorgestrel-freisetzendes Intrauterinpessar (Mirena®)
Endometriumsablation
CAVE:
! Nach einer Endometriumsablation besteht die Notwendigkeit einer Kontrazeption, da kleine Endometriumsinseln erhalten bleiben können und im Falle einer Schwangerschaft ein erhöhtes Risiko für fetale Fehlbildungen besteht.
Hysterektomie (HE)
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Bei Patientinnen mit abgeschlossener Familienplanung und therapiebedürftigem Uterus myomatosus gilt die Hysterektomie als Standard.
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Die laparoskopische oder laparoskopisch assistierte Hysterektomie hat gegenüber der klassischen abdominalen Hysterektomie den Vorteil der schnelleren Erholung und des geringeren Blutverlustes, aber den Nachteil der längeren Operationszeiten.
Die laparoskopischen Techniken haben gegenüber der vaginalen Hysterektomie keinen Vorteil.
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Die Morbidität der Patientinnen ist bei der vaginalen HE am geringsten.
Die vaginale Hysterektomie setzt aber eine hohe Mobilität des Uterus voraus. Daher kann diese Technik meist nur bei Frauen eingesetzt werden, die vaginal entbunden haben. Der Uterus darf nicht zu groß sein (< 500 g, einzelne Myome < 5 cm – diese Größenangaben dienen als Anhaltspunkt).
•
Die suprazervikale Hysterektomie hat nach heutigem Kenntnisstand keine wissenschaftlich erwiesenen Vorteile für die Patientin, insbesondere bezüglich Inkontinenz, Darmfunktion und Sexualität (Cochrane-Analyse mit 733 Patientinnen).
Allerdings hat die suprazervikale HE gegenüber der totalen HE die Vorteile einer kürzeren Operationszeit und eines geringeren Blutverlusts.
Im Gegensatz dazu bestehen in 7–20% der Fälle weiterhin zyklische Blutungen; das Risiko für einen Zervixstumpfprolaps beträgt 2–3%.
J 4 – 4
Myomenukleation
Verfahren und Ergebnisse
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Die Komplikationsrate entspricht der der Hysterektomie.
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In 80–90% der Fälle werden die Symptome durch die Operation erfolgreich behandelt. Die Rezidivrate beträgt 10–30%.
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Postoperative Verwachsungen sind sehr häufig (10–20% an den Adnexen, 55% an einer Vorderwandinzision, 90% an einer Hinterwandinzision).
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Die Gefahr der Uterusruptur in einer nachfolgenden Schwangerschaft liegt bei unter 1%.
•
Die Schwangerschaftsrate nach Myomenukleation liegt bei 30–70%.
Als Faustregel gilt:
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Zervikale Myome können meist nicht organerhaltend operiert werden.
-
•
Die Größe eines Myoms ist kein Hinderungsgrund für eine organerhaltende Operation.
CAVE:
! Nach einer Eröffnung des Cavum uteri sollte die Patientin bei einer nachfolgenden Schwangerschaft durch Sectio caesaerea entbunden werden.
Weitverbreitete Irrtümer in der Bevölkerung:
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Die Hysterektomie verursacht eine Zunahme des Körpergewichts.
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Der Uterus ist entscheidend für die Produktion der weiblichen Sexualsteroide.
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Der Eintritt der Wechseljahre wird häufig durch die Hysterektomie verursacht.
Diese Vorstellungen sind falsch!
Myomembolisation
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Schmerzen,
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Fieber,
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grippeähnliche Symptome,
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erhöhte Entzündungsparameter und
•
vaginale Blutungen.
CAVE:
! Aufgrund der Gefahr der Ovarialinsuffizienz, erhöhter Abortraten und verminderter Fekundabilität sollte die Myomembolisation bei Frauen mit Kinderwunsch nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden.
-
✓
Auch wenn nach bisheriger Datenlage die Embolisation nicht als gleichwertig zu den operativen Standardbehandlungen angesehen werden kann, ist es aus forensischen Gründen geboten, die Patientinnen über alle Therapieoptionen aufzuklären.
Myolyse
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Es muss bei der Auswahl des Verfahrens bedacht werden, dass die Behandlung über 2–4 Stunden in Bauchlage und nur bei maximal 3–4 Myomen erfolgt.
J 4 – 5
Myome und Kinderwunsch
J 4 – 6
Schwangerschaft bei Uterus myomatosus
Als Faustregel gilt:
Myome sind keine Indikation zum Schwangerschaftsabbruch!
J 4 – 7
Kasuistik
•
Vor 4 Jahren wurde ein Myom laparoskopisch entfernt.
•
Von ursprünglich 2 cm seien diese größten Myome jetzt auf 6 cm gewachsen.
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•
Ultraschall:
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Der Uterus hat mehrere kleinere intramurale Myome mit einem Durchmesser von 1–2 cm und 2 große subseröse Vorderwandmyome von 6 und 6,5 cm Durchmesser.
–
Die Ovarien sind bds. unauffällig.
-
•
Gynäkologische Untersuchung:
–
Vulva, Vagina und Portio sind bei der Inspektion unauffällig.
–
Bei der bimanuellen Palpation zeigt sich ein unregelmäßiger, mäßig mobiler ca. 15 cm großer Uterus.
•
Es wird eine laparsokopische totale Hysterektomie empfohlen
Literatur
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ASRM: Myomas and reproductive function. Fertil Steril 86 (Suppl 4) (2006) S194–S199Casini et al., 2006
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The REST
The REST Investigators: Uterine-artery embolization versus surgery for symptomatic uterine fibroids. N Engl J Med 356 (2007) 360–370Volkers et al., 2007
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