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B978-3-437-22107-1.50226-0

10.1016/B978-3-437-22107-1.50226-0

978-3-437-22107-1

Behandlungsalgorithmus bei abgeschlossener Familienplanung. Bei sehr großem Uterus myomatosus oder Wachstum der Myome kann auch bei fehlenden Symptomen die Indikation zur operativen und interventionellen radiologischen Behandlung bestehen.

Myomentfernung vor Erfüllung des Kinderwunsches.

Tabelle 1
Vorteile Reduktion des Abortrisikos von 41–73% auf 13–36%
Nachteile
  • Adhäsionen infolge der Behandlung

  • notwendige Wartezeit vor Eintritt einer Schwangerschaft von meist 6–12 Monaten nach der Operation

  • erhöhte Sektiorate

Indikationen
  • behandlungsbedürftige Myome

  • submuköse Myome

  • Sterilität oder Aborte durch Myome

  • geplante reproduktionsmedizinische Behandlung und Myome > 4 cm mit Nähe zum Cavum uteri

  • intramurale Myome > 6 cm

Uterus myomatosus

R. Gätje

Kernaussagen:

  • (Leio)Myome sind sehr häufige, östrogenabhängige gutartige Tumoren des Uterus (Myometrium).

  • Das Risiko eines Malignoms liegt unter < 0,1%.

  • Eine Behandlung ist in der Regel nur bei Symptomatik notwendig.

  • Bei Blutungsstörungen durch Myome ist häufig die symptomatische Behandlung durch systemische Hormonbehandlung, die Einlage einer levonorgestrelhaltigen Spirale oder Endometriumsablation ausreichend.

  • Die Hysterektomie ist bei abgeschlossener Familienplanung und therapiebedürftigem Uterus myomatosus meist die 1. Wahl.

  • Die Indikation zur Myomenukleation bei Kinderwunschpatientinnen muss kritisch gestellt werden.

  • Die Myomembolisation ist eine Therapiealternative, die aber nach bisherigem wissenschaftlichen Kenntnisstand den operativen Standardverfahren unterlegen ist.

Vorbemerkungen

  • Myome sind als gutartige Neoplasien der glatten Muskelzellen des Myometriums östrogenabhängig.

  • Sie können einzeln oder häufiger als multiple Tumoren auftreten.

  • Die Größe kann von wenigen Millimetern bis über 20 cm Durchmesser reichen.

  • Etwa jede dritte Frau über 30 Jahre hat Myome.

Der Uterus mit Myomen wird als Uterus myomatosus bezeichnet.
Man unterscheidet je nach Lage zum Myometrium bzw. der anatomischen Strukturen
  • intramurale Myome: im Myometrium,

  • subseröse Myome: an der Serosaoberfläche des Uterus,

  • submuköse Myome: unter dem Endometrium,

  • intraligamentäre Myome: Myome an der Außenseite des Uterus, die in das Lig. latum hineingewachsen sind, und

  • zervikale Myome: Myome in/an der Cervix uteri.

Symptome
Typische Symptome von Myomen sind
  • Blutungsstörungen,

  • Dysmenorrhö,

  • Druckgefühl im Unterbauch und

  • Sterilität.

  • Weiterhin können Pollikasurie, Harndrang, Rückenschmerzen oder Bauchumfangszunahme durch Myome verursacht sein.

Die klinischen Symptome werden auch durch Lokalisation, Größe und Anzahl der Myome beeinflusst. Subseröse Myome machen seltener Beschwerden, während intramurale und insbesondere submuköse Myome häufig Blutungsstörungen und Dysmenorrhö verursachen.

CAVE:

! Eine mikrozytäre Anämie wird bei Frauen häufig durch Blutungsstörungen verursacht. Myome können eine Ursache sein.

Diagnostische Voraussetzungen

In der Regel ist die sonographische Untersuchung ausreichend. Ab etwa 0,5–1 cm Durchmesser können Myome als glatt begrenzte echoarme Raumforderungen im oder am Uterus dargestellt werden.
Ein MRT ist sehr selten sinnvoll (Abgrenzung der Differenzialdiagnosen Adenomyosis uteri, unklare sonographische Befunde).

Als Faustregel gilt:

Leiomyosarkome des Uterus sind sehr selten. Das Risiko eines Malignoms liegt im Fall der klinischen Diagnose eines Myoms bei unter < 0,1%. Es gibt keine sicheren Differenzierungsmöglichkeiten durch bildgebende Verfahren.

Therapie

Als Faustregel gilt:

Eine Behandlung ist in der Regel nur bei Symptomatik der Myome notwendig.

Stehen klinisch Blutungsstörungen im Vordergrund ist häufig die symptomatische Behandlung durch systemische Hormonbehandlung, die Einlage einer levonorgestrelhaltigen Spirale oder Endometriumsablation als erste Maßnahme sinnvoll.
Die Entfernung der Myome unter Belassung des Uterus (Myomenukelation) oder die Hysterektomie sind die kausalen, operativen Behandlungsoptionen (Abb. 1).

Hormonbehandlung

Die monophasische Einnahme einer Östrogen-Gestagen-Kombination oder die dauerhafte Einnahme von Gestagenen führt über eine Atrophie der Endometriums zu einer Verringerung des Blutverlustes.
  • Orale Kontrazeptiva eignen für diese Indikation sehr gut, sind allerdings zur Behandlung von Blutungsstörungen nicht zugelassen.

Die Auswahl an für die Behandlung von Blutungsstörungen zugelassenen Präparaten ist begrenzt.
Die Gefahr des verstärkten Myomwachstums durch Hormonbehandlung in den üblichen Dosierungen besteht bei prämenopausalen Patientinnen nicht.
Levonorgestrel-freisetzendes Intrauterinpessar (Mirena®)
Die Einlage der gestagenfreisetzenden Spirale führt über eine Atrophie des Endometriums zu einer Verringerung der Blutung oder Amenorrhö (50% der Frauen nach einem Jahr). Bei Frauen mit Myomen sind die Erfolgsraten um etwa 10–15% geringer als bei Patientinnen mit idiopathischen Blutungsstörungen.

Endometriumsablation

Durch die lokale Zerstörung des Endometriums (thermische Koagulation oder hysteroskopische Exzision) kann bei 60–80% der Frauen mit Myomen und verstärkten Blutungen eine Amenorrhö oder eine Verringerung der Blutung erreicht werden.
Die teilweise Regeneration des Endometriums kann nach einigen Monaten zum Wiederauftreten der Symptome führen.

CAVE:

! Nach einer Endometriumsablation besteht die Notwendigkeit einer Kontrazeption, da kleine Endometriumsinseln erhalten bleiben können und im Falle einer Schwangerschaft ein erhöhtes Risiko für fetale Fehlbildungen besteht.

Hysterektomie (HE)

  • Bei Patientinnen mit abgeschlossener Familienplanung und therapiebedürftigem Uterus myomatosus gilt die Hysterektomie als Standard.

Obwohl ca. 90% der Frauen postoperativ mit der Entscheidung und dem Operationsergebnis zufrieden sind, zeigen sich bei einem kleineren Anteil der Patientinnen postoperativ diverse Symptome wie Unterbauchschmerzen, Dyspareunie und Störungen des sexuellen Empfindens, die häufig nicht durch physische Faktoren erklärt werden können.
Die Indikationsstellung zur Hysterektomie sollte nach ausführlicher Aufklärung der Patientin erfolgen.
Der Einsatz der unterschiedlichen Operationstechniken (vaginale HE, abdominale HE, laparoskopische HE, laparoskopisch assistierte vaginale HE) richtet sich nach der Größe des Uterus, den individuellen Voraussetzungen und der ÖOperationsschule”.
  • Die laparoskopische oder laparoskopisch assistierte Hysterektomie hat gegenüber der klassischen abdominalen Hysterektomie den Vorteil der schnelleren Erholung und des geringeren Blutverlustes, aber den Nachteil der längeren Operationszeiten.

    Die laparoskopischen Techniken haben gegenüber der vaginalen Hysterektomie keinen Vorteil.

  • Die Morbidität der Patientinnen ist bei der vaginalen HE am geringsten.

    Die vaginale Hysterektomie setzt aber eine hohe Mobilität des Uterus voraus. Daher kann diese Technik meist nur bei Frauen eingesetzt werden, die vaginal entbunden haben. Der Uterus darf nicht zu groß sein (< 500 g, einzelne Myome < 5 cm – diese Größenangaben dienen als Anhaltspunkt).

  • Die suprazervikale Hysterektomie hat nach heutigem Kenntnisstand keine wissenschaftlich erwiesenen Vorteile für die Patientin, insbesondere bezüglich Inkontinenz, Darmfunktion und Sexualität (Cochrane-Analyse mit 733 Patientinnen).

    Allerdings hat die suprazervikale HE gegenüber der totalen HE die Vorteile einer kürzeren Operationszeit und eines geringeren Blutverlusts.

    Im Gegensatz dazu bestehen in 7–20% der Fälle weiterhin zyklische Blutungen; das Risiko für einen Zervixstumpfprolaps beträgt 2–3%.

Myomenukleation

Bei Frauen mit Kinderwunsch und symptomatischen Myomen ist die organerhaltende Operation mit selektiver Entfernung der Myome (Myomenukleation) die Behandlung der Wahl.
Bei Patientinnen mit abgeschlossener Familienplanung ist eine organerhaltende Operation nur bei guten Erfolgsaussichten wie im Falle solitärer oder submuköser Myome sinnvoll.
Bei multiplen Myomen sollte die HE oder bei Ablehnung alternativ die Embolisation empfohlen werden.
Verfahren und Ergebnisse
Die Myome werden aus ihrer Pseudokapsel des normalen Myometriums ausgeschält.
  • Die Komplikationsrate entspricht der der Hysterektomie.

  • In 80–90% der Fälle werden die Symptome durch die Operation erfolgreich behandelt. Die Rezidivrate beträgt 10–30%.

  • Postoperative Verwachsungen sind sehr häufig (10–20% an den Adnexen, 55% an einer Vorderwandinzision, 90% an einer Hinterwandinzision).

  • Die Gefahr der Uterusruptur in einer nachfolgenden Schwangerschaft liegt bei unter 1%.

  • Die Schwangerschaftsrate nach Myomenukleation liegt bei 30–70%.

Als Faustregel gilt:

  • Zervikale Myome können meist nicht organerhaltend operiert werden.

  • Die Größe eines Myoms ist kein Hinderungsgrund für eine organerhaltende Operation.

Submuköse Myome können transzervikal über eine operative Hysteroskopie und das schichtweise Abtragen der Myome entfernt werden.
Subseröse und intramuralen Myome können laparoskopisch oder mit einer Laparotomie operiert werden. Laparoskopische und offene Operation scheinen gleichwertig zu sein. Ungünstige Myomlokalisation, Größe und Anzahl der Myome sind, wie auch die operative Erfahrung, mögliche Indikationen für eine Laparotomie.

CAVE:

! Nach einer Eröffnung des Cavum uteri sollte die Patientin bei einer nachfolgenden Schwangerschaft durch Sectio caesaerea entbunden werden.

Weitverbreitete Irrtümer in der Bevölkerung:

  • Die Hysterektomie verursacht eine Zunahme des Körpergewichts.

  • Der Uterus ist entscheidend für die Produktion der weiblichen Sexualsteroide.

  • Der Eintritt der Wechseljahre wird häufig durch die Hysterektomie verursacht.

Diese Vorstellungen sind falsch!

Myomembolisation

Seit etwa 1995 wird die Embolisation der Arteria uterina als Alternative in der Behandlung des Uterus myomatosus eingesetzt.
Der Verschluss des Strombettes der Arteria uterina unter angiographischer Kontrolle führt zu einer Minderperfusion des Corpus uteri und insbesondere der Myome. In etwa 90% der Fälle kommt es dann innerhalb der nächste Monate zu einer Größenreduktion des Myomvolumens von 33–86%.
Die Verbesserung der Symptome gelingt bei 61–96% der Patientinnen.
Häufige, leichte Komplikationen sind
  • Schmerzen,

  • Fieber,

  • grippeähnliche Symptome,

  • erhöhte Entzündungsparameter und

  • vaginale Blutungen.

Schwere Komplikationen (Sepsis, schwere Infektionen, Nekrosen) sind selten und treten bei diesem Verfahren in der gleichen Größenordnung wie bei den operativen Behandlungsmethoden auf.
Die Gefahr einer Ovarialinsuffizienz liegt durchschnittlich bei 1–2%, bei Frauen > 45 Jahre aber bei knapp 25%.
In zwei randomisierten Studien (Rest- und Emmy-Studien, publiziert 2007), die die operative Therapie mit der Embolisation verglichen, konnte gezeigt werden, dass bezogen auf die Beschwerden nach einem Jahr die operative Gruppe besser abschneidet und nach zwei Jahren kein Unterschied besteht. Zwei Jahre nach der Embolisation haben 25% der Frauen eine Hysterektomie erhalten.

CAVE:

! Aufgrund der Gefahr der Ovarialinsuffizienz, erhöhter Abortraten und verminderter Fekundabilität sollte die Myomembolisation bei Frauen mit Kinderwunsch nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden.

  • Auch wenn nach bisheriger Datenlage die Embolisation nicht als gleichwertig zu den operativen Standardbehandlungen angesehen werden kann, ist es aus forensischen Gründen geboten, die Patientinnen über alle Therapieoptionen aufzuklären.

Myolyse

Mit Hilfe von MRT-gesteuertem fokusiertem Ultraschall kann eine thermische Nekrose in den Myomen induziert werden.
Die erreichte Reduktion der Beschwerden und des Myomvolumens liegt mit 51–83% bzw. 33–37%, aber unter denen der Embolisation.
  • Es muss bei der Auswahl des Verfahrens bedacht werden, dass die Behandlung über 2–4 Stunden in Bauchlage und nur bei maximal 3–4 Myomen erfolgt.

Myome und Kinderwunsch

Myome sind nur in 2–3% die Ursache für Kinderlosigkeit. Je näher das Myom am Cavum liegt, desto höher ist der Einfluss auf die Fertilität.
Vor- und Nachteile sowie Indikationen für eine Myombehandlung bei Frauen mit Kinderwunsch sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Schwangerschaft bei Uterus myomatosus

In der Schwangerschaft kann es zu einer deutlichen Größenzunahme vorhandener Myome kommen. Ein rasches Wachstum kann insbesondere im 2. Trimenon zu schmerzhaften Myomnekrosen führen.
Unter Behandlung mit Analgetika bilden sich die Beschwerden meist innerhalb kurzer Zeit zurück.
Abortrate, Plazentainsuffizienz, vorzeitige Wehen sowie Lageanomalien sind bei Schwangeren mit Myomen erhöht. In den meisten Fällen ist der Schwangerschaftsverlauf aber unkompliziert.

Als Faustregel gilt:

Myome sind keine Indikation zum Schwangerschaftsabbruch!

Kasuistik

Anamnese
Bei einer 47-jährigen Patientin sind seit mehreren Jahren Myome bekannt.
  • Vor 4 Jahren wurde ein Myom laparoskopisch entfernt.

Die Zyklusanamnese ist unauffällig. Die niedergelassene Frauenärztin hat durch Ultraschalluntersuchungen, die etwa alle 6 Monate durchgeführt wurden, vor 2 Jahren mehrere neue Myome festgestellt.
  • Von ursprünglich 2 cm seien diese größten Myome jetzt auf 6 cm gewachsen.

Die Patientin klagt über eine Pollakisurie, die seit einigen Monaten besteht. Die Patientin hat keine Kinder. Begleiterkrankungen liegen nicht vor.
Diagnostik
  • Ultraschall:

    • Der Uterus hat mehrere kleinere intramurale Myome mit einem Durchmesser von 1–2 cm und 2 große subseröse Vorderwandmyome von 6 und 6,5 cm Durchmesser.

    • Die Ovarien sind bds. unauffällig.

  • Gynäkologische Untersuchung:

    • Vulva, Vagina und Portio sind bei der Inspektion unauffällig.

    • Bei der bimanuellen Palpation zeigt sich ein unregelmäßiger, mäßig mobiler ca. 15 cm großer Uterus.

Therapie
Eine organerhaltende Therapie ist aufgrund der multiplen Myome nicht sinnvoll, zumal es sich bereits um ein Rezidiv handelt.
Die Indikation zur Hysterektomie ist gegeben, da die Patientin Beschwerden hat, die auf die Myome zurückzuführen sind (Pollakisurie durch große subseröse Vorderwandmyome).
Eine vaginale Hysterektomie ist aufgrund der Größe und Mobilität des Uterus nicht möglich.
  • Es wird eine laparsokopische totale Hysterektomie empfohlen

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