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B978-3-437-22107-1.50246-6

10.1016/B978-3-437-22107-1.50246-6

978-3-437-22107-1

WHO-Klassifikation der Varikozele

Tabelle 1
Subklinisch Inspektorisch und palpatorisch kein Nachweis, aber dopplersonographisch Reflux
Grad I Unter Valsalvamanöver tast-, aber nicht sichtbar
Grad II Unter Ruhebedingungen tast-, aber nicht sichtbar
Grad III Bereits unter Ruhebedingungen leicht tast- und sichtbar

Rezidiv- bzw. Persistenzrate nach Varikozelentherapie (aus EAU-Guideline 2007)

Tabelle 2
Operationstechnik Rezidiv-/Persistenzrate (%)
Antegrade Sklerosierung (nach Tauber) 3–9
Retrograde Sklerosierung 9,8
Retrograde Embolisation 3,8–10
Inguinale Ligatur (nach Ivanissevitsch, nach Dubin und Amelar) 13,3
Suprainguinale Ligatur (nach Bernardi, nach Palomo) 29
Laparoskopie 3–7
Mikrochirurgische Therapie 0,8–4

Varikozele

S.C. Müller

Kernaussagen

  • Varikozelen sind tast- und sichtbar dilatierte Venen des Plexus pampiniformis, finden sich in 90 % linksseitig und sind meistens symptomlos.

  • Varikozelen werden entweder im Rahmen einer gezielten andrologischen Untersuchung diagnostiziert oder es handelt sich um einen Zufallsbefund.

  • Bei Jugendlichen wird eine Therapie zur Sicherung der späteren Fertilität empfohlen. Die Behandlungsindikation wird bei asymptomatischen Erwachsenen kontrovers diskutiert.

  • Eine einheitliche Standardtherapie existiert nicht. Mikrochirurgische Verfahren zeigen die besten Ergebnisse.

  • Bei der antegraden Sklerotherapie werden die Venen über einen skrotalen Zugang verödet. Das Verfahren ist ambulant durchführbar und zeichnet sich durch geringe Kosten aus.

Vorbemerkungen

Die Varikozele ist eine varizenartige Dilatation der Venen des Plexus pampiniformis und tritt meist linksseitig auf (90%). Man findet sie bei ca. 20% aller erwachsenen Männer. Etwa 25–40% der Männer in einer infertilen Beziehung haben eine Varikozele.

Ätiologie und Pathogenese

Bei der primären Varikozele besteht ein retrograder Blutfluss aus der V. testicularis in den Plexus pampiniformis. Ursächlich hierfür ist die hämodynamisch ungünstige (nahezu rechtwinklige) Einmündung der linken V. testicularis in die linke Nierenvene sowie die Insuffizienz bzw. das Fehlen von Venenklappen.
Beim sogenannten “Nussknackerphänomen” kommt es durch Kompression der linken V. renalis im Winkel zwischen Aorta und A. mesenterica sup. zum Druckanstieg im peripheren venösen Schenkel. Über Verbindungen des Plexus pampiniformis zur V. ductus deferentis bzw. V. cremasterica kann es bei Druckerhöhung (z. B. Obstruktion der V. iliaca communis) über diese Verbindung zur Ausbildung einer Varikozele kommen (distales “Nussknackerphänomen”).
Bisher ungeklärt sind die pathophysiologischen Eigenschaften der Varikozele auf das Hodengewebe. Diskutiert werden u. a. eine Hyperthermie und Hypoxie bedingt durch die venöse Stase sowie ein Reflux adrenaler Metaboliten, welche zu einer Beeinflussung des Hodengewebes bzw. der Fertilität führen.

CAVE

Sekundäre Varikozelen treten infolge von Abflussstörungen z. B. bei retroperitonealen Raumforderungen auf.

Klinik/Symptome

Bei ca. 2–10% der Fälle treten diffuse Schmerzen, Spannungsgefühl o. Ä. auf. In aller Regel bleiben die Varikozelen symptomlos und werden beim Erwachsenen zumeist im Rahmen einer gezielten andrologischen Untersuchung diagnostiziert. Bei Jugendlichen handelt es sich häufig um einen Zufallsbefund.

Diagnostik

Die Diagnostik erfolgt durch
  • Inspektion und Palpation im Stehen (bei normaler/warmer Raumtemperatur), durch die

  • Sonographie der Skrotalorgane, welche in der urologischen Diagnostik obligat ist, sowie durch die

  • Bestimmung des Hodenvolumens. Eine Volumendifferenz der Hoden von mehr als 2 ml ist pathologisch.

Als Faustregel gilt:

Als Goldstandard zum Nachweis einer venösen Flussumkehr muss die (farbcodierte) Duplexsonographie angesehen werden.

Die allgemein akzeptierte Klassifikation der Varikozele ist die Einteilung nach den Kriterien der WHO (▸ Tabelle 1).
Zur Einschätzung der Fertilität dienen ein Spermiogramm sowie eine Hormonanalyse (Bestimmung von FSH, LH und Testosteron) bzw. ein GnRH-Test:
  • Veränderungen des Ejakulats (Oligozoospermie, Asthenozoospermie) sind nicht selten, allerdings gibt es keine varikozelenspezifischen Befunde.

  • Hohe LH-Spiegel sprechen für eine Funktionsstörung der Leydig-Zellen.

  • Erhöhte FSH-Werte können auf eine Schädigung der Spermiogenese hinweisen und indizieren hinsichtlich der Fertilität (nach Therapie der Varikozele) eine eher ungünstige Prognose.

Als Faustregel gilt:

Bei V. a. auf eine sekundäre Varikozele sollte eine erweiterte radiologische Diagnostik (z. B. CT oder MRT) erfolgen.

Differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden sollten u. a.:
  • Hydrozelen

  • Skrotalhernien

  • Lipomatosen des Samenstrangs

  • Funikulozelen

Therapie

Indikation

Die Therapie der Varikozele bei Kindern/Jugendlichen zur (eventuellen) Prävention einer späteren Fertilitätsstörung sollte erfolgen bei:
  • Deutlicher Seitendifferenz im Hodenvolumen (> 2 ml)

  • Pathologischem Spermiogramm

  • Beidseits palpablen Varikozelen

  • Symptomatischen Varikozelen

  • Kosmetisch störenden Varikozelen

Wachstumsstörungen des betroffenen Hodens können durch die Operation aufgehalten bzw. korrigiert werden. Betroffene und bereits kleinere Hoden können durchaus nach Beseitigung der Varikozele in ihrem Wachstum wieder aufholen (catch up growth; Kass u. Belman 1987).
Die Indikation zur Behandlung der Varikozele bei subfertilen Erwachsenen wird kontrovers diskutiert (Nieschlag et al. 1995). Varikozelen sind insgesamt der häufigste Grund für eine reversible männliche Infertilität; dennoch sind 80% der Varikozelenträger fertil.
Nach internationalen Empfehlungen sollte eine Behandlung der Varikozele erfolgen bei:
  • Kinderwunsch und schlechtem Spermiogramm

  • Schlechtem Spermiogramm ohne Kinderwunsch (Prävention einer möglichen Infertilität)

In einer retrospektiven Cochrane-Analyse von 2012 (10 Studien, 894 Patienten) stieg die Schwangerschaftsrate subfertiler Paare nach Therapie einer Varikozele im Vergleich zur unbehandelten Gruppe (Odds Ratio: 1,47), falls die Varikozele einzige Ursache des schlechten Spermiogramms war. Bei relativ bescheidenem Evidenzlevel hätte man 17 Männer behandeln müssen, um eine zusätzliche Schwangerschaft zu erreichen (Kroese et al. 2012)

Verfahren

Es gibt verschiedene Methoden die Vena spermatica zu ligieren bzw. zu okkludieren:
  • Offene chirurgische Verfahren

  • Die retrograde Embolisierung bzw. Sklerosierung

  • Die antegrade Sklerosierung

  • Laparoskopische Verfahren

Grundsätzlich gilt:

Eine einheitliche Standardtherapie existiert nicht.

Offene Operationstechniken
  • An offenen Operationstechniken steht zum einen die hohe (suprainguinale) Ligatur mit oder ohne Schonung der A. testicularis (Palomo, Bernardi) zur Verfügung:

    • Bei der Operationsmethode nach Palomo wird eine retroperitoneale Ligatur der A. und V. testicularis oberhalb der Abzweigung des Ductus deferens durchgeführt.

    • Nach Bernardi erfolgt nur eine Durchtrennung der V. testicularis.

    • Verschiedene Studien haben gezeigt, dass die arterienschonende Technik eine höhere Rezidivrate aufweist.

  • Beim inguinalen Zugang nach Ivanissevich werden sämtliche Venen in Höhe des inneren Leistenrings ligiert.

Mikrochirurgische und laparoskopische Verfahren
  • Bei den mikrochirurgischen Verfahren werden die Venen mit ihren seitlichen Abflüssen im Bereich der Leiste unter Verwendung eines Operationsmikroskops aufgesucht und unterbunden.

  • Eine weitere Methode ist die laparoskopische Ligatur. Besonders die beidseitige Varikozele ist eine Indikation für diese Technik, die aber aufgrund ihrer hohen Kosten eher kritisch zu sehen ist.

Sklerosierung
  • Bei der antegraden Sklerotherapie (nach Tauber) erfolgt eine Verödung der Venen über einen skrotalen Zugang.

  • Das Verfahren zeichnet sich durch einen geringen Kostenaufwand aus und ist ambulant in Lokalanästhesie durchführbar.

  • Vor Injektion des Sklerosierungsmittels muss über eine Phlebographie der korrekte Abfluss über die V. testicularis interna links in die V. renalis bzw. rechts in die V. cava nachgewiesen werden.

  • Die perkutane retrograde Sklerosierung oder Embolisation erfolgt nach radiologischer Darstellung der Vena spermatica interna über einen transfemoralen Zugang.

Komplikationen

  • Eine sekundäre Hydrozele kann bei den offenen Verfahren in bis zu 7% der Fälle auftreten. Aufgrund der Schonung der Lymphgefäße tritt dies bei der antegraden Sklerosierung sowie der mikrochirurgischen Operationsmethode nicht auf.

  • Die Inzidenz einer postoperativen Hodenatrophie liegt unter 1% bei den mikrochirurgischen Verfahren, bei der antegraden Sklerosierung wird die Gefahr mit 0,6% angegeben (arterielle Fehlpunktion oder Extravasation der sklerosierenden Flüssigkeit). Bei der laparoskopischen Ligatur und der retrograden Sklerosierung wurde dies nicht beschrieben, unklar ist die Inzidenz bei den offenen Operationen.

  • Es gibt unterschiedliche Angaben zur Varikozelenpersistenz bzw. Rezidivrate. Sie schwanken je nach Verfahren zwischen 0–29% (▸ Tabelle 2). Bei entsprechender Erfahrung kommt es maximal in 3% der Fälle zu einer Persistenz der Varikozele.

Als Faustregel gilt:

Bei Rezidiven oder Nichtdurchführbarkeit der antegraden Sklerosierung sollten inguinale bzw. eventuell mikrochirurgische Methoden durchgeführt werden.

Insbesondere bei Kindern sind sie aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung als primäre Therapie zu diskutieren.

Essentials für den Hausarzt

  • Varikozelen bei Kindern/Jugendlichen und Paaren mit frustranem Kinderwunsch behandeln!

  • Die einfachste Form der Therapie beim Erwachsenen ist die antegrade Sklerosierung.

LITERATUR

Kass and Belman, 1987

E.J. Kass A.B. Belman Reversal of testicular growth failure by varicocele ligation J Urol 137 1987 475 476

Nieschlag et al., 1995

E. Nieschlag L. Hertle A. Fischedick H.M. Behre Treatment of varicocele: counselling as effective as occlusion of the vena spermatica. Hum Reprod 10 1995 347 353

Kroese et al., 2012

Kroese ACJ, de Lange NM, Collins J, Evers JLH: Surgery or embolization for varicoceles in subfertile men. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.:CD000479. DOI: 10.1002/14651858. CD000475. pub5.

Tauber and Pfeiffer, 2003

R. Tauber D. Pfeiffer “Die antegrade Sklerotherapie der Varicocele testis”. Urologe A 42 2003 1238 1243

Tekgül et al., 2013

Tekgül S, Riedmiller H, Dogan HS et al.: Guidelines on Pediatric Urology. In: EAU Guidelines, edition 2013. ISBN 978–90-79754–71-7. Available online at: http://www.uroweb.org/gls/pdf/22%20Paediatric%20Urology_LR.pdf.

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