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B978-3-437-22107-1.50439-8

10.1016/B978-3-437-22107-1.50439-8

978-3-437-22107-1

Indikation für den Einsatz von Varicella-Zoster-Immunglobulin nach Exposition.

Tab. 1
  • Patienten mit Immundefizienz, besonders T-Zelldefekten

  • Seronegative Schwangere, um eine perinatale Infektion zu vermeiden

  • Seronegative Schwangere im Urimenon (Wirksamkeit nicht erwiesen)

  • Neugeborene, deren Mütter 5 Tage vor bis 2 Tage nach der Entbindung an Varizellen (nicht Herpes Zoster!) erkranken

  • Frühgeborene bei negativer VZV-Anamnese der Mutter

  • Frühgeborene < 28. SSW, < 1.000 g Geburtsgewicht unabhängig von der VZV-Anamnese der Mutter

Varizellen, Herpes Zoster

R. Roos

Kernaussagen

  • Bei Kindern verläuft die Varizellen-Infektion in der Regel harmlos. Komplizierte Krankheitsverläufe sind bei älteren Kindern und Erwachsenen möglich.

  • Besonders schwer verlaufen konnatale Varizellen bei Erkrankung der Mutter 5 Tage vor bis 2 Tage nach der Geburt. Eine Erkrankung der Mutter zwischen der 8. und der 21. Schwangerschaftswoche kann zum konnatalen Varizellen-Syndrom mit Ausbildung von Skelettanomalien führen.

  • Die Diagnose wird über das eindeutige klinische Bild gestellt.

  • Die Therapie erfolgt zunächst symptomatisch, schwere Infektionsverläufe werden mit Aciclovir behandelt.

  • Zur Prophylaxe dient die aktive Impfung. Eine passive Immunisierung oder die Chemoprophylaxe sind bei Patienten mit erheblicher Gefährdung möglich.

Klinik

Windpocken (Varizellen, engl.: Chicken Pox) werden durch das zur Herpesgruppe gehörende Varicella-Zoster-Virus verursacht. Es ist ausschließlich humanpathogen.
Varizellen sind hochkontagiös, daher werden fast 90% der Kinder bis zum 14. Lebensjahr infiziert. Die Übertragung erfolgt durch direkten Kontakt mit den Effloreszenzen oder über Tröpfcheninfektion. Windpocken können auch aerogen übertragen werden. Eintrittspforte sind die Schleimhäute von Nase und Rachenraum.
Ansteckend sind die Kinder 1–2 Tage vor bis 1 Woche nach dem Exanthemausbruch solange frische Bläschen vorhanden sind. In Krusten kann zwar das VZV nachgewiesen werden, die Infektiosität ist dann aber gering. Dies gilt auch für Patienten mit Herpes Zoster. Bei immundefizienten Patienten mit protrahierten Varizellen dauert die Infektiosität erheblich länger.
Zur Infektion eines Immunkompetenten ist etwa eine Stunde Kontakt erforderlich, bei immuninkompetenten Patienten rechnet man dagegen mit nur 10 Min. Ein flüchtiger Kontakt – z. B. ein Kind mit Varizellen betritt für einige Minuten einen Raum oder eine Station – reicht bei immunkompetenten Kindern nicht zur Übertragung des VZV aus.
Die Inkubationszeit beträgt i. d. R. 14–16 Tage, nach Gabe von Varicella-Zoster-Immunglobulinen kann sie sich auf 28 Tage verlängern.
Varizellen verlaufen in der Regel harmlos. Die Bläschen können sich aber sekundär infizieren und zu Impetigo, Abszesse, Phlegmone, nekrotisierende Fasziitis und Toxin-Schock-Syndrom führen. Dies gilt vor allem für Infektionen durch Staphylococcus aureus, und dann durch sekundäre Absiedelung eine Nephritis oder Osteomyelitis verursachen. Selten kommt es im Anschluss an Varizellen zu einer meist leicht verlaufenden Meningoenzephalitis, die zu vorwiegend zerebellären Symptomen mit Schwindel und Ataxie führt.
Bei älteren Kindern > 6 Jahre oder Erwachsenen verlaufen Varizellen oft schwer, u. U. hämorrhagisch, sekundäre bakterielle Superinfektionen (s. o.) sind häufiger.
Bei Patienten mit T-Zell-Defekten, z. B. Leukämie, HIV etc. können lebensbedrohliche Komplikationen, z. B. Pneumonie, Hepatitis, Pankreatitis und Enzephalitis, auftreten. Auch eine systemische Therapie mit Steroiden führt zu einem schweren Verlauf.
Das Virus persistiert nach einer akuten Infektion in Ganglienzellen des Rückenmarks und der Hirnnerven und kann auch nach Jahren als Herpes zoster (Gürtelrose) wieder exazerbieren, z. B. bei Störungen der Abwehrlage, körperlichen Belastungen, Leukämie oder zytostatischer Therapie. Der Zoster ist eine meist einseitige Neuritis in einem oder in mehreren Dermatomen meist im Thoraxbereich, die sich mit typischen, gruppierten Bläschen und selten vor allem bei Erachsenen zu neuritischen Schmerzen führt. In den Bläschen bei Herpes zoster findet sich das Virus, Patienten mit Zoster sind also infektiös.
Spezielle Verlaufsformen sind der Zoster oticus und der Zoster ophthalmicus.

Varizellen in der Schwangerschaft und beim Neugeborenen

Erkrankt eine Schwangere zwischen der 8. und 21. Schwangerschaftswoche an Varizellen so kommt es in < 2% der Fälle zum sog. konnatalen Varizellen-Syndrom. Am Kind finden sich Narbenbildungen, Skeletthypoplasien, Fehlbildungen der Augen und des ZNS.
Besonders schwer – mit Pneumonie, Dissemination in andere Organe und hoher Letalität – können konnatale Varizellen verlaufen, die in den ersten 10–12 Lebenstagen beginnen. Diese treten auf, wenn die Mutter des Neugeborenen in den 5 Tagen vor bis 2 Tagen nach der Geburt an Varizellen erkrankt. Die Neugeborenen müssen in dieser Situation nach der Geburt mit Varicella-Zoster-Immunglobulin geschützt und 10–15 Tage möglichst unter stationären Bedingungen beobachtet werden, um ggf. mit einer Aciclovir-Therapie beginnen zu können. Dagegen kann es bei Varizellen der Mutter nach der 21. Schwangerschaftswoche aber früher als 5 Tage vor der Entbindung zwar zu einer intrauterinen Infektion des Fetus bzw. Ausbruch des Exanthems in den ersten 4 Lebenstagen kommen, der Verlauf dieser Form der konnatalen Varizellen ist in der Regel jedoch blande.
Exogen nach der Geburt erworbene Varizellen verlaufen beim Neugeborenen in der Regel leicht. Eine Ausnahme sind sehr unreife Frühgeborene in den ersten 6 Lebenswochen.

Diagnostische Voraussetzungen

Das klinische Bild ist typisch und damit diagnostisch.
Zur Überprüfung der Immunität können spezifische Antikörper mit Immunfluoreszenz und ELISA nachgewiesen werden.
Ein seltenes konnatales Varizellensyndrom kann während der Schwangerschaft sonographisch aufgrund der Entwicklung von Skelettanomalien festgestellt werden. Varizellen während der Schwangerschaft begründen per se keine Indikation zum Abbruch der Schwangerschaft.

Therapie

Die Therapie erfolgt symptomatisch fiebersenkend und durch juckreizstillende Puder oder Lotio alba. Aspirin sollte – nach älteren epidemiologischen Studien – wegen des erhöhten Risikos eines Reye-Syndroms nicht gegeben werden.
Bei bakteriellen Superinfektionen sind Antibiotika erforderlich.
Bei schwerem Verlauf, Herpes Zoster, Pneumonien oder besonderer Gefährdung des Patienten wie bei Leukämie, ist die Gabe von Aciclovir indiziert. Dies gilt auch für Neugeborene, deren Mütter 5 Tage vor bis 2 Tage nach der Geburt an Varizellen erkranken oder Frühgeborene, die trotz einer passiven Prophylaxe mit Immunglobulin an Varizellen erkranken. Die Dosis von Aciclovir beträgt 30–45 mg/kg/Tag in 3 ED, maximal 2,5 g/Tag für 10 Tage. Aciclovir wird relativ schlecht aus dem Gastrointestinaltrakt resorbiert, entsprechend liegt die orale Dosis bei 60–80 mg/kg/Tag, maximal 4(-5) × 800 mg/Tag.
Alternativen sind Famciclovir und Valaciclovir.

Prophylaxe

Eine passive Immunisierung mit Hyperimmunseren ist sinnvoll bei erheblicher Gefährdung des Patienten, z. B. bei Leukämie oder bei Schwangeren (s. Tabelle 1). Dosis: 1 ml/kg KG i. v. bzw. 0,5 ml/kg KG i. m. innerhalb von 96 Stunden nach Exposition bzw. bei Neugeborenen sofort nach Geburt bzw. nach Ausbruch des Exanthems bei der Mutter.
Zur aktiven Impfung steht eine Lebendvakzine zur Verfügung. Sie wird allen Kindern ab dem Alter von 11 Monaten (1. Dosis vorzugsweise zwischen 11 und 14 Monaten, 2. Dosis mit 15–23 Monaten) mit Nachholimpfempfehlung bis zum Alter von 18 Jahren empfohlen. Auch sollten seronegative Frauen mit Kinderwunsch geimpft werden. Sowohl bei Anwendung der Mono- wie auch MMRV-Vakzine sind 2 Impfungen im Abstand von mindestens 4 Wochen vorgesehen.
Immunkompetente Kinder mit einer Steroidbehandlung, als Inhalation oder systemisch mit einer Dosis < 2 mg/kgKG/d bzw. < 20 mg/d, können geimpft werden. Bei Gabe einer höheren Steroiddosis über mehr als 2 Wochen sollte erst 3 Monate nach Absetzen der Kortikoidtherapie geimpft werden. Eine Chemoprophylaxe einer exponierten Person mit Aciclovir ist möglich.
Die Dosis beträgt 40–80 mg/kg KG/Tag oral für 7 Tage. Vermutlich ist die Effektivität dieser Chemoprophylaxe bei Beginn in der 2. Woche der Inkubation höher als in der 1.

Literatur

DGPI (Hrsg.), 2009

DGPI (Hrsg.) Handbuch Infektionen bei Kindern und Jugendlichen 5. Aufl. 2009 Thieme-Verlag Stuttgart New York Robert Koch-Institut, Infektionskrankheiten von A-Z, Zoster, http://www.rki.de

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