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B978-3-437-22107-1.50169-2

10.1016/B978-3-437-22107-1.50169-2

978-3-437-22107-1

Krankheitsbilder unter dem Sammelbegriff der akuten mesenterialen Ischämie (Oldenburg et al. 2004, Sreenarasimhaiah 2003).

Tabelle 1
Krankheitsbild Häufigkeit
arterielle Embolie 40–50%
arterielle Thrombose 25%
nicht okklusive mesenteriale Ischämie (NOMI) 20–30%
Mesenterialvenenthrombose 5–15%

Vaskuläre Störungen des Dünn- und Dickdarms

Innere Medizin:

G. Fluhr

J. Mayerle

M.M. Lerch

Chirurgie:

R. Hummel

N. Senninger

Kernaussagen

  • Entscheidend für die Prognose von Patienten mit akuter mesenterialer Ischämie sind eine rasche Diagnose und die frühzeitige therapeutische Intervention. Allerdings ist die klinische Symptomatik nur in 18–25% der Fälle so aussagekräftig, dass innerhalb der ersten 12 Stunden die richtige Diagnose gestellt wird.

  • Bislang ist kein ausreichend sensitiver und spezifischer Labormarker bekannt.

  • Therapeutisch steht primär die Stabilisierung der Kreislaufverhältnisse im Vordergrund.

  • Bei Nachweis einer okklusiven arteriellen mesenterialen Ischämie hängt die Therapie in hohem Maße vom Vorhandensein oder Fehlen peritonitischer Zeichen ab.

  • Bei Patienten mit nicht okklusiver mesenterialer Ischämie ist die Beseitigung der prädisponierenden und auslösenden Faktoren besonders wichtig.

  • Bei der Mesenterialvenenthrombose sollte frühzeitig mit einer Antikoagulation, z.B. mit Heparin, begonnen werden.

  • Der Erfolg einer Operation bei akuter mesenterialer Ischämie hängt unmittelbar von dem Zeitintervall zwischen Beginn der Beschwerden und der Intervention ab, da nach 4–6 Stunden bereits irreversible Schäden im Darmgewebe auftreten, welche nur noch durch Resektionen zu behandeln sind.

  • In der Diagnostik ist die digitale Subtraktionsangiographie inzwischen von anderen Verfahren verdrängt worden, in Verbindung mit einer interventionell-radiologischen Therapie ist sie aber weiterhin Methode der Wahl.

G. Fluhr, J. Mayerle, M. M. Lerch, R. Hummel und N. Senninger

Ischämien des Dünn- und Dickdarms sind durch eine Reduktion der intestinalen Durchblutung gekennzeichnet, was bei einer verminderten Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen zur Gewebsschädigung führt. Nach dem zeitlichen Verlauf ihres Auftretens werden akute und chronische mesenteriale Durchblutungsstörungen unterschieden. Die weitere Differenzierung zeigt Abbildung 1.

Akute mesenteriale Durchblutungsstörungen

G. Fluhr, J. Mayerle, M. M. Lerch, R. Hummel und N. Senninger
Unter dem Sammelbegriff der akuten mesenteriale Ischämie werden vier Krankheitsbilder zusammengefasst (Tab. 1).

Ursachen

Arterielle Embolie
  • Die häufigste Ursache für eine akute mesenteriale Ischämie ist mit 40–50% eine arterielle Embolie, wobei in 85% der Fälle die A. mesenterica superior betroffen ist. Der Embolus entstammt meist dem linken Herzen.

Prädisponierende Faktoren für die Entstehung wandständiger kardialer Thromben, die als Emboli mesenteriale Arterien verschließen können, sind Vorhofflimmern, Herzwandaneurysmen, Kardiomyopathien, Herzklappenfehler und Endokarditiden. Weitere mögliche Streuquellen sind Aneurysmen der Aorta und der Mesenterialgefäße.

Akute arterielle Thrombose

Eine akute arterielle Thrombose, ca. 25–30% aller intestinalen ischämischen Ereignisse, entsteht meist auf dem Boden atherosklerotischer Veränderungen der Viszeralgefäße. Diese Patienten weisen häufig eine generalisierte Atherosklerose bei Vorliegen der typischen kardiovaskulären Risikofaktoren wie Rauchen, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen und Adipositas auf.

Formen der mesenterialen Ischämie.

Seltenere Ursachen sind komprimierende abdominelle Raumforderungen oder Vaskulitiden, z.B. eine Panarteriitis nodosa.
Fokale segmentale Ischämien, die durch Strangulation von Darmschlingen verursacht werden, sind ebenfalls selten.

Nicht okklusive mesenteriale Ischämie

Eine nicht okklusive mesenteriale Ischämie (NOMI), die etwa 20% der Patienten mit mesenterialen Durchblutungsstörungen betrifft, ist charakterisiert durch eine diffuse Vasokonstriktion im Splanchnikusgebiet. Hierzu kann es bei Linksherzinsuffizienz, ausgeprägter Hypotonie, wie sie bei Schock oder Sepsis auftritt, oder bei Hypovolämie, z.B. bei Blutungen, Dehydratation oder unter übermäßiger Diuretikatherapie, kommen. Auch verschiedene Medikamente wie Katecholamine, α-Adrenorezeptorantagonisten, Ergotamin und Digitalispräparate können die Perfusion der Mesenterialgefäße drosseln.
Typischerweise setzt die pathologische Vasokonstriktion erst 4–7 Tage nach dem auslösenden Ereignis – z.B. einer kardiopulmonalen Reanimation, einem Myokardinfarkt oder einer komplexen Herzoperation mit extrakorporaler Zirkulation – ein. Betroffen sind damit häufig intensivmedizinisch behandelte Patienten.

Mesenterialvenenthrombose

Die Mesenterialvenenthrombose ist mit ca. 10% die seltenste Ursache einer akuten mesenterialen Ischämie. Sie kann zu einer hämorrhagischen Infarzierung des Darms führen.
Prädisponierende Faktoren für die Thrombenbildung in den Mesenterialvenen sind entsprechend der Virchow-Trias:
  • Endothelalterationen, z.B. durch abdominelle Infektionen, Pankreatitis, stumpfe Bauchtraumen

  • Veränderungen der Strömungsgeschwindigkeit des Bluts, z.B. durch portale Hypertension, intraabdominelle Tumoren, nach Splenektomie

  • Veränderungen der Viskosität des Bluts, z.B. durch die verschiedenen Formen der Hyperkoagulabilität.

Klinisches Bild

Auch wenn die Häufigkeit der akuten mesenterialen Ischämie mit nur ca. 1% aller akuten Abdominalerkrankungen niedrig ist, muss bei anderweitig nicht erklärbaren Bauchschmerzen, insbesondere bei Vorliegen der entsprechenden Risikofaktoren – Alter über 60 Jahre, Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz, Arteriosklerose und ihre Risikofaktoren –, immer an eine mesenteriale Ischämie gedacht werden.
Zur typischen Symptomkonstellation von starken abdominellen Schmerzen und einem in Relation dazu außergewöhnlich blanden klinischen Bild können unspezifische Symptome wie Durchfall, Übelkeit, Erbrechen und Fieber kommen.
Folgender Verlauf wird als klassisch angesehen:
  • In der Frühphase (0–6 Stunden) der akuten mesenterialen Ischämie berichten die Patienten über plötzlich auftretende, heftigste periumbilikale Bauchschmerzen. Durchfälle und Zeichen der Kreislaufdepression sind möglich.

  • Charakteristisch ist in dieser Phase die Differenz zwischen blandem Palpationsbefund des Abdomens mit normalen Darmgeräuschen und den ausgeprägten Schmerzen. Das Abdomen ist weich, eine Abwehrspannung findet sich nicht.

  • Im folgenden Latenzstadium, das auch als stilles Intervall bezeichnet wird (7–12 Stunden), nehmen die Schmerzen ab, was als Zeichen der Besserung fehlinterpretiert werden kann. Die Darmperistaltik nimmt ab, der Allgemeinzustand verschlechtert sich bei erträglichen Schmerzen zunehmend.

  • Im Verlauf treten zunehmend peritonitische Zeichen auf: Druck- und Loslassschmerz, Abwehrspannung. Auch Ileuszeichen oder peranale Blutabgänge werden beobachtet.

  • Im Endstadium, welches nach ca. 12 Stunden beginnt, zeigt der Patient das Bild eines akuten Abdomens mit diffuser Abwehrspannung aufgrund der beginnenden Durchwanderungsperitonitis.

  • Danach führt eine zunehmende Bakteriämie in den septisch toxischen Schock mit Multiorganversagen.

Leider ist die klinische Symptomatik nur in 18–25% der Fälle so aussagekräftig, dass innerhalb der ersten 12 Stunden die richtige Diagnose gestellt wird.
Die Mortalität der akuten mesenterialen Ischämie ist trotz der unten beschriebenen Therapiekonzepte mit ca. 60% immer noch erschreckend hoch.

CAVE

  • Während die Schmerzen bei embolischen Geschehen klassischerweise plötzlich einsetzen, können sich die Symptome bei thrombotischen Gefäßverschlüssen und der nicht okklusiven mesenterialen Ischämie schleichend über Stunden bis Tage entwickeln.

  • Ein Teil der Patienten mit nicht okklusiver mesenterialer Ischämie berichtet über keinerlei Schmerzen.

  • Gerade bei älteren Patienten sind in ca. 30% unklare Verwirrtheitszustände das einzige Symptom einer akuten mesenterialen Ischämie.

Eine Abgrenzung zwischen arteriellen und venösen Ischämien ist klinisch meist nicht möglich und erfordert bildgebende Verfahren.

Diagnostik

G. Fluhr, J. Mayerle und M. M. Lerch

Grundsätzlich gilt:

Entscheidend für die Prognose von Patienten mit akuter mesenterialer Ischämie sind eine rasche Diagnose und die frühzeitige therapeutische Intervention.

Labor
Ein sensitiver, spezifischer und zudem früh ansteigender Labormarker, der eine einfache, rasche Diagnose ermöglicht und damit zu einer Prognoseverbesserung führt, existiert bislang nicht.

Häufige Laborbefunde sind:

  • eine Leukozytose > 15.000 Leukozyten/ml

  • eine metabolische Azidose

  • eine Hämatokriterhöhung als Zeichen der Hämokonzentration.

Diese Werte sind jedoch unspezifisch.

Einen hohen negativ prädiktiven Wert hat das D-Dimer.
Das Serum-Laktat weist als etablierter Hypoxiemarker bei Patienten mit mesenterialer Ischämie eine Sensitivität von 96% auf. Allerdings ist auch dieser Parameter nicht ausreichend spezifisch. Darüber hinaus ist ein Anstieg des Laktatspiegels erst ein sehr spätes Zeichen der Erkrankung: Nahezu immer ist bereits eine Darmnekrose eingetreten, die nur noch chirurgisch angegangen werden kann.

Faustregel für den klinischen Alltag:

Jeder Patient mit akuten Bauchschmerzen und einer metabolischen Azidose hat bis zum Beweis des Gegenteils eine intestinale Ischämie.

CAVE

  • ! Keinesfalls sollte die Indikation zur Angiographie oder zum hochaufgelösten CT mit Gefäßrekonstruktion oder CT-Angiographie oder zur Katheter-Angiographie (F12 – 12) bei Verdacht auf eine mesenteriale Ischämie von einer Laktaterhöhung abhängig gemacht werden. Die Indikationsstellung muss früher erfolgen.

  • Auch darf ein normaler Laktatwert nicht als Ausschlusskriterium für eine mesenteriale Ischämie gewertet werden.

Serumphosphat, Amylase und alkalische Phosphatase haben wegen ihrer geringen Sensitivität in der Diagnostik der mesenterialen Ischämie keine praktische Bedeutung mehr.
Eine Bestimmung des Procalcitonin-Werts als Darmischämie- und -nekrosemarker ist aufgrund der mangelnden Spezifität verzichtbar.
Bei den neueren Markern wurden die Erwartungen, die nach anfänglichen Untersuchungsergebnissen in die α-Glutathion-S-Transferase gesetzt worden waren, nicht erfüllt. Zu I-AFBP (intestinal fatty acid binding protein) und D-Laktat liegen derzeit widersprüchliche Ergebnisse vor. Erste Daten zu Cobalt-Albumin und Urin-FABP sind vielversprechend, vor der Einführung in die klinische Diagnostik ist jedoch auch hier eine genauere Evaluation in größeren klinischen Studien erforderlich.
Bei bis zu 75% der Patienten findet sich ein positiver Nachweis von okkultem Blut im Stuhl, der bei entsprechenden Risikogruppen immer an eine mesenteriale Ischämie denken lassen sollte.
Die Diagnose der nicht okklusiven mesenterialen Ischämie (NOMI) bei Intensivpatienten ist besonders schwierig.
Kommt es bei Patienten einige Tage nach einem typischen auslösenden Ereignis wie einer kardiopulmonalen Reanimation zu Diarrhöen und einer positiven bakteriellen Blutkultur, muss unbedingt an eine mesenteriale Ischämie mit Translokation der Darmbakterien gedacht werden.
Radiologie
Auf die differenzielle radiologische Diagnostik wird weiter unten eingegangen. Zur Primärdiagnostik der NOMI liefert die CT-Angiographie mit Mehrschicht-Spiral-CT auch heute keinen wesentlichen Beitrag. Daher sollte die frühzeitige Katheterangiographie mit Pharmakotherapie im Vordergrund stehen.
Eine zeitnahe radiologische Intervention kann nur bei der direkten Katheterangiographie erfolgen.

Chronische mesenteriale Durchblutungsstörungen

G. Fluhr, J. Mayerle und M. M. Lerch
Chronische intestinale Durchblutungsstörungen werden auch als Angina oder Claudicatio abdominalis bezeichnet und typischerweise von arteriosklerotisch bedingten Stenosen von Mesenterialgefäßen verursacht. Häufig sind sowohl die A. mesenterica superior als auch der Truncus coeliacus betroffen.
Durch eine unzureichende Splanchnikusdurchblutung in Phasen eines erhöhten intestinalen Blutbedarfs kommt es zu wiederkehrenden Bauchschmerzen. Da die Durchblutung des Splanchnikusgebietes von etwa 25% der kardialen Auswurffraktion in Nüchternphasen physiologischerweise postprandial auf ca. 35% steigt, treten die Beschwerden klassischerweise innerhalb der ersten Stunde nach dem Essen auf.
In manchen Fällen führt dies zu einer regelrechten Angst vor dem Essen, einer sog. Sitophobie, was bei ca. 80% der betroffenen Patienten einen Gewichtsverlust zur Folge hat.
Bei der Kombination von Bauchschmerzen und Gewichtsverlust sollte neben der Differenzialdiagnose einer malignen Erkrankung besonders bei Patienten mit den Risikofaktoren für eine Arterioskleroseentwicklung auch an eine Angina abdominalis gedacht werden. Bei etwa der Hälfte der Patienten mit Angina abdominalis ist gleichzeitig eine koronare Herzkrankheit oder eine pAVK bekannt.
Während die chronische mesenteriale Ischämie ein seltenes Krankheitsbild ist, finden sich bei bis zu 18% der asymptomatischen Bevölkerung über 65 Jahre Stenosen im Bereich der A. mesenterica superior oder des Truncus coeliacus, ohne dass hiermit eine erhöhte Mortalität oder ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko assoziiert wären. Die Diagnose einer chronischen mesenterialen Ischämie ergibt sich also erst bei Ausschluss anderer Erkrankungen aus der Kombination typischer Symptome und des bildgebenden Nachweises von Stenosen oder Verschlüssen im Bereich der Splanchnikusgefäße.
In der klinischen Untersuchung kann bei etwa 50% der Patienten ein Strömungsgeräusch im Bereich des Abdomens auskultiert werden. Labor und endoskopische Untersuchungen ergeben in der Regel keine wegweisenden Befunde.
Vergleichbar mit einer Plaqueruptur bei der koronaren Herzkrankheit (F12 – 9) kann sich auf dem Boden einer chronischen mesenterialen Ischämie durch einen akuten thrombotischen Verschluss einer stenosierten Arterie eine akute mesenteriale Ischämie ergeben (akute auf chronische mesenteriale Ischämie).
Chronische Mesenterialvenenthrombosen bleiben nicht selten primär asymptomatisch, da venöse Kollateralen einen ausreichenden Blutabfluss ermöglichen, so dass eine Darmwandschädigung ausbleibt. Ist die Pfortader mitbetroffen, kann diese eine kavernöse Transformation entwickeln. Dann können Komplikationen der portalen Hypertension, z.B. Ösophagusvarizenblutung und Aszites, zur Manifestation der Erkrankung führen.

Ischämische Kolitis

G. Fluhr, J. Mayerle und M. M. Lerch
Die ischämische Kolitis hat von allen mesenterialen Durchblutungsstörungen die höchste Inzidenz und ist das Ergebnis einer unzureichenden Blutversorgung im Bereich des Kolons.
Die unterschiedliche Kollateralversorgung des Dickdarms führt zur unterschiedlichen Verteilung der betroffenen Abschnitte: bei ca. 75% der Patienten ist das linke Kolon betroffen, das zusätzlich über die Hämor-rhoidalgefäße versorgte Rektum nur in ca. 5%.

Ursachen

Als Ursache oder Auslöser der zumeist nur kurzfristig auftretenden Minderperfusion kommt eine Vielzahl von Faktoren in Betracht, u.a.:
  • große kardiochirurgische Eingriffe

  • Hämodialyse

  • Medikamente, z.B. Ergotamin, Alosetron

  • Kokainkonsum

  • Infektionen, z.B. CMV, Escherichia coli O157:H7

  • Vaskulitiden

  • Blutdruckabfälle z.B. bei Schock, Sepsis

  • intraabdominelle mechanische Probleme, z.B. Tumore oder Koprostase

  • ausgeprägte körperliche Belastung über die aerobe Schwelle hinaus, z.B. bei Langstreckenläufen.

In vielen Fällen bleibt der Auslöser der Erkrankung jedoch unklar.

Klinik

Das klinische Bild ist klassischerweise durch leichte bis mäßige, meist linksseitige Bauchschmerzen geprägt, gefolgt von rektalen Blutabgängen oder blutigen Diarrhöen, wobei in der Regel kein Transfusionsbedarf entsteht. Nur ca. 15% der Patienten entwickeln eine gangränöse Kolitis und damit ein akut lebensbedrohliches Krankheitsbild.
Koloskopisch zeigt sich – segmental scharf abgegrenzt – in der akuten Phase eine blasse Mukosa mit petechialen Einblutungen, später finden sich ein Schleimhautödem und Ulzerationen.

Therapie

Bei den meisten Patienten verschwinden die Symptome unter einer konservativen Therapie mit Nahrungskarenz, intravenöser Flüssigkeitssubstitution und dem Absetzen evtl. auslösender Medikamente bzw. dem Beheben möglicher Ursachen innerhalb weniger Tage. Nach 1–2 Wochen heilt die Erkrankung folgenlos aus. Bei mittelschweren bis schweren Verläufen wird traditionell eine empirische Antibiotikagabe empfohlen, auch wenn es hierzu keine kontrollierten klinischen Studien gibt.
In den relativ seltenen Fällen, in denen eine transmurale Nekrose oder ein Koloninfarkt auftritt, ist ein chirurgisches Vorgehen mit Resektion der betroffenen Darmsegmente vonnöten. Darüber hinaus besteht die Indikation zur kurativen operativen Therapie bei Patienten mit chronischen Verläufen, da hierdurch Komplikationen wie z.B. eine Darmperforation vermieden werden können.

Prognose

Eine mögliche Langzeitkomplikation der ischämischen Kolitis sind Kolonstenosen, die häufig asymptomatisch bleiben, ggf. aber operativ oder mit einem endoskopischen Dilatationsversuch behandelt werden müssen. Für die therapeutische oder sekundärprophylaktische Anwendung von Thrombozytenaggregationshemmern gibt es keine Evidenz.

Internistische Behandlungsansätze

G. Fluhr, J. Mayerle und M. M. Lerch

Als Faustregel gilt:

Bei allen Formen der akuten mesenterialen Ischämie steht primär die Stabilisierung des Kreislaufs im Vordergrund.

  • Eine ganze Reihe internistischer Krankheitsbilder prädisponiert für vaskuläre Störungen des Darms, sodass sich folgendes Dilemma ergibt: Der weitaus größte Teil der Patienten mit vaskulären Störungen des Dünnund Dickdarms kommt aus dem internistischen Krankengut mit einem Durchschnittsalter von 70 Jahren und leidet an internistischen Vorerkrankungen, sodass es im Regelfall Internisten sind, die die entscheidenden diagnostischen Weichenstellungen vornehmen müssen. Die internistischen Therapieoptionen sind jedoch im Vergleich zur Chirurgie und interventionellen Radiologie nur sehr beschränkt.

Aus internistischer Sicht stehen die Behandlung hämodynamisch relevanter Herzrhythmusstörungen und die Optimierung der Hämodynamik im Vordergrund. Darüber hinaus sollten Flüssigkeitsdefizite, Störungen des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts, Hypotension und Anämie ausgeglichen werden.
Wegen der fast immer vorliegenden bakteriellen Translokation sollte so früh wie möglich eine Behandlung mit Breitspektrumantibiotika begonnen werden. Potenziell vasokonstriktorisch wirkende Medikamente sind möglichst zu vermeiden. Bei katecholaminpflichtigen Patienten sollte Dobutamin, niedrig dosiertes Dopamin oder Milrinon bevorzugt werden, da diese Substanzen die mesenteriale Durchblutung weniger beeinflussen.

Grundsätzlich gilt:

Nur durch eine frühzeitige Diagnose und die unverzügliche therapeutische Intervention können die Patienten gerettet werden.

Patienten mit mesenterialer Ischämie erfordern ein sehr hohes Maß an interdisziplinärer Zusammenarbeit zwischen Internisten, Radiologen und Chirurgen. Da die Entscheidungsabläufe fast immer unter größtem Zeitdruck erfolgen müssen, sind gut koordinierte interdisziplinäre Handlungsabläufe und ein hoher ärztlicher Kenntnisstand um betroffene Risikogruppen unverzichtbar, um eine signifikante Reduktion der Mortalität zu erreichen.

Okklusive arterielle mesenteriale Ischämie

Bei Nachweis einer okklusiven arteriellen mesenterialen Ischämie (Embolie oder Thrombose) hängt die Therapie in hohem Maße vom Vorhandensein oder Fehlen peritonitischer Zeichen ab.
Bei Vorliegen eines Peritonismus muss der Patient einer explorativen Laparotomie zugeführt werden. Der weit überwiegende Teil der Patienten wird mit mehr oder weniger ausgedehnten Darmresektionen behandelt, die die Gefahr eines Kurzdarmsyndroms mit all seinen Folgen bergen. Die Möglichkeiten und Grenzen der Embolektomie, Thrombektomie und des operativen Bypasses sowie bezüglich der erforderlichen kurzfristigen Second-look-Operationen s. F12 – 10. Prä- und postoperativ wird häufig zur Reduktion der Vasokonstriktion im Splanchnikusgebiet intraarteriell Papaverin appliziert. Eine randomisierte kontrollierte Studie zur Bestätigung der Wirksamkeit dieses Vorgehens steht allerdings noch aus.
Bei Patienten ohne Verdacht auf eine Peritonitis wurde bereits erfolgreich die Thrombolyse mit Streptokinase, Urokinase und Tissue-Plasminogenaktivator (t-PA) zur Behandlung von Emboli und weniger häufig von Thromben der A. mesenterica superior eingesetzt. Die vorliegende Literatur beschränkt sich jedoch auf Fallberichte und kleinere Fallserien, sodass diese Verfahren derzeit noch nicht als Standardverfahren anzusehen sind.
Für die bereits eingesetzten interventionellen Revaskularisationsverfahren wurden im Vergleich zur chirurgischen Embolektomie erhöhte Restenoseraten beschrieben, die aktuelle Studienlage lässt eine abschließende Beurteilung jedoch noch nicht zu.
Bei nicht operablen Hochrisikopatienten haben die interventionellen Verfahren an Bedeutung gewonnen, insbesondere, wenn vor einem operativen Eingriff der nutritive Status gebessert werden soll.

Nicht okklusive mesenteriale Ischämie

Als Faustregel gilt:

Bei Patienten mit nicht okklusiver mesenterialer Ischämie ist die Beseitigung der prädisponierenden und auslösenden Faktoren besonders wichtig.

Durch die Etablierung der intraarteriellen Infusionsbehandlung mit vasodilatatorischen Substanzen ist es gelungen, die Mortalität von 80% in den 1980er Jahren auf ca. 40% zu senken. Über einen Angiographiekatheter wird der Phosphodiesteraseinhibitor Papaverin mit 30–60 mg/h in die A. mesenterica superior infundiert.

CAVE

! Bei systemisch auftretenden Hypotonien unter lokaler intraarterieller Papaverin-Infusion muss stets an eine Dislokation des intraarteriell eingelegten Katheters gedacht werden.

Bei Zeichen einer Perionitis ist auch bei Patienten mit NOMI eine Laparotomie erforderlich (F12 – 11). Perioperativ wird die Papaverin-Infusion fortgeführt. Tierexperimentelle Studien ergaben Hinweise darauf, dass sich ähnliche Effekte auch mit anderen lokal vasodilatierenden Substanzen bewirken lassen könnten. In einer kleinen klinischen Studie erbrachte die intravenöse Infusion von Prostaglandin E1 vielversprechende Ergebnisse. Weitere Untersuchungen bleiben abzuwarten.

Mesenterialvenenthrombose

Bei der Mesenterialvenenthrombose sollte frühzeitig mit einer Antikoagulation, z.B. mit Heparin, begonnen werden. Hierdurch kann die Letalität um 20% gesenkt werden.
Entgegen der traditionellen Meinung, dass bei Zeichen einer Peritonitis unverzüglich eine chirurgische Intervention erfolgen muss, deuten neuere Untersuchungen darauf hin, dass Peritonitiszeichen nicht immer auf eine transmurale Nekrose schließen lassen können, sondern auch beobachtet werden, wenn nur die Mukosa geschädigt ist. Bei computertomographisch ausgeschlossener transmuraler Nekrose und ausgeschlossener Darmperforation kann diese Situation auch unter einer konservativen Therapie mit alleiniger Antikoagulation reversibel sein.
Dieses Vorgehen weicht von der früheren Lehrmeinung ab und wird daher von Chirurgen sehr kritisch betrachtet. Da zudem ein verlässlicher computertomographischer Ausschluss einer transmuralen Nekrose äußerst selten gelingt, kann in der klinischen Praxis die absolute OP-Indikation bei Vorliegen einer Peritonitis kaum relativiert werden. Es sollte unbedingt ein interdisziplinärer Konsens für den individuellen Behandlungsverlauf erzielt werden.
Intra- und postoperativ soll die Heparintherapie fortgeführt werden. Zur Verhinderung reflektorischer Arterienspasmen kann über operativ eingelegte Katheter Papaverin intraarteriell verabreicht werden.
Zur Rezidivprävention wird eine Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten für 3–6 Monate empfohlen, wenn keine dauerhafte Gerinnungsstörung vorliegt, andernfalls ggf. lebenslang.
Fallberichte und kleinere Serien zeigten den erfolgreichen lokalen oder systemischen Einsatz von Thrombolytika bei der Mesenterialvenenthrombose. Obwohl bislang keine großen kontrollierten Studien vorliegen, kann in Zentren mit entsprechender Expertise bei Patienten mit akuter Mesenterialvenenthrombose ohne radiologische Zeichen einer Infarzierung eine intravaskuläre Thrombolysetherapie in Erwägung gezogen werden – bei inoperablen Patienten ggf. auch bei Hinweisen für eine Infarzierung.

Reperfusion

Eine wichtige Rolle bei der Gewebeschädigung im Rahmen der mesenterialen Ischämie spielt neben der initialen hypoxischen Episode auch die Reperfusion, die sog. Dual-hit-Hypothese. Im Rahmen der Reperfusion aktivieren unter anderem reaktive Sauerstoffmetabolite die Phospholipase A2, was zur Chemotaxis und zur leukozytenvermittelten Gefäßschädigung führt. Diesbezüglich gibt es tierexperimentelle Ansätze, durch Hemmung der Xanthinoxidase mit Allopurinol oder die Behandlung mit Superoxiddismutase und Dimethylsulfoxid den Reperfusionsschaden zu reduzieren. Andere Studien untersuchten angesichts der Bedeutsamkeit des Renin-Angiotensin-Systems in der mesenterialen Vasokonstriktion auch die Möglichkeiten einer therapeutischen ACE-Hemmung in der mesenterialen Ischämie. Die klinische Anwendbarkeit dieser therapeutischen Ansätze ist noch zu beurteilen.

Unterschiede zum Myokardinfarkt

Auch wenn die chronische und akute Mesenterialischämie aus pathophysiologischer Sicht gut mit der koronaren Herzkrankheit und dem akuten Myokardinfarkt verglichen werden kann, besteht doch eine Reihe von wichtigen Unterschieden:
  • Im Gegensatz zum Myokard findet sich im Splanchnikusgebiet ein ausgedehntes Netz von Kollateralen. Unter physiologischen Bedingungen ist im mesenterialen Stromgebiet nur jeweils ein Fünftel aller Kapillaren gleichzeitig geöffnet, sodass in weiten Teilen des Gastrointestinaltrakts eine Beeinträchtigung der Durchblutung bis auf ca. 25% symptomlos toleriert wird.

    • Die Kollateralisierung ist im Duodenum und Rektum besonders gut ausgeprägt.

    • Die linke Kolonflexur und das Sigma sind schlechter mit Kollateralen versorgt.

  • Während nekrotisches myokardiales Gewebe nicht entfernt werden kann und sich unter Narbenbildung organisieren muss, können abgestorbene Darmanteile reseziert werden. Trotz der sehr hohen Letalität ist dieses Vorgehen insbesondere beim akuten Mesenterialarterienverschluss häufig die einzige Therapieoption.

  • Im Gegensatz zur fest etablierten perkutanen transluminalen Koronarangioplastie (PTCA) und Stentimplantation in die Koronarien fehlen zur Beurteilung interventioneller Revaskularisationsverfahren in der mesenterialen Ischämie derzeit noch größere Studien.

  • Bei Patienten mit chronischer Mesenterialischämie ist die Restenoserate nach mesenterialer Stentimplantation im Vergleich zu chirurgischen Bypassverfahren erhöht. Hochrisikopatienten, denen eine primäre Operation nicht zugemutet werden kann, profitieren in der Regel von einer solchen minimalinvasiven Therapie, da der nutritive Status gebessert und im Intervall eine operative Therapie erfolgen kann.

  • Während die Thrombolysetherapie unter bestimmten Voraussetzungen beim akuten Myokardinfarkt durch zahlreiche Studien etabliert ist, kann sie beim akuten Mesenterialarterienverschluss trotz vielversprechender Daten in kleineren Untersuchungen noch nicht als Routineverfahren gesehen werden.

  • Ein spezifischer und sensitiver laborchemischer Marker für die intestinale Ischämie – analog dem Troponin für die myokardiale Ischämie – fehlt.

Chirurgische Therapie

R. Hummel und N. Senninger
Bei der chirurgischen Behandlung von Durchblutungsstörungen des Dünn- und Dickdarms muss zwischen dem Vorgehen bei einer akuten mesenterialen Ischämie und den therapeutischen Optionen bei chronischen Durchblutungsstörungen unterschieden werden.

Akute mesenteriale Durchblutungsstörungen

Operationsindikation
Bei Vorliegen einer Peritonitis besteht in allen vier Fällen eine sofortige, absolute Operationsindikation.
Präoperative Diagnostik
Laboruntersuchungen, insbesondere Leukozyten und Laktat, Abdomen-Röntgen-Leeraufnahmen und Ultraschall-Untersuchungen sind – wie oben beschrieben – unspezifisch und für die Diagnose nicht wegweisend. Die kontrastmittelverstärkte Multislice-Computertomographie mit CT-Angiographie ist heute als Goldstandard in der initialen Bildgebung zu sehen. Sie weist eine hohe Sensitivität (> 90%) und Spezifität (ca. 90%) auf. Durch den zusätzlichen Informationsgewinn über mögliche Pathologien außerhalb der Gefäße sowie die geringere Invasivität gewinnt diese Untersuchung stetig an Bedeutung.
Die Angiographie ist bei Verdacht auf eine arteriell bedingte Ischämie aufgrund der direkten Darstellung der Gefäße und gleichzeitiger Interventionsmöglichkeit – ggf. Thrombolyse eines arteriellen Thrombus bei hohem operativen Risiko, Papaverin bei NOMI – die Untersuchung der Wahl.
Eine diagnostische Laparoskopie wird im Verdachtsfall einer akuten mesenterialen Ischämie nicht empfohlen, da die Beurteilung der Gesamtsituation unzulänglich und eine Laparotomie daher häufig nicht zu umgehen ist.
Operationsverfahren
Als Zugang ist die mediane Laparotomie Methode der Wahl.
Therapeutisch kann bei arteriellen Verschlüssen im Frühstadium eine Revaskularisation, z.B. durch Thrombektomie, Embolektomie oder Bypass erfolgreich sein. Meist ist jedoch eine Resektion der beteiligten Areale notwendig.

Als Faustregel gilt:

Der Erfolg der Operation hängt unmittelbar von dem Zeitintervall zwischen Beginn der Beschwerden und der Intervention ab, da bei der kurzen Ischämietoleranz des Darms nach 4–6 Stunden bereits irreversible Schäden auftreten, welche nur noch durch Resektionen zu behandeln sind.

Second-look-Operationen werden als essenzieller Bestandteil bei der Behandlung von akuten mesenterialen Ischämien angesehen. Wann und wie eine solche Reexploration durchgeführt werden soll, wird kontrovers diskutiert. Zum einen schwankt der mögliche Zeitpunkt einer solchen Reexploration zwischen 12 und 72 Stunden, zum anderen unterscheiden die Autoren zwischen Patienten, welche eine geplante oder eine im Verlauf notwendig gewordenen Reoperation erhalten. Die Angaben zur Häufigkeit der Second-look-Operationen und der hier notwendigen Nachresektionen schwanken zwischen den einzelnen Autoren deutlich.
Auch nach einer Revaskularisation durch beispielsweise einen operativen Eingriff kann ein peripherer Vasospasmus vorliegen, der kathetergestützt therapierbar ist. Insgesamt ist eine Second-look-Operation bei instabilen Durchblutungsverhältnissen am Ende der initialen Operation sowie bei klinischer Verschlechterung empfohlen, die meisten Autoren führen diese zwischen 12 und 24 Stunden nach dem Ersteingriff durch.
Ergebnisse und Risiken
Die Mortalität der akuten mesenterialen Ischämie ist trotz fortgeschrittener Behandlungsmethoden immer noch sehr hoch und liegt bei 40–90%. Die Gründe hierfür liegen in der Kombination aus kurzer Ischämietoleranz des Darms und verzögerter Diagnosestellung bei meist unspezifischen Symptomen (F12 – 1).
Das schnelle Erkennen von Risikofaktoren (F12 – 1) und die umgehende Zuführung zur korrekten Therapie sind die einzigen Möglichkeiten einer erfolgreichen Behandlung.

Chronische mesenteriale Durchblutungsstörungen

Operationsindikation
In Autopsiestudien wird die Prävalenz der chronischen mesenterialen Ischämie mit bis zu 10% angegeben. Die initiale Klinik der chronischen, mesenterialen Ischämie wird als Claudicatio abdominalis oder Angina abdominalis bezeichnet. Sie ist durch unspezifische, intermittierende Bauchschmerzen wechselnder Intensität geprägt, welche typischerweise 15–30 Minuten nach Nahrungszufuhr auftreten. Erst bei Progress der Erkrankung kommt es neben nun dauerhaften Schmerzen zu Durchfällen, Ablehnung von Nahrung, Gewichtsverlust und Malnutrition.
Aufgrund des langsamen Progresses ist häufig eine Kollateralisierung der betroffenen Gefäße möglich, wodurch die Krankheit oft erst bei Befall mehrerer Gefäße klinisch apparent wird.
Die Indikation zur operativen oder interventionellen Behandlung ist abhängig
  • von der klinischen Symptomatik

  • dem Ausmaß der Stenose und

  • dem Ausmaß der Kollateralisierung.

Sie wird meist erst in fortgeschrittenen Stadien gestellt, nachdem konservative Therapieversuche gescheitert sind.
Therapieverfahren

Grundsätzlich gilt:

Die Behandlung der chronischen Durchblutungsstörung des Darms mit operativen oder interventionellen Verfahren kann elektiv geplant werden.

Hierzu stehen zwei Verfahren zur Verfügung:
  • die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) mit Ballondilatation und Stentimplantation (F12 – 15) oder

  • die offene chirurgische Revaskularisation (OR) mit Bypass.

Ergebnisse
Hinsichtlich der Morbidität und Mortalität wird von einigen Autoren die offen chirurgische Revaskularisation gegenüber den endovaskulären Verfahren als nachteilig beurteilt, andere Studien berichten jedoch von gleichen Mortalitäts- und Morbiditätsraten beider Verfahren. Bezüglich der Erfolgsraten herrscht Einigkeit darüber, dass die PTA mit 29–48% eine höhere Restenoserate und somit eine höhere Reinterventionsrate aufweist. Die OR erreicht eine 5-Jahres-Durchgängigkeitsrate von 75–95%. Die operative Revaskularisation ist somit langfristig erfolgreicher und zeigt eine niedrigere Reinterventionsrate auf, wohingegen aufgrund der fraglich höheren Mortalität und Morbidität dieses Verfahrens insbesondere bei komorbiden Patienten eine PTA diskutiert werden sollte.
Charakteristische Folgezustände
Nach Angioplastie mit Stenteinlage ist in der Regel nach vorübergehender Einnahme von Clopidogrel über 4 Wochen eine lebenslange Einnahme von Azetylsalizylsäure angeraten.
Ebenso wird nach Bypass-Operationen eine Therapie mit Azetylsalizylsäure empfohlen, eine Antikoagulation mit Warfarinen ist zu diskutieren.

Radiologische Aspekte

W. Heindel und M. Köhler
Durch die Weiterentwicklung der bildgebenden Verfahren wie der farbkodierten Dopplersonographie, der CT-Angiographie mit Mehrschicht-Spiral-CT und der MR-Angiographie wird die diagnostische Bedeutung der digitalen Subtraktionsangiographie zurückgedrängt. Sie ist in Verbindung mit einer interventionell-radiologischen Therapie aber weiterhin Methode der Wahl.

Mesenterialarterienembolie, -thrombose

Die Röntgen-Übersichtsaufnahme zeigt initial ein gasleeres Abdomen mit zunehmender milchglasartiger Trübung. Nachdem mit dieser Untersuchung wesentliche Differenzialdiagnosen auszuschließen sind, die unspezifischen Röntgenbefunde aber keine hinreichende Erklärung für die klinische Symptomatik liefern, kann bei geübten Untersuchern die Sonographie in Kombination mit dem Farbdoppler zur Diagnose führen, sofern nicht eine Darmblähung die Ultraschalluntersuchung verhindert. Als diagnostische Kriterien werden sowohl die maximale systolische Geschwindigkeit als auch die enddiastolische Geschwindigkeit und die Diagnose eines retrograden Flusses in der A. hepatica communis herangezogen. Als sicheres bildgebendes Verfahren zur Diagnosestellung gilt heute die Mehrschicht-Spiral-CT-Angiographie, die neben dem direkten Haupt- oder Nebenstammverschluss der A. mesenterica superior als indirekte Befunde ein reduziertes Enhancement der Dünndarmwand, eine Wandverdickung, mesenteriale Flüssigkeit, eine Kongestion der kleinen mesenterialen Venen und Aszites nachweist.
Eine arterielle Angiographie ist zum Nachweis oder Ausschluss der Diagnose heute nicht mehr erforderlich.
Angesichts der kurzen ischämischen Toleranzzeit des Gastrointestinaltrakts von 4–11 Stunden spielt der Zeitfaktor eine entscheidene Rolle.

Grundsätzlich gilt:

Therapeutisch ist bei den okklusiven Formen der arteriellen mesenterialen Ischämie einer chirurgischen Maßnahme gegenüber radiologisch-interventionellen Ansätzen der Vorzug zu geben, insbesondere, wenn es sich um große, komplett okkludierende Befunde handelt.

Nur in Einzelfällen waren Lysetherapien von Embolien und Thromben durch die intraarterielle Gabe eines Fibrinolytikums, z.B. 400.000 I.E. Urokinase, erfolgreich.

Mesenterialvenenthrombose

Die Mesenterialvenenthrombose ist sonographisch durch Nachweis echoreichen Materials in der dilatierten V. mesenterica superior zu diagnostizieren. Computertomographisch findet sich der hämorrhagisch infarzierte und wandverdickte Dünndarm mit deutlich reduziertem Lumen, das Mesenterium ist verdickt und durch die Venenstauung streifig verdichtet, häufig besteht ein Aszites.
Der direkte Nachweis des Venenthrombus im CT macht die Angiographie entbehrlich.

Nicht okklusive mesenteriale Ischämie (NOMI)

Besteht aufgrund klinischer Symptome – fehlende Defäkation mehr als 3 Tage nach herzchirurgischem Eingriff trotz maximaler Laxanzienbehandlung, Zeichen eines paralytischen Ileus, grenzwertiges oder erhöhtes Serumlaktat – der Verdacht auf das Vorliegen einer mesenterialen Durchblutungsstörung, ist eine mesenteriale Angiographie als Notfalluntersuchung indiziert. Typische radiologische Symptome einer nicht okklusiven Darmischämie sind
  • Verengungen der Mesenterialarterie

  • Kaliberirregularitäten der Mesenterialäste

  • spastische Engstellung der Arkadengefäße

  • inhomogene Kontrastierung einzelner Darmsegmente sowie

  • reduziertes mesenteriales Flussvolumen. Dadurch kommt es zu einem KM-Rückstrom in die Aorta bei Verwendung der üblichen Injektionsparameter.

Zur interventionellen Therapie der nicht okklusiven mesenterialen Ischämie empfiehlt sich die intraarterielle Applikation von Papavarin mit 0,7 mg/kg Körpergewicht/h über den in der A. mesenterica superior verbleibenden Diagnostikkatheter.
Analog zur okkludierenden Mesenterialischämie ist eine intensivmedizinische Überwachung des Patienten erforderlich.

Chronische intestinale Ischämie

Die Duplex- und Farbduplexsonographie ist eine relativ aussagekräftige Screeningmethode bei der Verdachtsdiagnose einer Angina intestinalis. Zur exakten Abklärung ist weiterhin eine intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie mit ggf. selektiver Darstellung der Viszeralarterien erforderlich.
Wegen der kurzstreckigen Verschlussmorphologie sind Stenosen der Viszeralarterien grundsätzlich für eine perkutane, transluminale Angioplastie (PTA) geeignet. Die technische Erfolgsrate liegt bei etwa 90%, wobei direkt im Ostium gelegene Stenosen die größten Probleme bereiten.
Das klinische Ergebnis einer Revaskularisationsmaßnahme kann anhand der diagnostischen Angiographie kaum vorhergesagt werden. Typischerweise wird ein symptomloses Intervall von etwa 1 Jahr nach PTA erreicht. Die PTA einer Rezidivstenose ist problemlos möglich.
Die fibromuskuläre Dysplasie kann neben den Nebennierenarterien auch die Viszeralarterien betreffen. In abnehmender Häufigkeit sind die A. lienalis, die A. mesenterica superior und der Truncus coeliacus beteiligt. Arteriographisch zeigen sich Stenosen und die typischen perlschnurartigen Aneurysmen. Auch bei dieser Erkrankung können sich Indikationen für eine PTA ergeben.
Das sog. Ligamentum-arcuatum-Syndrom ist die seltene Ursache einer Stenosierung des Truncus coeliacus, die durch eine Zunahme der Stenosierung in Exspiration durch eine laterale Aortographie in beiden Atemlagen nachweisbar ist. Dieser Befund ist nicht durch eine PTA angehbar, da eine Ballondilatation das derbe Band außerhalb des Truncus coeliacus nicht zerreißen kann.

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